科室质量与安全管理工作记录本17954.docx

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1、科室质量量与安全全管理工工作记录录本（医疗分分册）科室年份使用说明明1、本手手册内容容作为科科室质量量与安全全管理工工作的考考核依据据，必须须按时如如实填写写。2、记录录本由科科室质量量与安全全管理小小组成员员填写，注注意保管管，人员员变更时时及时移移交。3、记录录本按年年度编制制，每年年一册，列列有年度度计划和和总结，已已填写的的记录本本由科室室妥善保保管备查查，保存存期限33年。4、记录录本要求求记录每每月至少少一次的的质量与与安全专专题活动动，能够够应用医医疗质量量与安全全管理指指标，定定期分析析，并对对上月自自查整改改活动体体现的效效果进行行记录。5、记录录本每半半年进行行一次总总结和

2、反反馈，体体现持续续改进。6、科室室根据附附表1记记录医院院治疗与与安全管管理检查查反馈的的内容，此此表一式式两份，一一份科室室存档，一一份交科科室主管管部门。7、如遇遇科室质质量与安安全管理理的特殊殊情况需需记录，可可另加附附页。目录1、科室室质量与与安全管管理小组组成员组组成2、科室室质量与与安全管管理小组组职责3、科室室质量与与安全管管理核心心制度目目录4、科室室质量与与安全指指标5、科室室质量与与安全管管理小组组年度活活动计划划6、月份份科室质质量与安安全管理理小组活活动记录录7、半年年科室质质量与安安全指标标分析报报告8、年终终科室质质量与安安全管理理小组活活动总结结科质量与与安全管

3、管理小组组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻彻落实国国家的法法律、法法规及医医院的各各项质量量与安全全管理规规章制度度。2、在医医院质量量与安全全管理委委员会领领导和主主管部门门指导下下，定期期对本科科室的医医疗质量量与安全全管理工工作进行行实时监监控，保保障医疗疗质量和和安全。3、落实实医院有有关医疗疗质量与与安全管管理制度度和措施施并持续续改进。4、本科科室拟开开展新技技术的审审议、申申报与日日常管理理。5、建立立风险预预警机制制，协调调处理医医患关系系。6、科室室医务人人员资格格准入、临临床岗位位准入考考核及在在本科室室轮转人人员的业业务培训训及考核核。7、研究究制定科科室临床床路径

4、与与单病种种质控实实施办法法，做好好临床路路径与单单病种质质控管理理工作8、定期期对本科科室的医医疗质量量与安全全管理进进行检查查、研究究，对违违反相关关制度的的责任人人进行批批评教育育及处理理，并做做好有关关记录。医院医疗疗质量与与安全管管理核心心制度目目录1、 首诊医师师负责制制2、 三级医师师查房制制度3、 疑难、危危重病例例讨论制制度4、 术前讨论论制度5、 死亡病例例讨论制制度6、 危重患者者抢救制制度7、 会诊制度度8、 查对制度度9、 病历书写写基本规规范与管管理制度度10、 交接班制制度11、 医疗技术术准入制制度12、 手术分级级管理制制度13、 手术安全全核查制制度14、

5、医患沟通通制度15、 临床输血血管理制制度16、 分级护理理管理制度度20133年 科质质量与安安全指标标（内科科）项目科室目标标值月完成情情况一.科室室质量与与安全指指标1.出院院患者总总数2.介入入手术总总例数3.介入入手术手手术后并并发症例例数4.死亡亡例数5.非计计划再入入院例数数6.非计计划再次次手术例例数7.住院院时间超超过300天患者者病情分分析率8.科室室平均住住院日（天天)9.科室室安全（不不良）事事件上报报例数20例/百床/年二.重点点病种质质量指标标重点病种种名称10.总总例数11.死死亡例数数12.22周与1个月内内再入院院例数13.平平均住院院日（天天)三.合理理用药

6、指指标14.药药品收入入占医疗疗总收入入比例（药药占比）15.住住院患者者抗菌药药物使用用率16.抗抗菌药物物使用强强度(DDDD)17.介介入诊断断患者抗抗菌药物物使用率率四.住院院患者接接受抗菌菌药物治治疗前微微生物检检验标本本送检率率(能送检检的必须须送检)18.使使用抗菌菌药物总总体送检检率30%19.限限制使用用级抗菌菌药物送送检率50%20.特特殊使用用级抗菌菌药物送送检率80%五.医院院感染指指标21.医医院感染染发病率率3.0%22.医医院感染染漏报率率10%六.临床床路径质质量指标标路径名称称23.入入径率50%24.完完成率70%25.平平均住院院日（天天)较前缩短短或合理

7、理26.330日内内再住院院率同比下降降或合理理27.并并发症与与合并症症同比下降降或合理理七.单病病种质量量指标单病种名名称28.单单病种质质量指标标上报合合格率100%八.病案案质量指指标29.甲甲级病历历率（无无丙级病病历）90%30.出出院病历历3工作日日内归档档率90%31.出出院病历历7工作日日内归档档率100%32.病病案首页页主要诊诊断正确确率100%九.护理理质量与与安全指指标33.基基础护理理合格率率95%34.高高危患者者压疮风风险评估估率100%35.高高危患者者跌倒/坠床风风险评估估率100%20133年 科质质量与安安全指标标（外科科）项目科室目标标值当月完成成情况

8、一.科室室质量与与安全指指标1.出院院患者总总数2.手术术总例数数3.三、四四级手术术例数4.死亡亡例数5.非计计划再次次手术例例数6.择期期手术手手术后并并发症例例数7.住院院时间超超过300天患者者病情分分析率100%8.科室室平均住住院日（天天)9.科室室安全（不不良）事事件上报报例数20例/百床/年二.重点点病种质质量指标标重点病种种名称10.总总例数11.死死亡例数数12.22周与1个月内内再入院院例数13.平平均住院院日（天天)三.重点点手术质质量指标标重点手术术名称14.总总例数15.死死亡例数数16.平平均住院院日（天天)四.合理理用药指指标17.药药品收入入占医疗疗总收入入比

9、例（药药占比）18.住住院患者者抗菌药药物使用用率19.抗抗菌药物物使用强强度(DDDDss)20.II类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例五.住院院患者接接受抗菌菌药物治治疗前微微生物检检验标本本送检率率(能送检检的必须须送检)21.使使用抗菌菌药物总总体送检检率30%22.限限制使用用级抗菌菌药物送送检率50%23.特特殊使用用级抗菌菌药物送送检率80%六.医院院感染指指标24.医医院感染染发病率率0.5%25.医医院感染染漏报率率10%七.临床床路径质质量指标标路径名称称26.入入径率50%27.完完成率70%28.平平均住院院日（天天)较前缩短短或合理理29.330日内内再住院

10、院率同比下降降或合理理九.病案案质量指指标30.甲甲级病历历率（无无丙级病病历）90%31.出出院病历历3工作日日内归档档率90%32.出出院病历历7工作日日内归档档率100%33.病病案首页页主要诊诊断正确确率100%十.护理理质量与与安全指指标34.基基础护理理合格率率95%35.高高危患者者压疮风风险评估估率100%36.高高危患者者跌倒/坠床风风险评估估率100%20133年药剂剂科质量量与安全全指标项目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.急诊诊药学调调剂服务务时间24小时时7天2.药房房盘点账账物相符符率90%3.特殊殊药品账账物相符符率100%4.药库库盘点账

11、账物相符符率100%5.药库库药品质质量抽检检合格率率100%6.调剂剂室药品品质量抽抽检合格格率100%7.调配配处方复复核率100%8.发药药“三注一一交代”执行率率100%9.不合合理处方方率1%10.库库房发出出药品质质量合格格率100%11.每每年增减减调整药药品率5%12.调调剂室出出门差错错率0.001%13.药药库、药药房药品品破损率率0.11%二.满意意度调查查14.医医患满意意度90%三.仪器器设备维维护15.仪仪器设备备维护及及时率100%四.医院院感染指指标16.洗洗手正确确率100%17.手手卫生依依从性95%五.投诉诉管理18.有有效投诉诉例数逐年下降降20133年

12、检验验科质量量与安全全指标项目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.急诊诊血常规规检验报报告时间间30分分钟2.急诊诊生化、免免疫检验验报告时时间2小时时3.急诊诊检验服服务时间间24小时时4.检验验报告合合格率90%5.时限限符合率率（临检检血常规规项目30分钟钟出报告告；生化化、免疫疫常规项项目1个工作作日出报报告；微微生物常常规项目目4个工作作日）90%6.开展展常规检检验项目目室内质质控每检测批批次至少少有1次室内内质控7.参加加临床生生化、免免疫、临临检、微微生物专专业室间间质评全年总评评合格（PT80%）8.检验验报告（急急诊除外外）双签签字符合合率100%9.

13、标本本合格率率95%10.检检验危急急值报告告率100%二.满意意度调查查11.医医患满意意度90%三.仪器器设备维维护12.仪仪器设备备维护及及时率100%四.医院院感染指指标13.洗洗手正确确率95%14.手手卫生依依从性95%五.投诉诉管理15.有有效投诉诉例数逐年下降降20133年病理理科质量量与安全全指标项目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.常规规诊断报报告准确确率99%2.病理理诊断报报告5个工作作日内发发出符合合率95%3.常规规切片的的优良率率98%4.细胞胞学诊断断规范、准准确抽查达到到规定要要求95%5.病理理报告书书书写内内容与格格式符合合规范90

14、%7.术中中快速病病理单件件标本的的冰冻切切片制片片在155分钟内内完成率率100%8.常规规切片优优良率98%9.快速速病理诊诊断报告告在收到到标本后后30分钟钟内完成成率95%10.快快速病理理诊断与与石蜡病病理诊断断符合率率95%11.病病理报告告单签字字与授权权文件符符合率100%12.标标本交接接制度与与流程相相关人员员知晓率率100%二.满意意度调查查14.医医患满意意度90%三.仪器器设备维维护15.仪仪器设备备维护及及时率100%四.医院院感染指指标16.洗洗手正确确率95%17.手手卫生依依从性95%五.投诉诉管理18.有有效投诉诉例数逐年下降降20133年血液透透析室质质量

15、与安安全指标标项目科室目标标值季度完成成情况一.质量量管理方方面基础础数据1.季度度血液透透析（简简称“血透”）总例例数2.季度度血透治治疗总例例次普通血透透治疗总总例次高通量血血液透析析治疗总总例次血液透析析滤过治治疗总例例次血液滤过过治疗总总例次单纯超滤滤例次3.季度度维持性性血透患患者的死死亡例数数4.季度度维持血血透患者者透析11年内死死亡率5.季度度血透中中严重（可可能严重重危及患患者生命命）并发发症发生生例次6.季度度可复用用透析器器复用率率与平复复用次数数7.季度度血透患患者乙肝肝病毒表表面抗原原或E抗原转转阳病例例数8.季度度血透患患者丙肝肝病毒抗抗体转阳阳病例数数9.季度度血

16、透转转腹透例例数10.季季度血透透转肾移移植例数数二.维持持性血透透患者质质量监测测指标11.维维持性血血透患者者质量监监测指标标12.季季度溶质质清除（尿尿素下降降率URRR665%）例例数13.季季度肾性性贫血的的纠正（血血红蛋白白11001300g/ll）例数数14.季季度钙磷磷代谢（钙钙磷乘积积555mg22/dll2）例例数15.季季度继发发性甲状状旁腺功功能亢进进血清甲甲状旁腺腺素（IIPTHH） 10003000ng/dl例数16.季季度血管管通路类类别例次次动静脉内内瘘、中中心静脉脉血透导导管例次次动静脉直直接穿刺刺例次其他血管管通路例例次17.季季度血压压控制（透透析间期期血

17、压990/6601500/900mmHHg）例例数18.季季度平均均每名患患者透析析时间例例数19.季季度患者者主观舒舒适度评评价20.季季度腹膜膜透析例例次三.满意意度调查查21.患患者满意意度90%四.仪器器设备维维护22.仪仪器设备备维护及及时率100%五.医院院感染指指标23.洗洗手正确确率100%24.手手卫生依依从性95%20133年急诊诊科质量量与安全全指标项目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.出院院患者总总数2.死亡亡例数3. 危危重病人人抢救成成功率4.门急急诊处方方书写合合格率100%5.院前前急救出出诊及时时率90%7.疑难难危重死死亡病例例讨论率

18、率：100%8.急诊诊医疗风风险及防防范告知知执行到到位率100%9.科室室安全（不不良）事事件上报报例数20例/百床/年二.合理理用药指指标10.药药品收入入占医疗疗总收入入比例（药药占比）11.急急诊患者者抗菌药药物使用用率12.抗抗菌药物物使用强强度(DDDDss)三.医院院感染指指标13.医医院感染染发病率率1%14.医医院感染染漏报率率10%15.医医疗废物物规范处处置率100%五.病案案质量指指标16.院院前急救救各项医医疗文书书书写合格率90%。17.申申请单填填写合格格率100%六.护理理质量与与安全指指标18.基基础护理理合格率率95%20133年影像像科质量量与安全全指标项

19、目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.急诊诊检查结结果出具具时间30分分钟2.急诊诊影像服服务时间间24小时时3.大型型X光机检检查阳性性率50%4.CTT检查阳阳性率60%5.MRRI检查查阳性率率60%6.医学学影像诊诊断与手手术后符符合率90%7.各种种知情同同意签署署合格率率100%8.报告告单书写写、登记记及时率率96%9.报告告单双签签名率100%10.危危急值报报告制度度执行率率100%11.患患者与工工作人员员放射防防护率100%12.工工作人员员佩戴个个人射线线剂量计计比例100%二.满意意度调查查13.医医患满意意度90%三.仪器器设备维维护14.仪仪

20、器设备备维护及及时率100%四.医院院感染指指标15.洗洗手正确确率95%16.手手卫生依依从性95%五.投诉诉管理17.有有效投诉诉例数逐年下降降20133年特检检科质量量与安全全指标项目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.超声声检查结结果出具具时间30分分钟2.急诊诊超声服服务时间间24小时时3.时限限符合率率90%4.超声声检查诊诊断（物物理性质质诊断）正正确率90%5.各种种知情同同意书签签署合格格率100%6.诊断断报告书书写规范范率98%7.危急急值报告告制度执执行率100%二.满意意度调查查8.医患患满意度度90%三.仪器器设备维维护9.仪器器设备维维护及时

21、时率100%10.设设备运行行完好率率95%四.医院院感染指指标11.洗洗手正确确率95%12.手手卫生依依从性95%五.投诉诉管理13.有有效投诉诉例数逐年下降降20133年输血血科质量量与安全全指标项目科室目标标值当月完成成情况一.科室室质量与与安全指指标1.发血血单书写写规范、信信息记录录完整100%2.供、受受血者血血型复查查率100%3.临床床用血申申请单审审核率100%4.对准准备输血血的患者者进行血血型及感感染筛查查检测率率100%5.对输输血不良良反应评评价结果果的反馈馈率100%6.血液液的出入入库记录录完整率率100%7.血液液有效期期内使用用率100%8.成分分血使用用率

22、90%9.大量量用血报报批审核核率100%10.使使用血液液存放环环境符合规定定，有监监测记录录二.满意意度调查查11.医医患满意意度90%三.仪器器设备维维护12.仪仪器设备备维护及及时率100%四.医院院感染指指标13.洗洗手正确确率95%14.手手卫生依依从性95%五.投诉诉管理15.有有效投诉诉例数逐年下降降20133年重症症监护室室质量与与安全指指标项目科室目标标值当月完成成情况一. 科科室质量量与安全全指标1.出院院患者总总数2.死亡亡例数3.导尿尿管相关关的泌尿尿系感染染率14.中心心静脉导导管相关关性血行行性感染染率25.呼吸吸机相关关性肺炎炎（VAAP）发发生率226.呼吸吸

23、机相关关性肺炎炎（VAAP）预预防率98007.入住住ICUU患者疾疾病危重重程度评评分（AAPACCHE评分）率率100%8.住院院时间超超过300天患者者病情分分析率100%9.各类类导管管管路滑脱脱及再插插率下降明显显10.人人工气道道脱出例例数例数下降降11.重重症患者者压疮发发生率下降明显显12.非非预期的的24/48hh重返率率同比下降降或合理理13.重重症患者者死亡率率同比下降降或合理理14.平平均住院院日(天)15.科科室安全全（不良良）事件件上报例例数20例/百床/年二.重点点病种质质量指标标重点病种种名称16.总总例数17.死死亡例数数18.22周与1个月内内再入院院例数1

24、9.平平均住院院日（天天)三.合理理用药指指标20.药药品收入入占医疗疗总收入入比例（药药占比）21.住住院患者者抗菌药药物使用用率22.抗抗菌药物物使用强强度(DDDDss)四.住院院患者接接受抗菌菌药物治治疗前微微生物检检验标本本送检率率(能送检检的必须须送检)23.使使用抗菌菌药物总总体送检检率30%24.限限制使用用级抗菌菌药物送送检率50%25.特特殊使用用级抗菌菌药物送送检率80%五.医院院感染指指标26.医医院感染染发病率率10%27.医医院感染染漏报率率10%六.病案案质量指指标28.甲甲级病历历率（无无丙级病病历）90%29.出出院病历历3工作日日内归档档率90%30.出出院

25、病历历7工作日日内归档档率100%31.病病案首页页主要诊诊断正确确率100%七.护理理质量与与安全指指标32.基基础护理理合格率率95%33.高高危患者者压疮风风险评估估率100%34.高高危患者者跌倒/坠床风风险评估估率100%科室质量量与安全全管理小小组年度度工作计计划科室质量量与安全全管理小小组活动动记录（月）活动时间间： 召集人人： 记记录人：参加人员员：活动内容容：上次存在在问题整整改结果果：本次活动动存在问问题：原因分析析：整改措施施： 召集人人签字：20133年 - 月医医疗质量量与安全全指标分分析报告告（半年年）一、20013年年 - 月月份科室室质量与与安全指指标统计计项目

26、指标1指标2指标3指标4指标5指标6指标7月月月月月月二、20013年年 - 月月份科室室质量与与安全指指标统计计分析（一）指指标1（数据据、图表表展示）1、指标标趋势分分析：2、存在在问题原原因分析析：3、整改改措施及及目标：（二）指指标2（数据据、图表表展示）1、指标标趋势分分析：2、存在在问题原原因分析析：3、整改改措施及及目标：（3）指指标3（数据据、图表表展示）1、指标标趋势分分析：2、存在在问题原原因分析析：3、整改改措施及及目标：（4）指指标4（数据据、图表表展示）1、指标标趋势分分析：2、存在在问题原原因分析析：3、整改改措施及及目标：（5）指指标5（数据据、图表表展示）1、指标标趋势分分析：2、存在在问题原原因分析析：3、整改改措施及及目标：年度工作作总结本年度工工作情况况：存在问题题：原因分析析：整改措施施：山东医专专附属医医院医疗质量量与安全全管理检检查反馈馈记录表表科室检查时间间检查人员员上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析意见整改被查科室室主任签签字：年 月 日检查组长长签字：年 月 日此表一式式两份，一一份科室室存档，一一份上交交主管部部门