食品经营许可证申请书范文36842.docx
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1、食品经营许可证申请书填写指南(范文)食品经营营许可申申请书填填写指南南本申请书由由申请人人如实填填写后提提交雁塔塔区政府府政务大大厅食品品药品监监督管理理局窗口口。申请书须用用碳素笔笔填写或或者打印印,文字字要求简简练,字字迹清楚楚,不得得涂改,不不得用圆圆珠笔、铅铅笔填写写,所提提供的资资料一律律采用AA4纸。空空格处以以“/”或或“无”填写。90NO:食品经营营许可证证申请请书(范文)经营者名称称(盖章章或签字字): 申请日期: 年年 月 日敬告1. 申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规,并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2. 申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材
2、料和反反映真实实情况,并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3. 提交交的申请请材料应应当是原原件,如如需提交交复印件件的,应应当在复复印件上上注明与与原件一一致,并并由申请请人或者者指定代代表(委委托代理理人)签签字(盖盖章)。4. 提交交的申请请材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5. 填写写申请书书应当字字迹工整整,使用用黑色签签字笔。6. 在申申请许可可过程中中,申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。填报说明1. 经营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。机关关、事业业单位、社社会团体体、民办办非企业业单位、企企业等申申办单位位食堂,以以机关或或者
3、事业业单位法法人登记记证、社社会团体体登记证证或者营营业执照照等载明明的主体体作为申申请人。2. 社会信用代代码(身身份证号号码)栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码,无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码;无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构,填填写组织织机构代代码;个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3. 本申请书内内所称法法定代表表人(负负责人)包包括:企业法法人的法法定代表表人;个人独独资企业业的投资资人;分支机机构的负负责人;合伙企企业的执执行事务务合伙人人(委派派代表);个体工工商户业业主;农民专专业合作作社的法法定代表表人。4
4、. 申请食品经经营许可可,应当当按照食食品经营营主体业业态和经经营项目目分类提提出。5. 填写住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置,明明确到门门牌号、房房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。6. 申请人应选选择主体体业态、经经营项目目和经营营方式,并并在中打。主体业业态只能能选择其其中的一一种。经经营项目目允许兼兼项选择择。7. 本申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品安全负负责人。8. 填写“主体体业态”“经营营项目”“经营营方式”,应在在对应分分类栏勾勾选相应应的申请请项,如如所申请请项未在在列出的的范围内内,勾选选“其
5、他类类食品销销售”“其他他类食品品制售”项,并并填写具具体内容容。食品经营营许可证证申请请表经营者名称称(店名)社会信用代代码(身份证号号码)(公司为注注册号或或统一社社会信用用代码,个个体经营营为负责责人身份份证号,机机关事业业单位食食堂、中中小学及及幼儿园园食堂为为组织机机构代码码证号)住所(与营业执执照经营营场所地地址一致致)经营场所(与营业执执照经营营场所地地址一致致)仓库地址(如如有)(以实际情情况为准准)申请副本数数(份)1有效期(年年)5经济性质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它:邮政编码(以实际情情况为准准)固定资产(万万元)(以实际情情况为准准)固定电话8*E-ma
6、iilspjyxxkm法定代表人人XXX法定代表人人手机1*负责人XXX负责人手机机1*业主XXX业主手机1*委托代理人人XXX委托代理人人手机1*职工人数(人人) XXX应体检人数数(人)XX就餐座位数数 XXX经营场所面面积XX(必填填)主体业态食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注:1.是否含含网络经经营:是,否;如如开展网网络经营营,请填填写:网网站地址址,并上上传网站站截图;如开展展网络经经营,是是否同时时具有实实体门店店:是,否。2.中央厨厨房:有,无。3.集体用用餐配送送单位:是,否。4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售:是,否。5.如主体体业态为为单位食食堂,是
7、是否为职职业学校校、普通通中等学学校、小小学、特特殊教育育学校、托托幼机构构:是,否。经营项目1. 预包装食食品销售售预包装食食品(含含冷藏冷冷冻食品品)销售售预包装食食品(不不含冷藏藏冷冻食食品)销销售2. 散装食品品销售散装食品品(含冷冷藏冷冻冻食品)销销售散装食品品(不含含冷藏冷冷冻食品品)销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售4. 其他类食食品销售售5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售售备注:如申请散装
8、装食品销销售,是是否含散散装熟食食销售:是,否。如申请自制制饮品制制售,是是否含自自酿酒制制售:是,否。经营方式食品销售经经营:批发;零售;批发兼兼零售;餐饮服务经经营:特大型型餐馆;大型餐餐馆;中型餐餐馆;中央厨房房;集体用用餐配送送单位;小型餐餐馆;快餐店;小吃店店;饮品店店;其他:单位食堂:工地食食堂;学校食食堂;幼儿园园食堂;企事业机机关单位位食堂;其他:保健食品:楼宇内内经营;楼宇外外经营。食品安全设设施设备备:序号设备名称数量位置备注序号设备名称数量位置备注保证申明申请人承诺诺,本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效,复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实
9、之处,本本人(单单位)愿愿负相应应的法律律责任,并并承担由由此产生生的一切切后果。经营者名称称(盖章章或签字字):法人(负责责人)签签字: 委托托代理人人签字: 年年 月 日 年 月 日附申报资料料资料名称1. 食食品经营营许可证证申请书书;2. 营业执执照副本本及复印印件或其其他合法法主体资资格证明明;3. 设置专专职或兼兼职食品品安全管管理岗位位及人员员的身份份证明资资料;4. 食品安安全管理理人员、技技术人员员关于食食品安全全法等等知识考考题;5. 食品安安全管理理人员培培训合格格资质证证明资料料(餐饮饮服务另另附);6. 食品经经营从业业人员健健康证明明;7. 经营场场所的使使用权证证
10、明或产产权证明明复印件件;经营营场所设设施设备备布局、操操作流程程等示意意图及说说明;8. 保证食食品安全全的规章章制度:从业人人员健康康检查管管理制度度和培训训管理制制度,食品安安全管理理员制度度,食品安安全自查查与报告告制度,食品经营过程与控制制度,场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度,进货、查验、记录制度,食品贮存管理制度,废弃物处置制度,食品安全突发事件应急处置方案等保证食品安全的规章制度(以上9项为食品销售企业所需制度);食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、进货查验和台账记录制度,投诉受理制度,食品添加剂使用公示制度等保证食品安全的规章制度(以上12项为餐饮服务企业所需制度)
11、;9. 生活饮饮用水安安全检测测报告(餐餐饮服务务另附);10. 从事餐餐饮服务务经营活活动需提提交环境境保护行行政主管管部门的的审查意意见原件件及彩色色复印件件(餐饮饮服务另另附);11. 不属于于被限定定人员的的说明资资料;12. 利用自自动售货货设备从从事食品品销售的的,申请请人还应应当提交交自动售售货设备备的产品品合格证证明、具具体放置置地点,经经营者名名称、住住所、联联系方式式、食品品经营许许可证的的公示方方法等材材料;13. 申请销销售散装装熟食制制品的,应应当提交交与挂钩钩生产单单位的合合作协议议(合同同),提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复复印件;14. 在餐饮饮服务中中
12、提供自自酿酒的的经营者者,应提提供具有有资质的的食品安安全第三三方机构构出具的的对成品品安全性性的检验验合格报报告;15.食食品经营营安全承承诺书;16. 关键环环节食品品加工规规程(餐餐饮服务务另附)。法定代表人人(负责责人)情情况登记记表姓名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人人(负责责人)签签字: 年 月月 日日备注:食品品经营单单位法定定代表人人(负责责人)应应当履行行以下承承诺(声声明),并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人(负责责人)承承诺(声声明)本人向许可可机关郑郑重声明明:过去去五年内内,本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人
13、员所所在的食食品生产产经营单单位,不不存在被被吊销食食品生产产经营(卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务)许许可证的的情形。同同时,本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺,本本表所填填内容不不含虚假假成份,现现亲笔签签字(盖盖章)确确认。法人(负责责人)签签字(盖盖章): 年 月 日日法人身份证证复印件件粘贴处处(身份证正正面复印印件粘贴贴处)(身份证背背面复印印件粘贴贴处)说明:请正正反面复复印,并并盖章食品安全专专业技术术人员、食食品安全全管理人人员情况况登记表表人员分类姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专专业技术术人员食品安全管管理人员
14、员备注食品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺(声声明),并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺(声声明):本人向许可可机关郑郑重声明明:过去去五年内内,本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位,不不存在被被吊销食食品生产产经营(卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务)许许可证的的情形。谨此承诺,本本表所填填内容不不含虚假假成份,现现亲笔签签字(盖盖章)确确认。签字(盖章章): 年 月月 日从业人员情情况登记记表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号号工种发证单位委托书兹委托 (代表表或代
15、理理人姓名名)向食食品药品品监督管管理部门门办理 XXX区XXX店 (名称) 的食食品经营营许可证证申请请相关手手续。委托事项及及权限:1、同意意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见;2、同意意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误;3、同意意不同意意修改有有关表格格的填写写错误;4、同意意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书;5、其他委委托事项项及权限限(请详详细注明明):委托的期限限:自 年年 月 日至至 年 月 日委托代理人人签字: 委托代理人人联系方方式:固固定电话话 移移动电话话 委托人签字字或加盖盖公章: 年年 月 日备注:1、委委托人是是指申请请人
16、。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章;申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限,由由委托人人选择“同意”或“不同意意”,并在在中打;第5项按授授权内容容自行填填写。委托代理人人身份证证复印件件粘贴处处(身份证正正面复印印件粘贴贴处)(身份证背背面复印印件粘贴贴处)说明:请正正反面复复印,并并盖章。食品经营营许可证证申请请审核意意见表经营者名称称(店名)法定代表人人(负责责人)XXX社会信用代代码(身身份证号号码)(公司为注注册号或或统一社社会信用用代码,个个体经营营为负责责人身份份证号,机机关事业业单位食食堂、中中小学及及幼儿园园食堂为为组织机机构代码码
17、证号)住 所(与营业执执照经营营场所地地址一致致)经营场所(与营业执执照经营营场所地地址一致致)仓库地址(如有)(以实际情情况为准准)主体业态(不填)经营项目(不填)是否举行听听证是 否听证举行日日期听证结论是否现场核核查是 否现场核查日日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签签字:年年月月日日审查意见审查人员签签字: 年月日核准意见审核人员签签字:年月日审批人员签签字:年月日日常监督管管理机构构日常监督管管理人员员备 注核发食品品经营许许可证情情况登记记表发证人员签签字发证日期年 月 日日领取许可证证情况本人领取了了许可证证正本11份,副副本份份。领取人签字字(盖章章):XXXX(只只签
18、字,不不填日期期)年 月 日日领取人身份份证明复复印件粘粘贴处(必贴)备注附申报资料料填写方方法:一、营业执执照复印印件图样:二、食品安安全管理理员证明明材料我单位按照照食品品安全法法及相相关法律律法规的的规定,对对X 进进行了食食品安全全知识培培训,经经培训基基本合格格,特聘聘请 为本本单位食食品安全全管理员员,特此此证明。另附管理员员身份证证复印件件及健康康证复印印件。法定代表人人(负责责人或业业主)签签字: 单位盖章: 年 月月 日三、食品品安全法法等相相关知识识考题(本试卷共共计1000分,考考试时间间1000分钟)单位: 姓名名:考试时间: 分数数:一、单项选选择题(共共40道题题,
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