2022儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识(全文).docx
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1、2022儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识(全文)吸入疗法在儿童呼吸道疾病的管理中起着重要的作用,雾化吸入疗法 因其具有主动持续释雾、可多药合用和使用时对患者的配合度要求低 等特点,更适用于儿童。雾化吸入疗法已成为儿童尤其是学龄前儿童 呼吸治疗的主要手段之一,但是在临床使用过程中尚存在着一些不尽 如人意的地方,临床医师对雾化吸入疗法相关知识的认知水平也有待 进一步提高。为此特邀请国内局部儿科呼吸专家,以问答的形式,就 雾化吸入疗法过程中的常见问题达成共识,希望能够为儿童雾化吸入 疗法的规范合理使用提供帮助。一、雾化吸入疗法的作用机制是什么?雾化吸入疗法是指用专门装置将吸入药物分散成气溶胶
2、形式,吸气时 气溶胶随气流进入呼吸系统的给药方法,它可使药物直接作用于呼吸 道黏膜,到达洁净、湿化气道、局部和全身治疗的目的,已成为呼吸 系统相关疾病重要的治疗手段。气溶胶是指悬浮在气体介质中的固态 或液态颗粒所组成的气态分散系统。气溶胶的大小通常用气体动力质量中位数直径来衡量中位数直径来衡通常为0.0110.00 kim ,是决定雾化治疗效应的主要因素之一。气溶胶在呼吸系统沉积的主要机制有3个:惯性碰 撞、重力沉降和布朗运动。惯性碰撞主要发生在大气道,气溶胶那么通 过布朗运动弥散至末梢气道,局部在肺泡沉积,大局部会随呼出气流 密切观察病情,如发生支气管痉挛应立即终止治疗,可与支气管舒张 剂合
3、用。盐酸氨漠索可降低黏液的黏稠度,还能刺激肺泡外表活性物质的合成 与释放,增强气道纤毛的摆动能力,进一步促进痰液排出,适用于伴 有痰液分泌异常及排痰功能不良者。氨漠索在儿童呼吸道感染中应用 广泛且耐受性好,但也有诱发支气管痉挛的风险,哮喘患儿应慎用。 吸入给药前建议使用支气管舒张剂。十一、高渗盐水雾化的作用机制和使用要点是什么?高渗盐水雾化治疗的作用机制包括改变痰液的黏性、重建气道外表液 体层、刺激咳嗽、加快黏液清除。高渗盐水可通过提高患儿痰的盐度, 还可将气道中中性粒细胞破碎产生的DNA和细胞骨架肌动蛋白与痰 液中的黏蛋白解离,促进蛋白水解酶对黏蛋白的消化,从而减轻其黏 性,该作用随高渗盐水
4、浓度升高而增强。高渗盐水雾化吸入已被证实 可改善囊性纤维化(cystic fibrosis , CF )患儿肺功能、明显减少因肺 部疾病加重而使用抗菌药物的次数、减少误工误学或者不能参加日常 活动的天数,推荐将7%高渗盐水雾化应用于CF成人及儿童患者。3% 高渗盐水雾化在毛细支气管炎的治疗效果存在争议。更多的随机对照 研究证实在不使用支气管舒张剂的情况下,单独雾化高渗盐水并不能 使患儿获益。建议对CF患儿雾化7%高渗盐水,2次/d。不能耐受者可选择3%高 渗盐水。针对毛细支气管炎住院患儿,可在严密监测下使用3%高渗盐 水雾化,使用前可吸入支气管舒张剂,同时注意吸痰、保持呼吸道通 畅。十二、未来
5、雾化用药物的开发前景如何?雾化吸入剂是吸入制剂的主要剂型,在欧美市场占吸入制剂剂型约 40%,国内市场占约70%。雾化吸入剂在未来有较好的开展空间。2021 年11月25日,中国国家审评中心发布的化学药品吸入液体制剂学 研究技术要求对雾化吸入制剂研究提供了指南,将进一步规范和促 进雾化吸入制剂的研发和上市。目前药物研发集中用于哮喘、慢性阻 塞性肺病等,但对于呼吸道感染、CF、肺源性心脏病、肺动脉高压等 呼吸系统疾病雾化药物的研发将成为新的研发方向。一些新制剂,如 脂质体、纳米粒、纳米乳等雾化吸入剂的开发,将使局部难以雾化的 药物通过雾化吸入给药成为现实,已有阿米卡星脂质体吸入混悬液、 治疗肺动
6、脉高压的伊洛前列素雾化吸入剂(Ventavis )、曲前列环素 雾化吸入剂(Tyvasco )上市,降血糖药、a-1抗胰蛋白酶等都已经 有了可雾化剂型。雾化吸入用的抗菌药物已成为新的研发热点,近几 年陆续研发上市的经雾化吸入的抗菌药物有:吸入用妥布霉素溶液和 吸入用氨曲南溶液用冻干粉;拉尼娜米韦辛酸酯吸入悬浮液等。在雾化装置方面雾化吸入一直被诟病的不方便携带的雾化器正逐渐被 智能化、小型化和方便携带的智能型雾化器所取代,因此智能化的雾 化器将成为研发重要方向。十三、儿童雾化的适应证有哪些?儿童雾化的适应证包括以下类型的呼吸系统疾病:(1)过敏性气道炎 症包括支气管哮喘急性发作期和长期控制、咳嗽
7、变异性哮喘、变应性 咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎;(2 )婴幼儿喘息包括毛细支气管炎、 喘息性支气管炎;(3)呼吸道感染性疾病包括急性喉气管支气管炎、 急性会厌炎、百日咳或类百日咳样综合征、肺炎;(4)呼吸道非感染 性疾病如支气管肺发育不良;(5 )其他如呼吸道感染后咳嗽、闭塞性 细支气管炎、支气管扩张症;(6)外科手术相关疾病气管插管术中、 术后,咽喉部手术包括腺样体切除,扁桃体切除,鼻息肉切除等。不 同疾病通常可给予的雾化治疗药物见表10表1不同疾病雾化治疗用药选择疾病吸入性糖皮 质激素短效B受体激动剂短效抗胆碱能药物祛接药支气管哮喘急性发作期使用使用必要时使用不使用长期控制使用必要时使用不
8、使用不使用咳嗽变异性哮喘使用不使用不使用不使用变应性咳嗽使用不使用不使用不使用嗜酸粒细胞性支气管炎毛细支气管喘息性支气管炎急性喉气管支气管炎急性会厌炎百日咳或类百日咳样综合征肺炎支气管肺发育不良感染后咳嗽闭塞性细支气管炎支气管扩张使用使用使用使用使用使用不使用使用使用使用使用不使用不使用必要时使用使用使用不使用不使用必要时使用必要时使用使用必要时使用必要时使用必要时使用必要时使用必要时使用不使用不使用必要时使用必要时使用不使用不使用必要时使用必要时使用不使用不使用不使用不使用不使用使用不使用不使用使用使用气管插管术使用 不使用 不使用 不使用或咽喉部手术十四、喘息的雾化治疗考前须知有哪些?针对
9、喘息病症进行雾化治疗,应依据患儿年龄、发作严重度及诊疗条 件选择合适的治疗药物,并连续评估治疗效应,及时调整治疗,在原 治疗的基础上进行个体化的治疗。常用的治疗药物包括支气管舒张剂、 ICS 等。吸入SABA是喘息急性发作的一线治疗,可迅速改善患儿气流受限状 况。应用考前须知为按需间歇使用,不宜长期、单药使用,与ICS具 有协同作用。急性发作第1小时,雾化吸入SABA ,根据年龄或体重选择用量,每 20分钟1次,连用3次 以后根据治疗反响和病情逐渐延长给药间隔。 急性喘息时,在应用SABA治疗同时,可联合使用高剂量ICSO如病 情无改善或恶化,应及时使用全身GS及其他附加治疗药物。SAMA 一
10、般不单独应用于喘息发作的治疗,适合于联合治疗。中度及以上发作时,联合SABA雾化吸入。间隔时间同吸入02受体激动剂。十五、慢性肺疾病的雾化有哪些进展?1 .支气管肺发育不良:目前没有吸入治疗的一致意见。有学者建议对 严重支气管肺发育不良、有哮喘样病症、因呼吸问题反复住院、运动 不耐受或肺功能存在支气管舒张剂可逆反响者,可使用吸入性支气管 舒张剂。有研究显示极早产新生儿早期(24 h内)吸入布地奈德可能 降低支气管肺发育不良的发病率,但长期随访无定论。2 .闭塞性细支气管炎:感染是引起儿童闭塞性细支气管炎最常见的原 因。雾化吸入ICS可用于重症患儿的辅助治疗及病情稳定的轻症患儿, 可加强局部的抗
11、炎作用。支气管舒张剂虽无法起到立竿见影的作用, 但可改善合并气道高反响患者的喘息病症。对于移植后闭塞性细支气 管炎,单中心研究使用雾化环抱菌素取得了获益的初步证据。3 .支气管扩张症:雾化吸入抗菌药物已成为新的研发热点,包括吸入 用妥布霉素溶液、吸入用氨曲南溶液、拉尼娜米韦辛酸酯吸入悬浮液 等。吸入药物包括:(1 )黏液溶解剂及高渗剂:有报道3%高渗盐水 雾化吸入对非CF支气管扩张儿童有效。在患儿每日病症严重、病情频 繁发作、排痰困难、生活质量评分差,在耐受性良好的情况下可使用 高渗盐水或甘露醇的吸入制剂。(2 )抗菌药物:目前指南不推荐常规 使用,除非在极少数具有慢性假单胞菌定植、频繁恶化的
12、病例中使用。(3沆喘息药物:不建议常规使用含或不含长效02受体激动剂的ICS , 以减少非结核分枝杆菌、结核感染及肺炎的风险。但如果评估患儿明 确为哮喘表型,可考虑使用。4 . CF :由于黏液-纤毛清除系统受到破坏,需要通过呼吸道分泌物稀释 配合物理治疗来改善黏液纤毛功能,并用抗菌药物预防和抑制慢性细 菌感染。雾化吸入药物可选择7%高渗盐水或抗菌药物。5 .肺泡蛋白沉积症:可通过吸入粒细胞巨噬细胞集落刺激因子或者重 组粒细胞巨噬细胞集落刺激因子替代治疗,有报道疗效较好。十六、肺炎的雾化考前须知有哪些?雾化治疗可以减轻气道炎症反响、改善呼吸困难、缓解咳嗽及喘息症 状,是肺炎综合治疗的重要组成局
13、部。肺炎治疗可选择的雾化装置包括精细超声雾化器和喷射雾化器,前者 可在湿化气道的同时给予祛痰治疗,后者的优势在于对重症肺炎可以 在氧疗的同时进行雾化治疗。肺炎可选择的雾化药物包括祛痰药、支气管舒张剂、ICS等,雾化给药 应注意给药次序,祛痰药物雾化应在医护的监管下进行,做好吸痰准 备。 普通肺炎不推荐首选ICS尽管在治疗肺炎中潜在获益是对肺部产生相 同的抗炎作用。重症肺炎也应选择短期静脉使用GS而非ICS , ICS仅 对某些社区获得性肺炎亚群可能有益,包括病毒性肺炎、非典型病原 体肺炎及有慢性肺疾患基础病的肺炎,但疗程不宜过长。抗细菌雾化治疗和抗真菌雾化疗法仅用于CF患儿的肺炎预防。利巴韦
14、林雾化疗法已不推荐使用。细胞因子(a干扰素-2a、丫干扰素Tb、粒 细胞-巨噬细胞集落刺激因子等)对气道固有免疫有刺激作用,但需要 到达一定浓度,目前尚无雾化剂型,不推荐常规使用。十七、雾化药物的联合使用原那么是什么?雾化药物联合使用的基本原那么,第一,药物混合后能保证在同一雾化 器中的相容性、稳定性,无理化性质的配伍禁忌。第二,保证混合后 药物治疗的平安性和有效性。第三,药物混合后储药池内总液量适宜。雾化药物联合使用具有明显优势,多种药物同时雾化可以减少雾化的 频率,提高效率;雾化次数减少能增加患儿的依从性;一些药物联合 使用具有协同作用,提高治疗效果。联合给药时要注意储药池的总液 量充足,
15、但不能超过雾化器储药池的总量。应用喷射雾化器吸入一般 液量为3.04.0 ml ,可在510 min内输出全部药液。应用筛网式雾 化器适宜的体积为0.32.0 ml , 一般310 min输出全部药液。总液 量过少,可以加用生理盐水来减少储药池内无效腔体积。总液量过多 增加雾化时间影响患儿依从性。十八、雾化药物的配置考前须知有哪些?当生理死腔体积保持不变时,药物的联合雾化增加药雾的输出,雾化 药物的总输出质量和吸入质量都会上升。联合雾化应遵照上述的原那么。ICS和SABA有协同作用。SAMA常和SABA联合应用。雾化吸入抗 感染药物中,多黏菌素和沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸常混合使用,妥布 霉素和异
16、丙托漠钱、沙丁胺醇可联合使用。氨澳索雾化制剂可与生理 盐水1 : 1混合,与SAMA混合,不能与色甘酸钠混用。根据各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据,临床 常用的雾化吸入联合方案包括:(1 )两联雾化:SABA + SAMA , ICS + SABA JCS + SAMA,乙酰半胱氨酸+ICS,乙酰半胱氨酸+ SAMA , 乙酰半胱氨酸+SABA ; ( 2 )三联雾化:ICS + SABA + SAMA , ICS + SABA+乙酰半胱氨酸,ICS + SAMA+乙酰半胱氨酸;(3 )四联 雾化:ICS + SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸。国内常用雾化药物配伍情 况见表2
17、0表2雾化吸入祛痰药物配伍相容性药N-氨布倍氟沙特异色多妥高品乙演地氯替T布丙甘黏布渗酰索太米卡胺他托酸菌霉盐半德松松醇林漠素素水胱钱氨酸N-无NICNINIICICCCCNINI乙酰半胱氨酸氨NI无NININININIICX无无NI澳索布CNI无NIXCCCCNIXNI地为德倍NININI无NINININI无无无NI排出。雾化发生装置特点及原理不同,其有效雾粒直径和单位时间的 释雾量也不同。二、呼吸系统适合雾化给药的特点有哪些?与口服、肌内注射和静脉给药等方式相比,雾化吸入治疗的最大优点 是能将药物直接送达气道或肺脏。肺脏外表积巨大且气血屏障菲薄, 婴儿的肺泡外表积为34 m2 ,是体外表积
18、的20多倍。随着生长发育 到成人时肺泡外表积达70-100 m2。正常肺泡壁菲薄(0.20.7 pm ), 95%的肺泡上皮细胞为I型肺泡上皮细胞,在气血交界面分布稀薄, 膜通透性高。而且,肺泡外表为全身药物的吸收提供了低酶环境,克 服了局部药物经胃肠道吸收被降解的缺乏,通常雾化给药所需剂量较 小,局部药物浓度高,药物起效时间短,生物利用度高。雾化吸入给药后,约10%的药物沉积在呼吸道内,被吞咽的药物可通 过胃肠道进入体内。气溶胶颗粒在呼吸道内沉积后,根据沉积部位不 同,清除方式不同。沉积在传导气道中的雾化颗粒主要通过黏液纤毛 活动递送到咽部被吞咽入胃肠道,经过肝脏首过代谢,只有小局部被 吸收
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