徐州市城镇居民基本医疗保险政策问答hdoo.docx

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1、徐州市城城镇居民民基本医医疗保险险政策问问答一、城镇镇居民：医疗保保险的参参保范围围有哪些些?城镇职工工基本医医疗保险险制度(以下简简称职工工医疗保保险)覆覆盖范围围以外的的，具有有我市市市区户籍籍的城镇镇居民(包括少少年儿童童和中小小学生以以及其他他非从业业城镇居居民)，全全部纳入入城镇居居民基本本医疗保保险(以以下简称称居民医医疗保险险)。(一)职职工医疗疗保险覆覆盖范围围内应参参保的用用人单位位和个人人，无论论是否已已参加职职工医疗疗保险，其其在职职职工和退退休人员员均不属属于居民民医疗保保险参保保范围。(二)具具有我市市市区户户口的非非从业人人员，属属于居民民医疗保保险参保保范围。(三

2、)少少年儿童童和中小小学生：指有我我市市区区户口的的少年儿儿童、中中小学生生及非在在校、未未就业的的未成年年人。大大学生不不属于居居民医疗疗保险参参保范围围。(四)居居住在乡乡镇的城城镇居民民，参加加新型农农村合作作医疗，并并享受相相应的政政府补贴贴政策。(居住在在乡镇的的城镇居居民指户户籍所在在地在乡乡镇的居居民。)(五)已已享受异异地退休休金或养养老保险险金待遇遇，退休休后户籍籍迁入我我市的人人员，不不属于居居民医疗疗保险参参保范围围。二、城镇镇居民医医疗保险险的筹资资标准是是多少?城镇居民民医疗保保险基金金的筹资资标准为为每人每每年2000元，其其中：(一)一一般居民民，财政政按每人人每

3、年660元的的标准予予以补助助；个人人每人每每年缴纳纳1400元。(二)持持有独独生子女女父母光光荣证，且且属破产产关闭的的国有集集体企业业职工的的未成年年独生子子女，财财政按每每人每年年1000元的标标准予以以补助；个人每每人每年年缴纳1100元元。(三)持持有独独生子女女父母光光荣证，双双方均无无工作单单位的父父母及其其未成年年独生子子女，财财政按每每人每年年1000元的标标准予以以补助；个人每每人每年年缴纳1100元元。(四)我我市市区区中小学学校、托托幼机构构(不含含职业高高中、中中专、技技校)在在籍学生生中的独独生子女女(含计计划内非非独生子子女)以以及其他他18周周岁以下下的独生生

4、子女，财财政按每每人每年年1000元的标标准予以以补助；个人每每人每年年缴纳1100元元。188周岁以以下独生生子女个个人缴纳纳的医疗疗保险费费，由父父母双方方单位各各报销550；父母一一方无工工作单位位的，由由有工作作单位一一方全额额报销。五)市区区职业高高中、中中专、技技校在籍籍学生参参加城镇镇居民基基本医疗疗保险，筹筹资标准准为每人人每年2200元元，其中中财政补补助600元，学学校补助助40元元，个人人缴纳1100元元。(六)持持徐州州市城市市居民最最低生活活保障金金领取证证或徐徐州市特特困职工工证者者(仅限限证件中中所列家家庭成员员)，财财政按每每人每年年1400元的标标准予以以补助

5、，个个人每人人每年缴缴纳600元，其其他家庭庭成员按按一般居居民标准准缴费。(七)持持中华华人民共共和国残残疾人证证，家家庭困难难的重度度残疾(残疾等等级为112级级肢体、智智力、精精神和视视力残疾疾)人员员，由财财政按每每人每年年1400元的标标准予以以补助，个个人每人人每年缴缴纳600元。(八)孤孤儿、孤孤寡老人人的居民民医疗保保险费，由由财政全全额补助助。(上述各各类人员员的财政政补助待待遇，按按就高不不就低原原则不重重复享受受。)三、居民民医疗保保险的缴缴费标准准如何调调整?城镇居民民基本医医疗保险险个人缴缴费和财财政补助助标准，可可根据经经济发展展情况、医医疗消费费水平变变化和居居民

6、医疗疗保险基基金实际际运行情情况，做做相应调调整。四、城镇镇居民如如何办理理参保登登记和缴缴费手续续?居民参保保必须以以家庭为为单位进进行参保保。(一)参参保登记记时间：每个工工作日都都可办理理参保登登记。(二)参参保登记记机构：参保居居民户籍籍所在地地的社区区劳动保保障服务务机构。(三)参参保登记记时应携携带的证证件(原原件和复复印件)及相关关材料: 1,户口本本; 2,身份证证; 3,就业登登记证; 4一一寸同底底版彩色色照片22张;其中低保保户、特特困职工工、重度度残疾人人、独生生子女家家庭、孤孤儿和孤孤寡老人人为特殊殊补助人人群，这这类居民民参保时时除携带带以上证证件外还还需携带带以下

7、证证件(原原件和复复印件)：1徐徐州市城城市居民民最低生生活保障障金领取取证；2徐徐州市特特困职工工证；3中中华人民民共和国国残疾人人证；4独独生子女女父母光光荣证；5民政政部门确确认的孤孤儿和孤孤寡老人人证明。(四)领领取填写写徐州州市市区区城镇居居民参加加基本医医疗保险险登记表表(以以下简称称登记记表)：参保保居民在在社区劳劳动保障障服务机机构领取取登记记表并并如实填填写后，连连同以上上证件原原件和复复印件交交社区劳劳动保障障服务机机构。(五)缴缴费和领领取居民民医保证证、历、卡卡社区劳动动保障服服务机构构审核登登记表无无误后，将将参保居居民信息息录入居居民医保保管理系系统。参参保居民民就

8、近到到居民医医保定点点医疗机机构缴完完工本费费和医疗疗保险费费后，在在社区劳劳动保障障服务机机构领取取徐州市市市区城城镇居民民基本医医疗保险险证、历历、卡。(六)参参保居民民缴纳居居民医疗疗保险费费后的次次月1日日开始享享受我市市居民医医疗保险险待遇。(七)社社区定期期将居民民参保信信息进行行公示，接接受群众众监督。五、参保保居民如如何续缴缴保险费费?(一)续续缴保险险费时间间：每年年11月月30日日前，参参保家庭庭一次性性缴纳次次年的居居民医疗疗保险费费，次年年1月11日继续续享受居居民医疗疗保险待待遇。(二)续续缴保险险费办法法：1一般般居民可可在每年年11月月30日日前直接接到居民民医保

9、定定点医疗疗机构交交纳次年年的医疗疗保险费费。2低保保户、特特困职工工、孤儿儿和孤寡寡老人等等特殊人人群每年年要于99月1日日一10月月31日日到户籍籍所在地地社区劳劳动保障障服务机机构进行行年审。验验证后，才才可缴纳纳次年参参保费。六、学生生如何办办理参保保登记和和缴费手手续?我市各类类学校在在籍学生生以学校校为单位位参加我我市市区区城镇居居民基本本医疗保保险。(一)参参保缴费费时间：每年99月1日日一111月200日为学学校参保保登记缴缴费时间间。二)参保保登记：参保学学生持本本人的户户口簿等等其它相相关证件件，填写写徐州州市市区区中小学学生医疗疗保险参参保登记记调查表表后，办办理参保保登

10、记手手续。各各类学校校负责将将参保学学生的基基本信息息录入我我市居民医保信信息管理理系统。(三)费费用征缴缴：参保保学生一一次性缴缴纳次年年医疗保保险费，并并从缴费费的次年年元月11日起享享受居民民医疗保保险待遇遇。各类学校校负责学学生医疗疗保险费费收缴工工作，并并向缴费费学生开开具由财财政部门门监制的的专用定定额缴费费收据。每每年111月300日前所所属学校校将参保保学生的的医疗保保险费统统一缴至至市居民民医疗保保险财政政专户。(四)医医疗保险险证、历历、卡的的制作与与发放：各类学学校负责责填写参参保学生生的医疗疗保险证证、医疗疗保险病病历，劳劳动保障障部门负负责制作作参保学学生的医医疗保险

11、险证、历历、卡，由由学校统统一发放放给参保保学生。(五)信信息变更更与相关关工作：参保学学生医疗疗保险基基本信息息的变更更，由参参保学生生家长持持学校证证明到劳劳动保障障部门办办理；参参保学生生的医疗疗保险关关系转移移变动，由由所属学学校在每每年9月月1日11月330日的的年度征征缴时，统统一申报报办理。七、居民民医疗保保险是否否允许中中断缴费费?中断断缴费期期间补缴缴有何规规定?参保居民民应当连连续不间间断地缴缴纳居民民医疗保保险费，按按规定享享受医疗疗保险待待遇。未未按时足足额缴纳纳居民医医疗保险险费的，停停止享受受居民医医疗保险险待遇。在在3个月月内(含含3个月月)补齐齐欠费和和滞纳金金

12、后恢复复其居民民医疗保保险待遇遇；对220077年7月月1日我我市居民民医疗保保险实施施之日起起已经符符合参保保范围的的城镇居居民，在在20008年66月300日前仍仍未参保保缴费的的，以及及参保后后中断缴缴费3个个月以上上又重新新参保的的，要在在参保缴缴费后，经经过6个个月的等等待期，期期满后按按照新参参保居民民享受居居民医疗疗保险待待遇。八、参保保居民是是否实行行定点医医疗机构构就医?实行。参参保居民民在办理理参保手手续时必必须选定定1家定定点社区区卫生服服务机构构，并可可选择二二级、三三级定点点医疗机机构各11家；对对选择的的定点医医疗机构构可在每每年111月份提提出更改改要求，由由医疗

13、保保险经力力、机构构办理变变更手续续。九、参保保居民如如何选择择定点医医疗机构构?遵循方便便就医和和自愿的的原则，由由参保居居民在定定点医疗疗机构中中自行选选择。参保学生生和少儿儿可再增增加一家家有儿科科住院病病房的综综合医院院或儿童童医院作作为少儿儿门诊报报销定点点医疗机机构。获得定点点资格的的专科医医疗机构构和中医医医疗机机构，可可作为全全体参保保居民的的住院定定点医疗疗机构。参参保居民民患有相相关专科科疾病的的，可直直接到专专科定点点医疗机机构住院院治疗，所所发生的的费用按按规定报报销；但但非专科科疾病到到以上医医院住院院治疗的的，费用用不予报报销。经鉴定批批准的门门诊特定定项目、少少儿

14、门诊诊大病患患者，需需在已选选择的33家定点点医疗机机构中选选择1家家作为门门诊特定定项目或或少儿门门诊大病病的门诊诊就医定定点医疗疗机构，所所发生费费用按规规定给予予报销。上述定点点医疗机机构的选选择，每每年进行行1次，选选定后年年内不能能更改。次次年如需需更改，在在每年111月份份向经办办机构提提出更改改要求，办办理变更更手续，作作为次年年的就医医定点医医疗机构构；如不不申请更更改，则则自动延延续。十、 城城镇居民民参保后后可以享享受到哪哪些医疗疗保障待待遇?(一)参参保居民民在门诊诊就诊可可以享受受到哪些些补助?1参保保居民在在选定的的定点社社区卫生生服务机机构发生生的门诊诊医疗费费用，

15、统统筹基金金补助330，一一个统筹筹年度内内最高补补助限额额为2000元。2门诊诊特定项项目和少少儿门诊诊大病(1)病病种范围围门诊特定定项目病病种：癌癌症放疗疗化疗、尿尿毒症透透析以及及器官移移植的抗抗排异治治疗等病病种(以以下简称称门诊特特定项目目)；少儿门诊诊大病病病科：少少年儿童童和中小小学生所所发生的的白血病病、血友友病、难难治性肾肾病、系系统性红红斑狼疮疮、重型型-地中中海贫血血、恶性性淋巴瘤瘤、再生生障碍性性贫血等等病种(以下简简称少儿儿门诊大大病)。(2)具具体待遇遇尿毒症透透析以及及器官移移植的抗抗排异治治疗按照照住院医医疗待遇遇规定予予以补助助。癌症放化化疗以及及少儿门门诊

16、大病病的医疗疗费用，年年最高补补助限额额为60000元元，同时时患上述述两种及及两种以以上疾病病的患者者，在单单病种统统筹基金金最高补补助限额额的基础础上，再再增加330000元补助助。(二)对对参保居居民的住住院医疗疗保险待待遇有什什么具体体规定?参保居民民在定点点医疗机机构发生生的符合合规定的的住院医医疗费用用，超出出起付标标准的部部分由统统筹基金金分段按按比例支支付。1起付付标准：三级医医疗机构构8000元，二二级医疗疗机构4400元元，一级级医疗机机构2000元，转转市外医医院12200元元；同统筹年年度市内内再住院院(包括括门诊特特定项目目和少儿儿门诊大大病)，起起付标准准费用累累计

17、达到到12000元后后，即不不再支付付市内住住院治疗疗的起付付标准费费用。2分段段按比例例支付：在本市市不同级级别定点点医疗机机构住院院治疗，统统筹基金金起付标标准以上上、最高高支付限限额以下下的医疗疗费用，统统筹基金金支付比比例不同同。(具具体见下下表)居民住院院医疗费费用统筹筹基金支支付比例例()十一、一一个统筹筹年度，居居民医疗疗保险基基金的最最高支付付限额是是多少?门诊、门门诊特定定项目、少少儿门诊诊大病、住住院家庭庭病床等等，同一一统筹年年度内所所有医疗疗费用统统筹基金金最高支支付限额额，第一一年为4400000元，以以后缴费费每增加加1年，统统筹基金金最高支支付限额额增加55000

18、0元但最最多不超超过8000000元。十二、学学生参保保后可以以享受到到哪些医医疗保障障待遇?(一)我我市市区区参保学学生医疗疗保险待待遇，按按徐州州市市区区城镇居居民基本本医疗保保险暂行行办法有有关规定定享受医医疗保险险待遇。(二)我我市城镇镇职工参参保子女女按徐徐州市市市区城镇镇居民基基本医疗疗保险暂暂行办法法规定定享受医医疗保险险待遇后后，剩余余部分的的医疗费费用，按按徐州州市城镇镇职工子子女医疗疗制度改改革实施施方案(试行)中规规定的报报销比例例再予以以报销。十三、城城镇居民民参保后后如何在在门诊就就医?(一)参参保居民民在门诊诊看病时时，必须须在所选选定的定定点社区区卫生服服务机构构

19、，否则则所发生生的医疗疗费用统统筹基金金不予支支付。参参保少儿儿可在选选定的定定点社区区卫生服服务机构构和少儿儿门诊报报销定点点医疗机机构门诊诊看病，发发生的医医疗费用用，列入入统筹基基金门诊诊支付范范围。(二)参参保居民民持居民民医疗保保险证、历历、卡到到选定的的定点社社区卫生生服务机机构门诊诊看病。(三)经经鉴定批批准的门门诊特定定项目、少少儿门诊诊大病参参保患者者，持居居民医保保证、历历、卡到到选择的的门诊特特定项目目或少儿儿门诊大大病的门门诊定点点医疗机机构看病病。十四、城城镇居民民参保后后如何办办理入、出出院手续续？(一)参参保居民民持居民民医保证证、历、卡卡和住住院通知知单，到到选

20、定的的定点医医疗机构构(患有有相关专专科疾病病的，可可直接到到专科定定点医院院)住院院处办理理住院手手续。(二)定定点医疗疗机构为为参保居居民办理理住院手手续通过过全部、逐逐一”刷刷卡”，认认真进行行医保证证、卡识识别。发发现就医医者与所所持医保保证件身身份不符符，应拒拒绝刷卡卡(三)参参保居民民按规定定交纳一一定数额额的押金金，用于于支付需需个人自自付的医医疗费用用。(四)办办理入院院手续后后，参保保居民医医保证、历历交给定定点医疗疗机构；其医保保卡自动动进入”住住院锁卡卡”状态态。(五)出出院时，病病人或代代理人详详细查看看居民民医保出出院病人人费用明明细结帐帐清单(以下简简称结结帐清单单

21、)，进进行住院院医疗费费用结算算，一次次性结清清押金，收收回医保保证、历历，并在在结帐帐清单上上签字确确认(一一式三份份，一份份交病人人)。(六)办办理出院院手续后后，医保保卡自动动进入”出出院解卡卡”状态态。十五、居居民医疗疗保险的的支付范范围是否否有规定定?有。居民民医疗保保险统筹筹基金支支付的药药品、诊诊疗项目目、特殊殊医用材材料范围围，参照照我市城城镇职工工基本医医疗保险险有关规规定执行行。参保保人员住住院发生生的用药药、诊疗疗和服务务设施费费用均分分为三类类：一类是直直接纳入入统筹基基金支付付范围的的费用(甲类)；另一一类是个个人首先先自负一一定比例例后再纳纳入统筹筹基金支付范范围的

22、费费用(乙乙类)；第三类类是医疗疗保险统统筹基金金不予支支付而由由个人全全部自负负的费用用(丙类类)。十六、参参保居民民在定点点医疗机机构门诊诊、住院院以及家家庭病床床治疗发发生的医医疗费用用如何结结算?参保居民民在定点点医疗机机构门诊诊、住院院以及家家庭病床床治疗发发生的医医疗费用用，属于于统筹基基金支付付的部分分，由定定点医疗疗机构予予以记帐帐，医疗疗保险经经办机构构每月与与定点医医疗机构构结算；属于个个人自付付的医疗疗费用，由由定点医医疗机构构向参保保人员按按实收取取。十七、城城镇居民民转诊转转院有哪哪些规定定?(一)市市内转诊诊：1转诊诊标准：患者市市内住院院期间，因因疾病诊诊断或治治

23、疗需要要，受所所选定点点医疗机机构技术术和设备备条件所所限，经经院内会会诊仍不不能解决决者，应应及时转转诊转院院至市内内其它定定点医疗疗机构诊诊治；患患者在定定点医疗疗机构住住院期间间由于仪仪器设备备原因，无无法进行行某项目目诊治，需需转往其其它医疗疗机构进进行单项项(次)诊治的的。2转诊诊程序：(1)院院内会诊诊认为确确需转诊诊转院者者，由所所在科室室向医务务处提出出申请。(2)由由医务处处组织院院外会诊诊并形成成会诊书书面意见见。(3)经经主治医医生准确确、完整整、清晰晰填写徐徐州市市市区城镇镇居民基基本医疗疗保险住住院患者者市内转转院审批批表，病病程记录录中要有有详细记记录和病病人或代代

24、理人签签字确认认。(4)转转出医院院应主动动与转入入医院联联系，在在征得转转入医院院同意并并妥善安安排后再再转往转转入医院院。3费用用结算：(1)市市内转院院：门诊病病人转院院的：在在选定的的定点医医疗机构构所发生生的住院院费用，和和门急诊诊费用合合并计算算，由入入住医院院办理有有关费用用结算。住院病病人转院院的：在在选定的的定点医医疗机构构发生的的住院费费用，由由入住医医院按住住院费用用规定办办理费用用结算。(2)住住院病人人转诊的的：发生生的门诊诊费用在在转入医医院现金金垫付，持持转入医医院出具具的明细细清单、费费用票据据等交转转出医院院，合并并进入住住院费用用中，并并按规定定由转出出医院

25、结结算。4非转转诊转院院或未经经市医保保经办机机构批准准，定点点医疗机机构不得得让住院院病人外外出购药药、检查查、治疗疗(包括括在本院院门诊或或外出现现金购药药、检查查、治疗疗等)。(二)市市外转诊诊住院:1转诊诊标准：因疾病病诊断或或治疗需需要，受受本市技技术和设设备条件件限制，经经市内会会诊仍不不能解决决者，由由选定的的定点三三级医疗疗机构负负责转外外市规定定医院就就诊就医医。专科科疾病由由定点二二级及以以上专科科医院负负责转外外市专科科定点医医院就诊诊就医。急性传染染病、麻麻风病、精精神病、外外伤性截截瘫已明明确诊断断的晚期期恶性肿肿瘤患者者，不得得转往外外市医院院。2转诊诊程序：(1)

26、院院内会诊诊认为确确需转诊诊转院者者科室向向医务处处提出申申请。由由所在(2)由由医务处处邀请本本市三级级医院及及专科医医院副主主任医师师或以上上人员进进行院外外会诊并并形成会会诊书面面意见。(3)经经主治医医生准确确、完整整、清晰晰填写徐徐州市城城镇居民民基本医医疗保险险市外转转诊转院院审批表表；报报市医保保经办机机构审批批、盖章章、登记记。对资资料不齐齐全或者者不符合合审查要要求的，一一次性告告知需要要补正的的全部内内容。(4)转转外住院院时间原原则上不不超过一一个月。确确因病情情需要必必须延长长住院者者，病人人须持规规定医院院的书面面意见。先先经转出出医院签签署意见见并盖章章，再报报送市

27、医医保经办办机构审审批同意意，方可可酌情延延长，否否则费用用不予报报销。(5)因因疾病诊诊断或治治疗需要要，市外外转入医医院受技技术和设设备条件件限制，经经其院内内会诊仍仍不能解解决者，由由转入医医院(有有院内会会诊意见见，详述述转诊转转院理由由，病历历上有明明确、规规范记载载)负责责转诊转转院到该该市其它它定点医医院就诊诊就医，否否则，发发生的医医疗费用用不予报报销。3费用用结算：(1)门门诊或住住院病人人转院的的：发生生的住院院费用在在转入医医院现金金垫付，待待出院后后，持转转入医院院出具的的明细清清单、出出院记录录、费用用票据等等回转出出医院按按规定报报销；(2)起起付标准准：转市市外住

28、院院每次起起付标准准12000元，不不与在本本市定点点医疗机机构所支支付的住住院起付付标准累累计；住住院医疗疗费用统统筹基金金支付比比例比市市内就医医减少110个个百分点点。(三)异异地就医医人员转转诊转院院受所选择择的住地地定点医医疗机构构中级别别最高的的1家医医院技术术和设备备条件所所限，需需要在住住地转诊诊转院到到住地其其它定点点医疗机机构门诊诊或住院院诊疗的的(需要要在住地地转诊转转院到住住地外定定点医疗疗机构门门诊或住住院诊疗疗的，应应首先转转到我市市定点医医疗机构构)该家家医院必必须有院院内会诊诊意见，详详述转诊诊转院理理由，病病历上有有明确、规规范记载载，否则则，发生生的医疗疗费用不不予报销销。十八、哪哪些情况况下的医医疗费用用医疗基基金不予予报销?(一)除除急诊、抢抢救外，参参保居民民在非选选定的定定点医疗疗机构发发生的医医疗费用用，统筹筹基金不不予支付付。(二)自自杀、自自残、自自伤、酗酗酒、打打架斗殴殴、吸毒毒、因违违法犯罪罪造成自自身伤害害、司法法鉴定、劳劳动鉴定定、交通通肇事事事故发生生的费用用，医疗疗事故及及后遗症症所增加加的费用用部分、以以及劳动动保障行行政部门门规定的的其他情情形，统统筹基金金不予支支付。