医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案hibm.docx

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1、XXXXXX医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案20133年8月月1日（目录）一、实施施依据.2二、指导导思想.2三、管理理体系.2四、医疗疗质量管管理内容容.44五 、住住院患者者十大安安全目标标.6目标一：严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性.66目标二：严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程序，做做到正确确、执行行医嘱.6目标三：严格执执行手术术安全核核查制度度和流程程，防止止手术患患者、手手术部位位及术式式错误.6目标四：严格执执行手卫卫生规范范，落实实医院感感染控制制的基本本要求.6目标五：提高用用药安全全.6目标六：建立

2、临临床实验验室“危急值值”报告制制度.7目标七：防范与与减少患患者跌倒倒事件发发生.7目标八：防范与与减少患患者压疮疮发生.7目标九：主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件.7目标十：鼓励患患者参与与医疗安安全.7六、医疗疗质量控控制目标标.88七、科室室质量考考核标准准.1221、内/外科系系统质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准.1222、急诊诊科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准.1773、麻醉醉科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准.2004、检验验科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准.2335、药剂剂科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准.2556、医学学影像质

3、质量安全全管理与与持续改改进评价价标准.2887、输血血质量安安全管理理与持续续改进评评价标准准.3118、病理理专业质质量安全全管理与与持续改改进评价价标准.33八、考核核方法和和奖惩制制度.355九、医疗疗质量管管理与持持续改进进.35十、质量量管理与与持续改改进控制办法法.339XXXXXX医院院医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案医疗质量量是医院院发展之之本，优优质的医医疗质量量必然产产生良好好的社会会效益和和经济效效益。为为保证我我院在医医疗市场场竞争中中保持优优势、不不断发展展，特制制定全面面质量管管理和持持续改进进实施方方案，以以求正确确有效地地实施标标准化医医疗质量量

4、管理。一、实施施依据1、卫生生部医医院管理理评价指指南（220088年版）2、卫生生部二二级综合合医院评评价标准准及实施施细则（220122年版）3、卫生生部220088-220099年”以病人人为中心心”医疗安安全百日日专项检检查活动动方案4、上级级医政管管理部门门管理文文件要求求5、20012年年全院各各项医疗疗与安全全指标完完成情况况二、指导导思想（一）实实行全面面质量管管理和全全程质量量控制。建建立从患患者就医医到离院院，包括括门诊医医疗、病病房医疗疗和部分分院外医医疗活动动的全程程质量控控制流程程和全程程质量管管理体系系。明确确管控内内容并将将其纳入入医疗管管理部门门的日常常工作，实

5、实施动态态监控并并与科室室目标责责任制结结合，保保证质控控措施的的落实。（二）以以规章制制度和医医疗常规规为依据据，并不不断修订订完善。（三）强强化各种种医疗技技术把关关制度，如如三级医医师查房房制度、会会诊制度度、抢救救制度和和疑难病病例讨论论制度等等，将医医务人员员个人医医疗行为为最大限限度地引引导到正正确的诊诊疗方案案中。（四）质质量控制制部门有有计划、有有针对性性地进行行干预，对对多因素素影响或或多项诊诊疗活动动协同作作用的质质量问题题，进行行专门调调研，并并制定全全面的干干预措施施。三、管理理体系全程医疗疗质量控控制系统统的人员员组成可可分为医医院医疗疗质量管管理委员员会、科科室医疗

6、疗质量控控制小组组和各级级医务人人员自我我管理三三级管理理体系。（一）医医院医疗疗质量管管理委员员会医院医疗疗质量管管理委员员会由院院领导和和相关职职能部门门主任及及各科科科主任、护护士长组组成，院院长任主主任，副副院长、党党总支书书记任副副主任，院院长是医医疗质量量管理工工作的第第一责任任者。医医务科、护护理部、门门诊部、院院感办、药药剂科、输输血科等等为医院院质量管管理职能能部门，其其职责分分述如下下：1、医疗疗质量管管理委员员会职责责（1）教教育各级级医务人人员树立立全心全全意为患患者服务务的思想想，改进进医疗作作风，改改善服务务态度，增增强质量量意识。保保证医疗疗安全，严严防差错错事故

7、。（2）审审校医院院内医疗疗、护理理方面的的规章制制度，并并制定各各项质量量评审要要求和奖奖惩制度度。（3）掌掌握各科科室诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗质量情情况及及时制定定措施，不不断提高高医疗护护理质量量。（4）对对重大医医疗、护护理质量量问题进进行鉴定定，对医医疗护理理质量中中存在的的问题，提提出整改改要求。（5）定定期向全全院通报报重大医医疗、护护理质量量情况和和处理决决定。（6）对对院内有有关医疗疗管理的的体制变变动，质质量标准准的修订订进行讨讨论，提提出建议议，提交交院长办办公会审审议。2、医务务科等职职能部门门职责（1）医医务科等等质量控控制部门门接受主主管业务务院长和和医疗质质

8、量管理理委员会会的领导导，对医医院全程程医疗质质量进行行监控。（2）定定期组织织会议收收集科室室主任和和质控小小组反映映的医疗疗质量问问题，协协调各科科室质量量控制过过程中存存在的问问题和矛矛盾。（3）抽抽查各科科室住院院环节质质量，提提出干预预措施并并向主管管业务院院长或医医院医疗疗质量管管理委员员会汇报报。（4）收收集门诊诊和病案案质控组组反馈的的各科室室终未医医疗质量量统计结结果，分分析、确确认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。（5）每每半年向向医院提提出全程程医疗质质量量化化考核结结果，以以便与绩绩效挂钩钩。（二）科科室医疗疗质量控控制小组组职责科室是医医疗质量量管理体体系

9、的重重要组成成部分，科科主任是是科室医医疗质量量的第一一责任者者。科室室质控小小组职责责如下：（1）各各科室医医疗质量量控制小小组由科科主任或或副主任任、护士士长和其其他中级级以上职职称相关关人员33-5人人组成。（2）结结合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。（3）定定期组织织各级人人员学习习医疗、护护理常规规，强化化质量意意识。（4）参参加医疗疗质控会会议，反反映问题题。收集集与本科科室有关关的问题题，提出出整改措措施。（三）医医务人员员自我管管理在医疗活活动过程程中，医医务人员员的个

10、人人行为具具有较大大的独立立性，其其个人素素质、医医疗技术术水平对对医疗质质量影响响较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的基基本点。在在质控过过程中，特特别要强强调首诊诊负责制制、三级级医师查查房制度度、会诊诊制度和和疑难病病例讨论论等核心心制度，确确保医疗疗质量控控制的正正确实施施。对各各级医务务人员的的要求分分述如下下：1、门诊诊医师（1）严严格执行行首诊医医师负责责制。（2）询询问病史史详细、物物理检查查认真，要要有初步步诊断。（3）门门诊病历历书写完完整、规规范、准准确。（4）合合理检查查，申请请单书写写规范。（5）具具体用药药在病历历中记载载。（6）药药物用法法、用量

11、量、疗程程和配伍伍合理。（7）处处方书写写合格。（8）第第二次就就诊诊断断未明确确者，接接诊医师师应：aa. 建建议专科科就诊；b.请上上级医师师诊视；c. 收住院院。（9）第第三次就就诊诊断断仍未明明确者，接接诊医师师应：aa. 收收住院；b. 患者拒拒绝住院院需履行行签字手手续。（10）按按专科收收治病人人。（11）按按病情需需要，注注明特殊殊入院方方式：车车送或陪陪护。 2、病病房住院院医师 （1）病病人入院院30分钟钟内进行行检查并并作出初初步处理理。 （2）急急、危、重重病人应应即刻处处理并向向上级医医师报告告。 （3）按按规定时时间完成成病历书书写（普普通病人人24小时时、危重重病

12、人66小时内内完成；首次病病程记录录当班完完成，急急诊手术术病人术术前完成成）。 （4）病病历书写写完整、规规范，不不得缺项项。 （5）24小时时内完成成血、尿尿、便化化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能、血血电解、胸胸片和其其它所需需的专科科检查。 （6）按按专科诊诊疗常规规制定初初步诊疗疗方案。 （7）对对所管病病人，每每天至少少上、下下午各巡巡诊一次次。 （8）按按规定时时间及要要求完成成病程记记录（会会诊、术术前讨论论、术前前小结、转转出和转转入、特特殊治疗疗、病人人家属谈谈话和签签字、出出院小结结和死亡亡讨论等等一切医医疗活动动均应有有详细的的记录）。（9）对对所管病病人的病

13、病情变化化应及时时向上级级医师汇汇报。（10）诊诊疗过程程应遵守守消毒隔隔离规定定，严格格无菌操操作，防防止医院院感染病病例发生生。若有有医院感感染病例例，及时时填表报报告。（11）病病人出院院时须经经上级医医师批准准，应注注明出院院医嘱并并交代注注意事项项。 3、病病房主治治医师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（2）新新入院的的普通病病人要在在48小时时内进行行首次查查房。除除对病史史和查体体的补充充外，查查房内容容要求有有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（3）新新入院的的急、危危、重病

14、病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情情。（4）及及时检查查、修改改下级医医师书写写的病历历，把好好出院病病历质量量关，并并在病历历首页签签名。（5）入入院3天天未能确确诊或有有跨专业业病种的的病例时时应及时时举行科科内或科科间会诊诊。（6）待待诊病人人在入院院1周内内仍诊断断不明时时，向主主任请示示病例讨讨论或院院内会诊诊或远程程专家会会诊。（7）按按科室规规定正确确分级使使用抗生生素和专专科用药药。（8）手手术前亲亲自检查查病人，做做好术前前准备，包包括术前前手术部部位标识识，按手手术分级级管理标标准拟订订严密的的手术方方案并实实施。术术后即刻刻完成术术后记录录，244小时完完

15、成手术术记录。（9）术术后严密密观察患患者病情情变化，并并做好术术后工作作。（10）负负责治愈愈患者出出院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。 4、病房主主任（副副主任）医医师 （1）组组织或参参与制定定本科质质量管理理方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规。 （2）指指导下级级医师做做好医疗疗工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。 （3）对对新入院院的普通通病人要要求722小时内内进行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情变化应应随时查查房；每每周组织织全科查查房12次。（4）查查房内容容除对病病史和查查体的补补充外，普普通病人人应有：诊

16、断及及其诊断断依据；鉴别诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未未确诊病病人应有有：鉴别诊诊断；明确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。 （5）疑疑难病例例及入院院1周未未确诊病病例，组组织科内内讨论或或院内会会诊，必必要时向向医务科科申请院院外会诊诊。 （6）指指导和监监督下级级医师正正确分级级使用抗抗生素和和专科用用药。 （7）组组织术前前和重要要治疗前前病例讨讨论，指指导下级级医师做做好术中中、术后后医疗工工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。 （8）审审批未愈愈患者出出院，并并指导病病人出院院后的

17、继继续治疗疗。（9）审审签主治治医师审审查的转转科、出出院病历历。四、医疗疗质量管管理内容容（一）基基础医疗疗质量管管理基础医疗疗质量管管理是指指医院人人力资源源、财务务管理、医医院的管管理制度度、医院院环境、设设施、医医疗设备备、业务务技术、药药品供应应、后勤勤保障、信信息方面面的管理理，是医医疗质量量管理中中最基本本的一环环。1、制度度建设：建立健健全（11）工作作制度、岗岗位职责责；（22）诊疗疗规范、操操作技术术常规；（3）医医疗流程程；（44）医疗疗质量考考核标准准。2、人力力资源管管理：按按照二级级甲等医医院要求求和我院院规模，合合理设置置科室，合合理安排排人员，做做到合理理、高效

18、效、优质质服务，充充分调动动人员的的积极性性。3、服务务临床一一线：医医务科、护护理部、办办公室、总总务科、设设备科等等科室要要经常性性地深入入到一线线，服务务到临床床一线，坚坚持下送送下收。4、改善善服务流流程，为为病人提提高快捷捷安全服服务。未未检查完完或门诊诊病人未未看完，抢抢救病人人未脱离离危险不不下班，设设立院长长信箱、意意见箱、意意见薄，为为病员煎煎药，有有水服药药，为病病人导医医，诊费费公开，提提供查询询，保持持清洁安安静的舒舒适环境境等。（二）环环节质量量管理：医疗质量量是医务务人员利利用医疗疗技术为为患者提提高诊断断和治疗疗过程中中体现出出来的，医医疗服务务的提供供过程与与实

19、现同同时进行行，很难难对医疗疗服务进进行检查查，即合合格后校校对，因因此环节节质量直直接影响响到医疗疗质量，且且医疗服服务对象象是人，服服务过程程中出现现不合格格可能产产生严重重后果，且且难以纠纠正，可可见，环环节质量量管理十十分重要要。1、职工工自觉履履行好岗岗位职责责。全院院各岗位位人员都都有自己己的岗位位职责，必必须严格格自觉履履行好，否否则为岗岗位不作作为或不不能胜任任岗位工工作。每每个岗位位人员履履行好职职责是环环节质量量管理重重要一环环，自觉觉履职，自自觉接受受院、科科两级检检查，院院科要经经常开展展履职教教育。2、抓好好科室质质量管理理：科室室质量管管理是环环节管理理的中间间环节

20、、关关键环节节，能及及时发现现及纠正正医疗过过程中的的质量问问题。科科主任、护护士长是是科室质质量管理理负责人人，要狠狠抓落实实。3、抓好好环节中中的重点点环节和和薄弱环环节。（1）抓抓好二级级行政查查房、会会诊、病病例讨论论、手术术审批、转转诊转院院、分科科收治等等制度的的贯彻落落实。（2）抓抓好查对对工作。（3）做做好危重重病人、围围手术期期病人和和特殊病病人的管管理。（4）抓抓好临床床输血管管理，确确保用血血安全。（5）抓抓好急诊诊急救工工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。（6）抓抓好值班班制度，节节假日值值班技术术力量要要保证，做做好交接接班及

21、报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗情况况。（7）做做好病历历书写和和管理，及及时客观观准确书书写，上上级医师师及时修修改签名名，按时时归档，妥妥善保存存，归档档病例不不得修改改、返回回，原则则上不借借阅。（8）做做好沟通通工作：一方面面做好医医患沟通通工作并并做好谈谈话记录录，另一一方面做做好院内内上下、科科室之间间、同事事之间工工作的沟沟通，确确保质量量管理的的决定及及时执行行，工作作上能互互相协作作，确保保工作正正常运转转。（9）、实实施零缺缺陷管理理，防止止差错事事故发生生。（10）持持证上岗岗，严格格执业准准入。（11）抓抓好特色色科室、重重点科室室

22、质量管管理，提提高诊断断、治疗疗质量。（12）在医疗疗进程中中，下一一个工作作环节有有责任监监督上一一个工作作环节，如如发生划划价、发发药错误误、处方方差错，只只能由医医务人员员核对后后纠正，严严禁由病病人跑路路。(13)病人出出院结帐帐时，帐帐目核对对由科室室内部核核对，禁禁止病人人参与核核对工作作，杜绝绝病人往往返跑路路。(三)终终末医疗疗质量管管理：1、单病病种管理理：（1）确确定单病病种：能能反映医医院、科科室医疗疗工作重重心，选选常见多多发病疾疾病顺位位排列前前5种疾疾病作为为单病种种，如阑阑尾炎、剖剖宫产。（2）规规范诊疗疗方案。（3）制制定治愈愈好转率率、死亡亡率、平平均医疗疗费

23、用。（4）分分析与评评价：是是否为纳纳入标准准，是否否符合诊诊疗规范范，治愈愈好转率率、平均均医疗费费用是否否达到目目标，找找出问题题，进行行分析、评评价，每每季度11次，并并督促整整改。2、质量量指标管管理:医医疗质量量总指标标年初分分解下达达各科室室，年终终总结时时，医院院质量指指标院科科分别统统计，实实行月报报、半年年报、年年报，主主要是月月报进行行管理，定定期分析析评价，特特别是指指标中“三日确确诊率”、“入出院院诊断符符合率”、“术前术术后诊断断符合率率”、“危重病病人抢救救成功率率”、“治愈好好转率”、“无菌手手术切口口感染率率”、“医院感感染发生生率”、“传染病病报告率率”等重点

24、点考核内内容。五、住院院患者十十大安全全目标目标一：严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。1、进一一步落实实各项诊诊疗活动动的查对对制度，在在抽血、给给药、或或输血时时，至少少同时使使用两种种患者识识别方法法，不得得仅以房房号作为为识别依依据。开开展请病病人说出出自己名名字，后后再次核核对确认认病人姓姓名的方方法。2、在实实施任何何介入或或有创高高危诊疗疗活动前前，责任任者都要要主动与与患者或或家属沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以保证正正确的患患者，实实施正确确的操作作。3、完善善关键流流程识别别措施，即即在关键键的流程程中，均均有患者者识别准准确的具具体

25、措施施，交接接程序与与记录文文件。4、建立立使用“腕带”作为识识别标识识制度，在在诊疗活活动中使使用“腕带“，作为为各项诊诊疗操作作前辩识识病人的的一种手手段。目标二：严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程序，做做到正确确、执行行医嘱。1、正确确执行医医嘱，一一般不使使用口头头或电话话通知的的医嘱。2、只有有在对危危重症患患者紧急急抢救的的特殊情情况下，对对医师下下达的口口头临时时医嘱、护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查。3、接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其他他重要的的检验结结果时，接接获者必必须规范范，完整整地记录录检验结结果和报报告者的

26、的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用。目标三：严格执执行手术术安全核核查制度度和流程程，防止止手术患患者、手手术部位位及术式式错误。1、建立立与实施施手术前前确认制制度与程程序，有有交接核核查表，以以确认手手术必须须的文件件资料与与物品（如如病历、影影像资料料、术中中特殊用用药等）均均以备妥妥。2、建立立术前由由手术医医师在手手术部位位作标识识的制度度与规范范，并主主动邀请请患者参参与认定定，避免免错误的的部位、错错误的病病人、实实施错误误的手术术。目标四：严格执执行手卫卫生规范范，落实实医院感感染控制制的基本本要求。1、制定定并落实实医护人人员手部部卫生管管理制度度

27、和手部部卫生实实施规范范，培植植有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施。为为执行手手部卫生生提供必必要的保保障。2、制定定并落实实医护人人员手术术操作过过程中使使用无菌菌医疗器器械规范范，手术术后的废废弃物应应当遵循循医院感感染控制制的基本本要求。目标五：提高用用药安全全。1、建立立病房药药柜内的的药品存存放、使使用、限限额、定定期检查查的规范范制度；存放毒毒、剧、麻麻醉药有有管理和和登记制制度，符符合法规规要求。2、病房房存放高高危药品品有规范范，不得得与其他他药物混混合存放放，高浓浓度电解解质制剂剂（包括括氯化钾钾、磷化化钾及超超过0.9%的的氯化钾钾等）肌肌肉松弛弛剂与细细胞毒等等高危药药

28、品必须须单独存存放，有有醒目标标志。3、病区区药柜的的注射药药、内服服药与外外用药严严格分开开放置，有有菌无菌菌物品严严格分类类存放，输输液处置置用品备备用物品品、皮肤肤消毒剂剂与空气气消毒剂剂、物品品消毒剂剂严格分分类分室室存放管管理。4、所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时，都都有严格格的二人人核对、签签名程序序，认真真遵循。5、在下下达与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌。6、病房房建立重重点药物物用药后后的观察察制度与与程序，医医师、护护师须知知晓这些些观察制制度和程程序，并并能执行行。对于于新药特特殊药品品要建立立用药前前的学习习制度。7、药师师应为

29、门门诊患者者提供合合理用药药的方法法及用药药不良反反应的服服务指导导。8、进一一步完善善输液安安全管理理制度，严严把药物物配伍禁禁忌关，控控制静脉脉输液流流速，执执行对输输液病人人最高滴滴数限定定告知程程序，预预防输液液反应。目标六：建立临临床实验验室“危急值值”报告制制度。1、“危危急值”项目涉涉及的科科室至少少应包括括有：检检验科、放放射科、BB超室、EECG室室、CTT室、MMRI室室、内窥窥镜室等等。2、“危危急值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室，各各类重症症监护病病房等部部门的急急、危重重症患者者。3、对属属“危急值值”报告的的项目实实行严格格的质量量控制，尤尤其是分分析前质质

30、量控制制措施，如如应有标标本采集集、储存存、运送送、交接接、处理理的规定定。目标七：防范与与减少患患者跌倒倒事件发发生。1、对体体检、手手术和接接受各种种检查与与治疗患患者，特特别是儿儿童、老老年、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，用用语言提提醒、搀搀扶、请请人帮助助或警示示标识等等办法防防止患者者跌倒事事件的发发生。2、认真真实施跌跌倒防范范制度并并建立跌跌倒报告告与伤情情认定制制度。3、做好好基础护护理，要要配好用用好护理理人力资资源，开开放床位位与病房房，上岗岗护士配配比为11:0.4。如如果人力力配备不不足，管管理者应应及时进进行人力力危机值值报告制制度。目标八：防范与与减少患患者压疮

31、疮发生。1、认真真实施有有效的压压疮防范范制度与与措施。2、落实实压疮诊诊疗与护护理规范范实施措措施。目标九：主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件。医疗不良良时间报报告对于于发现不不良因素素、防范范医疗事事故、保保证医疗疗安全，促促进医学学发展和和保护患患者利益益是有益益的；可可有效的的避免医医疗缺陷陷；可增增加医疗疗水平和和服务的的透明度度。1、医院院要倡导导主动报报告不良良事件。有有鼓励医医务人员员报告的的机制。2、积极极参加卫卫生部医医政司的的自愿、非非处罚性性的不良良事件报报告系统统，为行行业的医医疗安全全提供信信息。3、形成成良好的的医疗安安全文化化氛围，提提倡非处处罚性、不不针对个

32、个人的环环境、有有鼓励员员工积极极报告威威胁病人人安全的的不良事事件的措措施。4、医院院能够将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系上，从从运行机机制上、从从规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进，医医院每年年至少有有两件系系统改进进方案。目标十：鼓励患患者参与与医疗安安全。1、主动动邀请患患者参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受手术、介介入或有有创操作作前告知知其目的的和风险险，并请请患者参参与手术术部位的的确认。2、药物物治疗时时，告知知患者用用药目的的与可能能的不良良反应，邀邀请患者者参与用用药时的的查对。3、告知知患者提提供真实实病情和和真实信信息的

33、重重要性。护士在进进行护理理和心理理服务时时，应告告知如何何配合及及配合治治疗的重重要性。六、医疗疗质量控控制目标标（一）临临床医疗疗项目妇产科儿科内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科外四科病床使用用率 %93939393939393939393病床周转转次数 次/年年25252525252525252525平均住院院日 天天46999988107住院药品品比例 %35354545454540404040入院病人人三日确确诊率 %90909090909090909090入出院诊诊断符合合率 %95959595959595959595急危重症症抢救成成功率 %858585858585858

34、58585疑难病症症好转率率 %80808080808080808080住院病人人死亡率率%1111111111出院病人人一周内内电话随随访率 %100100100100100100100100100100无丙级病病案且甲甲级病案案率 %90909090909090909090法定传染染病报告告率 %100100100100100100100100100100“住院病病历首页页”各项信信息的正正确率 %90909090909090909090住院病人人满意度度 %90909090909090909090医疗不良良事件报报告率 件/百百床/年年15151515151515151515医院感染染率

35、 %10101010101010101010手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行告知知率%100100100100100100100100100100择期手术术患者术术前平均均住院日日 天33363手术前后后诊断符符合率 %9595959595临床主要要诊断、病病理诊断断符合率率 %6565656565无菌手术术切口甲甲级愈合合率 %9797979797（二）急急诊急救物品品完好率率100急诊人员员设备操操作与技技能考核核合格率率70%急诊留观观时间72小小时需急诊会会诊患者者，300分钟内内获得会会诊率70%（三）门门诊处方合格格率95门诊病历历书写格格式合格格率90门诊与出出院诊断

36、断符合率率90门诊基本本药物使使用比例例40%挂号、候候诊、划划价、收收费、取取药等服服务窗口口等候时时间10分分钟门诊病人人满意度度90%（四）护护理基础护理理合格率率90%病区管理理合格率率90%病区毒、麻麻、精神神药品管管理合格格率1000%护理文书书书写合合格率90%急救药品品、物品品完好率率90%灭菌物品品灭菌合合格率1000%护理核心心制度知知晓率1000%新护士上上岗前培培训率1000%一人一针针一管执执行率100护理部每每月组织织三级护护理查房房和业务务学习一一次参与与率95%各护理单单元每月月组织疾疾病护理理查房和和业务学学习一次次参与率率1000%（五）医医院感染染手卫生依

37、依从性60%洗手正确确率90%医院感染染率10手术相关关感染人人数1.55%医院感染染漏报率率10无菌手术术切口感感染率0.55医疗器械械消毒灭灭菌合格格率达到到100一次性注注射器、输输液（血血）器用用后毁形形率达100（六）医医技共性质量量目标（包包括其他他辅助科科室）：医技科室室检查报报告科学学性和准准确率95%检查报告告误诊率率3报告及时时性95%大型设备备检查项项目自开开具检查查报告申申请单到到出具检检查结果果时间48小小时检验、心心电图、影影像常规规检验检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间，急诊分钟钟；平诊诊2小时时；特殊殊检查出出报告（细细菌培养养除外）224-448小时

38、时B超检查查预约时时间24小小时胃肠镜预预约时间间48小小时B超、内内镜查完完发报告告查完即时时发报告告B超检查查阳性率率70%B超检查查与主要要诊断符符合率90%放射科平平片出报报告： 急诊330分钟钟；平诊诊2小小时万元以上上医疗设设备、仪仪器完好好率95万元以上上医疗设设备、仪仪器使用用时间30小小时/周周临床主要要诊断与与病理诊诊断符合合率80%（七）放放射科：光摄片片甲片率率80废片率3%大型光光机检查查阳性率率50CT检查查与主要要诊断符符合率90CT检查查预约时时间24小小时CT检查查阳性率率60%MRI检检查预约约时间48小小时MRI检检查阳性性率70%MRI检检查与主主要诊断

39、断符合率率90%（八）检检验科：临床化学学室间质质评全年平均均及格（80）临床化学学室内质质控各项项CV值值 在允许误误差范围围内达到到规定标标准血液学室室间质评评全年平均均及格（改改良偏离离指数）细菌室间间质评全全年鉴定定正确率率80三大常规规检查出出具结果果时间30分分钟异常尿尿尿沉渣镜镜检率100%报告单审审核率100%成分输血血比例85%输血适应应症合格格率90%（九）药药剂科：处方复核核率100调配处方方出门差差错率1/1100000中药处方方饮片误误差5%制剂检验验合格率率100%假冒伪劣劣药品无药品供应应满足率率95%药品收入入占总收收入比例例40出院病人人人均医医疗费用用中药费

40、费所占比比例40采购抗菌菌药物品品种原则则上35种种（十）抗抗菌药物物管理急诊患者者抗菌药药物处方方比例40%门诊患者者抗菌药药物处方方比例20%住院患者者抗菌药药物使用用率60%使用限制制级抗菌菌药物微微生物送送检率50%使用特殊殊级抗菌菌药物微微生物送送检率80%抗菌药物物使用强强度40DDDD类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例30%手术预防防抗菌用用抗菌素素0.55-2小小时给药药率100%（剖宫宫产手术术除外）I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间24小小时各临床科科室抗菌菌药物使使用率指指标急诊科53%儿科63%内一科57%内二科57%内三科62%内四科56%妇产科60%外一科63%外二科63%外三科64%外四科60%七、科室室质量考考核标准准1、内/外科系系统质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分(一)质量管理12分31.科主主任负责责