安全生产检测检验机构资质认定申请书doc-安全生产检测检7698.docx

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1、安全生产产检测检检验机构构资质认认定申请书申请机构构：申请级别别：申请日期期：国家安全全生产监监督管理理总局制制申请须知知1.本申申请书用用计算机机打印，签签名之处处由签名名人签字字。2.本申申请书有有关项目目填写页页数不够够时可用用A4纸附附页，但但须连同同正页编编第页共共页。3.本申申请书所所选“”内打打“”。4.本申申请书须须经申请请机构法法定代表表人签名名、申请请机构盖盖章有效效。5.本申申请书适适用于初初次认定定、增项项认定、变变更认定定、换证证认定的的申请。6.本申申请书一一式二份份（一份份存受理理机关，一一份存技技术服务务机构），并并提供电电子版本本。7.本申申请书中中的租用用设

2、备是是指由申请机机构的人人员进行行操作并并对租用用的设备备进行维维护，能能控制其其校准状状态。对对于申请请机构与与设备出出租机构构是合作作关系的的情况应应属于分分包。8.技术术服务机机构：中中国安全全生产科科学研究究院联系地址址：北京京市朝阳阳区惠新新西街117号邮政编码码：10000229电话：0010-6499411131、6499413327、6499412282 0010-6499552274、6488125560传真：0010-6499552274、6488125560电子信箱箱：aqqjy网址：一、申请请机构概概况名称地址邮政编码码传真电话话电子信箱箱网址联系人职务固定电话话移动电

3、话话主持工作作负责人人职务固定电话话移动电话话法定代表表人职务固定电话话移动电话话主管单位位名称法人执照照(证书)编号/组织机机构代码码注册资金金（万元）初次获得得安全生生产检测测检验机机构资质质证书号号及获得得日期二、申请请类型及及证书状状况初次增项（原原证书号号：有效效期至：）变更（原原证书号号：有效效期至：）换证（原原证书号号：有效效期至：）三、申请请机构基基本信息息申请机构构设备设设施特点点：固定离开固固定设施施的现场场临时可移动动申请机构构参加能能力验证证计划情情况：最近3年年内参加加能力验验证计划划共次，参参加检测测检验机机构间比比对共次次。申请机构构人员及及设备设设施：申请机构构

4、始建于于年，现现有在编编人员名名，其中中专业技技术人员员名（高高级职称称名，中中级职称称名，注注册安全全工程师师名）。主主要仪器器设备台台（套），主主要设施施台（套套），仪仪器设备备设施原原值万元元。申请机构构技术能能力：申请的检检测检验验领域为为：申请的检检测检验验能力范范围：产产品/产品类类别项申请批准准的授权权签字人人：（名名）申请机构构从事与与安全生生产相关关的检测测检验工工作经历历：四、申请请机构特特殊信息息对检测检检验分包包项目的的说明（若有请请填写）：对检测检检验租用用设备的的说明（若有请请填写）：申请机构构已取得得国家重重点实验验室或其其他检测测检验资资质情况况（若有有请填写）

5、：申请机构构多场所所情况的的说明（若若有请填写）：五、申请请书附表表附表1：申请的的检测检检验能力力范围共共页附表2：申请批批准的授授权签字字人一览览表共页附表2.1：授授权签字字人申请请表共页附表3：申请机机构在编编人员一一览表共共页附表4：仪器设设备设施施一览表表共页附表5：仪器设设备/标准物物质配置置表共页附表6：参加能能力验证证/检测检检验机构构间比对对一览表表共页附表7：检测检检验能力力变更申申请表（需需要时填填报）共共页六、随申申请书提提交的有有关资料料1.营业业执照(没有变变化时，仅仅在初次次申请和和换证申申请时提提供)2.组织织机构框框图3.平面面图4.现行行有效的的质量手手册

6、和程程序文件件（初次次申请时时，并提提供最近近一次内内审和管管理评审审记录）5.典型型项目的的检测检检验报告告6.计量量认证合合格证书书7.申请请机构从事事与安全全生产相相关的检检测检验验工作经经历证明明8.在编编人员的的技术职职称、注注册安全全工程师师证明9.技术术负责人人从事与与安全生生产相关关的检测测检验工工作经历历证明10.其其他资料料（如分分包单位位的资质质证明、租租用设备备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质的证明等）（若有请提供）有无七、申请请单位声声明1.本机机构自愿愿申请安安全生产产检测检检验机构构资质认认定；2.本机机构同意意遵守国国家相关关法律、法法规和国国家安全

7、全生产监监督管理理总局对对安全生生产检测测检验机机构的管管理规定定；3.本机机构愿意意提供资资质认定定评审所所需的任任何信息息和资料料，并为为资质认认定评审审工作提提供方便便；4.不论论资质认认定评审审结果如如何，本本机构保证证均按规规定向国国家安全全生产监监督管理理总局指指定的资资质认定定技术服服务机构构交付有有关的技技术服务务费用；5.本机机构保证证本申请请书所填填写信息息均真实实、准确确。申请机构构法定代代表人（签签名）:日期：申请单位位（盖章章）：八、安全全生产监监管部门门、煤矿矿安全监监察机构构受理或或推荐意意见经办人（签签名）：负责人（签签名）：日期：安全生产产监管部部门、煤煤矿安

8、全全监察机机构（盖盖章）：附表1申请的检检测检验验能力范范围序号产品/产品类别别依据标准准（方法法）名称称及编号号（含年年号）项目/参参数限制范围围及说明明序号名称填表说明明：1.“产产品/产品类类别”泛指被被检测对对象，不不仅限于于产品。2.“项项目”指检测测检验活活动所针针对的被被检测对对象属性性，可包包含若干干参数，填填表时可可进行概概括性的的描述，如如“防爆性性能”、“物理性性能”、“化学性性能”及“外形尺尺寸”等。3.“项项目/参数”栏应填填写所列列依据标标准（方方法）中中所规定定的全部部项目或或参数（安安全标志志检验除除外）。如如不能对对标准（方方法）要要求的某某个项目目/参数进进

9、行检测测检验，或或只能选选用其中中的部分分方法对对某个项项目/参数进进行检测测检验时时，应在在“限制范范围或说说明”栏内注注明“不能检检”或“只能用用XXXX方法”。4当方方法标准准和产品品标准同同时申报报时，应应先列方方法标准准，再列列产品标标准。5必须须在现场场检测、租租用设备备、分包包或其它它需说明明的情况况，填写写在“限制范范围或说说明”栏，分分包时，应应注明分分包单位位。6换证证申请应应将增项项的检测测检验范范围在“限制范范围及说说明”栏用“增项”予以说说明。7申请请机构申申请检测测检验范范围中涉涉及其他他部门认认可或授授权的检检测检验验项目，在在“项目/参数”栏以“*”号标注注。8

10、.在填填制本表表时，本本“填表说说明”应删除除。附表2 申请批准准的授权权签字人人一览表表序号授权签字字人姓名名授权签字字领域备注填表说明明：1. 请列出所所有申请请批准的的授权签签字人；2. 授权签字字领域请请按申请请批准项目目的专业业领域描描述；3. 授权签字字领域中中的内容容应与附附表2.1中申申请签字字的领域域相同；4. 请在“备备注”栏注明明维持、新新增或授授权领域域变化（指指增加或或减少授授权领域域）等情情况（初初次申请请除外）；5. 每个专业业领域一一般不超超过三个个授权签签字人。附表2.1授权签字字人申请请表姓名：性性别：出生生年月：文化程度度：职称：岗位：电话：传传真：电子子

11、邮件：所在部门门：申请授权权签字的的领域：何年毕业业于何院院校、何何专业：受过何种种培训：工作经历历及从事事检测检检验工作作的经历历：申请人（签签名）：说明（若若申请授授权签字字的领域域有变更更，应予予以说明明）：附表3申请机构构在编人人员一览览表序号姓名性别出生年月月技术职称称文化程度度所学专业业毕业时间间所在部门门岗位本岗位年年限备注填表说明明：1.“岗岗位”栏请填填写中心心主任、经经理、质质量负责责人、室室主任、检检验员、档档案管理理员等。2. 当当一人多多职时，请请在“备注”栏注出出该人的的其它关关键岗位位，如技技术负责责人、内内审员、质质量监督督员、设设备管理理员、意意见和解解释人员

12、员等。3. 当当该人为为注册安安全工程程师时，请请在“备注”栏注出出。4.在填填制本表表时，本本“填表说说明”应删除除。附表4 仪器器设备设设施一览览表序号名称型号规格数量仪器编号号唯一性编编号购置年份份放置地点点原值（万万元）备注仪器设备备累计设施累计合计填表说明明：1、 仪器设备备和设施施分别按按原值金金额由大大到小的的顺序填填写。2、 唯一性编编号为申申请机构构的内部部编号。3、 “放置地地点”应尽可可能明确确。4、 “累计”及“合计”仅涉及及“数量”和“原值”。5、 在填制本本表时，本本“填表说说明”应删除除。附表5仪器设备备/标准物物质配置置表序号产品/产品类别别依据标准准（方法法）

13、名称称及编号号（含年年号）项目/参参数使用仪器器设备/标准物物质检测检验验开展日日期近3年内内检测检检验次数数备注序号名称标准条款款名称型号规格格唯一性编编号测量范围围扩展不确确定度/最大允允差/准确度度等级溯源方式式填表说明明： 1.本本表在顺顺序上应应与附表表1对应。2.“项项目/参数”栏请将将每个申申请批准准的标准准中的项项目/参数逐逐个填写写。3.当产产品/产品类类别不同同而项目目/参数、使使用仪器器设备相相同时，只需填写产品/产品类别、依据标准（方法）名称及编号（含年号）及项目/参数栏，并在备注栏内填写“同（产品/产品类别序号）（项目/参数序号）”字样即可。 4.唯唯一性编编号为申申

14、请机构构的内部部编号。 5.溯溯源方式式栏应注注明：送送校；自自校；送送检；自自检；比比对或其其他验证证方式等等。其中中送校、送送检是指指送到申申请机构构以外的的机构进进行校准准或检定定，自校校、自检检是指在在申请机机构进行行校准或或检定。 6.凡凡属现场场、租用用设备、分分包检测测检验项项目,在“备注”栏中分分别标注注“现场”、“租用设设备”、“分包”。 7. 在填制制本表时时，本“填表说说明”应删除除。附表6参加能力力验证/检测检检验机构构间比对对一览表表序号参加项目目名称组织方参加检测测检验机机构名称称参加日期期结果备注填表说明明：1只需需填写最最近3年内参参加的能能力验证证/检测检检验

15、机构构间比对对项目。2当参参加比对对的检测测检验机机构数量量较多时时，最多多可列出出3家检测测检验机机构的名名称。3“结结果”栏请将将满意、有有问题、不不满意的的项目分分开填写写。附表7检测检验验能力变变更申请请表序号原批准内内容变更的内内容产品/产品类别别依据标准准（方法法）名称称及编号号（含年年号）项目/参参数限制范围围及说明明产品/产品类别别依据标准准（方法法）名称称及编号号（含年年号）项目/参参数限制范围围及说明明序号名称序号名称填表说明明：1.申请请机构在在获得资资质认定定证书后后，如其其批准范范围内的的检测检检验能力力发生变变更，应应及时向向资质认认定证书书颁发机机关申请请。申请请变更时时，须同同时提交交申请书书正文和和本表。2.新旧旧标准的的差异请请填写在在“限制范范围及说说明”栏。