开办药品零售企业申请表.doc

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1、编号：开办药品零售企业申请表拟开办企业名称： 申请单位或申请人（签章）: 经 营 地 址： 填 表 日 期 年 月 日大方县食品药品监督管理局企 业 基 本 情 况申请人名称联系电话拟开办企业名称经济性质拟开办企业地址邮政编码法定代表人职 称从事药品经营工作年限企业负责人职 称从事药品经营工作年限质量负责人职 称从事药品经营工作年限经营范围经营方式从业人员情况（注：根据实际情况填写）总人数质量人员数量其中药学技术人员执业药师主任（副主任）药师主管药师药师药士其它营业仓贮情况营业面积（m2）仓库面积（m2）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库所提交的文件、证件、资料目录1、开办药品零售企业申请表2

2、、大方县药品监督管理局同意开办药品经营企业批件复印件3、工商部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件4、药店从业人员资料5、经营场所产权证明或租赁合同6、营业场所地理位置图、柜台货架的平面布置图7、零售企业的设施、设备目录8、保证药品质量的质量管理制度目录9、申请材料真实性保证声明县级药品监督管理部门初审意见初 审 合 格（单位盖章） 年 月 日现 场 检 查 情 况检查组人签名：成员所在单位姓名（签字）检查项目大方县食品药品监管局人员、培训、记录大方县食品药品监管局设施、设备、制度现场检查情况及结论检查组组长签字： 年 月 日县药品监督管理局意见分管领导签字： （单位盖章） 年 月 日核准

3、的内容、事项（注：此栏目发证时由领证人逐项核准填写）企业名称详细地址邮编企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经济性质经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日大方县食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件 编号：方药2014 号申请人（单位）核准项目企业名称经营方式经营范围注册地址仓库地址法定代表人（或负责人）主送抄送备注此批件为县食品药品监督管理局同意筹建零售药店的依据，不替代药品经营许可证。请严格按照开办药品零售企业验收标准做好验收前的筹建工作，自取得批件后一个月内向区县食品药品监督管理部门提出初验申请，超过一个月不提出申请，视为自动放弃开办药店资格。大

4、方县食品药品监督管理局（印章） 年 月 日企业名称预先核准登记通知书复印件（注：由工商部门出具，企业分支机构提供上一级法人营业执照复印件，农村服务性药品供应点不提供此项。）企业从业人员名单单位： 序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码123456注：开办药品零售企业药学技术人员要求 相关条件药店类别质量负责人销售处方药和甲类非处方药城市药店具有药士（含中药士）以上技术职称或中专以上药学或相关专业（指医学、生物、化学等专业）的学历，并有一定的药品经营质量管理工作经验，应在职在岗，不得在其他单位兼职。应当配备执业药师（含执业中药师）1名，未配备执业中药师经营中药饮片者，另需配备中药士以上

5、药学技术人员1名。乡（镇）村药店同上应当配备驻店药师（含中药师）以上药学技术人员1名。企业从业人员体检汇总表 （县局盖章）单位： 年 月 日序号姓名性别年龄体检时间体检医院体检结论备注123456企业法定代表人简历表隶属单位姓名性别年龄电话籍贯居住地个人主要经历（从高中填起）时间经历身份证复印件粘贴（复印件上须本人签名）以上情况，填写真实无误。 填写人： 年 月 日企业负责人简历表隶属单位姓名性别年龄电话籍贯居住地个人主要经历（从高中填起）时间经历身份证复印件粘贴（复印件上须本人签名）以上情况，填写真实无误。 填写人： 年 月 日企业质量负责人简历表隶属单位姓名性别年龄电话籍贯居住地个人主要经

6、历（从高中填起）时间经历身份证复印件粘贴（复印件上须本人签名）以上情况，填写真实无误。 填写人： 年 月 日企业法定代表人、企业负责人毕业证复印件企业质量管理人员毕业证或药学技术资格证复印件企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明（注：合法有效的证明）例： 1、劳动合同解除证明； 2、下岗证； 3、退休证； 4、上级主管部门证明等。企业质量管理人员聘书复印件例：XXXX药店聘书经研究决定，聘任吴XX同志为XXXXX药店质量管理员，负责本药店质量管理工作。聘期X年，从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。XXXXX药店负责人（签字或印章）：谢XX受聘人（签字或印章）：吴XX资料五经营场所

7、产权或使用权证明（注：房产证或租赁合同复印件，要求注明坐落、面积和使用年限）例：房屋租赁合同出租人：李XX 承租人：谢XX 签定时间：XXXX年XX月XX日第一条：租赁房屋坐落在XX区XX路XX号、间数X、建筑面积XX m2第二条：租赁期限从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日第三条：租金（大写）：X万X仟X佰X拾元整第四条：租金支付期限与方式：一次性付清（按年（月）结算，每年（月）X月X日前付清）第五条：承租人负责支付出租房屋的水费、电费、卫生费、物业管理费。第六条：租赁房屋的用途：药店经营第七条：租赁房屋的维修：由出租方（承租房）负责出租人维修的范围、时间及费用负担：由于施工、安

8、装原因造成的维修由出租方负担维修费用承租人维修的范围、时间及费用负担：租赁期内由承租方损坏部分由承 租方负担维修费用第八条：租赁期间，出租方（承租方）不得任意中止合同，否则，所有损失由出租方（承租方）负担。第九条：合同解除条件有下列情形之一，出租人有权解除本合同1、承租人不交付或者不按约定交付租金达壹个月以上；2、承租人违反本合同约定，不承担维修责任，致使房屋或设备严重损坏的；3、未经出租人书面同意，承租人将出租房屋进行装修的；有下列情形之一，承租人有权解除本合同1、出租人延迟交付出租房壹个月以上；2、出租人违反本合同约定，不承担维修责任，使承租人无法继续使用出租房屋的；第十条：违约责任1、出

9、租人未按时或未按要求维修出租房屋造成承租人人身受到伤害或财物毁损的，负责赔偿损失。2、承租人逾期交付租金的，除应及时如数补交外，还应支付滞纳金。3、承租人违反合同，擅自将出租房屋转租第三人使用的，因此造成出租房屋毁坏的，应负损害赔偿责任。出租人：李XX（签字或印章） 承租人：谢XX（签字或印章）居民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX资料六经营场所地理位置图和柜台货架平面布置图例：XXXXX药店地理位置平面图 X X X X 路 路 XX路 XX路XX号XXXX药店驻地 北 西 东 南XXXX药店柜台货架平面布置图（注：根据现场

10、情况绘制）OTC非处方药OTC非处方药拆零专柜中药饮片中药饮片OTC非处方药中成药西 药Rx处方药专柜保健品保健品OTC外用药 冰箱 灭火器 门药师咨询台外用药易串味药 资料七企业设施、设备目录（注；必备设备目录见验收标准）例： 序号品名规格数量1铝合金柜台120*50*10010节2铝合金货架120*35*18011节3中药橱100抽/组2组4海尔空调3匹柜机1台5海信冷藏箱150L1台6温湿度计3支7戥子称100g1个8台称5kg1台9捣桶1个10筛子1个11计算用具2个12拆零专用工具1组资料八药品质量管理制度目录（注：根据验收标准制订）1、药品经营和管理岗位责任制度；2、药品购进、验收、储存、陈列、养护管理规定；3、首营企业和首营品种审核规定；4、药品销售及处方管规定；5、拆零药品管理规定；6、特殊及贵细药品管理规定；7、中药饮片质量管理规定；8、质量事故处理和报告制度；9、药品质量信息管理办法；10、药品不良反应报告制度；11、卫生管理制度；12、工作人员健康管理规定；13、药店服务质量的管理规定。申请材料真实性保证声明申请事项申请药品经营许可证申请人企业名称： 法定代表人（负责人）姓名： 身份证号： 承诺事项我（们）保证：1、严格遵守国家法律法规规章和有关规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签名： （企业盖章） 年 月 日