急性心衰诊断与治疗指南6566.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.急性心衰诊断和治疗指南实施概要 序言制定指南的的目的是是在一个个特定的的领域展展现相关关的证据据，从而而帮助临临床医生生衡量一一种特殊殊的诊断断和治疗疗过程的的益处和和危险性性。这些些指南应应该对日日常临床床诊断有有所帮助助。这些年欧洲洲心脏病病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和文件。这些指南和文件将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。这是ESC及其它组织系统地制定指南的一

2、个原因。尽管已经制制定出版版高质量量指南的的标准，但但近期对对19885至19998年同同等评论论杂志出出版的指指南的研研究发现现，大部部分指南南并不符符合方法法学研究究。因此此重要的的是，指指南应用用易理解解的形式式表达。其其次，亦亦应很好好地指导导指南的的推行计计划。已已尝试确确定指南南是否促促进临床床实践及及医疗资资源的联联合使用用。欧洲心脏病病协会应应用指南南委员会会（CPPG）指指导和协协调由特特殊委员员会、专专家讨论论小组制制定的新新指南的的准备工工作。此此写作小小组所选选择的专专家被告告知提供供所有存存在或可可能有争争议的论论着。此此种开诚诚布公的的形式存存在于欧欧洲心脏脏协会及

3、及ESCC总部的的文件中中。委员员会已有有责任为为这些指指南和文文件进行行担保。特别委员会会已将建建议的程程序和/或治疗疗的作用用或功效效及证据据的级别别进行分分类，如如下表：建议的分类类：第类：循循证医学学证据和和/或大多多数人同同意所作作的诊断断/治疗是是有益的的、有帮帮助的且且有效的的；第类：对对于治疗疗的作用用和/或功效效有相反反的循证证医学证证据和/或分歧歧； a类类：大量量循证医医学证据据/观点认认为治疗疗有效； b类类：循证证医学证证据/观点很很少能证证实治疗疗有效；第类：循循证医学学证据或或大多数数观点认认为治疗疗无效且且在有些些情况下下是有害害的。 *EESC不不推荐使使用第

4、类证据的分级级：A级：从大大量随机机临床试试验或其其后的分分析中得得出的数数据B级：从一一个单独独的随机机临床试试验或大大的非随随机研究究中得出出的数据据C级：专家家得出的的一致意意见和/或小的的研究得得出的结结论；回回归性研研究1. 简介 指指南的目目的是描描述成人人急性心心力衰竭竭（AHHF）的的诊断和和治疗的的合理性性。 欧欧洲心脏脏病协会会应用指指南委员员会（CCPG）提提名特别别委员会会制定急急性心衰衰指南。特特别委员员会包括括欧洲心心脏病协协会心衰衰协会的的代表及及重症监监护治疗疗欧洲协协会（EESICCM）的的成员。特特别委员员会的建建议在一一个审查查委员会会中审阅阅并由CCPG

5、和和ESIICM改改进。综综合慢性性心衰的的诊断和和治疗，此此指南包包括心衰衰的诊断断和治疗疗的建议议。此建议亦作作为文件件的未删删节版、指指南的简简化版和和ESCC的教育育用CDD出版。2. 流行病学、病病因学和和临床背背景在许多国家家由于人人群年龄龄的多层层次性、急急性心肌肌梗死（AMI）存活率的提高，使得当前慢性心力衰竭（CHF）病人的数量快速增长，同时使由于失代偿性心力衰竭的住院数增加。60-70%的急性心衰病人特别是老年人有冠心病。在年轻的被调查者中，急性心衰多是由于扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎引起。急性心衰的病因及并发症参见表1。表1 引引起和加加速急

6、性性心衰的的因素（1） 先前存在的的慢性心心力衰竭竭失代偿偿（如心心肌病）（2） 急性冠脉综综合征（a） 心肌梗死/大范围围缺血的的不稳定定型心绞绞痛和缺缺血性功功能不全全（b） 急性心肌梗梗死的血血流动力力学合并并症（c） 右室梗死（3） 高血压危象象（4） 急性心律失失常（室室速、室室颤、房房扑或房房颤，其其它室上上性心动动过速）（5） 瓣膜反流（心心内膜炎炎、腱索索撕裂、原原有的瓣瓣膜反流流加重）（6） 重度主动脉脉瓣狭窄窄（7） 重症急性心心肌炎（8） 心包填赛（9） 主动脉夹层层（10） 产后心肌病病（11） 非心血管因因素（a） 对治疗缺少少依从性性（b） 容量负荷过过重（c） 感

7、染，特别别是肺炎炎或败血血症（d） 严重的肺部部感染（e） 大手术后（f） 肾功能减退退（g） 哮喘（h） 药物滥用（i） 酒精滥用（j） 嗜铬细胞瘤瘤（12） 高心输出量量综合征征（a） 败血症（b） 甲状腺危象象（c） 贫血（d） 动静脉分流流综合征征在欧洲国家家心衰治治疗花费费占医疗疗保健花花费的11-2%，其中中约755%用于于住院病病人治疗疗。在心心脏病学学中，进进展性心心衰及相相关的急急性失代代偿已成成为花费费最多的的综合征征。急性心衰病病人预后后相当不不好。急急性心肌肌梗死（AMI）合并严重的心力衰竭的病人死亡率相当高，12个月死亡率达到30%。同样，已有报道急性肺水肿院内死亡率

8、达12%，1年死亡率达40%。急性心衰住住院病人人中约有有45%在12个月月内还要要再次住住院（约约有155%要两两次以上上住院）。在在60天内内再次住住院病人人的死亡亡危险程程度从330%到到60%不等，主主要取决决于人口口研究。. 急性性心衰的的定义、诊诊断步骤骤、仪器器检查及及监测3. 急性心衰的的定义及及临床分分类3.1. 定义 急急性心力力衰竭是是继发于于心功能能异常的的急性发发作的症症状和体体征。它它可以与与先前存存在的心心脏疾病病同时发发生或不不伴有基基础心脏脏疾病。心心功能不不全包括括收缩功功能不全全和舒张张功能不不全，心心脏节律律异常，或或前、后后负荷失失常。急急性心衰衰通常

9、危危及生命命并需要要紧急治治疗。急性心力衰衰竭可以以表现为为急性起起病（先先前不知知有心功功能不全全的病人人新发生生的急性性心力衰衰竭）或或慢性心心力衰竭竭急性失失代偿。急性心力衰衰竭病人人可以有有不同的的临床表表现（表表2）：（）心力力衰竭急急性失代代偿（新新发或慢慢性心力力衰竭失失代偿）具具有急性性心力衰衰竭的症症状和体体征，但但较轻微微，并不不符合心心源性休休克、肺肺水肿或或高血压压危象的的标准。（）高血血压性急急性心力力衰竭：具有心心力衰竭竭的症状状和体征征并伴有有高血压压和相关关的左室室功能不不全，胸胸片示急急性肺水水肿。（）肺水水肿（通通过胸片片证实）伴伴有严重重的呼吸吸困难，并并

10、有满肺肺的爆裂裂音和端端坐呼吸吸，治疗疗前呼吸吸室内空空气血氧氧饱和度度小于990%。（）心源源性休克克：心源源性休克克是纠正正前负荷荷后由心心衰引起起的组织织低灌注注。对于于血流动动力学指指标并无无明确的的定义在研究究中（表表2）血流流动力学学指标可可以解释释患病率率和最终终结果的的不同，但是是心源性性休克的的特征通通常是血血压降低低（收缩缩压990mmmHg或或平均动动脉压下下降300mmHHg)和和/或少尿尿（660bppm,有有或没有有器官充充血的证证据。低低心输出出量综合合征可以以发展为为心源性性休克。（)高心心输出量量衰竭的的特征是是高心输输出量，通通常心率率较快（由由心率失失常、

11、甲甲亢、贫贫血、PPageet病、医医源性或或其它机机制引起起）、四四肢温暖暖、肺充充血，有有时在感感染性休休克中伴伴有低血血压。（)右心心衰竭的的特征是是低心输输出量综综合征，并并伴有颈颈静脉压压增加、肝肝大和低低血压。在心脏监护护病房和和重症监监护病房房联合使使用急性性心衰的的不同分分类。根根据临床床表现和和胸片改改变进行行Killlipp分级，根根据临床床表现和和血流动动力学特特点进行行Forrressterr分级。这这些分级级已通过过急性心心梗后发发生的急急性心衰衰证实，并并应用于于新发的的急性心心力衰竭竭。第三三个“临床严严重性”分级已已在心肌肌病研究究中得到到证实，并并根据临临床表

12、现现测定。它它更适用用于慢性性心力衰衰竭失代代偿。3.1.11.Kiilliip分级级。Kiilliip分级级是在治治疗急性性心梗时时临床用用来评估估心肌梗梗死的严严重性。级：无心心力衰竭竭。没有有心功能能失代偿偿的症状状；级：心力力衰竭。诊诊断标准准包括啰啰音、奔奔马律和和肺静脉脉高压。肺肺充血，中中下肺野野可闻及及湿啰音音；级：严重重的心力力衰竭。明明显的肺肺水肿，满满肺湿啰啰音；级：心源源性休克克。症状状包括低低血压（SBP90mmHg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。 表2 常常见临床床和血流流动力学学特征临床表现心率SBP mmmHgCI LL/miin/PCWP mmHHg

13、Killiip/FForrrestter分分级多尿低灌注终末器官低低灌注 充血血性心力力衰竭急急性失代代偿+/-低于正常/高低于正常/高轻微升高K/F+/- 伴有有高血压压病/高血压压危象的的急性心心衰通常正常高+/-18K-/F-+/-+，并有CCNS症症状 伴有有肺水肿肿的急性性心衰+低于正常低升高K/F+/-a 心源源性休克克/低心输输出量综综合征+低于正常低，16K-/F-少+b 严重重的心源源性休克克909018K/F非常少+ 高心心输出量量心衰+/-+/-K/F-+- 急性性右心衰衰竭通常低低低低F+/-+/-+/-上述情况有有例外；表2中数据据适用于于大多数数情况。*低心输出出量

14、综合合征是一一种主观观感觉，临临床表现现可与上上述分类类重迭。SBP 收收缩压；CI 心脏指指数；PPCWPP 肺毛毛细血管管楔压；CNSS 中枢枢神经系系统3.1.22.Foorreesteer分级级。急性性心衰FForrrestter分分级同样样用于急急性心梗梗病人，根根据临床床特点和和血流动动力学特特征分为为4级（图图1）。临临床上根根据外周周低灌注注（脉搏搏细速、皮皮肤湿冷冷、末梢梢发绀、低低血压、心心动过速速、谵妄妄、少尿尿）和肺肺充血（啰啰音、胸胸片异常常）进行行临床分分级，根根据心脏脏指数降降低（2.22L/mmin/）和和肺毛细细血管压压升高（18mmHg）进行血流动力学分级。

15、最开始的指南根据临床和血流动力学特点制定治疗方案。组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%，组为55.5%。3.1.33.“临床严严重性”分级。根根据末梢梢循环（灌灌注）和和肺部听听诊（充充血的表表现）进进行临床床严重性性分级。病病人可分分为级（A组）（皮皮肤干、温温暖），级（B组）（皮肤湿、温暖），级（L组）（皮肤干冷）和级（C组）（皮肤湿冷）。此分级已经被心肌病研究证实有效，并同样适用于接受住院治疗或院外的慢性心力衰竭病人。3.2.急急性心衰衰的临床床综合征征急性心衰是是一种临临床综合合征，伴伴有心输输出量减减少、组组织低灌灌注、肺肺毛细血血管楔压压（PCCWP)增加和和组织充

16、充血。它它的根本本机制可可以是心心源性或或心外因因素，可可以是急急性综合合征解决决前短暂暂的、可可逆的一一种表现现，亦可可以引起起永久损损害从而而导致慢慢性心力力衰竭。心心功能不不全包括括收缩性性或舒张张性心功功能不全全（主要要由缺血血和感染染引起），急急性瓣膜膜功能不不全、心心包填塞塞、心律律失常或或前/后负荷荷失常。多多种心外外因素可可以通过过改变心心负荷导导致急性性心力衰衰竭，如如：（）体循循环或肺肺循环高高压或大大面积肺肺栓塞引引起的后后负荷增增加，（）由于液体入量过多或由于肾衰、内分泌疾病导致的排泄过少从而引起前负荷增加，或（）由于感染、甲亢、贫血、Paget病引起的高心输出量状态。

17、心力衰竭可以同时合并其它器官疾病。严重的心力衰竭亦可引起致死性多器官衰竭。恰当的长期期治疗，并并且，如如有可能能，在病病因学基基础上纠纠正解剖剖学异常常，可以以预防急急性心衰衰发生并并可以改改善长期期预后。急性心衰可可以分为为前向左左心衰、前前向右心心衰和后后向左心心衰、后后向右心心衰，或或是这些些同时存存在。 组织织 低灌注注 3.55 H- H-正常 正常灌灌注 33 C- C- 正常 利尿尿剂 2.5 血管管扩张剂剂：NTTG,硝硝普钠肺水肿 轻度低低灌注 2.2 22 HH- H- C- C- 严重 1.5 给予液液体 正常常血压：血管扩扩张剂低灌注 血压降降低：正正性肌力力药或升升压

18、药低血容性休克心源性休克 11 0.55 0 5 100 15 220 255 30 335 400Forreesteer eet aal. 188 AmJCaardiiol119777;399:1337 PPCWPP mmmHg 肺肺充血 低血容容量 -轻度- 重重度图1 心心力衰竭竭的临床床分级（Forrester分级）。H-代表血流动力学变化的程度，同时在坐标轴上注明相关心脏指数和肺毛细血管压的特点。C-代表临床严重性。3.2.11.前向急急性心衰衰（左心衰衰和右心心衰）。前向向急性心心力衰竭竭可以只只表现为为轻度的的劳力性性呼吸困困难，严严重时亦亦可有心心源性休休克的表表现，包包括休息

19、息时组织织灌注减减低的表表现如虚虚弱、谵谵妄、嗜嗜睡、面面色苍白白、紫绀绀、皮肤肤湿冷、低低血压、脉脉搏细速速和少尿尿等。各种病因都都可引起起此综合合征。通通过病史史可以做做出诊断断，如：()急性冠冠脉综合合征，具具有相关关的危险险因素、病病史和相相关体征征；（）急性性心肌炎炎，并有有相关的的急性病病毒感染染的病史史；（）急性性瓣膜功功能不全全，并有有慢性瓣瓣膜病、瓣瓣膜手术术、细菌菌性感染染性心内内膜炎或或胸部外外伤的病病史；（）肺栓塞的病史和体征；（）心包填塞。心血管系统统的查体体可以是是诊断的的主要依依据，如如：颈静静脉扩张张、奇脉脉（心包包填塞时时）、心心肌收缩缩功能不不全导致致的心音

20、音低钝，或或显示瓣瓣膜病变变的人造造瓣膜音音消失或或杂音。前向急性心心衰的紧紧急治疗疗应包括括支持治治疗以增增加心输输出量和和组织摄摄氧。可可以通过过血管扩扩张剂、体体液置换换以达到到理想的的前负荷荷，短期期应用正正性肌力力药和（有有时）主主动脉内内球囊反反搏。3.2.22.左心后后向衰竭竭。左心心后向衰衰竭与不不同程度度的左室室功能不不全有关关。可以以只有轻轻度的劳劳力性呼呼吸困难难，亦可可有肺水水肿，表表现为气气促（干干咳，有有时有泡泡沫痰）、面面色苍白白甚至紫紫绀，皮皮肤湿冷冷，血压压正常或或升高。全全肺可听听到小水水泡音。胸胸片可见见肺充血血/水肿。左心病理学学改变可可以引起起此综合合

21、征，包包括：慢慢性心功功能不全全，急性性损伤如如心肌缺缺血或梗梗死，主主动脉瓣瓣或二尖尖瓣功能能不全，心心律不齐齐或左室室壁瘤。心心外因素素包括严严重的高高血压、高高心输出出量状态态（贫血血、甲亢亢）和神神经症状状（脑肿肿瘤或外外伤）。心血管系统统的查体体包括心心尖搏动动、心音音的性质质、杂音音。肺部部听诊可可听到小小水泡音音和呼气气性喘息息（“心源性性哮喘”），这这些可以以作为主主要诊断断依据。左心后向衰衰竭的治治疗主要要应用血血管扩张张剂加利利尿剂，如如有需要要应用气气管扩张张剂和镇镇静剂。呼呼吸支持持是必要要的。可可以应用用持续正正压通气气（CPPAP）或或肺侵入入性正压压通气，或或者在

22、默默写情况况下气管管插管后后进行侵侵入性通通气。3.2.33.右心后后向衰竭竭。急性性右心衰衰竭于肺肺和右心心功能不不全有关关，包括括合并肺肺动脉高高压的慢慢性肺疾疾病恶化化，或急急性大面面积肺疾疾病（如如大面积积肺炎或或肺栓塞塞），急急性右室室梗死，三三尖瓣功功能不全全（损伤伤或感染染），和和急性/亚急性性心包疾疾病。应应考虑左左心疾病病发展为为右心衰衰竭和长长期的先先天性心心脏病导导致的右右心衰。肺肺心肺因因素包括括肾病综综合征和和终末期期肝病，亦亦应考虑虑能产生生血管活活性肽的的肿瘤。典型的表现现包括乏乏力、踝踝部凹陷陷性水肿肿、上腹腹部触痛痛（由于于肝充血血）、气气短（伴伴有胸腔腔积液

23、）和和腹部膨膨隆（伴伴腹水），全全身综合合征，表表现为全全身水肿肿，伴有有肝功能能不全和和少尿。通过病史和和查体可可以确诊诊急性右右心衰竭竭、作出出鉴别诊诊断并进进行进一一步的检检查，包包括心电电图、血血气分析析、D-二聚体体测定、胸胸片、多多普勒心心脏超声声、血管管造影或或胸部CCT。有心后向衰衰竭液体体负荷过过重可应应用利尿尿剂，包包括螺内内酯，有有时短期期应用小小剂量（“利尿剂量”）多巴胺。治疗还应包括：肺部感染和细菌性心内膜炎时应用抗生素；钙信道阻滞剂、一氧化氮；急性肺栓塞时应用抗凝剂、溶栓剂和血栓切除术。4. 急性心衰的的病理生生理4.1.急急性衰竭竭心脏的的恶性循循环急性心衰的的最

24、后的的共同点点是重度度心肌收收缩无力力，心输输出量不不足以维维持末梢梢循环的的需要。不不考虑引引起急性性心衰的的根本原原因，如如果不进进行合理理治疗，将将导致恶恶性循环环，从而而导致慢慢性心力力衰竭和和死亡。参参见图22，并在在其它章章节详述述。为了能使急急性心衰衰病人对对治疗有有反应，心心功能不不全必须须是可逆逆的。这这对于由由于心肌肌缺血、顿顿抑或冬冬眠引起起的急性性心衰是是极其重重要的，因因为心肌肌缺血、顿顿抑或冬冬眠引起起的心功功能不全全经过合合理的治治疗后是是可以恢恢复正常常的。4.2.心心肌顿抑抑心肌顿抑是是在较长长时间的的心肌缺缺血后发发生的心心功能不不全。此此种缺血血可以短短期

25、存在在，即使使在血流流正常时时亦可存存在。心心肌顿抑抑的长度度和持续续时间取取决于先先前心肌肌缺血损损伤的严严重性和和持续时时间。4.3.心心肌冬眠眠心肌冬眠是是由于冠冠脉血流流严重减减少引起起的心功功能损伤伤，但心心肌细胞胞仍是完完好的。通通过增加加血流和和组织摄摄氧，冬冬眠心肌肌可以恢恢复它的的正常功功能。心肌冬眠和和心肌顿顿抑可以以同时存存在。当当顿抑心心肌保留留收缩能能力并对对收缩刺刺激有反反应时，冬冬眠心肌肌可以通通过血流流的再通通和组织织摄氧的的恢复及及时恢复复。因为为这些机机制取决决于心肌肌损伤的的持续时时间，要要逆转这这些病理理生理学学改变必必须尽快快恢复组组织摄氧氧和血流流。

26、心脏病？ECG/BNP/X线怀疑急性心力衰竭 评估症状和体征 正正常进行其它诊断通过心电图/其它检查评价心功能 异常常 正正常类型和严重程度选择检查（血管造影，血流动力学检查，PAC） 心力衰竭，通过心电图评估 异异常图3 急急性心衰衰的诊断断5.急性心心力衰竭竭的诊断断根据症状和和临床表表现诊断断急性心心衰，同同时一些些适当的的检查如如心电图图、胸片片、生化化标记物物和多普普勒心脏脏超声亦亦支持诊诊断（图图3）。根根据上文文所述表表准可分分为收缩缩性和/或舒张张性功能能不全（图图4），以以及前向向或后向向左心或或右心衰衰竭。5.1.临临床评估估对末梢循环环、静脉脉充盈和和体温进进行系统统的临

27、床床评估是是重要的的。在恶化性心心力衰竭竭中，可可从颈总总静脉压压观察右右室充盈盈增加。当当不能从从颈总静静脉评估估时（如如由于颈颈静脉瓣瓣），可可观察颈颈外静脉脉。在急急性心衰衰中解释释中心静静脉压（CVP）升高要谨慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低。 评评估心室室功能LVEF 左室射射血分数数LVEF仍“保持”评估错误，其它引起心力衰竭的原因，诊断错误 （没有心力衰竭）舒张功能不全 短暂的收缩功能不全左室收缩功能不全 图44 在在急性心心衰时评评估左室室功能通过肺部听听诊可以以估算左左心室充充盈压：肺野可可闻及湿湿罗音通通常表明明充盈压压升高。胸胸片可见见肺

28、充血血和胸腔腔积液，从从而证实实左心室室充盈压压增加并并对其严严重性进进行分级级。 类建议议，C级证据据由于临床状状况进展展迅速，在在紧急情情况下评评估左心心室充盈盈压有可可能发生生错误。心心脏听诊诊可闻及及心房心心室奔马马律（SS3、S4）。心心音的性性质、心心房心室室奔马律律和瓣膜膜杂音对对于诊断断和临床床评估是是很重要要的。尤尤其在老老年人调调查组中中，通过过检查脱脱失的脉脉搏和颈颈动脉、腹腹壁动脉脉杂音来来估测动动脉硬化化的程度度亦很重重要。5.2.心心电图（ECG）在急性心力力衰竭中中普通心心电图是是异常的的。心电电图可以以确定心心律，帮帮助确诊诊急性心心衰的病病因并评评估心脏脏的负

29、荷荷状态。在在急性冠冠脉综合合征是做做心电图图是必要要的。心心电图可可以描述述出急性性左室/右室或或左房/右房劳劳损，心心包炎及及先前存存在的左左室和右右室肥大大或扩张张型心肌肌病。112导联联心电图图和持续续心电监监护可以以发现心心律失常常。5.3.胸胸部X线和影影像技术术对于所有的的急性心心衰病人人可以早早期即行行胸部XX线和其其它影像像学检查查，以评评估先前前的心肺肺情况（心心脏的形形状和大大小）和和肺充血血。它可可以用于于诊断、疾疾病进展展的随访访或确定定对治疗疗的反应应不稳定定性。胸胸片可以以鉴别心心力衰竭竭来源于于炎症还还是肺部部感染。肺肺部CTT同时进进行或不不进行对对比血管管造

30、影和和闪烁扫扫描可确确定肺的的病理改改变和诊诊断大的的肺栓塞塞。CTT或经食食道超声声检查可可用于主主动脉夹夹层的诊诊断。5.4.实实验室检检查急性心衰的的病人应应进行一一系列的的实验室室检查（表表3）。在在所有的的严重的的心力衰衰竭的病病人中都都应进行行动脉血血气分析析（Asstruup）,它可以以评估氧氧含量(PO22)、呼吸吸充分（PCO2）、酸碱平衡（pH）和碱缺乏。在非低心输出量和血管紧张性休克时应用非侵入性检查如脉搏的血氧测定和潮气末的CO2（循证医学证据C级）。静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身的氧供需平衡。心室释放BB型脑钠钠肽（BBNP）是是对血管管张力和和容量负负荷

31、升高高的反应应。在急急诊室测测定有呼呼吸困难难的病人人的BUUN含量量以排除除和/或确定定是否有有充血性性心力衰衰竭（CCHF）。NTT-前BNPP应小于于3000pg/ml,BNPP小于1000pgg/mll，但在在老年组组中研究究较少。在在“闪电性性”肺水肿肿时，确确诊时BBNP水水平仍会会保持正正常。另另外，BBNP是是排除心心力衰竭竭好的阴阴性指标标。不同同的临床床状况（包包括肾衰衰和败血血症）可可以影响响BNPP浓度。如如果BNNP浓度度升高，应应进一步步进行检检查。如如果急性性心衰已已确诊，则则血浆BBNP浓浓度和NNT-前前BNPP浓度升升高将会会提示预预后。BBNP在在急性心心

32、衰诊断断中的作作用有待待完善。表3 住住院的急急性心衰衰病人的的实验室室检查血细胞计数数 检查血小板计数数 检查INR 在在抗凝或或严重的的心力衰衰竭时检检查CRP 检检查D-二聚体体 检检查（若若CRPP升高或或病人较较长时间间住院可可能有假假阳性）尿素和电解解质 检检查（Na+、K+、尿素、血血肌酐）血糖 检查CK-MBB,cTTnT/cTnnI 检检查动脉血气分分析 在在严重的的心力衰衰竭或糖糖尿病病病人时检检查转氨酶 应应考虑检检查尿常规 应应考虑检检查血浆BNPP或NT-前BNPP 应考虑虑检查应在进行鉴鉴别诊断断或确定定终末器器官衰竭竭时进行行其它特特殊的实实验室检检查。INR=血

33、血栓形成成时间国国际标准准化率；TnII=肌钙钙蛋白II;TnnT=肌肌钙蛋白白T.5.5.心心脏超声声对于评估潜潜在急性性心衰或或并发急急性心衰衰病人心心脏功能能和结构构的改变变，尤其其是在急急性冠脉脉综合征征中，心心脏超声声是重要要的检查查工具。类建议，C级证据多普勒-心心脏超声声可以用用以评估估局部或或左室和和右室功功能、瓣瓣膜结构构和功能能、可能能存在的的心包病病变、急急性心肌肌梗死的的机械并并发症以以及在很很少情况况下观察察占位性性病变。可可以通过过主动脉脉多普勒勒成像或或肺时间间速度轮轮廓测定定评估心心输出量量。多普普勒-心脏超超声亦可可以用于于评估肺肺动脉压压（通过过三尖瓣瓣反流

34、血血量）和和测量左左室前负负荷。在在急性心心衰的病病人，心心脏超声声并不如如右心导导管检查查有效。5.6.其其它研究究在冠脉-动动脉相关关并发症症如不稳稳定型心心绞痛或或心肌梗梗死时，血血管造影影是重要要的，在在血管造造影基础础上进行行血管重重建治疗疗可以促促进预后后。类建议，B级证据正如在指南南中关于于慢性心心衰诊断断的建议议一样，通通过其它它检查不不能解释释持续很很久的急急性心衰衰，可以以进行冠冠脉造影影。肺动脉导管管（PAAC）插插入可以以帮助诊诊断急性性心衰。详详见7.2.33。6. 急性心衰的的治疗目目标首要目标是是改善症症状和稳稳定血流流动力学学状态（表表4，图5）。但但是，血血流

35、动力力学改善善通常是是假象，应应同时伴伴有（呼呼吸困难难和/或乏力力）的改改善。短短期症状状改善应应与长期期心输出出量改善善相称。这这可以通通过避免免或减少少心肌损损害实现现。表4 急急性心衰衰病人的的治疗目目标临床 症状（呼呼吸困难难和/或乏力力）减轻轻 临床体体征减少少 体重减减轻 尿量增增多 组织摄摄氧量增增多实验室检查查 血清电电解质正正常 BUNN和/或肌酐酐 s-胆胆红素 血浆BBNP 血糖正正常血流动力学学 肺毛细细血管楔楔压65%器官灌注充足的表现确定治疗补充液体是足够的前负荷否血管扩张剂，若容量负荷过重则利尿否是平均血压70mmHg是起搏、抗心律失常治疗等否正常心率和节律增加

36、FiO2,确定CPAP,IPPV是否动脉血氧饱和度95% 图5 急急性心衰衰病人的的紧急处处理目标标。在冠冠心病病病人平均均血压（Mbp）应稍高以保证冠脉灌注，平均血压70mmHg或收缩压90mmHg。6.1.急急性心衰衰的治疗疗团队急性心衰病病人能够够在为心心衰病人人保留的的地方得得到专家家小组的的紧急治治疗是最最好的结结果。急急性心衰衰病人应应由有经经验的心心血管病病医生和和/或其它它适合的的、经过过训练的的人员进进行救治治。诊断断应尽早早，并应应接近诊诊断程序序。如果果需要可可进行心心脏超声声或冠脉脉造影检检查。在医疗系统统里治疗疗急性心心衰病人人需要治治疗计划划。 类建议议，B级证据据对照研究已已经显示示在心力力衰竭治治疗中，经经过专业业人员治治疗的病病人住院院时间更更短。适适当地或或遵照EESC指指南的建建议，急急性心衰衰治疗应应跟随一一个临床床诊疗计计划。通常由专业业护士告告知病人人及其家家属有关关治疗及及相关信信息。应对专业护护士和心心血管病病/心力衰衰竭/重症监监护专业业人员继继续进行行专业培培训。基于急性心心脏治疗疗工作组组的专业业意见，在在内科重重症监护护室及相相关的小小的监护护室