连锁总部核发许可GSP认证申请书.doc

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1、核发药品经营许可证/GSP认证证书（连锁总部）申请材料 年 月 日目 录1.核发药品经营许可证申请书2、核发/GSP认证证书申请审查表3、企业名称预先核准通知书原件及复印件4、企业实施新版GSP情况自查报告5、法定代表人、企业负责人离职证明、简历及身份证、学历证明和执业资格复印件6、质量负责人、质量部门负责人离职证明、简历及身份证、学历证明和执业资格复印件7、质量负责人、质量部门负责人聘书或任职文件8、企业采购、验收、养护人员简历及身份证、学历和技术职称复印件9、营业场所、仓库房屋产权或使用权证明及街区位置图、平面布局图10、企业委托单位配、送货协议企业11、企业组织机构图12、企业质量管理文

2、件（含门店的质量管理文件）目录13、企业冷链系统、温湿度监测系统验证情况说明14、企业计算机管理系统及电子化监管情况说明15、申请材料真实性的自我保证声明16、申办代理人的委托书及身份证复印件受理编号：核发药品经营许可证/GSP认证证书申请审查表企 业 名 称： 申 请 人：填 报 日 期： 受 理 部 门： 沈阳市食品药品监督管理局受 理 日 期： 年 月 日沈阳市食品药品监督管理局印制企 业 基 本 情 况企业名称 经营范围 经营方式是否委托配送注册地址仓库地址 许可证编号 有效期限GSP认证证书编号有限期限法定代表人学历执业资格/技术职称企业负责人 学历 执业资格/技术职称 质量负责人学

3、历执业资格技术职称从事药品质量管理工作年限 质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业资格/技术职称 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数 执业药师数执业中药师数药师数中药师数药士数 办 公、 仓 储 及 主 要 设 施 设 备办公场所面积仓库总面积常温库面积阴凉库面积中药饮片库面积冷库面积/容积 /温湿度监控系统名称计算机管理系统名称冷藏车（台）保温箱或冷藏箱（台）封闭式运输车（台）温湿度监测点数（个）联系人联系电话联系电话主要设施设备目录序 号设施设备种类 设备名称 数量现场核实情况1温湿度调节设备2温湿度监测系统3温湿度监测控头4冷库5备用发电机组/双回路供电系统6药品封

4、闭运输车辆7冷藏药品运输车辆8保温箱/冷藏箱9零货拣选、拼箱设备10灭蚊蝇灯11药品垫离设备12遮光避光设备13通风设备14防潮设备15防虫设备16防鼠设备17中药饮片计量设备18计算机管理系统19药品电子监管扫码设备上岗人员名单姓名岗位身份证号学历执业资格/技术职称1.岗位应当包括企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理员、采购员、验收员、养护员、营业员、采购员、仓库储存管理员和出库复核员等。2.现场核实包括人员的身份证、学历证明、职称证明和健康证明等。审 批 意 见发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日 审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批： 年 月 日许可证编号许可证流水号GSP认证证书编号证书流水号许可证效期自： 年 月 日至： 年 月 日