科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录(DOC71页)eabz.doc
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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.临床科室室医疗质量量安全管管理与持持续改进进工作记录录科室：年度：丹棱县人人民医院院质 量量安 全全服 务务管 理理绩 效效科室质量量与安全全管理小小组管理理办法为进一步步加强对对临床、医医技科室室及护理理单元的的质量与与安全管管理，逐逐步规范范并完善善临床、医医技科室室及护理理单元质质量与安安全管理理长效机机制，充充分发挥挥质量与与安全管管理小组组对医疗疗、护理理质量的的督导作作用，实实现质量量管理部部门与临临床一线线之间质质量与安安全信息息的有效效传递和
2、和沟通，全全面提升升临床、医医技科室室及护理理单元（以以下统称称为“科室”）的质质量管理理水平和和管理力力度，制制定本办办法。一、适用用范围本办法适适用于全全院各临临床、医医技科室室和护理理单元。二、科室室质量与与安全管管理小组组成员组组成科室设立立质量与与安全管管理小组组。科室主主任（护护士长）为为本科室室质量管管理第一一责任人人，担任任本科室室质量与与安全管管理小组组组长，科科室副主主任（副副护士长长）、医医疗组组组长、科科室质量量与安全全管理联联络员及及其他具具备质量量管理能能力且责责任心强强的科室室成员，二二级专项项质量与与安全管管理组组组长等组组成本科科室质量量与安全全管理小小组，成
3、成员人数数视科室室具体情情况自行行确定。科室质量量与安全全管理小小组可下下设二级级专项质质量与安安全管理理组织，内内容包括括：（一）临临床科室室：病案案质量管管理组、医医院感染染管理组组、临床床路径管管理组、单单病种管管理组、合合理用药药（检查查）管理理组、“三基三三严”培训考考核管理理组、医医疗安全全（不良良）事件件管理组组等；（二）护护理单元元：整体体护理组组、病房房管理组组、护理理文书组组、护理理操作组组、消毒毒隔离组组、护理理服务组组、护理理急救组组等；（三）医医技科室室：“三基三三严”培训考考核管理理组、不不良事件件管理组组、急危危重症患患者的管管理组等等。其他专业业性二级级质量与与
4、安全管管理组织织由各科科室根据据本科室室实际和和质量与与安全管管理重点点内容自自行确定定设立，成成员及负负责人由由科室主主任、护护士长选选定，成成员人数数视科室室具体情情况自行行确定。三、科室室质量与与安全管管理小组组工作职职责（一）在在医院质质量与安安全管理理委员会会、各质质量与安安全管理理小组和和相关职职能部门门的指导导下，全全面负责责本科室室的医疗疗、护理理质量与与安全管管理工作作，对本本科室医医疗和护护理质量量进行实实时监控控。（二）根根据医院院质量与与安全管管理要求求，结合合本科室室的质量量管理特特点，制制定、形成本本科室质质量与安安全管理理目标、小小组年度度活动计计划和年年终总结结
5、，制定定并完善善科室质质量与安安全管理理相关制制度并督督促落实实。（三）每每月至少少组织二二次科室室质量与与安全管管理小组组活动，全全面排查查和梳理理科室质质量与安安全隐患患，查找找质量与与安全管管理漏洞洞、薄弱弱环节和和缺陷；检查本本科室诊诊疗常规规、操作作规范、医医院规章章制度、各各级人员员岗位职职责的落落实情况况，对存存在的问问题提出出整改意意见，根根据检查查情况确确定科室室工作人人员的奖奖惩，实实现科室室质量的的持续改改进。（四）根根据昌昌邑市人人民医院院质量安安全管理理持续改改进方案案下达达的质量量管理目目标，收收集、整整理和分分析科室室质量与与安全管管理相关关指标与与数据，并并能够
6、熟熟练掌握握和灵活活运用相相关质量量管理方方法与工工具进行行科室质质量管理理。（五）认认真贯彻彻落实医医院有关关质量与与安全的的相关要要求，及及时通报报医院质质量管理理信息，严严格执行行各项规规章制度度、诊疗疗规范，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全。（六）贯贯彻落实实国家的的法律、法法规及医医院的各各项医疗疗质量管管理规章章制度，对对科室医医护人员员进行医医疗质量量与安全全教育，提提高医护护人员的的医疗风风险、安安全责任任意识以以及质量量管理理理论和实实际操作作能力。（七）每每月由科科室主任任（护士士长）主主持召开开科室质质量与安安全管理理活动反反馈会议议，分析析探讨科科室医疗疗质量状状况、
7、存存在问题题以及改改进措施施，并做做好会议议记录。（八）科科室质量量与安全全管理小小组活动动情况每每月上报报相关职职能部门门。四、科室室质量与与安全管管理小组组活动内内容及要要求（一）活活动的时时限：科科室质量量与安全全管理小小组除对对科室的的质量与与安全实实行日常常管理外外，每月月至少组组织两次质量量与安全全管理活活动。（二）活活动的形形式：采采取现场场检查评评估、查查阅病历历、抽查查追踪、访访视病人人等方式式开展活活动。1. 临临床科室室：病案案质量管管理、医医院感染染管理、临临床路径径管理、单单病种管管理、合合理用药药（检查查）管理理、“ 三基三三严” 培训考考核管理理、医疗疗安全（不不
8、良）事事件管理理；出院院病人、在在院病人人、死亡亡病人的的质量与与安全管管理，各各类技术术准入、人人员资质质准入管管理，急急危重症症患者的的管理，围围手术期期的管理理，患者者安全目目标的管管理，大大额医疗疗费用患患者的管管理，住住院超30 天以及出出院两周周和30天内再再入院患患者的管理等等质量与与安全内内容。 2. 护护理单元元：护理理服务的的管理，出出院病人人、在院院病人、死死亡病人人的质量量与安全全管理，各各类技术术准入、人人员资质质准入管管理，急急危重症症患者的的管理，围围手术期期的管理理，患者者安全目目标的管管理，医医院感染染管理，护护理文书书管理，临临床路径径管理，单单病种管管理，
9、整整体护理理管理，“ 三基三三严” 培训考考核管理理，医疗疗安全（不不良）事事件管理理等质量量与安全全内容。 3. 医医技科室室：患者者安全目目标的管管理，急急危重症症患者的的管理，临临床药师师用药指指导管理理，危急急值管理理，大型型检查阳阳性率、检检验标本本的采集集管理，患患者安全全、隐私私、防护护管理，输输血与药药物不良良反应管管理，“ 三基三三严” 培训考考核管理理，不良良事件管管理等内内容。 4.其他他：其它它内容由由临床、医医技科室室、护理理单元根根据本科科室实际际和质量量与安全全管理重重点内容容自行确确定。五、活动动记录及及上报要要求 科室质量量与安全全管理小小组认真真记录每每月活
10、动动情况，并并对上月月活动中中存在问问题和职职能部门门检查反反馈问题题的整改改情况作作出有效效果评价价，充分分体现质质量与安安全的持持续改进进。每月月3日前各各科室将将上月质质量与安安全管理理小组活活动情况况上报主主管职能能部门。六、科室室质量与与安全管管理小组组活动要要求1、活动动时间：定期活活动：每每月25日至300日之间间。常规规活动随随时进行行。2、活动动频次：每月由由科室主主任组织织至少开展展一次活活动，并并主持召召开活动动情况总总结反馈馈会，必必要时分分管领导导和有关关职能科科室参加加。七、科室室质量与与安全管管理小组组活动内内容1、运行行病历专专项质量量检查情情况2、抗生生素应用
11、用的相关关分析和和统计数数据3、科室室不良事事件的统统计与分分析4、住院院危重患患者抢救救成功率率的统计计与分析析5、核心心医疗制制度专项项检查情情况6、科室室平均住住院日及及住院费费用统计计及分析析7、非计计划再次次手术统统计及分分析8、术前前平均住住院日统统计和分分析9、三级级医师授授权执行行情况的的调整与与分析10、患患者十大大安全目目标的检检查情况况11、院院感相关关指标的的监测和和分析12、住住院超30天以及及出院两两周和30天内再再入院患患者分析析13、年年度工作作总结和和下一年年度工作作计划14、职职能部门门或上级级卫生行行政部门门质量检检查反馈馈的问题题分析、整改及改改进效果果
12、评估。（注：各各科室质质量与安安全管理理小组活活动由以以上内容容中任选选不少于3项，结结合本科科室工作作实际，作作为每月月开展的的活动内内容。）每月必须须开展的的内容：（1）运行病病历质量量综合检检查：每每月至少少开展一一次，每每个医疗疗组至少少抽取5份以上运行行病历或或抽取科科室内每每位医师师3份以上上运行病病历，按按照昌昌邑市人人民医院院住院病病历质量量评价标标准，全面面检查运运行病历历的书写写质量、各各种签字字是否及及时、各各种知情情同意书书是否及及时签订订以及各各项核心心制度的的落实情情况等内内容，并并对每一一份运行行病历的的质量形形成总结结性评价价或点评评。（2）运行病病历质量量日常
13、检检查：病病历质控控员不定定时随机机检查运运行病历历质量，记记录病历历质量检检查记录录表，并并督查整整改情况况，纳入入每月科科室质量量检查反反馈。（3）核心心制度执执行情况况重点开展展的内容容：抗生生素的合合理应用用分析、急急危重症症患者的的管理、围围手术期期的管理理、患者者十大安安全目标标的落实实、大额额医疗费费用患者者的管理理和住院院超30天患者者的管理理等内容容。定期开展展的内容容：（1）各类类统计指指标的分分析参照照昌邑邑市人民民医院质质量安全全管理持持续改进进方案，每每季度开开展一次次。如住住院重点点疾病的的总例数数、死亡亡例数；两周与与一个月月内再住住院例数数；非计计划再次次手术例
14、例数；患患者安全全类指标标；单病病种质量量监测指指标；合合理用药药监测指指标；医医院感染染控制质质量监测测指标等等内容。重重点统计计指标的的分析要要明确到到个人。（2 ）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定定期开展展活动内内容及活活动频次次，参照照医院等等级评审审标准第第四章相相关要求求进行。）八、质量量与安全全管理小小组活动动记录标标准模板板质量与安安全管理理小组活活动记录录使用医医院制定定的标准准模板。各各科室在在开展活活动的过过程中，可可根据科科室实际际活动内内容，增增加相关关记录。九、其他他事项科室质量量与安全全管理小小组活动动，是做做好科
15、室室管理工工作最重重要的环环节，各各科室主主任须高高度重视视此项工工作，每每月定期期组织科科室成员员开展相相应的活活动，认认真排查查、分析析、总结结存在的的问题，并并有针对对性的制制定措施施，整改改提高，并并与综合合质量目目标管理理相挂钩钩，持续续加强科科室规范范化管理理，提高高医疗质质量、保保障医疗疗安全，并并形成长长效机制制。科室质量量与安全管管理体系系管理小组组名称：科室质质量与安安全管理理小组组长：成员：二级管理理小组名名称：组 长长：成 员员：二级管理理小组名名称：组 长长：成 员员：二级管理理小组名名称：组 长长：成 员员：二级管理理小组名名称：组 长长：成 员员：质量与安安全管理
16、理目标年度医疗疗质量安安全管理理与持续续改进工作总结结总结人： 总结时时间： 科主任任审核：科室第 一季度质量量与安全全管理工工作计划划和月安安排内 容执行情况况1月2月3月科室第 二季度质量量与安全全管理工工作计划划和月安安排内 容执行情况况4月5月6月科室第 三季度质量量与安全全管理工工作和月月安排内 容执行情况况7月8月9月科室第 四季度质量量与安全全管理工工作计划划和月安安排内 容执行情况况10月11月12月质量与安安全管理理小组工作作记录（月月第次）时 间： 月 日 地点：主 持 人： 参加人人员（签签名）：活动主题题：1、分析析上次整整改措施施落实情情况、评评估整改改效果，找找出遗
17、留留问题； 2、一、上次次整改措措施落实实情况及及整改效效果： 遗留问问题及根根本原因因分析：二、本次次活动发发现的缺缺陷及根根本原因因分析：三、针对对性的改改进措施施及整改改目标：主持人审审核： 记 录 人：四、落实实改进措措施：【在在日常工工作过程程、医疗疗文书等等环节中中体现】质量与安安全管理理小组工作作记录（月月第次）时 间： 月 日 地点：主 持 人： 参加人人员（签签名）：活动主题题：1、分析析上次整整改措施施落实情情况、评评估整改改效果，找找出遗留留问题； 2、一、上次次整改措措施落实实情况及及整改效效果： 遗留问问题及根根本原因因分析：二、本次次活动发发现的缺缺陷及根根本原因因
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