江苏省建设工程施工阶段监理现场用表说明(第五版)dqps.docx

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1、江苏省建建设工程程施工阶阶段监理现场场用表说说明(第五版版)江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制二一三三年十月月江苏省建建设工程程施工阶阶段监理理现场用用表说明明(第五版版)目录A类表A1 总监理理工程师师任命书书A2 监理日日志A3 监理规规划A4 监理实实施细则则A5 工程开开工令A6 旁站记记录表（通通用）A7 _会议纪纪要A8 监理月月报A9 工程款款支付证证书A10 监理通通知单（ 类）A11 工程暂暂停令A12 工程复复工令A13 监理备备忘录A14 监理报报告A15 工程质质量评估估报告A16 监理工工作总结结A17 工程监监理资料料移交单单B类表B0.11 施工工组织设设计/方方

2、案报审审表B0.22 工程程开工报报审表B0.33 施工工现场质质量、安安全生产产管理体体系报审审表B0.44 分包包单位资资质报审审表B1.11 施工工试验室室报审表表B1.22 施工工控制测量量成果报报验表B1.33 工程程材料、构构配件、设设备报审审表B1.44 隐蔽蔽工程/检验批批/分项项工程报报验表B1.55 混凝凝土浇筑筑报审表表B1.66 分部部工程报报验表 B2.1 工工程计量量报审表表B2.22 费用用索赔报报审表B2.33 工程程款支付付报审表表B3.11 施工工进度计计划报审审表B3.22 工程程临时/最终延延期报审审表B4.11 施工工起重机机械设备备进场/使用报报审表

3、 B5.1 监监理通知知回复单单（ 类） B5.2 工工程复工工报审表表 B5.3 单单位工程程竣工验验收报验验表B5.44 施工工单位通通用报审审表C类表 C1 工工程联系系单C2 工程程变更单单C3 索赔赔意向通通知书A1总监理工工程师任任命书工程名称称： 编编号：AA1建设单位位签收人人姓名及及时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间致 ： （建设设单位） 兹任命（注册监监理工程程师注册册号： ）为我单单位项目目总监理理工程师师，负责责履行建建设工程程监理合合同、主主持项目目监理机机构工作作。 工程监监理单位位(章)： 法定代表表人（签签字）：年月日抄送：施施工单位位注：本表表一式三三

4、份，项项目监理理部、建建设单位位、施工工单位各各一份。 江苏省省住房和和城乡建建设厅监监制A2监理日志志（ ）日期：年年月日天气气：星期：气气温：工程名称称:监理工作情况施工情况况施工单位位施工内容容及进度度其它事项项本日现场场监理人人员记录人:总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）:江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A 3工程监理规划划年月日至年年月日内容提要要： 工程概概况 监理工工作范围围、内容容、目标标监理工作作依据 监理组组织形式式、人员员配备及及进退场场计划、岗位职职责监理工作作制度 工程质质量控制制 工程造造价控制制 工程进进度控制制 安全生生产管理理的监理理工作 合同与

5、与信息管管理 组织协协调 监理工工作设施施监理单位位（章）： 总监理理工程师师： 公公司技术术负责人人： 日 期期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A4工程监理实施施细则 （ ）内容提要要：专业工程程特点监理工作作流程监理工作作要点监理工作作方法及及措施 项目目监理机机构（章章）： 专业业监理工工程师： 总监监理工程程师：日 期期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A5工程开工工令工程名称称：编号号：A55施工项目目经理部部签收人姓姓名及时时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：（施施工项目目经理部部） 经审审查，本本工程已已具备施施工合同同约定的的开工条条件，现现同意你你方开始始施工，开开工

6、日期期为年月日。 附件：工程开开工报审审表（附件共共页） 项目监监理机构构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理部、建建设单位位、施工工单位各各一份。江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A6旁站记录录表（通通用）工程名称称：编编号：AA6日期及气气候：施工单位位：旁站监理理的部位位或工序序：旁站监理理开始时时间：旁站监理理结束时时间：施工情况况：发现问题题：处理情况况：旁站监理理人员（签签字）： 年年 月 日江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A7项目部工工地例会会会议纪纪要工程名称称：常州州恐龙主主题度假假酒店CC17装装饰工程程 A77各

7、与会单单位: 现将工工地例会会会议纪纪要印发发给你们们,请查查收。附：会议议纪要正正文共页页。项目部(章): 项目经理理：徐锡良良日期：会议地点点现场办公公室会议时间间4月288日下午午13：30组织单位位一0三项项目部主持人冯伟会议议题题各与会班班组及人人员签到栏与会单位位与会人员员项目部木工班组组瓦工班组组搬运班组组水电班组组清理工注：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A8工程监理月报报第期年月日至年年月日内容提要要：工程实施施概况质量控制制情况费用控制制情况进度控制制情况安全生产产管理的的监理工工作其它事项项项项目监理理机构（章章）：总监理理工程师师：日 期期：江苏省住住房和城城乡建设设

8、厅监制制A8-11本月工程程实施概概要相关情况况登记本月日历历天天实际工作作日天建设单位位通知单单份工程暂停停令份监理通知知单份监理备忘忘录份例会会议议纪要 份份专题会议议纪要份本月工程程现场大大事记江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A8-22本月工程程质量控控制情况况评析本月质量量控制情情况登记记本月抽查查、见证证试验次次数次试验结果果不合格格次数次设备开箱箱检查次次数次检查不符符合要求求次数次本月查验验分项工工程项其中一次次验收合合格计项发出监理理通知单单（质量量控制类类） 份工程质量量情况简简析（文文字或图图表）下月质量量情况预预计和目目标江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A8-33本月

9、费用用控制情情况评析析工程总投投资额 万万元截止本月月25日日累计完完成金额额占总投投资额百百分比 本月批准准付款 万元元累计批准准付款额额 万万元本月发生生批准索索赔 万元元累计发生生索赔额额 万元元发出监理理通知单单（造价价控制类类）份工程费用用控制情情况简析析（文字字或图表表）预计下月月工程发发生费用用金额江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A8-44本月工程程进度控控制情况况评析工程开工工日期工程竣工工日期本月计划划完成至至本月实际际完成至至本月批准准延长工工期天累计延长长工期天发出监理理通知单单（进度度控制类类）份本月工程程进度情情况简析析（文字字或图表表）下月工程程进度展展望江苏省住

10、住房和城城乡建设设厅监制制A8-55本月施工工安全生生产管理理工作评评析本月安全全检查次次数次发出监理理通知单单（安全全类） 份工程施工工安全生生产管理理工作简简析（文文字或图图表）施工单位位安全生生产管理理状况：履行监理理安全职职责情况况：下月安全全生产管管理的监监理工作作展望和和目标江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A8-66本月工程程其它事事项江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A9工程款支支付证书书工程名称称：编号号：A99事由签收人姓姓名及时时间致：(施施工单位位)根据工程程施工合合同的规规定，经经审核编编号为工工程款支支付报审审表，扣扣除有关关款项后后，同意意支付工工程款共共计(大写

11、写) (小写： )。其中：1、 施工单位位申报款款为：2、 经审核施施工单位位应得款款为：3、 本期应扣扣款为：4、 本期应付付款为：附件：工程款支支付报审审表及附件件。项目监理理机构(章)： 总监理理工程师师（签字字、执业业印章）：日期：注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A10监理通知知单（ 类类）工程名称称： 编编号：AA10施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致： （施工项项目经理理部） 事由：内容：如对本监监理通知知单内容容有异议议，请在在24小小时内向向监理提提出书面面报告。附

12、件共页页，请于于年月日前填填报回复复单（BB5）。抄送： 建设单单位 项目监监理机构构(章)：总监理工工程师/专业监监理工程程师（签签字）：年月 日注：1、本本通知单单分为质质量控制制类（AA101）、造造价控制制类（AA102）、进进度控制制类（AA103）、安安全文明明类（AA 1004）、工工程变更更类（AA105）。2、本表表一式三三份，项项目监理理机构、施施工单位位、建设设单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A11工程暂停停令工程名称称：编号号：A111施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：(施施工项目目经理部部) 由于于 原因, 现通知

13、知你方于于年月日时起, 暂停停部位(工工序)施施工，并并按下述述要求做做好后续续工作。要求：项目监理理机构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、施施工单位位、建设设单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A12工程复工工令工程名称称：编号号：A33-1施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：（施施工项目目经理部部） 我方方发出的的编号为为工程程暂停令令，要要求暂停停施工的的部位（工工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于年月日时起恢复施工。附件： 工程程复工报报审表 其他他 项目监监

14、理机构构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）： 日期：注：本表表一式三三份，项项目监理理部、建建设单位位、施工工单位各各一份。江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A13监理备忘忘录工程名称称：编号号：A113事由签收人姓姓名及时时间致：项目监理理机构(章):总监理工工程师（签签字）： 日期期：抄送： 签签收人姓姓名：时时间：抄报： 签收收人姓名名：时间间：注：、本本备忘录录用于项项目监理理机构就就有关重重要建议议未被建建设单位位采纳或或监理通通知单中中的应执执行事项项施工单位位未予执执行的最最终书面面说明，可可抄报有有关上级级主管部部门。、本本备忘录录分为对对建设单单位备忘忘录（A

15、A131）、对对施工单位位备忘录录（A1132）。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A14监 理 报 告告工程名称称： 编编号：AA14事由主管部门门签收人人姓名及及时间致 ： （主管管部门） 由（施工工单位）施施工的（工工程部位位），存存在安全全事故隐隐患。我我方已于于年月日发出出编号为为的监监理通知知单/工程程暂停令令，但但施工单单位未整整改/停停工。 特特此报告告。 附附件：监理通通知单工程暂暂停令其他： 项目监监理机构构(章)： 总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：日期：注：当发发现存在在质量事事故隐患患、安全全事故隐隐患并已已要求施施工单位位整改，但但施工单单位拒不不整改

16、或或不停止止施工时时，项目目监理机机构采用用此单及及时向有有关主管管部门报报告。 江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A15工程工程质量量评估报报告 内容提提要： 工程概况况工程参建建单位 工程质质量验收收情况工程质量量事故及及其处理理情况竣工资料料审查情情况工程质量量评估结结论建 设设 单单 位位：设设 计计 单单 位位：施施 工工 单单 位位：监监 理 单 位位 (章章)：总监理工工程师： 公司技术术负责人人: 日 期期： 江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A16工程监理工作作总结年月日至年月 日 内容提提要： 工程概况况项目监理理机构建设工程程监理合合同履行行情况监理工作作成效监理工作作

17、中发现现的问题题及其处处理情况况说明和建建议监理单位位（章）：总总监理工工程师： 法法定代表表人： 日日 期： 江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A17工程监理理资料移移交单工程名称称： 编编号：AA17致：（建建设单位位）我方现将将工程监监理资料料移交给给贵方,请予以以审查、接接收。附件：1、 工程监理理资料清清单 2、 工程监理理资料整整理归档档文件项目监理理部（章）：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位签收人姓名及及时间项目监理理部签收人姓名名及时间间建设单位位审查、接接收意见见：建设单位位（章）：负责人（签签字）： 日日期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B0.11施工组织织设

18、计方案报报审表工程名称称： 编号：B0.1致：（项项目监理理机构）我方已完完成工程程施工组组织设计计（专专项）施施工方案案的编制制和审批批，请予予以审查查。附件：1 施施工组织织设计2工工程（专专项）施施工方案案3 工程施施工方案案4本次次申报内内容系第第次申报报。施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字）： 年 月月 日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见:专业监理理工程师师（签字字）： 年 月月 日审核意见见：项目监理理机构(章): 总监理理工程师师（签字字、执业业印章）： 年 月月 日建设单位位签收姓姓名及时时间项目监理理机构签签收人姓

19、姓名及时时间审批意见见（仅对对超过一一定规模模的危险险性较大大的分部分分项工程程专项方方案）：建设单位位(章):建设单位位代表（签签字）： 年 月月 日注：1、施工项目经理部应提前7日提出本报审表。 2、本本表一式式三份，项项目监理理部、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B0.22工程开工工报审表表工程名称称：编号号：B00.2致：（建建设单位位） 我我方承担担的工程程/分包包工程，已已完成附附件中所所述的相相关准备备工作，具具备开工工条件，申申请于年年月日开工工，请予予以审核核，批准准。附件： 设计交交底和图图纸会审审。 施施工组织织设计（BB0.11）。

20、施施工进度度计划（BB3.11）。 施施工质量量、安全全生产管管理体系系（B00.3）。 进进场道路路及水、电电、通信信、临设设等。施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字）： 年年 月 日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工单位位签收 人姓名名及时间间审核意见见：方案1：施工工单位已已具备相相应开工工条件 施工工单位尚尚不具备备相应的的开工条条件方案2： 空白，由由总监填填写施工工单位是是否具备备开工条条件及其其理由）项目监理理机构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）： 年 月 日日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间建设单位位审批意意见：方

21、案1：施工许许可手续续均已办办妥，同同意年月日开工工。 我方开工工准备工工作尚未未办妥，本本工程暂暂缓开工工。 施工单位位不具备备开工条条件，不不同意开开工。方案2：（空白白，由建建设单位位填写审审批意见见）建设单位位(章): 建设单位位代表（签签字）： 年 月月 日注：1、施施工单位位应在计计划开工工日期77天前提提出本报报审表。2、施工工单位未未取得工工程开工工令不得得擅自开开工。 3、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B0.33施工现场场质量、安安全生产产管理体体系报审审表工程名称称： 编号：B0.3致：（项项目监理理

22、机构）我方施工工现场质质量、安安全生产产管理体体系已建建立，请请予审查查。本次申报报内容系系第次申申报。附件：1、项目目部组织织机构，项项目经理理、安全全员等专专职管理理人员、特特殊工种种岗位资资格证书书。2、施工工单位安安全生产产许可证证。3、质量量、安全全生产管管理制度度。施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字）：日日期:项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见: 专业业监理工工程师（签签字）：年 月 日审核意见见：项目监理理机构(章):总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年 月 日注：承包包单位项项目经理理部应在在计划开开工7

23、日日前提出出本报审审表。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B0.44分包单位位资质报报审表工程名称称： 编号：B0.4致：（项项目监理理机构）经考察，我我方认为为拟选择择的（分分包单位位）具有有承担下下列工程程的施工工资质和和能力，可可以保证证本工程程按施工工合同第第条款的的约定进进行施工工。请予予以审查查。分包工程程名称（部部位）分包工程程量分包工程程合同额额合计附件： 11 分包包单位资资质材料料：营业业执照、资资质证书书等。 22分包单单位安全全生产许许可证。 33 分包包单位类类似工程程业绩。 44 分包包单位专专职管理理人员和和特种作作业员的的资格证证、上岗岗证。 55 施工工单位对

24、对分包单单位的管管理制度度。 66 其他他资料。施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字）： 年 月月 日项目监理理部签收收人姓名名及时间间施工单位位签收人人姓名及及时间审核意见见：项目监理理机构(章章): 总监监理工程程师（签签字）： 年 月 日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间审批意见见： 建设单位位(章): 建设单位位代表（签签字）： 年 月 日注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提7日前提出本报审表。 2、施施工单位位应在分分包工程程开工前前向建设设单位和和监理单单位提交交分包合合同副本本。 3、本本表一式式三份，项项目监理理部、建建设单位

25、位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B1.11施工试验验室报审审表工程名称称： 编号号：B11.1致：（项项目监理理机构）我方已建建成为工工程提供供服务的的试验室室/混凝凝土试件件标养室室，请予予以审查查。附件： 1、试验验室的资资质等级级及试验验范围。 2、法定定计量部部门对试试验设备备出具的的计量检检定证明明。 3、试验验室管理理制度。 4、试验验人员资资格证书书。施工项目目经理部部（章）：项目经理理/项目目技术负负责人（签签字）： 年 月月 日日项目监理理机构签签收人姓名名及时间间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见： 项项目监理理机构（章章）： 专业监

26、监理工程程师： 年 月 日江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B1.22施工控制制测量成成果报验验表工程名称称： 编编号：BB1.22致：（项项目监理理机构）我方已完完成的施施工控制制测量, 经自自检合格格，请予予以查验验。附件： 施工控控制测量量依据资资料：测测绘基准准点、规规划红线线等。 施工控控制测量量成果表表。 其他。本次报验验内容系系第次报报验。施工项目目经理机机构（章章）：项目经理理/项目目技术负负责人（签签字）： 年 月月 日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间检查、复复核意见见： 项目目监理机机构(章章): 专业监理理工程师师（签字字）： 年

27、年 月 日注：施工工项目经经理部应应提前224小时时提出本本报验表表，并给给予配合合。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B 1.3工程材料料、构配配件、设备报报审表工程名称称： 编号：B 11.3致：（项项目监理理机构）于年月日日进场的的拟用于于工程部部位的，经经我方检检验合格格，现将将相关资资料报上上，请予予以审查查。附件： 工程材材料/构构配件/设备清清单： 质量证证明文件件：自自检结果果：其其他本次报审审内容系系第次报报审。施工项目目经理部部（章）： 项目经经理（签签字）： 年 月月 日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见： 同同意使用用。

28、 不不同意使使用。 项目监理理部(章章): 专业业监理工工程师（签签字）：年 月 日日注：、施施工单位位项目经经理部应应提前提提出本报报验单，需需复试合合格才能能使用的的，应在在复试合合格后签签批。、大大型设备备开箱检检查建设设单位、设设计单位位代表应应参加。江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B1.44隐蔽工程程/检验验批/分分项目工程报报验表工程名称称：常州州体育运运动服务务综合楼楼2#室室内装饰饰工程编编号：BB1.44致：常州州中房建建设监理理咨询有有限公司司（项目目监理机机构）我方已完完成六层层、八层层隔墙隐蔽蔽工作，经经自检合合格，请请予以验验收附件： 隐蔽工程程质量检检验资料料

29、检验批质质量检验验资料 分项工程程质量检检验资料料 其他施工项目目经理部部（章）：项目经理理/项目目技术负负责人（签签字）： 年 月月 日项目监理理机构签签收人姓名名及时间间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间监理验收收及平行行检验情情况： 1、收收到施工工单位自自检资料料和验收收记录表表共页，该该项隐蔽蔽工程/检验批批/分项项工程系系第次报报验。检查人（签签字）： 年 月月 日监理验收收意见： 验收合合格，可可进行后后续施工工。 验收不不合格，不不得进入入下道工工序施工工，应于于月日前整改改完 毕毕自检合合格后重重新报验验。 项目监监理机构构（章）：专业监理理工程师师（签字字）：年 月月

30、日江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B1.55混凝土浇浇筑报审审表工程名称称： 编号号：B11.5致：（项项目监理理机构）我方已完完成部位位的钢筋筋、模板板、水电电安装和和预埋等等工作，并并已经项项目监理理机构的的验收合合格。1 土建工工序质量量报审表表（B11.4，） 22 安装装工序质质量报审审表（BB1.44，）3施施工（专专项）方方案报审审表（BB0.11）现混凝土土浇筑准准备工作作已就绪绪，申请请于月日时至月日时浇筑筑混凝土土，请予予以批准准。混凝土生生产单位位混凝土设设计坍落落度混凝土强强度等级级混凝土预预计浇筑筑量混凝土配配合比单单号施工值班班负责人人施工项目目经理部部（章）：

31、项项目经理理（签字字） 年年 月 日项目监理理部签收收人姓名名及时间间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见：专业监理理工程师师（土建建）（签签字）： 年 月月 日 专业监监理工程程师（安安装）（签签字）： 年 月月 日审核意见见：同意意。不同同意。项目监理理部（章章）： 总总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）： 年 月月 日注：1、施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。2、如现现场自拌拌混凝土土，还应应提供原原材料报报审表及及人、料料、机准准备情况况。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B1.66分部工程程报验表表工程名称称： 编编号：BB1.66致：（项项目监理

32、理机构）我方已完完成 （分分部工程程）,经经自检合合格,请请予以验验收。附件：1、 施工工单位验验收报告告。2、 分部部（子分分部）工工程所含含分项工工程的质质量验收收资料3、 质量量控制资资料。4、 相关关安全和和功能检检测资料料。5、 观感感质量验验收资料料。6、 其它它。 施工项目目经理部部（章）：项目经理理/项目目技术负负责人（签签字）： 年 月 日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间验收意见见：专业监理理工程师师（签字字）： 年 月月 日日审核意见见：项目监理理部(章章)：总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）： 年 月 日注：本表表一式

33、三三份，项项目监理理部、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B2.11工程计量量报审表表工程名称称： 编号号：B22.1致：（项项目监理理机构）兹申报年年月日至年月日完成成的合格工程程量，请请予以审审核。类别： 1合合同内工工程量 2变变更工程程量附件： 1工工程变更更通知 2计计算书等等证明材材料 3其其他施工项目目经理部部（章）： 项项目经理理（签字字）： 年年 月 日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见：专业监理理工程师师（签字字）： 年年 月 日审核意见见：项目监理理机构(章)：总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）： 年 月 日注：项目目监理部部一般应应在自收收到本报报审表之之日起77日内予予以计量量。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B2.22费用索赔赔报审表表工程名称称： 编号号：B22.2致：（项项目监理理机构）根据施工工合同条条款，由由于的原原因，我我方申请请索赔金金额（大大写）