急性心肌梗死诊断治疗指南2729.docx

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1、急性心肌肌梗死诊诊断和治治疗指南南中华医学学会心血血管病学学分会中华心心血管病病杂志编编辑委员员会中中国循环环杂志编编辑委员员会前言近20年年来，急急性心肌肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACCAHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。本指南中中对AMMI的分分类，根根据临床床实用的的原则分分为STT段抬高高和非SST段抬抬高二类类。现有有资料表表明，这这二类之之间在病病理上有有所不同同，应采采用不同同的治疗疗方法。为了便于于读者了了解某一一操作

2、或或治疗的的价值和和意义，本本指南中中对某些些治疗适适应证的的建议，以以ACCCAHAA指南的的方式表表达如下下：类：指指那些己己证实和和（或）一一致公认认有益、有用和和有效的的操作和和治疗。类：指指那些有有用和有有效性的的证据尚尚有矛盾盾或存在在不同观观点的操操作和治治疗。a类：有关证证据和（或或）观点点倾向于于有用和和（或）有有效。b类：有关证证据和（或或）观点点尚不能能充分说说明有用用和（或或）有效效。类：指指那些己己证实和和一致公公认无用用和（或或）无效效，并对对有些病病例可能能有害的的操作和和治疗。 本本指南的的制订经经过了中中华医学学会心血血管病学学会、中中华心血血管病杂杂志编辑辑

3、委员会会及中国国循环杂杂志编辑辑委员会会专家组组反复认认真讨论论，并广广泛征求求了各级级心血管管病医师师的意见见，力求求对我国国AMII诊断和和治疗的的临床实实践起到到指导作作用。诊断与危危险评估估一、急诊诊科对疑疑诊AMMI患者者的诊断断程序（一）目目标急诊诊科对疑疑诊AMMI的患患者应争争取在110分钟钟内完成成临床检检查，描描记188导联心心电图（常常规122导联加加“V7V9、V3RRV5RR）并进进行分析析，对有有适应证证的患者者在就诊诊后300分钟内内开始溶溶栓治疗疗或900分钟内内开始直直接急诊诊经皮冠冠脉腔内内成形术术（PTTCA）。（二）缺缺血性胸胸痛和疑疑诊AMMI患者者的

4、筛查查询问缺血血性胸痛痛史和描描记心电电图是急急诊科医医师迅速速筛查心心肌缺血血和 AAMI的的主要方方法，对对缺血性性胸痛和和疑诊AAMI的的患者筛筛查和处处理程序序见图11。图1 缺血性性胸痛和和疑诊AAMI患患者的筛筛查和处处理程序序 1缺缺血性胸胸痛史：AMII疼痛通通常在胸胸骨后或或左胸部部，可向向左上臂臂、颌部部、背部部或肩部部放散。有时疼疼痛部位位不典型型，可在在上腹部部、颈部部、下颌颌等部位位。疼痛痛常持续续20分钟钟以上，通通常呈剧剧烈的压压榨性疼疼痛或紧紧迫、烧烧灼感，常常伴有呼呼吸困难难、出汗汗、恶心心、呕吐吐或眩晕晕等。应应注意非非典型疼疼痛部位位、无痛痛性心肌肌梗死和

5、和其他不不典型表表现。女女性常表表现为不不典型胸胸痛，而而老年人人更多地地表现为为呼吸困困难。要要与急性性肺动脉脉栓塞、急性主主动脉夹夹层、急急性心包包炎及急急性胸膜膜炎等引引起的胸胸痛相鉴鉴别。2迅速速评价初初始188导联心心电图：应在100分钟内内完成。缺血性性胸痛患患者心电电图STT段抬高高对诊断断AMII的特异异性为991，敏敏感性为为46。患者初初始的118导联联心电图图可用以以确定即即刻处理理方针。（1）对对ST段抬抬高或新新发左束束支传导导阻滞的的患者，应应迅速评评价溶栓栓禁忌证证，开始始抗缺血血治疗，并并尽快开开始再灌灌住治疗疗（300分钟内内开始溶溶栓或990分钟钟内开始始球

6、囊扩扩张）。入院时时作常规规血液检检查，包包括血脂脂、血糖糖、凝血血时间和和电解质质等。（2）对对非STT段抬高高，但心心电图高高度怀疑疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查（同上）。（3）对对心电图图正常或或呈非特特征性心心电图改改变的患患者，应应在急诊诊科继续续对病情情进行评评价和治治疗，并并进行床床旁监测测，包括括心电监监护、迅迅速测定定血清心心肌标记记物浓度度及二维维超声心心动图检检查等。二维超超声心动动图可在在缺血损损伤数分分钟内发发现节段段性室壁壁运动障障碍，有有助于AAMI的的早期诊诊断，对

7、对疑诊主主动脉夹夹层、心心包炎和和肺动脉脉栓塞的的鉴别诊诊断具有有特殊价价值。床床旁监测测应一直直持续到到获得一一系列血血清标记记物浓度度结果，最最后评估估有无缺缺血或梗梗死证据据，再决决定继续续观察或或入院治治疗。（三）AAMI的的诊断 1AMII的诊断断标准：必须至至少具备备下列33条标准准中的22条：（1）缺缺血性胸胸痛的临临床病史史；（2）心心电图的的动态演演变；（3）心心肌坏死死的血清清心肌标标志物浓浓度的动动态改变变。部分心肌肌梗死患患者心电电图不表表现STT段抬高高，而表表现为其其他非诊诊断性心心电图改改变，常常见于老老年人及及有心肌肌梗死病病史的患患者，因因此血清清心肌标标志物

8、浓浓度的测测定对诊诊断心肌肌梗死有有重要价价值（图图2）。在在应用心心电图诊诊断AMMI时应应注意到到超急性性期T波改变变、后壁壁心肌梗梗死、右右室梗死死及非典典型心肌肌梗死的的心电图图表现，伴伴有左束束支传导导阻滞时时，心电电图诊断断心肌梗梗死困难难，需进进一步检检查确立立诊断。图2 缺缺血性胸胸痛患者者可能的的临床转转归 2血血清心肌肌标志物物的测定定：AMMI诊断断时常规规采用的的血清心心肌标志志物及其其检测时时间见表表1。表1AMMI的血血清心肌肌标志物物及其检检测时间间项目肌红蛋白白心脏肌钙钙蛋白 _ cTTnI cTnnT CKCK-MMBAST*出现时间间（h）1224 2463

9、46122100敏感时时间（hh）488122 8128122峰值时间间（h）4810224 11024241022424448持续时间间（d）0.515100 514342435 注：*应应同时测测定丙氨氨酸转氨氨酶（AALT），ASST ALTT方有意意义；CCK：肌肌酸激酶酶；CKKMB：肌肌酸激酶酶同工酶酶；ASST：天天冬氨酸酸转氨酶酶 ASTT、CK、CKMB为传传统的诊诊断AMMI的血血清标志志物，但但应注意意到一些些疾病可可能导致致假阳性性，如肝肝脏疾病病（通常常ALTTASST）心肌疾疾病、心心肌炎、骨骼肌肌创伤、肺动脉脉栓塞、休克及及糖尿病病等疾病病均可影影响其特特异性。肌

10、红蛋蛋白可迅迅速从梗梗死心肌肌释放而而作为早早期心肌肌标志物物，但骨骨骼肌损损伤可能能影响其其特异性性，故早早期检出出肌红蛋蛋白后，应应再测定定CKMB、肌肌钙蛋白白I（cTnnI）或或肌钙蛋蛋白T（cTnnT）等等更具心心脏特异异性的标标志物予予以证实实。肌钙钙蛋白的的特异性性及敏感感性均高高于其他他酶学指指标，其其参考值值的范围围必须由由每一个个实验室室通过特特异的定定量研究究和质量量控制来来确定。快速床床旁试剂剂条可用用来半定定量估计计cTnnI或cTnnT的浓浓度，用用作快速速诊断的的参考，但但阳性结结果应当当用传统统的定量量测定方方法予以以确认。CKMB和总总CK作为为诊断依依据时，

11、其其诊断标标准值至至少应是是正常上上限值的的2倍。心电图表表现可诊诊断AMMI，在在血清标标志物检检测结果果报告前前即可开开始紧急急处理。如果心心电图表表现无决决定性诊诊断意义义，早期期血液化化验结果果为阴性性，但临临床表现现高度可可疑，则则应以血血清心肌肌标志物物监测AAMI。推荐于于入院即即刻24小时、69小时、1224小时时采血，要要求尽早早报告结结果，或或采用快快速床旁旁测定，以以迅速得得到结果果。如临临床疑有有再发心心肌梗死死，则应应连续测测定存在在时间短短的血清清心肌标标志物，例例如肌红红蛋白、CKMB及其其他心肌肌标志物物，以确确定再梗梗死的诊诊断和发发生时间间。二、急性性缺血性

12、性胸痛及及疑诊AAMI患患者危险险性的评评估对到达急急诊科的的急性缺缺血性胸胸痛及疑疑诊AMMI的患患者，临临床上常常用初始始的188导联心心电图来来评估其其危险性性。患者者病死率率随STT段抬高高的心电电图导联联数的增增加而增增高。如如患者伴伴有下列列任何一一项，女女性、高高龄（70岁岁）、既既往梗死死史、房房颤、前前壁心肌肌梗死、肺部罗罗音、低低血压、窦性心心动过速速、糖尿尿病，则则属于高高危患者者。非SST段抬抬高的急急性冠脉脉综合征征反映了了从慢性性稳定型型心绞痛痛到STT段抬高高的AMMI的一一个连续续病理过过程。缺缺血性胸胸痛表现现为非SST段抬抬高者，包包括非QQ波心肌肌梗死和和

13、不稳定定型心绞绞痛，后后者也可可发展为为ST段抬抬高的心心肌梗死死，其诊诊断程序序见图22。心电电图正常常或无法法诊断者者，需要要对其病病因重新新评价，疼疼痛发作作时的心心电图及及其动态态变化有有助于诊诊断。血清心肌肌标志物物对评估估危险性性可提供供有价值值的信息息，血清清心肌标标志物浓浓度与心心肌损害害范围呈呈正相关关。非SST段抬抬高的不不稳定型型心绞痛痛患者，约约30 cTTnI或或cTnnT升高高，可能能为非QQ波心肌肌梗死而而属高危危患者，即即使CKKMB正常常，死亡亡危险也也增加。肌钙蛋蛋白水平平越高，预预测的危危险越大大。CKK峰值和和cTnnI、cTnnT浓度度可粗略略估计梗梗

14、死面积积和患者者预后。治疗部分分一、院前前急救流行病学学调查发发现，AAMI死死亡的患患者中约约50在在发病后后1小时内内于院外外猝死，死死因主要要是可救救治的致致命性心心律失常常。显然然，AMMI患者者从发病病至治疗疗存在时时间延误误。其原原因有：（1）患者者就诊延延迟；（2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。应帮助已已患有心心脏病或或有AMMI高危危因素的的患者提提高识别别AMII的能力力，

15、以便便自己一一旦发病病立即采采取以下下急救措措施：11停止任任何主动动活动和和运动；2立即舌舌下含服服硝酸甘甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者如有低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件

16、进行冠状动脉血运重建术的医院。 AMII患者被被送达医医院急诊诊室后，医医师应迅迅速做出出诊断并并尽早给给予再灌灌注治疗疗。力争争在10020分钟钟内完成成病史采采集、临临床检查查和记录录1份18导联联心电图图以明确确诊断。对STT段抬高高的AMMI患者者，应在在30分钟钟内收住住冠心病病监护病病房（CCCU）开开始溶栓栓，或在在90分钟钟内开始始行急诊诊PTCCA治疗疗。在典典型临床床表现和和心电图图ST段抬抬高已能能确诊为为AMII时，绝绝不能因因等待血血清心肌肌标志物物检查结结果而延延误再灌灌注治疗疗的时间间。二、STT段抬高高或伴左左束支传传导阻滞滞的AMMI住院院治疗（一）一一般治疗

17、疗 AMII患者来来院后应应立即开开始一般般治疗，并并与其诊诊断同时时进行，重重点是监监测和防防治AMMI的不不良事件件或并发发症。 1监监测：持持续心电电、血压压和血氧氧饱和度度监测，及及时发现现和处理理心律失失常、血血流动力力学异常常和低氧氧血症。 2卧卧床休息息：可降降低心肌肌耗氧量量，减少少心肌损损害。对对血流动动力学稳稳定且无无并发症症的AMMI患者者一般卧卧床休息息13天，对对病情不不稳定及及高危患患者卧床床时间应应适当延延长。 3建建立静脉脉通道：保持给给药途径径畅通。 4镇镇痛：AAMI时时，剧烈烈胸痛使使患者交交感神经经过度兴兴奋，产产生心动动过速、血压升升高和心心肌收缩缩功

18、能增增强，从从而增加加心肌耗耗氧量，并并易诱发发快速性性室性心心律失常常，应迅迅速给予予有效镇镇痛剂，可可给吗啡啡3 mmg静脉脉注射，必必要时每每5分钟重重复1次，总总量不宜宜超过115 mmg。副副作用有有恶心、呕吐、低血压压和呼吸吸抑制。一旦出出现呼吸吸抑制，可可每隔33分钟静静脉注射射纳洛酮酮0.44 mgg（最多多3次）以以拮抗之之。 5吸吸氧：AAMI患患者初起起即使无无并发症症，也应应给予鼻鼻导管吸吸氧，以以纠正因因肺瘀血血和肺通通气血血流比例例失调所所致的中中度缺氧氧。在严严重左心心衰竭、肺水肿肿合并有有机械并并发症的的患者，多多伴有严严重低氧氧血症，需需面罩加加压给氧氧或气管

19、管插管并并机械通通气。 6硝硝酸甘油油：AMMI患者者只要无无禁忌证证通常使使用硝酸酸甘油静静脉滴注注2448小时时，然后后改用口口服硝酸酸酯制剂剂(具体用用法和剂剂量参见见药物治治疗部分分)。硝酸酸甘油的的副作用用有头痛痛和反射射性心动动过速，严严重时可可产生低低血压和和心动过过缓，加加重心肌肌缺血，此此时应立立即停止止给药、抬高下下肢、快快速输液液和给予予阿托品品，严重重低血压压时可给给多巴胺胺。硝酸酸甘油的的禁忌证证有低血血压（收收缩压低低于 990 mmm HHg）、严重心心动过缓缓（少于于 500次分分钟）或或心动过过速（多多于1000次分钟）。下壁伴伴右室梗梗死时，因因更易出出现低

20、血血压，也也应慎用用硝酸甘甘油。 7阿阿司匹林林：所有有AMII患者只只要无禁禁忌证均均应立即即口服水水溶性阿阿司匹林林或嚼服服肠溶阿阿司匹林林15003000 mgg。 8.纠纠正水、电解质质及酸碱碱平衡失失调。 9阿阿托品：主要用用于AMMI特别别是下壁壁AMII伴有窦窦性心动动过缓心室停停搏和房房、室传传导阻滞滞患者，可可给阿托托品0.510 mg静静脉注射射，必要要时每335分钟可可重复使使用，总总量应 2.5 mmg。阿阿托品非非静脉注注射和用用量大小小（ 0.55 mgg）可产产生矛盾盾性心动动过缓。 10饮食和和通便：AMII患者需需禁食至至胸痛消消失，然然后给予予流质、半流质质

21、饮食，逐逐步过渡渡到普通通饮食。所有AAMI患患者均应应使用缓缓泻剂，以以防止便便秘时排排便用力力导致心心脏破裂裂或引起起心律失失常、心心力衰竭竭。（二）再再灌注治治疗 1.溶溶栓治疗疗：200世纪880年代代以来的的研究表表明，在在冠状动动脉粥样样硬化斑斑块破裂裂的基础础上血栓栓形成，使使冠状动动脉急性性闭塞，是是导致SST段抬抬高的AAMI的的原因。而冠状状动脉急急性闭塞塞至心肌肌透壁性性坏死有有一时间间窗，根根据动物物实验研研究，这这一时间间窗大约约为6hh。在该该时间窗窗内使冠冠状动脉脉再通，可可挽救濒濒临坏死死的缺血血心肌。此后，一一系列大大规模随随机双盲盲临床试试验结果果表明，AA

22、MI溶溶栓治疗疗与安慰慰剂对比比可明显显降低病病死率。症状出出现后越越早进行行溶栓治治疗，降降低病死死率效果果越明显显，但对对6112h仍仍有胸痛痛及STT段抬高高的患者者进行溶溶栓治疗疗仍可获获益。溶溶栓治疗疗受益的的机制包包括挽救救心肌和和对梗死死后心肌肌重塑的的有利作作用。（1）溶溶栓治疗疗的适应应证：2个或或2个以上上相邻导导联STT段抬高高（胸导导联0.22 mVV、肢体体导联0.11 mVV），或或提示AAMI病病史伴左左束支传传导阻滞滞（影响响ST段分分析），起起病时间间 112小时时，年龄龄 775岁（ACCCAHAA指南列列为类适应应证）。对前壁壁心肌梗梗死、低低血压（收收缩

23、压1000次分分钟）患患者治疗疗意义更更大。ST段段抬高，年年龄775岁。对这类类患者，无无论是否否溶栓治治疗，AAMI死死亡的危危险性均均很大。（ACCCAHAA指南列列为a类适应应证）。ST段段抬高，发发病时间间1224小时时，溶栓栓治疗收收益不大大，但在在有进行行性缺血血性胸痛痛和广泛泛ST段抬抬高并经经过选择择的患者者，仍可可考虑溶溶栓治疗疗（ACCCAHAA指南列列为b类适应应证）。高危心心肌梗死死，就诊诊时收缩缩压1180 mmHHg和（或或）舒张张压1110 mmHHg，这这类患者者颅内出出血的危危险性较较大，应应认真权权衡溶栓栓治疗的的益处与与出血性性卒中的的危险性性。对这这些

24、患者者首先应应镇痛、降低血血压（如如应用硝硝酸甘油油静脉滴滴注、受体阻阻滞剂等等），将将血压降降至155090 mmHHg时再再行溶栓栓治疗，但但是否能能降低颅颅内出血血的危险险尚未得得到证实实。对这这类患者者若有条条件应考考虑直接接PTCCA或支支架置入入术（AACCAHAA指南列列为b类适应应证）。虽有STT段抬高高，但起起病时间间244小时，缺缺血性胸胸痛已消消失者或或仅有SST段压压低者不不主张溶溶栓治疗疗（ACCCAHAA指南列列为类适应应证）。（2）溶溶栓治疗疗的禁忌忌证及注注意事项项：既往任任何时间间发生过过出血性性脑卒中中，1年内发发生过缺缺血性脑脑卒中或或脑血管管事件。颅内肿

25、肿瘤。近期（224周）活活动性内内脏出血血（月经经除外）。可疑主主动脉夹夹层。入院时时严重且且未控制制的高血血压（ 18801100 mmmHg）或或慢性严严重高血血压病史史。目前正正在使用用治疗剂剂量的抗抗凝药（国国际标准准化比率率23），已已知有出出血倾向向。近期（224周）创创伤史，包包括头部部外伤、创伤性性心肺复复苏或较较长时间间（110 mmin）的的心肺复复苏。近期（ 3周周）外科科大手术术。近期（1000例年，有有心外科科条件。操作标准准：AMMI直接接PTCCA成功功率在990以以上；无无急诊冠冠脉搭桥桥术（CCABGG）、脑脑卒中或或死亡；在所有有送到导导管室的的患者中中，实

26、际际完成PPTCAA者达855以上上。 b急急性STT段抬高高Q波心肌肌梗死或或新出现现左束支支传导阻阻滞的AAMI并并发心原原性休克克患者，年年龄1100次次miin），下下壁伴右右室梗死死时即使使无低血血压也应应慎用。 2抗抗血小板板治疗：冠状动脉脉内斑块块破裂诱诱发局部部血栓形形成是导导致AMMI的主主要原因因。在急急性血栓栓形成中中血小板板活化起起着十分分重要的的作用，抗抗血小板板治疗已已成为AAMI的的常规治治疗，溶溶栓前即即应使用用。阿司司匹林和和噻氯匹匹定或氯氯吡格雷雷是目前前临床上上常用的的抗血小小板药物物。（1）阿阿司匹林林：阿司司匹林通通过抑制制血小板板内的环环氧化酶酶使凝

27、血血烷A2（血血栓素AA2，TXAA2）合合成减少少，达到到抑制血血小板聚聚集的作作用。阿阿司匹林林的上述述抑制作作用是不不可逆的的。由于于每日均均有新生生的血小小板产生生，而当当新生血血小板占占到整体体的100时，血血小板功功能即可可恢复正正常，所所以阿司司匹林需需每日维维持服用用。阿司司匹林口口服的生生物利用用度为770左左右， l 2hh内血浆浓度度达高峰峰，半衰衰期随剂剂量增加加而延长长。AMMI急性性期，阿阿司匹林林使用剂剂量应在在15003000 mgg/d之之间，首首次服用用时应选选择水溶溶性阿司司匹林，或或肠溶阿阿司匹林林嚼服以以达到迅迅速吸收收的目的的。3天后改改为小剂剂量5

28、001500 mgg/d维维持。 (2）噻噻氯匹定定和氯吡吡格雷：噻氯匹匹定作用用机制不不同于阿阿司匹林林，主要要抑制AADP诱诱导的血血小板聚聚集。口口服24448小时时起作用用，35天达高高峰。开开始服用用的剂量量为2550 mmg，每每日2次，12周后改改为2550 mmg，每每日1次维持持。该药药起作用用慢，不不适合急急需抗血血小板治治疗的临临床情况况（如AAMI溶溶栓前），多多用于对对阿司匹匹林过敏敏或禁忌忌的患者者或者与与阿司匹匹林联合合用于置置入支架架的AMMI患者者。该药药的主要要不良反反应是中中性粒细细胞及血血小板减减少，应应用时需需注意经经常检查查血象，一一旦出现现上述副副

29、作用应应立即停停药。氯吡格雷雷是新型型ADPP受体拮拮抗剂，其其化学结结构与噻噻氯匹定定十分相相似，与与后者不不同的是是口服后后起效快快，不良良反应明明显低于于噻氯匹匹定，现现已成为为噻氯匹匹定替代代药物。初始剂剂量3000 mmg，以以后剂量量75 mg/d维持持。 3抗抗凝治疗疗：凝血酶是是使纤维维蛋白原原转变为为纤维蛋蛋白最终终形成血血栓的关关键环节节，因此此抑制凝凝血酶至至关重要要。抑制制途径包包括抑制制其生成成活化的的因子和直接接灭活已已形成的的凝血酶酶。目前前认为抑抑制前者者较后者者在预防防血栓形形成方面面更有效效。（1）普普通肝素素：肝素素作为对对抗凝血血酶的药药物在临临床应用用

30、最普遍遍，对于于ST段抬抬高的AAMI，肝肝素作为为溶栓治治疗的辅辅助用药药；对于于非STT段抬高高的AMMI，静静脉滴注注肝素为为常规治治疗。一一般使用用方法是是先静脉脉推注550000 U冲冲击量，继继之以110000 Uh维持静静脉滴注注，每446小时测测定1次aPTTT或ACTT，以便便于及时时调整肝肝素剂量量，保持持其凝血血时间延延长至对对照的11.52.00倍。静静脉肝素素一般使使用时间间为48872小时时，以后后可改用用皮下注注射75500 U每12小时时1次，注注射23天。如如果存在在体循环环血栓形形成的倾倾向，如如左心室室有附壁壁血栓形形成心心房颤动动或有静静脉血栓栓栓塞史史

31、的患者者，静脉脉肝素治治疗时间间可适当当延长或或改口服服抗凝药药物。肝素作为为AMII溶栓治治疗的辅辅助治疗疗，随溶溶栓制剂剂不同用用法亦有有不同。rtPA为选选择性溶溶栓剂，半半衰期短短，对全全身纤维维蛋白原原影响较较小，血血栓溶解解后仍有有再次血血栓形成成的可能能，故需需要与充充分抗凝凝治疗相相结合。溶栓前前先静脉脉注射肝肝素50000UU冲击量量，继之之以10000 Uh维持静静脉滴注注48小时时，根据据aPTTT或ACTT调整肝肝素剂量量（方法法同上）。48小时时后改用用皮下肝肝素75500UU，每日日2次，治治疗23天。尿激酶和和链激酶酶均为非非选择性性溶栓剂剂，对全全身凝血血系统影影响很大大，包括括消耗因因子和，大量量降解纤纤维蛋白白原，因因此溶栓栓期间不不需要充充分抗凝凝治疗，溶溶栓后66小时开开始测定定aPTTT或ACTT，待aPPTT恢恢复到对对照时间间2倍以内内时（约约70秒）开开始给予予皮下肝肝素治疗疗。对于于因就诊诊晚，已已失去溶溶栓治疗疗机会，临临床未显显示有自自发再通通情况，或或虽经溶溶栓治疗疗临床判判断梗死死相关血血管未能能再通的的患者，肝肝素静脉脉滴注治治疗是否否有利并并无充分分证据，相相反，对对于大面面积前壁壁心肌梗梗死的患患者有增