XXXX年医疗质量持续改进记录本vah.docx

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1、20122年医疗质量量管理与与持续改改进记录表科室： 肿瘤中中心年度：220122年医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，并设设有专职职质控员员。2、本医医疗质量量持续改改进记录录表由科科主任负负责，质质控员负负责填写写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量持续续改进计计划及医医疗质量量控制指指标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量控制重重点内容容制订每每月医疗疗质量控控制重点点内容。5、日常常科室医医疗质量量持续改改进记录录表要求求每月至至少检查查一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果评

2、价，由科主任审阅后签字负责。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行认真总总结，填填写每月月医疗质质量控制制总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量控控制情况况进行总总结。科室医疗疗质量管管理小组组成员及及职责分分工科室医疗疗质量管管理小组组成员：组长： 陈绍锋锋主任成员； 罗爱华华护士长长、 董董粉英副副主任医师质控员： 陈绍绍锋主任任（兼）科室医疗疗质量管管理小组组职责：科室医疗疗质量管管理小组组负责科科室医疗疗质量管管理，制制定科室室医疗质质量管理理措施和和考核办办法，督督促医务务人员执执行各项项规章制制度和诊诊疗规范范，对科科室的医医疗质量量进行

3、检检查和考考核。科科室主任是是科室质质量管理理的第一一责任人人。具体职责责分工：陈绍锋主主任：对对科室的的医疗质质量负总总责，兼兼病历质质控。董粉英副副主任医师：负责对对科室的的医疗质质量进行行检查和和考核。罗爱华护护士长：负责对对护理质质量进行行检查和和考核。20122年度科科室质量量控制计计划一、需要要改进的的内容（一）医医疗制度度、医疗疗技术1.重点点抓好医医疗核心心制度的的落实：首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难危重病病例讨论论制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、分级级护理制制度、死死亡病例例讨论制制度、交交接班制制度、病病历书写写规范、查查对制度度、抗菌菌药物分

4、分级管理理制度、知知情同意意谈话制制度等。2加强强医疗质质量关键键环节的的管理。3加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。4加强强全员培培训，医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。（二）病病历书写写 1.病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习；2.病历历书写中中的及时时性和完完整性，字字迹的清清楚性；3.体检检的全面面性和准准确性；4.上级级医生查查房的及及时性和和记录内内容的规规范性；5.日常常病程

5、记记录的及及时性和和完整性性（包括括上级医医生的医医疗指示示，疑难难危重病病人的讨讨论记录录，危重重抢救病病人的抢抢救记录录，重要要化验、特特殊检查查和病理理结果的的记录和和分析，会会诊记录录、死亡亡记录和和死亡讨讨论记录录等）；6.治疗疗知情同同意记录录的规范范性（包包括住院院病人772小时时内知情情同意谈谈话记录录，特殊殊检查、治治疗的知知情同意意谈话记记录，医医保患者者自费特殊药品和和器械知知情同意意谈话记记录等）；7.治疗疗的合理理性（特特别是抗抗精神病病药及抗抗生素的的使用、更更改、停停用有无无记录和和药物的的不良反反应有无无报告和和记录，处处方包包括精神神、麻醉醉处方的合格格率等）

6、；8.归档档病历是是否及时时上交，项项目是否否完整；（三）护护理及医医院感染管理 1各班班职责落落实情况况；2基础础护理符符合率及及并发症症发生率率；3专科科护理到到位情况况；4病房房管理情情况：是是否安静静、整洁洁、舒适适、安全全；5护理理文书书书写的规规范性；6急救救药品、器器械的管管理；7医院院感染突突发事件件应急处处理能力力；8医院院感染散散发病历历报告落落实情况况；9清洁洁、消毒毒、灭菌菌执行情情况；10手手卫生与与自身防防护落实实；11抗抗菌药物物合理使使用；12一一次性无无菌物品品是否按按规范使使用；13多多重耐药药菌的预预防与控控制；14医医疗废物物的管理理；15加加强医院院感

7、染预预防与控控制的各各项工作作。二、改进进措施1严格格遵守医医疗卫生生管理的的法律、法法规、规规章、诊诊疗操作作规范和和常规，加加强对科室的的质量管管理、检检查、评评价、监监督。2科室室实施全全程质量量管理，重重视基础础质量，加加强环节节质量，保保证终末末质量。树树立全员员质量和和安全意意识，加加强医疗疗质量的的关键环环节管理理和监督督。关键键环节包包括疑难难危重抢抢救病人人的管理理，严重重药物不不良反应应的管理理，病历历书写中中的及时时性和完完整性的的管理，治治疗知情情同意记记录的规规范性的的管理，医医院感染染的管理理，治疗疗的合理理性等3认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，建

8、建立病历历环节质质量的监监控、评评价、反反馈，每每本病历历均由住住院医师师、副主主任医师师、科主主任三级级进行质质控，每每周科室室医疗质质量管理理小组进进行质量量检查一一次，每每月科室室医疗质质量管理理小组对科科室医疗疗质量情情况进行行一次全全面的分分析、评评估，半年总总结一次次，检查查处理情情况及时时进行通通报。4每月月组织进进行“三三基”培培训，每季度度组织技技能操作作考核。5加强强病历历书写规规范和和医疗疗事故处处理办法法的学学习和领领会，严严格按规规定及时时、准确确、完整整书写医医疗文书书。科主主任为科科室医疗疗质量第第一责任任人，并并确定住住院医师师、副主主任医师师、科主主任负责责对

9、科室室病历归归档前进行三级级质量检检查，查查出缺陷陷及时反反馈及改改正。6提高高科室业业务学习习的质量量，保证证业务学学习的数数量。每每月进行行业务学学习一次次，疑难难病例讨讨论两次次。每月医疗疗质量控控制重点点一月份：病历书书写二月份：三级查查房制度度落实三月份：死亡病病例讨论论和疑难难病例讨讨论四月份：交接班班制度的的落实五月份：查对制制度的落落实六月份：会诊制制度的落落实七月份：知情谈谈话制度度的落实实八月份：抗菌药药物的合合理使用用九月份：分级护护理制度度十月份：药品不不良反应应报告十一月份份；医院院感染报报告十二月份份：医院院感染暴暴发的应应急处理理科室日常常医疗质质量管理理与持续续

10、改进记记录检查日期期20122、1、330检查人员员陈绍锋、主要检查查内容病历书写写医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、病历历不及时时完成 责任任人：关关春红2、首页页漏项目目 责任人人：关春春红、马志远远3、医嘱嘱用商品品名 责责任人：关春红红、马志远远4、表格格病历有有空项 责任任人：马马志远5、病历历书写简简单欠分分析 责责任人：关春红红、马志远远6、上级级医生查查房记录录过简 责任人人：关春春红7、辅助助检查不不完善 责任任人：关关春红、马志远远改进措施施1、病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和

11、学学习2、强调调加强工工作责任任心3、加强强病历质质控，查查出问题题与奖金金挂钩。效果评价价病历书写写质量有有所改进进质控员签签字陈国光 20112年1 月300 日日 科主任签签字陈国光 220122年1月30 日科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录检查日期期20122、2、228检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容三级查房房制度的的落实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、主任任没有按按时查房房 责责任人：陈国光光2、主任任查房没没有详细细分析 责任人人：陈国国光3、主任任查房记记录过简简 责责任人：关春红红4、主任任查

12、房记记录有时时欠主任任签名 责任人人：陈国国光改进措施施主任作批批评与自自我批评评，加强强工作责责任心，要要提高认认识，通通过查房房一方面面可以“传、帮帮、带”，也可可以及时时发现质质量问题题。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年年2 月300 日 科主任签签字陈国光 20009年年2 月300 日科室日常常医疗质质量与持续改改进记录录检查日期期20099、3、331检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容死亡病例例讨论和和疑难病病例讨论论医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、参加加人员不不太齐全全。2、分析析问题太太简

13、单。3、记录录不够完完整。责任人：陈国光光、马志远远、关春红红改进措施施1、加强强学习，提提高认识识。2、加强强工作责责任心。3、加强强业务培培训，提提高业务务水平和和分析问问题、解解决问题题的能力力。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年3 月311日 科主任签签字陈国光220099年3月31 日日科室日常常医疗质质量与持续改改进记录录检查日期期20099、4、229检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容交接班制制度的落落实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、医生生有时未未做到床床边交接接班。2、医生生有时交交接班不

14、不够详细细。3、医生生交接班班记录不不够具体体。责任人：马志远远、关春红红改进措施施1、加强强学习，提提高认识识。2、加强强工作责责任心。3、加强强业务培培训，提提高业务务水平和和分析问问题、解解决问题题的能力力。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年年4月30日 科主任签签字陈国光 20009年44月30 日日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、5、331检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容查对制度度的落实实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、科室室摆药有有时未做做到双人人核对。2、因加加床

15、多，床床号混乱乱，影响响查对。3、病人人老、认认知功能能差影响响查对。责任人；简爱华华护长、护护士改进措施施1、取消消科室摆摆药。2、整理理床号。3、加强强标识的的使用，特特别是碗碗带。4、加强强工作责责任心，严严格执行行操作规规程。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年55 月331日 科主任签签字陈国光 20009年55月311 日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、6、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容会诊制度度的落实实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、因会会诊费扣扣到医生生本

16、人，影影响了医医生请会会诊的积积极性。2、家人人的不配配合，影影响了会会诊制度度的落实实。3、会诊诊的意识识不强。4、会诊诊单的书书写质量量有待加加强，目目的性不不强。责任人：陈国光光、马志远远、关春红红改进措施施1、向医医务科提提议取消消会诊扣扣费的规规定。2、加强强学习，提提高会诊诊的意识识和会诊诊单的书书写水平平。3、做好好家属的的沟通、解解释工作作。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年66 月331日 科主任签签字陈国光 20009年66月311 日.科室日日常医疗疗质量与与持续改改进记录录检查日期期20099、7、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内

17、容知情谈话话制度的的落实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、对知知情谈话话重要性性认识不不足。2、知情情谈话做做得不到到位，不不及时。3、谈话话的技巧巧掌握不不够。责任人：全科同同志改进措施施1、加强强相关法法律法规规的学习习，提高高认识。2、加强强学习，掌掌握谈话话的技巧巧。3、对每每一个病病人都要要有谈话话的意识识，谈话话的责任任。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年年7月30日 科主任签签字陈国光 20009年77月30 日日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、8、330检查人员员陈国光、马志远远、

18、简爱华华主要检查查内容抗菌药物物的合理理使用医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、应用用抗菌药药物的目目的性不不强。2、用抗抗菌药物物前留取取标本送送检细菌菌培养的的意识不不强。3、有局局部应用用抗菌药药物的现现象，如如褥疮的的局部用用药。改进措施施1、加强强相关法法律法规规的学习习，提高高认识。2、加强强相关知知识的学学习。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年88 月331日 科主任签签字陈国光 20009年88月311 日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、9、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华

19、主要检查查内容护理质量量医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、体温温单连线线不清楚楚。3、吸痰痰器清洁洁不到位位。责任人；护长、护护士、护护工。改进措施施1、督促促护工、护护士做好好病人的的清洁护护理工作作。2、加强强护生带带教，指指导，重重划体温温单。3、督促促清洁工工人，做做好病区区清洁工工作，备备用吸痰痰机清洁洁后用布布袋盖好好。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 220099年9月30日 科主任签签字陈国光 20009年99月30 日日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、100、300检查人员员陈国光、马志远远

20、、简爱华华主要检查查内容药品不良良反应报报告医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、报告告的意识识不强。2、报告告程序不不熟悉。3、报告告表填写写不完整整。责任人：关春红红、马志远远改进措施施1、加强强相关制制度的学学习，提提高认识识。2、加强强工作责责任心。3、加强强相关知知识的培培训。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年110月30日 科主任签签字陈国光 20009年110月30日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、111、300检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容医院感染染报告医疗质量量存

21、在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、个别别迟报。2、个别别漏报。3、报告告意识有有待提高高。责任人：关春红红、马志远远改进措施施1、加强强相关法法律法规规的学习习，提高高认识。2、加强强业务培培训，提提高对医医院感染染诊断标标准的理理解。3、建章章立制，明明确责任任，与奖奖金挂钩钩。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年111月30日 科主任签签字陈国光 220099年111月30 日日科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20099、122、300检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容医院感染染暴发的的应急处处理医疗质

22、量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、医务务人员对对医院感感染暴发发流行应应急预案案仍不十十分熟悉悉。2、对医医院感染染诊断标标准掌握握不十分分到位。责任人：主任、医医生改进措施施1、加强强对相关关制度的的学习2、加强强对医院院感染知知识的培培训3、加强强工作责责任心4、建章章立制，加加强管理理效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20009年112月331日 科主任签签字陈国光 220099年122月311 日.医务科、质质控科医医疗质量量检查反反馈 一、存存在病历历迟归现现象。二、存在在传染病病漏报现现象三、存在在医院感感染病例例漏报现现象四、用

23、抗抗菌素送送标本查查药敏率率低科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施一、加强强教育、提提高认识识二、加强强业务培培训，提提高业务务能力三、加强强监督检检查，及及时发现现问题，及及时处理理四、明确确责任，加加强责任任追究。科主任签签字：陈陈国光20099年12 月月30日.医疗质量量管理与与持续改改进记录表科室：神神经内科科年度：220100年医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，并设设有专职职质控员员。2、本医医疗质量量持续改改进记录录表由科科主任负负责，质质控员负负责填写写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量持续续改

24、进计计划、实实施方案案及医疗疗质量控控制指标标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量控制重重点内容容制订每每月医疗疗质量控控制重点点内容。5、日常常科室医医疗质量量持续改改进记录录表要求求每周至至少检查查一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行认真总总结，填填写每月月医疗质质量控制制总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量控控制情况况进行总总结。科室医疗疗质量管管理小组组成员及及职责分分工科室医疗疗质量管管理小组组成员：组长：陈陈国光主

25、主任成员；简简爱华护护士长、马志远副主任医师质控员：陈国光光主任（兼兼）科室医疗疗质量管管理小组组职责：科室医疗疗质量管管理小组组负责科科室医疗疗质量管管理，制制定科室室医疗质质量管理理措施和和考核办办法，督督促医务务人员执执行各项项规章制制度和诊诊疗规范范，对科科室的医医疗质量量进行检检查和考考核。科科室主任是是科室质质量管理理的第一一责任人人。具体职责责分工：陈国光主主任：对对科室的的医疗质质量负总总责，兼兼病历质质控。马志远副副主任医师：负责对对科室的的医疗质质量进行行检查和和考核。简爱华护护士长：负责对对护理质质量进行行检查和和考核。20100年度科科室质量量控制计计划一、需要要改进的

26、的内容（一）医医疗制度度、医疗疗技术1.重点点抓好医医疗核心心制度的的落实：首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难危重病病例讨论论制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、分级护护理制度度、死亡亡病例讨讨论制度度、交接接班制度度、病历历书写规规范、查查对制度度、抗菌菌药物分分级管理理制度、知知情同意意谈话制制度等。2加强强医疗质质量关键键环节的的管理。3加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。4加强强全员培培训，医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必

27、须人人人达标标。（二）病病历书写写 1.病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习；2.病历历书写中中的及时时性和完完整性，字字迹的清清楚性；3.体检检的全面面性和准准确性；4.上级级医生查查房的及及时性和和记录内内容的规规范性；5.日常常病程记记录的及及时性和和完整性性（包括括上级医医生的医医疗指示示，疑难难危重病病人的讨讨论记录录，危重重抢救病病人的抢抢救记录录，重要要化验、特特殊检查查和病理理结果的的记录和和分析，会会诊记录录、死亡亡记录和和死亡讨讨论记录录等）；6.治疗疗知情同同意记录录的规范范性（包包括住院院病人772小时时内知情情同意谈谈话

28、记录录，特殊殊检查、治治疗的知知情同意意谈话记记录，医医保患者者自费特殊药品和和器械知知情同意意谈话记记录等）；7.治疗疗的合理理性（特特别是抗抗精神病病药及抗抗生素的的使用、更更改、停停用有无无记录和和药物的的不良反反应有无无报告和和记录，处处方包包括精神神、麻醉醉处方的合格格率等）；8.归档档病历是是否及时时上交，项项目是否否完整；（三）护护理及医医院感染管理 1各班班职责落落实情况况；2基础础护理符符合率及及并发症症发生率率；3专科科护理到到位情况况；4病房房管理情情况：是是否安静静、整洁洁、舒适适、安全全；5护理理文书书书写的规规范性；6急救救药品、器器械的管管理；7医院院感染突突发事

29、件件应急处处理能力力；8医院院感染散散发病历历报告落落实情况况；9清洁洁、消毒毒、灭菌菌执行情情况；10手手卫生与与自身防防护落实实；11抗抗菌药物物合理使使用；12一一次性无无菌物品品是否按按规范使使用；13多多重耐药药菌的预预防与控控制；14医医疗废物物的管理理；15加加强医院院感染预预防与控控制的各各项工作作。二、改进进措施1严格格遵守医医疗卫生生管理的的法律、法法规、规规章、诊诊疗操作作规范和和常规，加加强对科室的的质量管管理、检检查、评评价、监监督。2科室室实施全全程质量量管理，重重视基础础质量，加加强环节节质量，保保证终末末质量。树树立全员员质量和和安全意意识，加加强医疗疗质量的的

30、关键环环节管理理和监督督。关键键环节包包括疑难难危重抢抢救病人人的管理理，严重药物物不良反反应的管管理，病病历书写写中的及及时性和和完整性性的管理理，治疗疗知情同同意记录录的规范范性的管管理，医医院感染染的管理理，治疗疗的合理理性等3认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，建建立病历历环节质质量的监监控、评评价、反反馈，每每本病历历均由住住院医师师、副主主任医师师、科主主任三级级进行质质控，每每周科室室医疗质质量管理理小组进进行质量量检查一一次，每每月科室室医疗质质量管理理小组对科科室医疗疗质量情情况进行行一次全全面的分分析、评评估，半年总总结一次次，检查查处理情情况及时时进行通通报

31、。4科室室每月组组织医务务人员进进行“三三基”培培训，每季度度组织技技能操作作考核。5加强强病历历书写规规范和和医疗疗事故处处理办法法的学学习和领领会，严严格按规规定及时时、准确确、完整整书写医医疗文书书。科主主任为科科室医疗疗质量第第一责任任人，并并确定住住院医师师、副主主任医师师、科主主任负责责对科室室病历归归档前进行三级级质量检检查，查查出缺陷陷及时反反馈及改改正。6提高高科室业业务学习习的质量量，保证证业务学学习的数数量。每月进进行业务务学习一一次，疑疑难病例例讨论两两次。每月医疗疗质量控控制重点点一月份：医务人人员职责责落实二月份：病房管管理 三月份：急救药药品、器器械的管管理制度度

32、四月份：清洁、消消毒、灭灭菌执行行情况五月份：手卫生生与自身身防护落落实六月份：医疗废废物的管管理七月份：无菌操操作八月份：值班制制度的落落实 九月份：老年人人十大安安全目标标的落实实 十月份：老年人人十大安安全目标标的落实实 十一月份份：危重重病人抢抢救制度度执行情情况 十二月份份：传染染病报告告制度的的执行情情况 科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录检查日期期20100、1、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容医务人员员职责落落实 医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）各级医务务人员能能认真履履行各自自的岗位位职责，做

33、做得不够够的主要要是学习习新业务务、新知知识的主主动性不不够，科科研能力力不强。责任人：主任、各各级医生生改进措施施1、提高高认识2、加强强学习3、采取取鼓励、扶扶持的措措施，如如奖金的的倾斜，落实科研经费等。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光220100年1月30日 科主任签签字陈国光 20110年11月300日科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录检查日期期20100、2、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容病房管理理医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、陪人人较多，存存在管理理问题。2、长明明灯、长长流水问问题

34、。3、清洁洁工不称称职，病病房不够够清洁。责任人：主任、护护长改进措施施1、加强强管理2、落实实责任3、经济济处罚效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20110年22月300日 科主任签签字陈国光 20110年22月300日 科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、3、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容急救药品品、器械械的管理理制度医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、吸痰痰机清洁洁不到位位。2、氧气气管道有有渗漏现现象。责任人：护士改进措施施1、加强强检查2、明确确责任3、加强强教育、经经济处罚罚4

35、、及时时修理效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20110年33月300日 科主任签签字陈国光 20110年33月300日 科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、4、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容清洁、消消毒、灭灭菌执行行情况医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）病人不够够清洁，存存在头发发过长，指指甲过长长现象。责任人：清洁工工、护士士改进措施施1、加强强管理2、加强强检查效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20110年44月300日 科主任签签字陈国光 20110年44月300日 科室日常常

36、医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、5、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容手卫生与与自身防防护落实实医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、洗手手不够认认真。2、接触触病人污污物有时时不戴手手套。3、因不不安全，病病房未摆摆放手清清洁剂，医医生未做做到看每每个病人人都洗手手。责任人：主任、护护长、医医务人员员改进措施施1、加强强相关知知识培训训，提高高认识。2、申请请安装非非接触式式水龙头头。3、申请请购买便便携式手手消毒剂剂。4、加强强检查，发发现问题题及时纠纠正。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 201

37、10年55月300日 科主任签签字陈国光 20110年55月300日 科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、6、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容医疗废物物的管理理医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、盛装装医疗废废物的容容器标识识有些不不太清晰晰。2、有些些生活垃垃圾丢入入医疗垃垃圾桶内内。3、处置置室较凌凌乱，标标识不清清，异味味较重。4、个别别护工将将鼻饲用用注射器器丢在生生活垃圾圾桶内。责任人：护长、护护士、护护工改进措施施1、加强强教育2、贴好好标识3、重新新装修处处置室，分分好区。4、明确确

38、责任效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20110年66月300日 科主任签签字陈国光 20110年66月300日 科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、7、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容无菌操作作 医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、个别别医生腰腰穿时不不戴帽子子。2、操作作前后洗洗手不够够认真。3、有些些同志拨拨针不带带治疗盘盘，一根根棉枝到到处走。责任人：医生、护护士改进措施施1、加强强教育2、加强强监督检检查，发发现问题题及时纠纠正。3、履教教不改的的点名批批评，扣扣罚奖金金。效果评价

39、价有所改进进质控员签签字陈国光 20110年77月300日 科主任签签字陈国光 20110年77月300日 科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、8、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容值班制度度的落实实 医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、交接接班记录录书写不不及时。2、接班班不查看看病人。责任人：值班医医生改进措施施1、加强强教育2、重新新修订值值班制度度，明确确责任3、批评评教育，严严重扣罚罚奖金。效果评价价有所改进进质控员签签字陈国光 20110年88月300日 科主任签签字陈国光 20110年88月300日 科室日常常医疗质质量与持持续改进进记录检查日期期20100、9、330检查人员员陈国光、马志远远、简爱华华主要检查查内容老年人十十大安全全目标的的落实（一一）1、身身份、状状态、危危急值识识别；22、用药药安全；3、防防跌倒；4、防防压疮；5、及及时发现现意识障障碍。医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任