医院十八项核心制度汇编(DOCX 84)brog.docx

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1、北京恒和中中西医结结合医院院Beijiing Hennghee Hoospiitall off innteggratted traadittionnal Chiinesse aand Wessterrn MMediicinne二零一七年年 目 录一、首诊负负责制度度2二、三级医医师查房房制度5三、会诊制制度11四、分级护护理制度度13五、值班和和交接班班制度17六、疑难病病例讨论论制度23七、急危重重患者抢抢救制度度25八、术前讨讨论制度度28九、死亡病病例讨论论制度30十、查对制制度32十一、手术术安全核核查制度度37十二、手术术分级管管理制度度37十三、新技技术和新新项目准准入制度度45十

2、四、危急急值报告告制度50十五、病历历管理制制度62十六、抗菌菌药物分分级管理理制度66十七、临床床用血审审核制度度70十八、信息息安全管管理制度度77按住Ctrrl并单单击鼠标标以跟踪踪相应目目录链接接第 2 页 共 100 页 一、首诊负负责制度度首诊负责是是指第一一位接诊诊医生（首首诊医师师）和第第一个接接诊科室室（首诊诊科室）对对所接诊诊病人特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。 1门诊诊首诊负负责制 1.1患患者首先先就诊的的科室为为首诊科科室，接接诊的医医师为首首诊医师师。 1.2首首诊医师师要及时时对患者者进行必必要的检检查，做做

3、出初步步诊断与与处理，并并认真书书写病案案。 1.3首首诊医师师下班时时未处理理完的患患者必须须交给值值班医师师。 1.4对对非本科科疾病患患者，首首诊医师师应主动动介绍到到应去就就诊科室室，对边边缘性疾疾病患者者，首诊诊医师应应负责诊诊疗，必必要时可可请有关关科室或或上级医医师会诊诊，严禁禁互相推推诿。 1.5对对门诊三三次就诊诊仍未确确诊的病病人，由由末次接接诊医生生提交医医务部，组组织疑难难病联合合会诊。 1.6若若患者明明确挂错错号，首首诊医师师有责任任向患者者耐心解解释，并并负责和和挂号处处或分诊诊台联系系换号，或或将病人人引导至至相关科科室向分分诊护士士或就诊诊医师做做口头交交代。

4、 2急诊诊首诊负负责制 2.1 一般急急诊病人人，参照照门诊首首诊负责责制执行行，由急急诊护士士通知有有关科室室值班医医师。 2.2危危重病人人如非本本科室范范畴，首首诊医师师首先对对病人进进行一般般抢救，同同时通知知有关科科室值班班医师。 2.3凡凡危重症症患者如如果挂错错号，首首诊医师师必须首首先给予予必要的的诊治，然然后再联联系相关关的科室室前来抢抢救。 2.4如如遇复杂杂危重病病人，需需两科或或更多科科室协调调抢救时时，首诊诊医师应应首先进进行及时时抢救，并并通知急急诊科主主任和医医务部或或护理部部（节假假日总值值班人员员），由由急诊科科主任（节节假日二二线医生生）主持持抢救，医医务部

5、或或护理部部（节假假日总值值班人员员）负责责调集各各有关科科室值班班医师、护护士等有有关人员员，当调调集人员员到达后后，以其其中职称称最高者者负责组组织抢救救，如果果有一科科疾病突突出，则则以该科科室主任任负责抢抢救。其其它所有有相关科科室须执执行危重重患者抢抢救制度度，协同同抢救，不不得推诿诿。各科科室分别别进行相相应的处处理并及及时做病病案记录录。 3病房房首诊负负责制 3.1凡凡经医师师诊断需需急诊入入院病人人，病房房不得以以任何理理由拒收收。 3.2主主管医师师或病房房值班医医师负责责住院病病人的接接诊和处处理，按按时限做做好病历历记录。需需交班者者按交接接班制度度执行。 3.3疑疑难

6、问题题要及时时请本科科上级医医师会诊诊，必要要时由科科主任向向医务部部申请多多科会诊诊与讨论论。 3.4若若患者病病情涉及及其它科科室，则则负责及及时请相相关科室室医师会会诊。必必要时请请示本科科上级医医师。 3.5若若患者主主要为其其它科室室疾病，则则经双方方主治医医师以上上医师讨讨论同意意后转科科。转出出和转入入科室必必须有书书面的转转科记录录。若双双方科室室不能达达成一致致意见，首首诊科室室二线或或以上医医师负责责将情况况报医务务部（白白天）及及院总值值班（夜夜间）处处理；危危重患者者在病情情没有相相对稳定定时不得得转科。 3.6因因医院设设备及技技术条件件所限需需要转院院者，按按转院院

7、制度要要求执行行。 3.6.1患者者病情属属于首诊诊科室者者，由首首诊科室室负责转转院。 3.6.2患者者因病情情需转到到另外一一个科室室时，由由接收的的科室负负责转院院；转院院前必须须要由责责任科室室的二线线医师或或科主任任亲自查查看患者者后做出出决定，主主管医师师在患者者离院前前必须检检查患者者的生命命体征，并并记录在在病案上上。 凡未执行行上述规规定，推推诿患者者，要追追究首诊诊医师及及科室的的责任。二、三级医医师查房房制度 1.各病房房必须建建立三级级医师查查房： 1.1一级级查房-住院院医师查查房； 1.2二级级查房-主治治医师查查房； 1.3三级级查房-副主主任医师师及以上上职称医

8、医师查房房。 2.三级查查房人员员资质规规定： 2.1一级级查房-由住住院医师师及以上上人员担担任； 2.2二级级查房-由主主治医师师及以上上人员担担任； 2.3三级级查房-由副副主任医医师及以以上职称称或行政政科主任任担任。 如果果由于科科室人员员结构问问题不能能按照以以上原则则安排三三级查房房人员时时，应遵遵循就高高不就低低的原则则，即副副主任医医师或主主任医师师可以代代替二级级查房，但但主治医医师不能能代替三三级查房房，住院院医师不不能代替替二级查查房。 3.主任医医师（副副主任医医师）查查房由主主治医师师、住院院医师、护护士长和和有关人人员参加加。科主主任（主主任医师师）查房房每周11

9、-2次次，主治治医师查查房每周周2-33次，查查房一般般在上午午。住院院医师对对所管病病员每日日至少查查房2次次。 4.对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。 5.对新入入院患者者，住院院医师（或或值班医医师）应应在入院院30分分钟内查查看患者者（急危危重患者者见危危重患者者抢救制制度），主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副副主任医医师）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。 6查房前前要做好好充分的的准备工

10、工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。 7.查房内内容： 7.1住院院医师查查房，要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食、心心理情况况；主动动征

11、求患患者对医医疗、护护理、饮饮食等服服务方面面的意见见。 77.2主主治医师师查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；明明确患者者诊疗需需求，确确定诊疗疗的优先先顺序，核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果，制定定诊疗决决策。7.3主任任医师（副副主任医医师）查查房。要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊

12、殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。 88查房房规范8.1住院院医师查查房规范范 88.1.1每日日查房两两次，查查房时应应全面、准准确地掌掌握患者者的病情情，进行行细致的的体格检检查认真真书写病病程记录录；并指指导实习习医师的的临床实实习。8.1.22对危重重及特殊殊病员应应随时观观察记录录病情变变化，及及时处理理并将病病情变化化及问题题向主治治医师汇汇报，必必要时请请主治医医师、正正（副）主主任医师师临时查查房。8.1.33对新入入院患者者应及时时（急诊诊或危重重患者330分

13、钟钟内，普普通患者者2小时时内）完完成检查查，制定定诊疗计计划，并并下达医医嘱，向向主治医医师汇报报。8.1.44在上级级医师查查房前应应做好充充分准备备，查房房时应详详细汇报报病情、治治疗方案案和治疗疗效果，并并提出查查房问题题，作为为查房记记录。8.1.55主治医医师首次次查房记记录应当当于患者者入院448小时时内完成成。主任任医师或或副主任任医师首首次查房房记录应应于患者者入院772小时时内完成成，并及及时请相相应医师师签字确确认。病病重危者者入院后后，当天天要有上上级医师师查房记记录。（节节假日及及双休日日可由二二线值班班医师执执行。）上上级医生生查房记记录的内内容包括括：查房房医师的

14、的姓名、专专业技术术职称、补补充的病病史和体体征，诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。8.1.66病程记记录每周周必须有有两次反反映出主主治医师师的查房房内容，一一周内必必须有一一次主任任（副主主任）医医师的查查房内容容。上级级医生查查房记录录内容不不能过于于简单，要要反映出出与专业业职称相相对等的的业务水水平。8.1.77住院医医师要及及时检查查诊疗计计划的落落实情况况，检查查各种化化验及检检查报告告的结果果，指导导实习医医师粘贴贴好报告告单，并并按规定定加以标标记，根根据报告告结果进进行相应应的处理理。每日日下午55点前应应将当日日返回的的各种各各类报告告单按粘粘贴要求求由主

15、管管医师归归入病历历中。8.2主治治医师查查房规范范8.2.11主治医医师必须须每周查查房2-3次，对对新入院院的患者者首次查查房应当当于患者者入院448小时时内完成成。8.2.22主治医医师查房房主要是是指导住住院医师师的工作作，了解解重点患患者的病病情，检检查住院院医师对对病史资资料检查查的准确确性和病病历书写写质量，纠纠正不适适当的记记录，同同时检查查住院医医师诊断断及治疗疗方案，指指导特殊殊检查，决决定会诊诊、转科科及出院院等问题题。8.2.33查房时时认真听听取下级级医师的的意见，回回答下级级医师提提出的问问题，侧侧重对病病情的分分析。8.2.44 一般般查房的的内容，要要求能体体现

16、教学学意识，对对新收的的教学病病例，要要有准备备的在查查房中结结合患者者情况做做全面讨讨论及示示教或做做简要的的文献综综述。8.2.55检查医医疗护理理工作，重重点解决决疑难病病例的诊诊治、用用药是否否合理，并并向下级级医师介介绍诊疗疗业务中中的新进进展。8.2.66注重危危重患者者疑难病病例的诊诊断、治治疗问题题并及时时向副主主任医师师、主任任医师汇汇报，提提请主任任查房，提提出全科科讨论的的病例。8.3主任任医师、副副主任医医师查房房规范8.3.11每周11-2次次，要求求下级医医师及护护士长参参加，对对新入院院的患者者首次查查房应于于72小小时内完完成。8.3.22主任医医师、副副主任医

17、医师是病病区工作作的组织织者，又又是学术术带头人人，对本本病区危危重、疑疑难的患患者应随随时查房房及时协协助主治治医师解解决有关关的诊断断和治疗疗问题，决决定重大大手术，并并进行教教学培训训。8.3.33科主任任查房，除除查看危危重患者者外，也也要巡视视全部患患者，检检查主治治医师的的工作。8.3.44查房时时要抽查查病历的的书写情情况，及及时提出出要求，督督促医师师更正。8.3.55对诊断断不清，治治疗不顺顺利或有有教学意意义或有有医疗纠纠纷等情情况的患患者，要要组织全全科查房房讨论。8.3.66查房内内容，要要能体现现当前国国内外发发展的最最新水平平的进展展及动态态。能追追随文献献，紧抓抓

18、工作发发现问题题，解决决问题。具具体应做做到：查房与专专题讲座座相结合合：针对对疾病的的流行病病学、病病理机制制、诊断断手段、治治疗方法法预后等等进行系系统专题题讲解。查房与学学术报告告相结合合：结合合国内（外外）学术术报告、医医术刊物物，将先先进的医医疗、科科研信息息传达给给各级医医师。查房与病病历讨论论相结合合：结合合危重病病、疑难难病，就就疾病诊诊断的思思维方法法、检查查手段、治治疗措施施的选择择进行探探讨，提提高各级级医师的的专业技技术水平平。 查房与与检查病病历质量量相结合合：针对对病历的的内容、质质量进行行检查，不不断提高高各级医医师的病病历书写写能力，使使病历达达到真实实、可靠靠

19、、科学学、规范范的要求求。 查房与与医德、医医风建设设相结合合：结合合病例，言言传身教教，表扬扬先进，及及时发现现、解决决问题，树树立良好好的医德德形象。三、会诊制制度 1.目的：通过接受不不同部门门的专业业评估，对对患者的的病情进进行综合合分析，以以满足患患者诊断断治疗的的优先需需求，有有利于主主诊医师师做出治治疗决策策。2.要求：2.1医师师有权提提出本科科室会诊诊，主诊诊医师职职称有权权提出科科间会诊诊，副主主任医师师以上职职称有权权提出院院外会诊诊。2.2邀请请会诊医医师必须须开具会会诊医嘱嘱并填写写会诊记记录，会会诊记录录内应写写明简要要病史，检检查结果果、会诊诊原因、所所邀请的的科

20、室或或医生，是是否急会会诊，有有主治医医师签字字并注明明日期和和时间。会会诊后要要将会诊诊意见记记录于病病程记录录中。2.3会诊诊任务应应由本院院二线医医师或主主治医师师及以上上职称的的人员负负责完成成。2.4会诊诊医生必必须做到到：2.4.11仔细阅阅读病历历。2.4.22和主管管医生交交流，询询问相关关病史和和相应检检查，查查看病人人并进行行体格检检查。2.4.33认真填填写会诊诊意见并并签字、注注明日期期和时间间。2.4.44执行会会诊任务务时应携携带会诊诊区域没没有的专专有诊察察器械。2.4.55如果病病人需要要到其它它区域诊诊查，应应由邀请请科室医医护人员员护送，以以保证患患者的安安

21、全。3. 普通通院内会会诊3.1普通通会诊应应在122小时内内完成。3.2普通通会诊要要根据患患者的病病情需要要及时进进行。各各临床科科室不得得以急会会诊的形形式完成成普通会会诊。4. 急会会诊4.1当本本科室出出现难以以处理急急需其他他可是协协助诊治治的急、危危、重症症患者时时可申请请急会诊诊。4.2院内内急会诊诊由主管管医师或或值班医医师可先先直接电电话联系系被邀请请科室，口口头报告告病历。4.3凡接接到急会会诊邀请请时，会会诊医师师必须在在10分分钟内赶赶到邀请请科室。心心肺复苏苏抢救需需在5分分钟内达达到抢救救地点。5. 全院院多科会会诊5.1重症症与疑难难患者，或或患者病病情涉及及二

22、个以以上学科科时可申申请全院院多科会会诊。由由申请科科室提供供书面病病案摘要要，注明明时间、地地点、需需要参加加的科室室，交医医务部，由由医务部部通知有有关人员员参加。5.2参加加全院多多科会诊诊的医师师必须是是主治医医师及以以上职称称的人员员。5.3全院院多科会会诊由医医务部参参加并主主持。特特殊病例例会诊应应邀请主主管院长长参加。5.4会诊诊时要求求会诊科科室的全全体医生生参加。5.5申请请科室主主任或指指定的副副主任医医师以上上资格的的人员负负责汇总总会诊科科室意见见，制定定诊疗方方案，主主管医师师负责记记录会诊诊意见并并实施。四、 分级护理制制度确定患者的的护理级级别，应应当以患患者病

23、情情和生活活自理能能力为依依据，根根据患者者的情况况变化进进行动态态调整。1.特级护护理1.1病情情依据:1.1.11 病情情危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；1.1.22 各种种复杂或或者大手手术后及及重症监监护患者者；1.1.33 严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者；1.1.44 使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；1.1.55 实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者等。1.2护理理要求:1.2.11严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征，准准确测量量并记录录出入量量。1.2.22根据医医

24、嘱正确确执行各各项治疗疗及用药药，配合合医生实实施各项项急救措措施。1.2.33做好专专科护理理，如气气道护理理、管路路护理、压压疮护理理及各种种并发症症的预防防。1.2.44关注患患者安全全，根据据患者具具体情况况采取相相应预防防措施。1.2.55根据患患者病情情，完成成基础护护理（六六洁到位位 ：口口腔、头头发、手手足、皮皮肤、会会阴、床床单位）；协助非非禁食患患者进食食/水或或注入鼻鼻饲饮食食；协助助卧床患患者翻身身及扣背背促进有有效咳嗽嗽、床上上移动等等，保持持患者功功能体位位及卧位位舒适。1.2.66了解患患者心理理需求，有有针对性性开展心心理指导导及健康康指导。1.2.77严格执执

25、行危重重患者床床旁交接接班。1.2.88履行告告知义务务，尊重重患者知知情权。1.2.99定时通通风，保保持病室室空气清清新及环环境整洁洁。1.2.110尊重重患者，注注意保护护患者躯躯体及信信息的隐隐私。2一级护护理2.1病情情依据:2.1.11病情趋趋于稳定定的重症症患者；2.1.22各种手手术后或或者治疗疗期间需需要严格格卧床的的患者；2.1.33生活完完全不能能自理且且病情相相对稳定定的患者者；2.1.44生活部部分自理理，病情情随时可可能发生生变化的的患者。2.2护理理要求:2.2.11每小时时巡视，观观察患者者病情变变化。2.2.22根据患患者病情情需要，定定时测量量生命体体征。2

26、.2.33根据医医嘱正确确执行各各项治疗疗及用药药。2.2.44提供专专科护理理，如气气道护理理、管路路护理、压压疮护理理及各种种并发症症的预防防。2.2.55关注患患者安全全，根据据患者具具体情况况采取相相应预防防措施。2.2.66根据患患者病情情及生活活自理能能力，实实施基础础护理（六六洁到位位：口腔腔、头发发、手足足、皮肤肤、会阴阴、床单单位）；协助患患者进餐餐、协助助卧床患患者翻身身及扣背背促进有有效咳嗽嗽、床上上移动等等。2.2.77提供护护理相关关的健康康指导和和功能锻锻炼。2.2.88定时通通风，保保持病室室空气清清新及环环境整洁洁。2.2.99了解患患者心理理需求，有有针对性性

27、开展心心理指导导。2.2.110尊重重患者，注注意保护护患者躯躯体及信信息的隐隐私。2.2.111关心心患者的的饮食喜喜好，根根据主管管医生及及营养师师的医嘱嘱，为病病人定制制喜爱的的营养饮饮食，促促进康复复。3.二级护护理3.1病情情依据3.1.11病情稳稳定，限限制活动动仍需卧卧床的患患者；3.1.22年老体体弱、行行动不便便、生活活部分自自理的患患者。3.2护理理要求3.2.11每2小小时巡视视，观察察患者病病情变化化。3.2.22根据患患者病情情需要，测测量生命命体征。3.2.33根据医医嘱正确确执行各各项治疗疗及用药药。3.2.44根据患患者病情情需要，提提供专科科护理。3.2.55

28、指导患患者采取取措施预预防跌倒倒/摔伤伤。3.2.66协助生生活部分分自理患患者做好好基础护护理，（六六洁到位位：口腔腔、头发发、手足足、皮肤肤、会阴阴、床单单位）；协助患患者进餐餐、协助助卧床患患者翻身身及扣背背促进有有效咳嗽嗽、床上上移动等等。3.2.77提供护护理相关关的健康康指导及及功能指指导。3.2.88定时通通风，保保持病室室空气清清新及环环境整洁洁。3.2.99了解患患者心理理需求，有有针对性性开展心心理指导导。3.2.110尊重重患者，注注意保护护患者躯躯体及信信息的隐隐私。3.2.111关心心患者的的饮食喜喜好，根根据主管管医生及及营养师师的医嘱嘱为病人人定制喜喜爱的营营养饮

29、食食，促进进康复。4.三级护护理4.1病情情依据4.1.11生活完完全自理理且病情情稳定的的患者；4.1.22生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。4.2护理理要求4.2.11每3小小时巡视视，观察察患者病病情变化化。4.2.22根据患患者病情情需要，测测量生命命体征。4.2.33根据医医嘱正确确执行治治疗及用用药。4.2.44指导患患者采取取措施预预防跌倒倒/摔伤伤。4.2.55提供护护理相关关的健康康指导及及功能锻锻炼。4.2.66定时通通风，保保持病室室空气清清新及环环境整洁洁。4.2.77了解患患者心理理需求，有有针对性性开展心心理指导导。4.2.88尊重患患者，注注意保护护患者躯

30、躯体及信信息的隐隐私。4.2.99关心患患者的饮饮食喜好好，根据据主管医医生及营营养师的的医嘱为为病人定定制喜爱爱的营养养饮食，促促进康复复。五、值班和和交接班班制度1.医师值值班与交交接班1.1值班班医师资资格：1.1.11 一线线值班：临床医医学专业业毕业、已已取得执执业医师师资格的的住院医医师。1.1.22二线值值班：临临床医学学专业毕毕业、已已取得执执业医师师资格的的主治或或以上职职称医师师。1.1.33医技科科室也要要求取得得相应资资质，报报医务部部审批备备案，方方可单独独值班。1.2值班班医师职职责：1.2.11各主管管医师下下班前，应应将危重重患者的的病情和和处理事事项记录录于交

31、交接班记记录，并并与值班班医师床床前交接接。1.2.22值班医医师值班班期间：.值班医医师应提提前300分钟到到岗。.接班后后，巡视视全病区区，阅读读危重患患者的病病程记录录，检查查患者，了了解病情情，在病病程记录录中记录录接班后后的医疗疗工作，并并将重点点记录于于交接接班记录录。.一线值值班医师师负责各各项临时时性的医医疗工作作，患者者发生临临时情况况时的处处理。同同时，值值班期间间负责接接收急诊诊入院病病人，及及时完成成病历书书写。 .一线值值班医师师遇有疑疑难、危危重症情情况或不不能胜任任的手术术时，应应立即请请示二线线值班医医师，做做出必要要的抢救救准备工工作。遇遇有医疗疗纠纷、突突发

32、事件件等特殊殊情况应应及时向向科主任任、总值值班汇报报，以求求得帮助助。.值班医医师每晚晚8:300与值班班护士共共同查房房，包括括对陪护护人员、病病房卫生生及安全全等全面面检查一一次。1.2.33值班医医师交班班前写好好交班记记录，记记录危重重病人的的病情变变化和新新入院的的病人情情况。负负责值班班室的清清扫。1.2.44交班时时，须将将重点患患者的病病情、处处理情况况和尚待待处理的的工作向向各主管管医师交交接清楚楚，危重重患者要要床前交交班。1.3值班班医师纪纪律：1.3.11一线值值班医师师值班期期间不得得擅离岗岗位，夜夜间必须须在指定定的值班班室内休休息。值值班护士士呼叫时时，应立立即

33、前往往处置。如如有事不不得不暂暂时离开开时，必必须经上上级医师师批准，并并请人代代班。1.3.22二线值值班医师师值班期期间须在在医院负负责范围围内待命命，不得得离开该该范围。1.3.33各级值值班人员员在值班班期间确确保手机机处于工工作状态态。1.3.44值班人人员不得得未检视视患者而而开具医医嘱。1.3.55值班医医师不得得在值班班期间进进行与职职业身份份不符的的活动和和娱乐。2护士值值班与交交接班2.1护理理交接班班概念：护理交接班班是指交交班护士士以口头头或书面面的形式式向接班班护士报报告本病病房患者者情况并并交待护护理工作作，以保保证患者者获得连连续及时时的护理理，保障障病房工工作顺

34、利利完成。2.2护理理交接班班方式及及要求：2.2.11集体交交接班：指交接接护士就就值班期期间的工工作情况况，向当当日在岗岗护士进进行的口口头及书书面报告告的过程程。2.2.22床旁交交接班：指交班班护士与与当日接接班护士士在住院院患者床床旁进行行重点口口头交接接班，对对危重、新新入院、术术后、病病情有特特殊变化化、特殊殊检查治治疗前后后患者的的护理情情况交接接和确认认的过程程。2.2.33日常交交接班：指除集集体交接接班、床床旁交接接班等以以外的其其他各班班次的交交接班形形式。是是交班护护士与接接班护士士就值班班期间患患者护理理情况交交接和确确认的过过程。2.3部门门内交接接班内容容：2.

35、3.11病房日日志：包包括当日日留院患患者总数数、出院院（转院院、转科科）、入入院（转转入）、手手术（分分娩）、死死亡患者者人数。2.3.22重点病病情：危重患者者的生命命体征、病病情变化化、治疗疗、特殊殊用药情情况；新入患者者的姓名名、年龄龄、入院院时间、原原因、诊诊断、入入院后阳阳性症状状体征；当日手术术患者的的生命体体征、手手术名称称、麻醉醉方式、术术前准备备情况；分娩方方式；术后患者者回病房房时间及及回房后后的生命命体征、专专科观察察、术后后治疗；死亡患者者的抢救救经过、死死亡时间间等。2.3.33检查治治疗：（次次日特殊殊检查、治治疗）交交班护士士交待已已经接受受特殊治治疗、检检查后

36、患患者的病病情，并并交待当当日将准准备接受受特殊治治疗、检检查患者者的姓名名、病历历号、检检查治疗疗项目、准准备情况况等。2.3.44护理要要点：按按护理程程序，针针对患者者的主要要护理问问题，交交班护士士向接班班护士交交待观察察重点、已已采取的的护理措措施和继继续采取取的护理理措施等等。2.3.55物品清清点：交交班护士士与接班班护士当当面点清清贵重、麻麻醉精神神类、抢抢救、普普通药品品和物品品、仪器器设备等等的数量量，抢救救仪器设设备要保保证处于于备用状状态，记记录后双双方确认认并签字字。2.3.66床边交交接班内内容：生命体征征和病情情；输液及滴滴速、穿穿刺周围围有无渗渗透、红红肿；查看

37、全身身皮肤、有有无发红红、皮疹疹、破损损、压疮疮、烫伤伤等；各种导管管是否通通畅及有有无脱出出。观察察引流液液的颜色色、性状状和量；敷料包扎扎、渗出出情况；专科需要要特殊观观察的内内容：床单是否否整洁、干干燥。2.4部门门间交接接班内容容：2.4.11身份确确认；2.4.22诊断；2.4.33病情；2.4.44治疗；2.4.55药物：2.4.66护理措措施；2.4.77注意事事项；2.4.88输液及及滴速、穿穿刺周围围有无渗渗漏、红红肿；2.4.99全身皮皮肤，有有无发红红、皮疹疹、破溃溃、压疮疮、烫伤伤等；2.4. 10各各种导管管是否通通畅及有有无脱出出。观察察引流液液的颜色色、性状状和量

38、；2.4. 11敷敷料包扎扎、渗出出情况：2.4. 12专专科需要要特殊观观察的内内容。2.5要求求及注意意事项：2.5.11每班必必须按时时交接班班，接班班者提前前15分分钟到科科室，清清点物品品、药品品，在接接班者未未明确交交接班内内容前，交交班者不不得离开开岗位。2.5.22值班者者必须在在交班前前完成本本班各项项工作和和护理记记录，整整理好物物品；遇遇到特殊殊情况须须详细交交接班，并并与接班班者共同同处理后后方可离离开。日日班要为为夜班做做好物品品准备，如如敷料、试试管、器器械、一一次性物物品和被被服等。2.5.33接班者者如发现现病情、治治疗、物物品、药药品不清清，应立立即查询询：接

39、班时发发现的问问题，由由交班者者负责。接班后因因交接不不清发生生的问题题，由接接班者负负责。2.5.44交班记记录由责责任护士士和夜班班护士书书写，符符合护理理病历书书写规则则。2.5.55接班护护士与交交班护士士应共同同到危重重患者床床旁，查查看患者者的病情情、治疗疗、管路路、皮肤肤、安全全及实施施护理措措施后的的效果。2.5.66护士长长应对交交接班内内容、工工作情况况进行综综合评价价，并准准确、清清晰地提提出当日日护理工工作重点点及应注注意的事事项；针针对交班班中发现现的问题题，提出出改进措措施，并并评价前前一日针针对护理理问题采采取措施施后的效效果，以以达到持持续改进进的目的的。3有关

40、科科室交接接班3.1药房房、检验验、放射射、心电电图室等等科室的的值班人人员，应应提前110分钟钟到岗，坚坚守岗位位，不得得撤离职职守。3.2做好好所用器器械和仪仪器等交交班工作作并记入入值班本本。3.3尽职职尽责，完完成班内内所有工工作并详详细记录录值班日日志，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行。3.4如遇遇特殊情情况需暂暂时离开开科室，应应向院总总值班说说明去向向，以便便寻找，避避免影响响工作。3.5值班班人员遇遇有特殊殊、重大大问题见见报告告制度。六、疑难病病例讨论论制度1目的 尽早明明确诊断断，制定定最佳诊诊疗方案案，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全。2范围：2.1入院院3天内内未

41、明确确诊断、治治疗效果果不佳、病病情严重重等病例例；2.2住院院期间不不明原因因的病情情恶化或或出现严严重并发发症、院院内感染染经积极极抢救仍仍未脱离离危险、病病情仍不不稳定者者；2.3病情情复杂、涉涉及多个个学科或或者疗效效极差的的疑难杂杂症：2.4病情情危重需需要多科科协作抢抢救病例例；2.5涉及及重大疑疑难手术术或需再再次手术术治疗病病例；2.6住院院期间有有医疗事事故争议议倾向以以及其它它需要讨讨论的病病例。3要求：3.1科室室疑难病病例讨论论由科室室定期举举行，由由科主任任或副主主任以上上专业技技术任职职资格的的医师主主持，有有关医护护人员尽尽可能参参加。几几个科室室联合或或院内疑疑

42、难病例例讨论由由科主任任提出，经经医务部部同意，由由医务部部召集举举行。3.2院级级疑难病病例讨论论由科主主任向医医务部提提出申请请，并提提前将有有关材料料加以整整理，做做出书面面摘要，提提交医务务部。由由医务部部根据具具体情况况，确定定会诊时时间，邀邀请相关关科室人人员参加加病历讨讨论，必必要时主主管院长长参加。若若病情需需要或因因患者家家属请求求，也可可邀请院院外专家家参加。医医务部和和科室均均要负责责做好疑疑难危重重病例讨讨论记录录。3.3谈论论前应做做好准备备工作。主主诊医师师应全面面收集与与患者病病情相关关的资料料。提前前将病例例资料整整理形成成书面病病情摘要要，提交交给参加加讨论人

43、人员。3.4讨论论时由主主管医师师简明介介绍病情情及诊疗疗经过。主主诊医师师详细分分析病情情变化及及目前主主要的诊诊疗方案案，提出出本次讨讨论的主主要目的的、关键键的难点点疑点及及重点要要解决的的问题等等。参加加讨论的的人员针针对该病病例的病病情进行行全面分分析，充充分发表表意见和和建议，可可应用国国内外学学术理论论、专业业新进展展，针对对病情提提出可行行性的诊诊疗建议议。最后后由主持持人进行行总结，尽尽可能明明确诊断断，确定定进一步步诊疗方方案。讨讨论由主主管医师师负责记记录和登登记。3.5疑难难病例讨讨论记录录内容包包括：患患者姓名名、性别别、年龄龄、病历历号、讨讨论日期期、地点点、主持持

44、人、记记录员、参参加讨论论人员的的姓名及及专业技技术职务务、入院院诊断病病情摘要要、讨论论目的、参参加医师师发言的的重点内内容、结结论性意意见、主主持人签签名。主主管医师师必须将将讨论内内容认真真记录在在科室疑疑难病例例讨论记记录中中。讨论论记录的的主要内内容整理理后记录录在病历历上，经经主持人人签字后后，归入入病历。疑疑难病例例讨论记记录中中讨论内内容要与与病历记记录相符符。七、 急危重患者者抢救制制度 危重患患者定义义：指由由于各种种原因造造成危及及生命或或重要器器官功能能者，如如不采取取措施即即难以缓缓解或有有严重致致残危险险的某些些综合征征与疾病病。 2组织管管理： 2.1 一一般由科

45、科主任、正正（副）主主任医师师负责组组织并主主持抢救救工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须有有相关科科室二线线医师或或主治医医师以上上人员到到场。 22.2各各科有危危重患者者要及时时上报科科主任，需需跨科抢抢救、重重大抢救救或科室室同时有有二例以以上抢救救和涉及及到法律律纠纷的的重危患患者，须须及时报报请医务务部、护护理部和和主管院院长（夜夜间由医医疗总值值班负责责），以以便组织织有关科科室共同同抢救工工作。 22.3危危重症抢抢救除一一线医生生外，应应由有相相应职称称医师在在现场指指挥抢救救。 22.3.1大抢抢救：需需院内正正（

46、副）主主任医师师、院内内多科参参加或和请院院外专家家参加抢抢救。 22.3.2中抢抢救：需需科内、外外正（副副）主任任医师。 22.3.3小抢抢救：需需科内正正（副）主主任医师师。 22.4无无家属或或无支付付能力的的危重患患者首诊诊科室不不得以任任何理由由推诿，必必须先抢抢救，同同时上报报医务部部或医院院总值班班。 33抢救救准备： 33.1各各科每日日须留有有1-22张床位位，以备备急、重重症患者者入院治治疗、抢抢救时使使用。 33.2保保证各种种抢救设设备及医医疗基本本设施的的完好，满满足急救救工作的的需要。 44抢救救实施： 44.1参参加危重重患者抢抢救的医医护人员员要详细细记录具具体抢救救的用药药情况和和其它抢抢救措施施。抢救救时可执执行口头头医嘱，按按处方方医嘱管管理制度度执行行。 44.2医医生及时时向患者者或家属属告知病病情、抢抢救原则则及预后后，以取取得其配配合，并并及时填填写患患者病危危病重通通知书一一式二份份，经由由家属签签字确认认后（家家属不在在场要电电话