2022定点医疗机构自查报告_1.docx

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1、2022定点医疗机构自查报告定点医疗机构自查报告1本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关切支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，依据安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核方法的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对20xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、医疗保险基础管理：1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人详细负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关

2、医保管理资料具全，并按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用运用状况，如发觉问题刚好赐予解决，在不定期的医保管理状况抽查中如有违规行为刚好订正并马上改正。4、医保管理小组人员主动协作县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、刚好供应须要查阅的医疗档案和有关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、基本达到按基本医疗保险书目所要求的药品备药率。3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药状况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、医疗保险费用限制：1、严

3、格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例限制的范畴。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例限制在20%以内。4、每月医保费用报表按时送审、费用结算刚好。四、医疗保险服务管理：1、本院设有就医流程图，设施完整，便利参保人员就医。2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。4、对就诊人员要求需用书目外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。6、严格驾驭医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例

4、门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。7、经药品监督部门检查无药品质量问题。五、医疗保险信息管理：1、本院信息管理系统能满意医保工作的须要，今年医院在人、财、物等方面赐予了较大的投入。2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策刚好修改，能刚好报告并主动解除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。4、本院信息系统医保数据平安完整。5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。六、医疗保险政策宣扬：本院定期主动组织医务人员学习医保政策，刚好传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的驾驭、理解程度。2、实行各种形式

5、宣扬教化，如设置宣扬栏、责任医生下乡宣扬，印发就医手册、发放宣扬资料等。由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素养的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，常常沟通，使我院的医疗工作做得更好。定点医疗机构自查报告2关于医疗保险定点医疗机构自查报告 在上级部门的正确领导下，依据黑龙江省人力资源和社会保障厅关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施方法的通知（黑人保发20xx146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，仔细执行医保政策。仔细自查现将自查状况汇报如下：一、高度重视，加强领导，完善医

6、保管理责任体系接到通知要求后，我院马上成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，比照有关标准，查找不足，主动整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必定要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导特地管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行探讨部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有安排，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保

7、险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣扬栏”和“投诉箱”；公布询问与投诉电话3298794；热心为参保人员供应询问服务，妥当处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、便利参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，供应便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格驾驭病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。主动协作医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并刚好供应须要查

8、阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣扬，以科室为单位常常性组织学习了伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理方法和职工基本医疗保险实施细则、黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品书目 等文件，使每位医护人员更加熟识书目，成为医保政策的宣扬者、讲解者、执行者。现场发放满足率调查表，对服务质量满足率98，受到了广阔参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医供应质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。仔细落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例探讨制度、术前探讨制度、病历书写制度、会诊制度、手

9、术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注意医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理限制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深化到临床一线刚好发觉、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例探讨等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。主动学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。四是强化平安意识，医患关系日趋和谐。我院不断

10、加强医疗平安教化，提高质量责随意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，耐性细致地向病人交待或说明病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，便利病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊询问台、投诉台并有专人管理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的专心服务，对病人满足度调查中，平均满足度在96%以上。四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，依据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做

11、到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要依据临床须要和医保政策规定，自觉运用平安有效，价格合理的药品书目内的药品。因病情确需运用药品书目外的自费药品，特定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，书目外服务项目费用占总费用的比例限制在25%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。六、系统的维护及管理医院重

12、视保险信息管理系统的维护与管理，刚好解除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，依据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术特地管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题刚好联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人刚好、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以一心一意为病人服务为动身点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，主动为参保人供应优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格比照伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施

13、方法文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合a级要求。定点医疗机构自查报告3市卫生局：为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，限制医药费用不合理增长，保障新农合基金平安，推动新农合精细化管理，促进卫生系统行评工作，依据省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知文件精神，区卫生局下发了关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知(点卫发55号)文件，对我区的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了支配部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查状况活动开展状况总结如下：一、取得的成果

14、区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺当推动，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金平安。主要表现如下：(一)内控机制基本建立各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化基础管理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。(二)住院费用稳中有降推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用限制，强化医疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20xx年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。(三)门诊总额预付成效显著实行

15、门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金平安。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金运用平安有效。二、存在的问题(一)区人民医院一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜昌市中心医院的一体化管理，区人民医院没有独立完善的新农合层级管理组织，医保办的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转

16、诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准驾驭不严，存在门诊转住院、小病大治现象。三是合理用药有待加强。区人民医院运用的是三级医院的药品书目，整体药品价格偏高，抗菌药物运用没有严格执行分级运用管理规定。四是合理检查有待规范。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的管理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的特别规要求的检查、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。(二)乡镇卫生院各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿刚好到位，无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满足度较高，社会反响良好。各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题：一是个别卫生院的急

17、危重病人比例过高。1-8月，土城卫生院按急危重管理的病人比例达28.78%，高于全区平均水平近10个百分点。二是乡镇卫生院整体服务实力不足。由于人才、设备、技术、管理等因素的影响，乡镇卫生院的医疗服务实力呈下降态势，一些农村常见病、多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈上升态势，影响了参合农夫受益水平和新农合基金平安。三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较显著。土城乡卫生院例均费用达1583元，相对较高。四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。(三)村卫生室一是基药政策

18、执行不到位。非基药在村卫生室仍旧存在，由于不能纳入补偿，影响了参合农夫受益。二是部分村卫生室中药未纳入报销。三是部分乡镇门诊总额预付基金运用率偏低。1-8月艾家镇的基金运用率为72.93%，联棚乡的基金运用率为70.25%，基金沉淀过多，参合农夫受益率较低。四是虚构医疗服务现象仍旧不同程度存在。部分村卫生室未执行小票签字制度，随意乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。三、整改要求(一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院发展与群众利益的关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管

19、院长抓落实的领导体制，将管理职责落实到科室，延长到村卫生室，并严格责任追究制。(二)建章立制，规范行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建设入手，推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农夫受益水平。区人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关管理制度，从入(出)院标准、规范诊疗、合理控费等方面加强制度管理，把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿比、书目外药品运用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。(三)强化监管，肃穆纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取、

20、套取、挪用、挤占。区合管办要履行经办监管职责，仔细审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、电话随访、入户核查，对发觉的违规违纪行为予以核减费用、通报指责等处理，对问题突出、情节严峻、社会反响剧烈的违规违纪案例要上报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实行日常监管、季度考核，进一步规范诊疗报销行为，确保医疗服务不打折，农夫受益水平不降低。定点医疗机构自查报告4为实行xx市人社局关于对xx市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知文件精神，依据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，仔细布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科

21、详细负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查状况汇报如下：一、高度重视，完善医保管理责任体系接到通知后，我院马上成立以分管院长为组长的自查领导小组，比照评价指标，仔细查找不足，主动整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，仔细执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行探讨部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有安排，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。二、严格管理，实现就医管理规范标准近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章

22、制度，设置“基本医疗保险政策宣扬栏”和“投诉箱”，刚好下发基本医疗保险宣扬资料，公布询问与投诉电话，热心为参保人员供应询问服务，妥当处理参保患者的投诉。简化流程，供应便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格驾驭病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。主动协作医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并刚好供应须要查阅的病历及有关资

23、料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣扬，以科室为单位常常性组织学习市医保处印发的医疗保险政策法规选编、xx市基本医疗保险和工伤保险药品书目等文件，使每位医护人员更加熟识书目，成为医保政策的宣扬者、讲解者、执行者。三、加强监管，保障医疗服务质量平安一是抓好制度落实，严格操作规程。我们接着强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术平安核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗平安。接着深化开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。二是在强化核心制度落实的基础上，注意医疗质量

24、的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量限制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。主动学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作限制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时主动开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化平安意识，医患关系日趋和谐

25、。我院不断加强医疗平安教化，提高质量责随意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，耐性细致地向病人交待或说明病情。慎于术前，精于术中，严于术后。六是进一步优化服务流程，便利病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医询问台，配备轮椅等服务设施，为病人供应信息指导和就医服务，刚好解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作细心，解答耐性，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到

26、全面落实，依据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、精确，费用明细与病历、医嘱相符。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要依据临床须要和医保政策规定，自觉运用平安有效，价格合理的药品书目内的药品，书目内药品备药率在60%以上。因病情确需运用药品书目外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，书目外服务项

27、目费用占总费用的比例限制在5%以下。我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，刚好向患者供应费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。五、加强系统维护，保障系统运行平安我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，刚好解除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，依据市医保处的要求，由熟识计算机技术的特地管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题刚好与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人刚好、快速的结算。同时，保证信息数据和资料真实、完整、精确、刚好，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。总之，我院通过严

28、格比照市人社局基本医疗保险定点医院评价参考指标等要求仔细自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以一心一意为病人服务为动身点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，主动为参保人供应优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广阔参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成果的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员牢靠保障。