医学专题—医院等级评审申请书32721.docx

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1、附件*省医院等级评审申请书医院名称医院性质医院类别执业许可证号医院地址邮政编码医院原等级 级 等申请等级 级 等申请时间 年 月 日联 系 人联系电话*省卫生厅制A 基 本 情 况A1 床位与建筑A11编制总床位数 张，实际开放 张A12建筑设施A121医院占地面积 （M2）A122医院建筑总面积 （M2）A1221业务用房建筑总面积 （M2）A12211门诊建筑面积 （M2）A12212住院建筑面积 （M2）A1222辅助用房建筑面积 （M2）A1223生活用房建筑面积 （M2）A123每床建筑面积 （M2）A124病房每床净使用面积 （M2）A2 任务A21医疗任务（申请评审前1年）A21

2、1服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数 （人）A2112医院医疗服务覆盖人口数 （人）A2113挂钩县级医院数 （所）A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所）A212病人来源A2121住院病人主要来源A21211期内出院总人数 人A212111来自医院所在区（县）出院病人数 人占出院总人数的 A212112来自医院所在区（县）外出院病人数 人占出院总人数的 A213就诊病人疾病构成A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称） 占急诊总人数的 A21312（疾病名称） 占急诊总人数的 A21313（疾病名称） 占急诊总人数的 A21314（疾病名称） 占

3、急诊总人数的 A21315（疾病名称） 占急诊总人数的 A21316（疾病名称） 占急诊总人数的 A21317（疾病名称） 占急诊总人数的 A21318（疾病名称） 占急诊总人数的 A21319（疾病名称） 占急诊总人数的 A213110（疾病名称） 占急诊总人数的 A2132住院病人前十位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称） 占出院总人数的 A21322（疾病名称） 占出院总人数的 A21323（疾病名称） 占出院总人数的 A21324（疾病名称） 占出院总人数的 A21325（疾病名称） 占出院总人数的 A21326（疾病名称） 占出院总人数的 A21327（疾病名称） 占出院总人数的

4、 A21328（疾病名称） 占出院总人数的 A21329（疾病名称） 占出院总人数的 A213210（疾病名称） 占出院总人数的 A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因） 占死亡总人数的 A21332（死亡原因） 占死亡总人数的 A21333（死亡原因） 占死亡总人数的 A21334（死亡原因） 占死亡总人数的 A21335（死亡原因） 占死亡总人数的 A22教学任务（申请评审前1年）A221研究生人数 人A2211博士生人数 人A2212硕士生人数 人A222进修人数 人A2221副主任医师、主任医师进修人数 人A2222主治医师进修人数 人A2223住院医师进修

5、人数 人A2224各级技师进修人数 人A2225各级护师进修人数 人A2226其他职称进修人数 人A223临床实习人数 人A2231本科生临床实习人数 人A2232大专生临床实习人数 人A2233中专生临床实习人数 人A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记 人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限 年 从事管理工作年限 年A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名 性别 年龄 文化程度专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限 年 从事管理工作年限 年A4 组织机构及科室设置A41 职能机构机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员

6、数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人机构名称 工作人员数 人A42临床科室A421内科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4211心血管内科 有 无 床位数 张A4212呼吸内科 有 无 床位数 张A4213内分泌科 有 无 床位数 张A4214消化内科 有 无 床位数 张A4215神经内科 有 无 床位数 张A4216血液内科 有 无 床位数 张A4217肾内科 有 无 床位数 张A422外科 有 无 床位数

7、 张 占总床位数 A4221普外科 有 无 床位数 张A4222心外科 有 无 床位数 张A4223胸外科 有 无 床位数 张A4224神经外科 有 无 床位数 张A4225肿瘤外科 有 无 床位数 张A4226骨科 有 无 床位数 张A4227泌尿外科 有 无 床位数 张A4228烧伤外科 有 无 床位数 张A4229小儿外科 有 无 床位数 张A42210整形外科 有 无 床位数 张A423妇产科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4231妇科 有 无 床位数 张A4232产科 有 无 床位数 张A4233计划生育科 有 无 床位数 张A424儿科 有 无 床位数 张A425重症医学科 有

8、 无 床位数 张A426急诊科 有 无 观察床位数 张A427感染性疾病科 有 无 床位数 张A428眼科 有 无 床位数 张A429耳鼻咽喉科 有 无 床位数 张A4210口腔科 有 无 床位数 张A4211皮肤科 有 无 床位数 张A4212中医科 有 无 床位数 张A4213康复科 有 无 床位数 张A4214麻醉科 有 无 A4215临床营养科 有 无 A43医技科室A431检验科 有 无A4311体液、血液 有 无 A4312化学 有 无 A4313血清 有 无 A4314微生物 有 无 A4315免疫、血清 有 无 A4316细胞、遗传 有 无 A432输血科 有 无 A433病理

9、科 有 无 A434医学影像放射科A4341X线诊断 有 无 A4342CT诊断 有 无 A4343超声波检查室 有 无 A4344磁共振诊断 有 无 A4345核医学 有 无 A4346介入放射 有 无 A4347放射治疗 有 无 A4348心电诊断 有 无 A435药剂科 有 无 A4351西药房 有 无 A4352中药房 有 无 A4353制剂室 有 无 A436手术室 有 无 手术床 张A437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有 无 A44中心消毒供应室 有 无 A45预防保健科 有 无 A46健康体检科 有 无 A47其他科室（请填写具体名称）。A48科研所（室）、中心、实验室（

10、请填写具体名称）。A49院级重点专科（请填写具体名称）。A5 人员编配A51医院编制数 人A52现有职工总人数（含非编人员数） 人A521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1 :A54床位与医师之比 1 :A55床位与护士之比 1 :A56医生总数 人A561主任医师 人A562副主任医师 人A563主治医师 人A564住院医师 人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : :A57护士总数 人A571主任护师 人A572副主任护师 人A573主管护师 人A574护师（士） 人A575副主任以上护师、

11、主管护师、护师（士）之比 : :A58技师总数 人A581主任技师 人A582副主任技师 人A583主管技师 人A584技师（士） 人A59检验师总数 人A591主任检验师 人A592副主任检验师 人A593主管检验师 人A594检验师（士） 人A510药师总数 人A5101主任药师 人A5102副主任药师 人A5103主管药师 人A5104药师（士） 人A511工程技术人员 人A5111高级工程师 人A5112助理工程师以上 人A512营养师数 人A5121营养师数 人A5122营养护士人数 人A513预防保健科人数 人A514教学编制 人是否包括在本表A51医院编制数之中 是 否A515科

12、研编制 人是否包括在本表A51医院编制数之中 是 否A515研究生导师人数 人A5151博士生导师人数 人A5152硕士生导师人数 人A516 非编人员数 人A5161聘用人员数 人A51611医生 人A51612护士 人A51613其他卫生技术人员 人A51614行政、工勤人员 人A517临时人员数 人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5182外科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5183妇产科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5184儿科 主任医师 人 副主任

13、医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5185急诊科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5186重症医学科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5187耳鼻喉科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5188眼科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A5189口腔科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A51810中医科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A51811病理科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A5181

14、2检验科 主任检验师 人 副主任检验师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A51813药剂科 主任药师 人 副主任药师 人 高级技师 人A51814麻醉科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A51815放射科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A51816核医学科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A51817超声科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A51818感染性疾病科 主任医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A51819皮肤科 主任

15、医师 人 副主任医师 人主任护师 人 副主任护士 人A51820康复科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A51821输血科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人主任护师 人 副主任护士 人A6 医疗设备A61主要大型医疗设备：A611 甲类A6111 PET 台A6112 PETCT 台A6113 γ刀 台A6114 MM50 台A6115 质子治疗系统 台A612 乙类A6121 CT 台A6122 MRI 台A6123 DSA 台A6124 SPECT 台A6125 LA 台A613 其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称）

16、A7 经济情况（申请评审前1年）A71年总收入 万元（申请评审前1年）A711业务收入 万元A7111医疗收入 万元A7112药品收入 万元，占总收入 %A7113住院收入 万元A71131医疗收入 万元A71132药品收入 万元A71133平均每床日费用 元/床日A7114门（急）诊收入 万元A71141门（急）诊医疗收入 万元A71142门（急）诊药品收入 万元A71143平均每门（急）诊人次费用 元/人次A712上级补助收入 万元A713财政补助收入 万元A7131经常性拨款 万元A7132专项拨款 万元A713其它收入 万元A72年总支出 万元A721工资支出 万元A722医疗支出 万

17、元A722药品支出 万元A723医疗设备购置费 万元A724基建、房屋修善费 万元A725其他支出 万元A73固定资产总额 万元A731房屋建筑 万元A732医疗设备 万元A733其他 万元B 主 要 统 计 资 料B1 工作绩效（申请评审前1年）B11 出院病人平均住院日 天；B12 医院感染漏报率 %；B13 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数）B14 病床周转次数≥ 次/年；B15 年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例 %；B16 入出院诊断合格率 %；B17 手术前后诊断合格率 %；B18 临床主要诊断、病理诊断符合率 %；B19 治愈好转率 %；B110清洁手术切口

18、甲级愈合率 %；B111清洁手术切口感染率 %；B112医院感染现患率 %；B113麻醉死亡率 %；B114危重患者护理合格率 %；B115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例 %；B116择期手术患者术前平均住院日 天；B117药品收入占总收入比例 %；B118CT检查阳性率 %；B119 MRI检查阳性率 %；B120大型X光机检查阳性率 %；B121法定报告传染病报告率 %；B2 科研课题：（统计三年）B21科研课题B211国家级项目 项B212省部级重点 项B213厅、市级项目 项B22科研成果：B221国家级 项B222省、部级一等奖 项B223省、部级二等奖 项B224

19、厅、市级一等奖 项B225省、部级三等奖 项B226厅、市级三等奖以上 项B3 学术论文B31发表学术论文 篇B311SCI源期刊 篇B4 医院满意度B41患者对医院服务的满意度 B42患者对院务公开的满意度 B43职工对医院领导班子满意度 B44职工对院务公开的满意度 申请医院声明我院按照*省医疗机构评审办法（试行）和相应的评分标准，经过认真准备与自我评估，无一票否决项目，目前条件已成熟，申请于 年 月接受医院等级评审。我院保证所提供的各类资料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应责任。（以下由申报三级综合医院或初次申报等级的医院填写）自评得分： 分。院长（签名）：申报日期：县市卫生局意见（盖章）年 月 日评审委员会办公室意见1、同意受理2、不同意受理，原因： 资料不全； 无自评报告或自评不合格； 周期内复核评价不合格且整改期限未到； 新建医院未满3年； 有一票否决项目； 撤销原等次或评审结论不合格未满3年。内容总结