2022乙状结肠解离点直肠上界（全文）.docx

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1、2022乙状结肠解离点直肠上界（全文）摘要 目前直肠乙状结肠交界（直乙交界）尚无统一定义，已经发表的解剖 研究、外科研究、放化疗研究分别采用了不同的定义，给直肠癌治疗 指南的统一和实施带来了困难。既往直乙交界定义大多采用了距离肛 缘不同长度或者固定解剖结构标志，但其受身高、年龄影响较大，在 不同个体间存在较大差异。最近有学者提出了结合空间结构和力学的 定义一一Sigmoid take-off,摒弃了长度和解剖结构标志等因素,在 不同个体间存在很好的一致性。笔者深入研究了 Sigmoid take-off的 特征和影响因素，并对其进一步优化，命名为乙状结肠解离点。同时 参照外科学肛管的定义特点，

2、提出了外科学直肠”的新定义，该定义 代表了直乙交界定义向临床应用方面的转变，也预示着直肠癌治疗理 念的进步。乙状结肠癌和直肠癌在术前评估、新辅助治疗及手术策略等方面存在 明显不同1 o乙状结肠较为游离，手术相对容易,且不涉及肛门保 留的难题，因此在大多数情况下，根治性手术是乙状结肠癌的首选治 疗方式；而直肠位置比拟固定，后方紧邻舐骨，前方邻近精囊腺、前 列腺，两侧有盆丛神经走行，手术难度较大，容易造成环周切缘阳性 导致局部复发，因此，术前放化疗是多数局部进展期直肠癌患者的首 选治疗方式2 。然而对于直肠乙状结肠交界处（直乙交界）肿瘤的 处理目前不同指南仍存在争议。美国NCCN指南3 推荐所有靓

3、骨 岬与耻骨联合上缘连线水平以下的局部进展期直肠癌接受新辅助治疗, 而中国CSCO 4 和欧洲ESMO指南1 , 5 却仅推荐对距离肛缘 510 cm以内的肿瘤进行积极的新辅助治疗，对于距离肛缘10 cm以 上的肿瘤，除非出现严重外侵，不推荐新辅助治疗。导致这种分歧的 原因要追溯到本世纪初直肠癌新辅助放化疗的几项大规模随机对照研 究，来自荷兰和英国的两项研究采用了距离肛缘15 cm 6, 7 ,德 国的研究采用了 16cm8,瑞典的研究采用了舐骨岬水平作为入组 标准。其中 荷兰的研究结果说明距离肛缘107 5 cm的肿瘤与10cm 以内的肿瘤新辅助治疗获益明显不同。同样，目前腹腔镜技术在直肠癌

4、治疗中的应用仍然存在争议，美国NCCN指南仅建议经验丰富的外科医师开展腹腔镜直肠癌根治手术。来自韩国的COREAN研究9, 10 和欧洲的COLOR 口研究11 证实了腹腔镜直肠癌根治术与传统开腹手术相比的非劣效性，这两项 研究也奠定了腹腔镜技术在直肠癌外科治疗中的地位。相反，来自美 国的ACOSOG Z6051研究12 和澳大利亚的ALaCaRT研究利3 却未能证实腹腔镜直肠癌根治术的非劣效性，在直肠癌治疗领域引起 了很大争议。上述4个研究分别采取了距离肛缘9、15、12和15 cm作为研究入组标准，导致结论无法直接比拟。由此可见直乙交界定义 的不统一，解剖研究14、外科研究15 、肿瘤学研

5、究16,17分别采取了不同的定义，给直肠癌治疗指南的统一和实施带来了困难。本文将对目前临床使用的直乙交界定义进行综述，并结合北京大学第 三医院的临床实践以及文献报道，介绍乙状结肠解离点作为直乙交界 定义的优势以及“外科学直肠”的新定义。前临床使用的直乙交界定义（表1表工不同直肠乙状结肠交界定义分类及应用情况类型定义临床指南应用临床试验采纳年份国家试验名称16 cm德国直肠癌指南、TNM分级系统和SEER数据库2004德国CAO/ARO/AIO-94 研究182001荷兰直肠癌临床试验旨内镜15 cm美国ASCR济南【18、英国ACPGBI指南、欧洲ESMO指南”羽、丹麦DCCG指南、挪2009

6、英国/加拿 大MRCCR07研究威NGICG指南和UICC手册2015欧洲COLOR II研究【11）2015澳大利亚ALaCaRT研究 “3)12 cm美国NCI指南、西班牙SEOM指南202015美国ACOSOG Z6051研究12胃性解剖标慨骨岬美国ASCRS指南1引、美国NCCN指南已）、加拿大CCO指南和TNM分级系统1997瑞典直肠癌临床试脸25志第三怅骨日本JSCCR指南23、WCGI会议、解剖学教材和外科学教材22腹膜反折西班牙SEOM指南20结肠带融合，肠脂垂 消失解剖学教材HU标志乙状结肠与直肠系膜交界处医疗机构26乙状结肠与直肠血管交界处医疗机构126其他直肠乙状结肠括约

7、肌电生理学研究27.内镜相关定义：临床工作中最常使用的直乙交界定义是内镜下肠管 距离肛缘的长度。目前常用定义包括硬质乙状结肠镜下距离肛缘16、 15和12 cm的肠管作为直肠，高于这一距离的肠管为乙状结肠。目前距离肛缘16 cm作为直肠被德国直肠癌指南、TNM分级系统所 采纳，并用于SEER数据库和CAO/ARO/AIO-94临床试验8 ;距 离肛缘15 cm作为直肠被美国ASCRS指南18 、英国的直肠癌指 南、欧洲直肠癌指南19 、UICC手册等所采纳，并用于荷兰直肠癌 临床试验6 和MRCCR07临床试验7;距离肛缘12 cm作为直 肠被美国NQ指南、西班牙直肠癌指南20 所采纳，并用于

8、ACOSOG Z6051临床试验12 o由此可以看出，以硬质乙状结肠镜下距离肛缘的长度作为直肠定义得 到了多数研究者的认可，但该类定义亦存在明显的局限性：首先，各 个定义中直肠长度并不统一；其次，该类定义仅为术前单维度数值， 对手术操作的指导作用有限；第三，不同单位内镜下测量结果的可重 复性不高；最后，这一类型的定义并没有考虑到身高、性别和年龄等 影响因素，默认所有患者的直肠长度完全一致，这显然是不合理的。1 .解剖结构相关定义：直肠和乙状结肠在解剖学上存在明显差异。传 统的直乙交界标志是指结肠带的融合和肠脂垂的消失，但这些标志只 能通过手术探查识别，无法作为术前判断的标准21 。解剖学家认

9、为直肠在第三舐骨上缘水平续于乙状结肠,向下沿第45舐椎和尾骨 前面下降，穿过盆膈移行为肛管，全长1074cm,该位置与结肠带 融合、肠脂垂消失的位置一致22,目前该定义被日本JSCCR指南23 所采纳。而同样作为骨性结构定义的骨氐骨岬，由于易于识别， 被更多临床指南或临床研究采纳24 ,包括瑞典直肠癌临床试验25 、 TNM分级系统、美国ASCRS指南18、NCCN指南3 等。也有研究采用腹膜反折作为直乙交界20, 21 。乙状结肠被腹膜完 全覆盖，而腹膜只覆盖直肠上1/3的前侧、外侧和直肠中1/3的前侧。Yun等26 在术中测量了骨盆的详细参数，直肠前方腹膜反折距离 肛缘的长度在男性和女性分

10、别为(8.82.2 ) cm和(8.11.7 ) cm , 直肠外侧分别是(10.82.7 )(：111和(11.41.9 )cm，后方分别是(13.8 2.5 ) cm和(14.01.9 ) cm ,因此如果以腹膜反折作为直肠定义，不同方位差异较大，同时腹膜反折水平的手术操作难度已经很大，无 法对直肠和乙状结肠进行明确区分。因此，解剖结构相关定义也存在明显的局限性：首先，局部形态学标 志；其次，由于肠管和作为参照的解剖标志在胚胎发育过程中来自不 同胚层，此类定义会因为肠管的活动性不同而存在误差，例如很多个 体的肠管在延续到能骨岬之前就由于融合筋膜的松动出现扭曲，导致 不同个体之间存在巨大差异

11、18;同时，以腹膜反折作为参照的定 义对MRI检查设备和阅片者经验均有较高要求，这也限制了其临床应 用。3.其他定义：有生理学家提出了直乙括约肌的概念27 ,这一结构 可以将机械刺激转化为电刺激，协助完成排便反射，但是目前其对直 乙交界肿瘤治疗的指导作用还尚待研究。组织学和胚胎学的研究说明， 乙状结肠起源于后肠，而直肠起源于泄殖腔，两者在胚胎起源上存在 差异，但是由于这一差异无法在组织学或解剖学层面进行区分，该定 义主要存在于理论中。止匕外，生理学或者胚胎学标志在肠管上的映射 为一个大致范围而并非精确到某一点，无法用于直乙交界区肿瘤的准确分类。二、乙状结肠解离点与外科学直肠1.1.直乙交界新定

12、义Sigmoid take-off :最近来自英国的 DSouza等28 基于解剖学研究和外科实践提出了新的直乙交界定义Sigmoid take-off,采用了肠管由完全固定（直肠）变为局部活动（乙 状结肠）的转折点作为直乙交界,它标志着直肠系膜的结束和乙状结 肠系膜的开始，并可以从CT或者MRI横轴位和矢状位图像上进行定 位（直肠受系膜牵拉固定于舐骨外表，而乙状结肠水平凸向腹侧，两 者交界处为 Sigmoid take-off ）（图 1 ）。DSouza 等28 又通过 德尔菲调查法对世界范围内的132名结直肠癌专家进行了调查，所有 专家都认为统一的直乙交界定义是结直肠癌规范治疗的前提，最

13、终有 超过90%的专家认为Sigmoid take-off点是理想的直乙交界。图1乙状结肠解离点（Sigmoid take-off）位置MRI图像示意图28 ia：矢状位：直肠（虚线）与乙状结肠（实线）交界处为乙状结肠解离点 （白色X）位置，在该点乙状结肠突然水平转向腹侧，出现拐点，与低骨有明显别离趋势；1B:横轴位MRI图像：乙状结肠（实线）转向 腹侧，白色、”处标示乙状结肠解离点；1C:矢状位MRI图像：数支乙状结肠动脉（短实线）通过帆状的乙状结肠系膜分布于乙状结肠，与 直肠血供有明显分界；1D：矢状位MRI图像：直肠系膜（虚线）与乙状结肠系膜（实线）相延续处Sigmoid take-of

14、f以下直肠完全被周围筋膜固定住并紧贴骨盆后壁（舐骨），前方邻近前列腺、精囊腺，两侧由侧韧带固定于侧盆壁, 因此手术游离难度突然增大，然而肠管位置的固定却使放疗的效果更 加明显；在此处以上，肠管活动性明显增大，有脱离周围筋膜束缚离 开骨盆后壁的显著趋势。在术中可以通过肠管活动性的转变来明确定 位，在CT和MRI影像检查中可以准确识别肠管脱离骨盆后壁的转折 点。2.乙状结肠解离点一一外科学直肠”的新定义：笔者团队对Sigmoid take-off的临床应用进行了全面研究29 。首先，对该定义进一步 优化,DSouza等28 在影像学检查中借助矢状位和横轴位定义 Sigmoid take-off,可

15、能会在不同研究者中造成测量误差，而笔者团 队又增加了冠状位信息，使其定位更准确，并将其称为乙状结肠解离 点”。在横轴位图像由低至高逐层观察，当肠管由圆形变为椭圆形或者 条形，表示肠管的走形出现转折，转折方向既可以朝向腹侧（矢状位）, 也可以朝向左右两侧（冠状位），通过三个维度信息确定的拐点即为 乙状结肠解离点（图2 ）。笔者团队共研究了 635例直肠癌和远端乙状结肠癌患者的影像学资料，当采用不同的直乙交界定义对纳入患者 肿瘤进行分类时，不同定义所划分的直肠癌与乙状结肠癌比例差距明 显。乙状结肠解离点位置在不同性别、年龄分组的人群中保持稳定， 并且在肿瘤人群与正常人群中也具有可比性。乙状结肠解离

16、点位置在 CT和MRI检查中保持稳定，并且在不同研究者之间有较高的一致性。 关于乙状结肠解离点位置影响因素的研究说明，乙状结肠解离点的高 度和腹膜反折、舐骨岬与肛缘的距离相关。图2 MRI检查中乙状结肠解离点位置判断示意图29黄色实线为乙状结肠，蓝色虚线为直肠，黄蓝色交界为乙状结肠解离点位置2A：彳黄轴 位；2B：矢状位；2C：冠状位与其他定义相比，乙状结肠解离点结合空间结构和力学，摒弃了长度 和解剖结构标志等因素，临床应用价值更加突出。参照外科学肛管 与解剖学肛管的命名特点，笔者团队将肛提肌附着点以上、乙状结肠 解离点以下的肠管命名为外科学直肠，这一概念代表了直乙交界定义 向临床应用方面的转变，也预示着直肠癌治疗理念的进步。笔者将进 一步整合解剖学、外科学及肿瘤学研究，前瞻性收集直肠癌病例的临 床资料来深入挖掘外科学直肠定义对直肠癌外科手术、新辅助放化疗 的指导作用以及对患者预后的预测价值。综上，目前直乙交界尚无统 一定义，临床使用的定义大多采用了距离肛缘长度或者固定解剖结构 标志，在不同个体间存在较大差异。乙状结肠解离点定义结合空间结 构和力学，摒弃了长度和解剖结构标志等因素，临床应用价值更加突 出，以此为基础提出的外科学直肠概念代表了直乙交界定义向临床应 用方面的转变，并预示着直肠癌治疗理念的进步。