二甲评审十八项核心制度13131.docx

《二甲评审十八项核心制度13131.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲评审十八项核心制度13131.docx（66页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会会诊的科科室医师师须按时时会诊，执执行医院院会诊制制度。会会诊意见见必须向向邀请科科室医师师书面交交待。4.首诊医医师请其其它科室室会诊必必须先经经本科上上级医师师查看病病人并同同意。被被邀科室室须有主主治医师师以上人人员参加加会诊。5.两个科科室的医医师会诊诊意见不不一致时时，须分分别请示示本科上上级医师师，直至至本科主主

2、任。若若双方仍仍不能达达成一致致意见，由由首诊医医师负责责处理并并上报医医务部或或总值班班协调解解决（正正常上班班期间报报医务部部、其他他时间报报总值班班），不不得推诿诿。6.复合伤伤或涉及及多科室室的危重重病人抢抢救，在在未明确确由哪一一科室主主管之前前，除首首诊科室室负责诊诊治外，所所有的有有关科室室须执行行危重病病人抢救救制度，协协同抢救救，不得得推诿，不不得擅自自离去，各各科室分分别进行行相应的的处理并并由首诊诊医师及及时做病病历记录录。7.首诊医医师对需需要紧急急抢救的的病人，须须先抢救救，同时时由病人人陪同人人员办理理挂号和和交费等等手续，不不得因强强调挂号号、交费费等手续续延误抢

3、抢救时机机。8.首诊医医师抢救救急、危危、重症症病人，在在病人稳稳定之前前不得转转院，因因医院病病床、设设备和技技术条件件所限，须须由上级级医师或或科主任任亲自察察看病情情，决定定是否可可以转院院，对需需要转院院而病情情允许转转院的病病人，须须由责任任医师(必要时时由医务务部或总总值班)先与接接收医院院联系，对对病情记记录、途途中注意意事项、护护送等均均须作好好交代和和妥善安安排。9.首诊医医师应对对病人的的去向或或转归进进行登记记备查。10.凡在在接诊、诊诊治、抢抢救病人人或转院院过程中中未执行行上述规规定、推推诿病人人者，要要追究首首诊医师师、当事事人和科科室的责责任。三级医师查查房制度度

4、 1.根根据我院院实际情情况，确确定科主主任、主主任（副副主任）医医师、主主治（主主管）医医师、住住院（经经治）医医师为三三级医师师。2.科主任任、主任任（副主主任）医医师或经经治医师师查房，应应有住院院医师、和和有关人人员参加加。科主主任、主主任医师师（副主主任）查查房每周周次，主主治医师师（主管管医师）查查房每日日一次，查查房一般般在上午午进行。住住院医师师（经治治医师）对对所管病病员每日日至少查查房二次次。3.对危重重病员，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师（主主管医师师）、科科主任、主主任（副副主任）医医师检查查病员。4.查房前前医护人人员要做做

5、好准备备工作，如如病历、光片，各各项有关关检查报报告及所所需用的的检查器器材等。查查房时要要自上而而下逐级级严格要要求，认认真负责责。经治治（住院院）医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出需要解解决的问问题。科科主任、主主任（副副主任）主主治医师师（主管管医师）可可根据情情况做必必要的检检查和病病情分析析，并做做出肯定定性的指指示。5.查房的的内容：5.1科主主任、主主任（副副主任）医医师查房房，要解解决疑难难病例；审查对对新入院院、重危危病员的的诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必

6、要的的教学工工作。5.2主治治医师（主主管医师师）查房房，要求求对所管管病人分分组进行行系统查查房。尤尤其对新新入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论；听听取医师师和护士士的反映映；倾听听病员的的陈述；检查病病历并纠纠正其中中错误的的记录；了解病病员病情情变化并并征求对对饮食、生生活的意意见；检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；决定定出、转转院问题题。5.3住院院医师查查房，要要求先重重点巡视视重危、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的病员，同同时巡视视一般病病员；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；检查当当天医

7、嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱并并开写次次晨特殊殊检查的的医嘱；检查病病员饮食食情况；主动征征求病员员对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。值班与交接接班制度度1.医师值值班与交交接班（1）各科科在非办办公时间间及节假假日，须须设有值值班医师，可可根据科科室的大大小和床床位的多多少，单单独或联联合值班班。（2）值班班医师每每日在下下班前至至科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应应巡视病病室，了了解危重重病员情情况，并并做好床床前交接接。（3）各科科室医师师在下班班前应将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交班簿，并并做好交交班工作作。值班班医师对对重危病病

8、员应作作好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入值班日日志。（4）值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理；对急诊诊入院病病员及时时检查填填写病历历，给予予必要的的医疗处处置。（5）值班班医师遇遇有疑难难问题时时，应请请经治医医师或上上级医师师处理。（6）值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。如如有事离离开时，必必须向值值班护士士说明去去向。（7）值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如如因抢救救病员未未得休息息时，应应根据情情况给予予适当补补休。（8）每日日晨，值值班医师将将重点病病员情况况向主治治医

9、师（主主管医师）或或科主任任、主任任（副主主任）医医师报告告，并向向经治医医师交清清危重病病员情况况及尚待待处理的的工作。2.护士值值班与交交接班：（1）值班班人员必必须坚守守岗位，履履行职责责，保证证各项治治疗、护护理工作作准确及及时地进进行。（2）每班班必须按按时交接接班，接接班者提提前155-300分钟到到病房，阅阅读病室室报告、护护理记录录、交班班记录本本。在接接班者未未到岗与与交接清清楚之前前，交班班者不得得离开岗岗位。（3）值班班者必须须在交班班前完成成本班的的各项工工作，写写好病室室报告及及各项护护理记录录，处理理好用过过的物品品。遇到到特殊情情况应详详细交待待，与接接班者共共同

10、做好好交接班班工作方方可离去去。白班班应为夜夜班做好好物品准准备，如如抢救药药品及抢抢救用物物、呼吸吸机、麻麻醉机、氧氧气、吸吸引器、注注射器、消消毒敷料料、常备备器械、被被服等，以以便于夜夜班工作作。（4）交班班中发现现患者病病情、治治疗及护护理器械械物品等等不符时时，应立立即查问问。接班班时间发发现问题题，应由由交班者者负责，接接班后出出现的问问题由接接班者负负责。（5）交接接班内容容及要求求交接住院院患者总总数，出出入院、转转科（院院）、手手术（分分娩）、病病危、病病重、死死亡人数数，以及及新入院院、手术术前、手手术当日日、分娩娩、危重重、抢救救、特殊殊检查、留留送各种种标本完完成情况况

11、等，患患者的诊诊断、病病情、治治疗、护护理、写写出书面面病室护护理交班班报告。床头交班班查看危危重、抢抢救、昏昏迷、大大手术、瘫瘫痪患者者的病情情，如：生命体体征、输输液、皮皮肤、各各种引流流管、特特殊治疗疗情况及及各专科科护理执执行情况况。交、接班班者共同同巡视、检检查病房房清洁、整整齐、安安静、安安全的情情况。接班者应应清点急急救药品品和其他他医疗器器械，若若数量不不符应及及时与交交班者核核对。3.药房、检检验、超超声、医医学影像像等科室室：应根据情况况设有值值班人员员，并努努力完成成在班时时间内所所有工作作，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行，并并做好交交接记录录。会诊制度1.凡遇疑疑难

12、病例例或涉及及其他专专业问题题时，应应及时申申请会诊诊。2.科间会会诊：（1）住院院病人会会诊由经经治医师师提出，上上级医师师同意，填填写会诊诊单，会会诊单上上应写明明病情及及会诊的的目的和和要求。应应邀科室室派主治治（主管管）医师师上人员员前往会会诊，一一般要在在两天内内完成，并并写会诊诊记录。如如需专科科会诊的的轻病员员，可到到专科检检查。（2）门诊诊病人需需他科会会诊者，门门诊医师师可直接接将会诊诊要求、目目的写在在门诊病病历上，由由病人直直接前往往所请科科室门诊诊会诊，会会诊医师师应将详详细检查查情况和和处理意意见记录录在门诊诊病历上上，以便便申请医师师参考。3.急诊会会诊：住住院病人

13、人需作急急诊会诊诊者，经经二线班班医师或或科主任任同意后后，可直直接用电电话联系系，应邀邀科室应应在100分钟之之内前去去会诊。急急诊科病病人急会会诊时，可可用电话话联系邀邀请病房房值班医医师，应应邀医师师应在110分钟钟之内赶赶到。4.科内会会诊：由由住院医医师提出出，经主主治（主主管）医医师或主主任（副副主任）医医师或科科主任同同意，召召集本病病区或本本科的医医护人员员参加（亦亦可结合合疑难病病例讨论论会进行行）。经经治医师师需做好好详细会会诊记录录。5.院内会会诊：由由科主任任提出，经经医务科科同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由申请请科主任任主持，必必要时医医务

14、科要要有人参参加。6.院外会会诊：本本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务科科同意，并并与有关关单位联联系，确确定会诊诊时间。会会诊由申申请科主主任主持持。7.科内、院院内、院院外的集集体会诊诊：经治治医师要要详细介介绍病史史，做好好会诊前前的准备备和会诊诊记录。会会诊中，要要详细检检查，发发扬技术术民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要进行小小结，认认真组织织实施。患者知情同同意告知知制度1.患者知知情同意意即是患患者对病病情、诊诊疗（手手术）方方案、风风险益处处、费用用开支、临临床试验验等真实实情况有有了解与与被告知知的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择、

15、接接受与拒拒绝的权权利。2.履行患患者知情情同意可可根据操操作难易易程度、可可能发生生并发症症的风险险与后果果等情况况，决定定是口头头告知或或是同时时履行书书面同意意手续。3.由患者者本人或或其监护护人、委委托代理理人行使使知情同同意权，对对不能完完全具备备自主行行为能力力的患者者，应由由符合相相关法律律规定的的人代为为行使知知情同意意权。4.医院建建立需要要对患者者执行书书面“知情同同意”的目录录，并对对临床医医师进行行相关培培训，由由住院（经经治）医医师用以以患者易易懂的方方式和语语言充分分告知患患者，履履行签字字同意手手续。5.对急诊诊、危重重患者，需需实施抢抢救性手手术、有有创诊疗疗、

16、输血血、血液液制品、麻麻醉时，在在患者无无法履行行知情同同意手续续又无法法与家属属联系或或无法在在短时间间内到达达，病情情可能危危及患者者生命安安全时，应应紧急请请示报告告科主任任、医务务科或医医院总值值班批准准。6.临床医医师在对对病人初初步诊断断后要向向病人进进行告知知疾病特特点及检检查、治治疗方法法、治疗疗的后果果、可能能出现的的不良反反应等，对对于特殊殊检查、特特殊治疗疗应在取取得病人人的理解解同意后后，方可可实施。7.如果病病人对检检查、治治疗有疑疑虑，拒拒绝接受受医嘱或或处理，住住院（经经治）医医师应在在病程录录中作详详细记录录，向病病人做出出进一步步的解释释，病人人仍拒绝绝接受处

17、处理等情情况，也也应在病病程记录录中说明明，并向向上级医医师或科科主任报报告。8.如果病病人执意意不同意意接受应应该施行行的检查查或治疗疗，则不不可实行行，但应应告知可可能产生生的后果果，由病病人或委委托人在在知情同同意书上上签字。9.手术、麻麻醉前必必须签署署手术、麻麻醉知情情同意书书。主管管医师应应告知病病人拟施施手术、麻麻醉的相相关情况况，由病病人或家家属签署署同意手手术、麻麻醉的意意见。10.进行行临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、输输血以及及其他特特殊检查查或治疗疗前必须须签署特特殊检查查、特殊殊治疗知知情同意意书。主主管医师师应向病病人及家家属告知知特殊检检查、特特殊治疗

18、疗的相关关情况，由由病人及及家属签签署同意意检查、治治疗的意意见。11.施行行器官移移植手术术必须遵遵循国家家法律法法规及卫卫生行政政部门的的规定执执行。12.死亡亡病人进进行尸体体解剖病病理检查查前，必必须有病病人直系系亲属的的签字同同意；国国家有法法规规定定需行尸尸检（如如传染病病）及因因司法工工作需要要进行尸尸检者除除外。查对制度1.临床科科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对对床号、姓姓名和服服用药的的药名、

19、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、有效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对，无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。2.手术室室（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、拟拟施手术术名称、手手术部位位、所带带的术中中用药以以和病历历与资料料、术前前备皮等等。

20、（2）实施施麻醉前前，麻醉醉师必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药，在在麻醉前前要与病病人主动动交流作作为最后后核对途途经。同同时要知知道患者者是否有有已知的的药物过过敏。（3）手术术切皮前前，实行行“暂定”，由手手术者与与麻醉师师、护士士再次核核对姓名名、诊断断、手术术部位、手手术方式式后方可可开展手手术。（4）凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。（5）除手手术过程程中神志志清醒的的患者外外，应使使用“腕带”作为核核对患者者信息依依据。（6）对使使用各种种手术体体内植入入物之前前，应对对其标示示内容与与有效期期的进行

21、行逐一核核查。3.药房（1）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌，医师师签名是是否正确确。（2）发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。4.检验科科（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符，以以及标本本的质量量。（4）检验验后，查查对目的的

22、、结果果。（5）发报报告时，查查对科别别、病房房。（6）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐逐步推广广使用条条形码进进行核对对。（7）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。5.病理科科（1）收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。（2）制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。（3）诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。（4）发报报告时，查查对单位位。6.医学影影像科（1）

23、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）使用用造影剂剂时应查查对病人人对造影影剂过敏敏（4）发报报告时，查查对科别别、病房房。7.理疗科科（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。（2）低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。（3）高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。8.供应室室（1）准备备器械包包时，查查对品名

24、名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。（4）高压压消毒灭灭菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标9.特殊检检查室（心心电图、脑脑电图、超超声波等等）（1）检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时查查对科别别、病房房。10.其他他科室应根据上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查对对制度。 病例讨论制制度（一）疑难难病例讨讨论制度度入院7天诊诊断不明明；住院院期间实实验室检检查有重重要发现现

25、，将导导致诊断断、治疗疗的变更更；治疗疗效果不不好。须须进行疑疑难病例例讨论：1.由科主主任或副副主任以以上医师师主持，病病区医师师均应参参加。2.讨论前前，负责责床位的的实习医医师、住住院医师师或进修修医师收收集齐病病例资料料，住院院医师汇汇报病史史，介绍绍病情和和诊疗过过程；主主治医师师（主管管医师）应应详细分分析病情情，提出出讨论目目的及观观点；科科主任或或副主任任、主任任医师结结合国内内、外资资料综合合分析制制订诊治治措施。3.讨论记记录应在在讨论当当日完成成，一式式两份，并并由主持持人签名名确认后后一份存存科室备备查，一一份存病病历归档档。（二）术前前讨论制制度1.二级及及以上手手术

26、必须须进行术术前讨论论，应在在手术医医嘱下达达之前完完成。2.术前讨讨论由科科主任或或主任（副副主任）医医师主持持，手术术医师、必必要时邀邀请麻醉醉医师、护护士长及及有关人人员参加加，手术术医师应应报告病病例的术术前诊断断及依据据、手术术指征、手手术禁忌忌症、术术前准备备、手术术时机、计计划麻醉醉方式和和术式、术术中风险险防范措措施以及及术后注注意事项项。3.参加术术前讨论论人员应应认真研研究手术术医师提提出的手手术方案案，严格格掌握手手术指征征，充分分估计手手术中可可能遇到到的问题题以及解解决的方方法，取取得共识识后，主主持人应应对参加加手术人人员作合合理安排排，对麻麻醉、护护理及术术后观察

27、察提出要要求，作作出手术术决策。4.需病理理等相关关科室配配合的手手术，应应邀请相相关科室室人员参参加术前前讨论。5.要记录录参加讨讨论医师师姓名、职职称、职职务，发发言要有有层次观观念，按按职称从从低到高高，畅所所欲言，有有前瞻性性，讨论论应有主主持人最最后概括括性小结结意见。6.术前讨讨论记录录一式两两份，并并由主持持人签名名确认后后一份存存科室备备查，一一份存病病历归档档。（三）死亡亡病例讨讨论制度度1每一例例死亡病病例必须须进行死死亡讨论论，在患患者死亡亡后一周周内完成成。意外外死亡或或有医疗疗事故争争议的死死亡病例例应及时时讨论，已已进行尸尸检的可可待尸检检报告结结论出来来后一周周内

28、进行行讨论，院院前死亡亡可不讨讨论。2讨论由由科主任任或副主主任医师师以上职职称的医医师主持持，科内内医护人人员参加加。3经治医医师介绍绍病情、诊诊断、治治疗经过过、抢救救措施，分分析死亡亡原因、诊诊疗过程程中存在在的问题题，参加加人员就就死亡诊诊断、死死亡原因因、应吸吸取的经经验教训训等方面面发表各各自意见见。4认真填填写“死亡病病例讨论论记录”，各项项内容必必须由经经治医师师书写记记录。5记录参参加讨论论人员的的发言情情况，主主持人最最后进行行总结，重重点分析析死亡原原因、诊诊断、诊诊疗中的的不足之之处、经经验教训训，提出出今后注注意事项项和改进进意见并并签全名名。6讨论记记录一式式两份，

29、并并由主持持人签名名确认后后一份存存科室备备查，一一份存病病历归档档。附件8手术分级管管理与审审批制度度为加强各级级医师的的手术管管理，确确保手术术安全和和手术质质量，预预防医疗疗事故发发生，根根据中中华人民民共和国国执业医医师法、医医疗机构构管理条条例和和医疗疗技术临临床应用用管理办办法、江江西省医医疗机构构手术分分级管理理规范（试试行）等等，结合合我院实实际和现现代化医医院管理理的要求求，制定定本制度度。一、手术分分级本制度所指指手术主主要包括括各种开开放性手手术、腹腹腔镜手手术、内内镜手术术及介入入治疗等等有创操操作。依依据手术术技术难难度、复复杂性和和风险程程度，将将手术分分为四级级。

30、（一）四级级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。（二）三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。（三）二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。（四）一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。二、医师手手术权限限根据医师取取得的专专业技术术职务任任职资格格、受聘聘技术职职务及从从事相应应技术岗岗位工作作的年限限等，在在审核其其专业能能力后授授予相应应手术权权限。（一）住院院医师1低年资资住院医医师：从从事住院院医师工工作3年年以内（含含3年）可可实施一一级

31、手术术。2高年资资住院医医师：从从事住院院医师工工作3年年以上，在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的二级手手术。（二）主治治医师1低年资资主治医医师：担担任主治治医师33年以内内（含33年），或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，从从事住院院医师22年以内内者，可可实施二二级手术术。2高年资资主治医医师：担担任主治治医师33年以上上，或硕硕士生毕毕业取得得执业医医师资格格，从事事住院医医师2年年以上者者，在熟熟练掌握握二级手手术的基基础上，可可实施难难度和风风险较小小的三级级手术。（三）副主主任医师1低年资资副主任任医师：担任副副主任医医师3年年以内（含含3年

32、），可可实施三三级手术术。2高年资资副主任任医师：担任副副主任医医师3年年以上者者，在熟熟练掌握握三级手手术的基基础上，可可实施难难度和风风险较小小的四级级手术、新新技术手手术及科科研项目目手术。（四）主任任医师受聘主任医医师岗位位工作者者，可实实施四级级手术、新新技术手手术及经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。三、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术的的审批权权限，是是控制手手术质量量的关键键环节之之一。（一）择期期手术二级及以上上手术须须经科主主任或副副主任医师及及以上医医师审批批，一级级手术须须经科主主任或主主治医师师及以上上医师审审批。（二）急诊

33、诊手术原则上按择择期手术术的审批批权限由由具有相相应资质质的各级级值班医医生审批批，必要要时请示示科主任任。急诊诊手术应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师实施手手术。但但若遇超超范围急急诊抢救救手术的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场实施手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有有权、也也必须按按具体情情况实施施其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。（三）门诊诊手术门诊手术须须经手术术室负责责医生或或施术医医生复诊诊同意后后，方可可实施。医医务人员员实施门门诊手术术须严格格落实围围手术期期和院感感各项管管理制度度，对手手术

34、过程程要有扼扼要记录录，并登登记存档档。（四）外出出会诊手手术本院医师受受邀请到到会诊医医院指导导手术，必必须按医医师外出出会诊管管理暂行行规定办办理相关关审批手手续。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本规范规规定的相相应手术术级别。（五）特殊殊手术凡属下列情情况之一一的可视视作特殊殊手术，须须科内讨讨论，科科主任填填写特特殊手术术申请单单，签签字同意意后报医医务科审审核，由由业务院院长或院院长审批批。高风风险的新新技术、新新项目、科科研手术术必要时时提交专专业及医医学伦理理委员会会审议通通过后实实施。对对重大的的涉及生生命安全全、社会会环境和和社会伦伦理学等等的手术术项目还还

35、需按规规定上报报卫生行行政主管管部门。1被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台台同胞的的。2被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士。3可能导导致毁容容、致残残或生命命危险的的手术。4有可能能发生重重大医疗疗事故争争议的。5同一病病人244小时内内需再次次手术的的。6新技术术、新项项目、科科研手术术。四、管理要要求（一）医院院按照江江西省医医疗机构构临床各各科室手手术分级级目录（试试行）制制定本院院手术分分级目录录，各科科室严格格执行手手术分级级管理，严严禁超范范围手术术。每隔隔两年，医医院手术术分级目目录可作作适当调调整。对对连续两两年发生生两起以以上（

36、含含两起）医医疗事故故的人员员降一级级执行，直直至取消消手术资资格，并并报主管管卫生行行政部门门备案；重新恢恢复手术术级别，须须经医院院和主管管卫生行行政部门门考核后后裁定。（二）二级级及二级级以上手手术必须须有至少少两名本本院医师师参加。一一级手术术应有术术前小结结，二级级及以上上择期手手术还应应有术前前讨论，其其中二级级择期手手术可由由具备三三级医生生的治疗疗组组织织术前讨讨论。（三）各科科室未按按本规范范执行的的，按医医疗核心心制度未未执行考考核，对对由此而而造成医医疗事故故的，依依法追究究相应的的责任。 危重患者抢抢救制度度及报告告制度1.凡疑难难手术、新新技术、特特殊技术术、重大大疑

37、难病病例、重重大合并并症的抢抢救，包包括急诊诊抢救手手术、心心血管急急性合并并症、急急性呼吸吸衰竭、感感染中毒毒休克、各各种原因因引起的的心脏骤骤停、昏昏迷等抢抢救，特特殊治疗疗，包括括特殊化化疗方案案，尤其其非常规规、有创创、特殊殊治疗及及检查，各各经治医医师必须须报告科科主任或或主管医医师，必必要时按按医院规规定的制制度及时时报告医医疗管理理部门和和分管院院领导。2.上述诊诊治活动动需要外外请专家家协助时时，经科科主任同同意后，上上报医疗疗管理部部门，必必要时报报告分管管院领导导，并负负责组织织安排专专家会诊诊讨论。3.对于抢抢救过程程中需要要人员或或医疗资资源调配配，由科科主任提提出上报

38、报医疗管管理部门门或分管管院领导导协调抢抢救事宜宜，4. 主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。5.在抢救救危重症症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。6. 上述述所有医医疗活动动，

39、必须须严格按按照医院院有关医医疗管理理程序，逐逐级负责责，责任任到人，严严格纪律律，避免免发生一一些不必必要的技技术纠纷纷。如未未履行医医院有关关规定，造造成医疗疗纠纷、医医疗事故故者，将将按照有有关法律律法规对对当事人人追究责责任。 临床用血管管理制度度一、严格执执行查对对制度：输血相相关医护护人员必必须对临临床输血血全过程程中的血血液标本本采集、检检验科标标本接收收时、输输血相关关检测结结果审核核前、血血液及血血液成分分的接收收时、交交叉配血血试验时时、血液液及血液液成分的的发放与与领取前前、临床床输注前前等关键键环节严严格执行行查对制制度，准准确无误误后方可可执行。二、输血前前检查和和配

40、血试试验。具具体要求求如下：1输血申申请单：申请单单必须连连同受血血者标本本同时送送达检验验科，申申请单内内容必须须填写齐齐全、无无误，符符合用血血签批手手续。检检验科不不接受必必要资料料缺项或或内容不不准确的的申请单单(紧急急用血检检测结果果未出除除外)。2血液标标本：采采集标本本时，必必须核对对输血申申请单，确确认受血血者。检检验科人人员在血血液标本本接收及及做输血血前检查查的各项项试验时时，应将将申请单单和血标标本进行行核对，确确保无误误。用于于检查的的血标本本一般以以三天为为限。每每次输血血后，受受血者和和供体血血的标本本必须密密封或盖盖紧，保保存于226至少77天。3供体血血的复查查

41、：必须须检查确确认供体体全血和和含红细细胞的血血液成分分的ABBO血型型和RhhD血型型，以及及血浆、血血小板、冷冷沉淀等等ABOO血型（反反定型），无无误后方方可选用用。4受血者者ABOO和RhhD血型型的鉴定定：必须须同时用用抗A和和抗B定定型试剂剂对受血血者红细细胞作正正定型，用用A型、BB型和、OO型红细细胞对受受血者血血清作反反定型，正正、反定定型结果果必须一一致后才才能确认认ABOO血型。应应使用抗抗-D定定型试剂剂，确认认RhDD血型。5检验科科工作人人员根据据临床各各科室预预约血量量，应及及时与血血站联系系，备好好血液，若若检验科科库存血血无法满满足临床床要求，应应在手术术前告

42、知知手术科科室以确确定是否否取消或或延迟手手术。6.血型的的选择：同型输输血是输输血的基基本原则则,但遇遇下列情情况时可可采取特特殊的处处理方法法输血：ABOO亚型患患者血清清中有不不规则抗抗A1或或抗B,则应选选择O型型红细胞胞与ABB型(或或同型)的血浆浆合成血血输注；若有条条件，首首先应选选择A亚亚型(AA2)或或B亚型型的血液液给患者者输注；RhDD阴性或或弱D型型患者的的输血：要输注注RhDD阴性红红细胞，除除非在紧紧要状况况下,无无法获得得RhDD阴性血血，可输输注RhhD阳性性血，但但一定要要确证患患者体内内无相应应抗体；ABOO新生儿儿溶血病病换血，选选择O型型红细胞胞、ABB

43、型血浆浆混合血血输注；RhDD新生儿儿溶血病病换血,选择AABO与与婴儿同同型的RRhD阴阴性血输输注；RhDD伴ABBO新生生儿溶血血病换血血,选择择O型RRhD阴阴性红细细胞加AAB型血血浆混合合血输注注；ABOO和RhhD以外外的其他他抗体原原因的换换血,必必须选择择不含有有特异性性抗体相相应抗原原的ABBO同型型血输注注；其他非非免疫性性新生儿儿黄疸病病患儿换换血,按按常规实实施输血血；不规则则抗体筛筛选阳性性患者采采取配合合型同型型血输注注。7交叉配配血：根根据受血血者的血血型和抗抗体检测测情况，选选择出AABO、RRhD等等血型适适合的供供体血液液和含红红细胞的的血液成成分，与与受

44、血者者的血液液作主、次次侧交叉叉配合试试验。可可以增加加受血者者自身红红细胞和和血清（血血浆）的的配合试试验，作作为自身身对照。交交叉配合合试验中中所采用用的技术术必须能能检测AABO的的不配合合及有临临床意义义的抗体体，包括括抗球蛋蛋白技术术或合适适的替代代技术。在在交叉配配合试验验结果中中，如发发现凝集集和/或或溶血情情况，则则该供体体血或血血液成分分被认为为不适合合输入受受血者。新新鲜冰冻冻血浆和和冷沉淀淀等血浆浆成分制制品，应应与受血血者的AABO血血型相容容。三、血液发发放前核核对与领领取：每每单位的的血液或或血液成成分发出出前，必必须有完完整的输输血申请请单和输输血配血血记录单单。

45、输血血配血记记录单内内容、项项目须填填写齐全全、准确确。血袋袋须无损损，标签签须完整整和无误误。领发发双方应应认真核核对输血血申请单单、输血血配血记记录单、血血袋标签签及血液液外观，正正确无误误后，双双方办理理好领血血登记手手续后将将血液发发出与领领走，并并使用血血液专用用运输箱箱运送至至临床使使用科室室。四、大量输输血和紧紧急输血血的发血血：受血血者大量量输血时时，可根根据具体体情况简简化交叉叉配血试试验，但但必须确确认输入入的血液液是ABBO血型型配合。受受血者需需紧急输输血时，要要由经治治医生确确定是否否需要不不等配血血完成就就立即输输血，但但要抢救救现场最最高职务务（职称称）医生生签署

46、意意见，征征得患者者家属同同意并签签字认可可，领血血时出示示临床记记录并签签字认可可；检验验科工作作人员快快速发出出与受血血者ABBO配合合的血液液，未知知血型的的，可发发给O型型红细胞胞，最好好是RhhD阴性性血，血血袋上应应标明“未完成成配血试试验”字样；同时，应应尽快完完成配血血试验，如如发现配配血不合合，应立立即通知知临床医医生停止止输血。五、临床领领血后的的血液运运输：全全血、红红细胞制制品、血血浆、冷冷沉淀应应放置442血液运运输专用用箱中运运输。六、临床输输注前核核对与输输注注意意事项：临床科科室血液液领回后后应尽快快输注，不不得自行行贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀

47、，避避免剧烈烈震荡。输输血时除除了严格格按照不不同血液液成分制制品的输输注技术术规范进进行操作作外，还还必须遵遵守以下下特殊注注意事项项：1严格执执行查对对制度：输血前前由两名名医护人人员对输输血者病病历、输输血配血血记录单单和血袋袋标签上上的内容容仔细核核对，并并检查血血袋有无无破损及及渗漏，血血液有无无凝块、变变色等异异常情况况，确认认无误后后方可输输血。2受血者者确认：临输血血前，医医护人员员应核查查受血者者姓名、住住院号（病病床号）、AABO及及RhDD血型等等资料，询询问并让让受血者者或家属属回答相相关问题题，以确确认受血血者。3血液和和血液成成分的贮贮存、输输血器材材和加温温：血液液和血液液成分制制品必须须要求贮贮存在可可控制的的最佳温温度的环环境中直直到输注注，采用用国家标标准的一一次性输输血器材材进行输输注。输输血前，血血液一般般不需要要加温，如如果在特特殊情况况下需要要加温，温温度控制制在377-422之间。4输血前前加药问问题：除除了生理理盐水