二级综合医院评审标准实施细则标准cazy.docx

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1、二 级 综综 合医医院 评评 审标标准 实实 施 细 则则标 准分值评 审 要点检查方法法得分一、医院院管理认真贯彻彻执行国国家有关关法律、法法规和规规章制度度，健全全医院各各项工作作制度，加加强科学学管理，保保障医院院正常执执业活动动，不断断提高医医疗质量量，确保保医疗安安全，改改善医疗疗服务，提提高运行行绩效，促促进医院院健康、可可持续发发展。（一）依依法执业业1.严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规和规规章。2.建立立健全各各项规章章制度和和岗位责责任制。17025661.医院院应该了了解所有有涉及医医院的医医疗卫生生管理的的法律、法法规和规规章；2.医院院应当组组织全体体医务人人员

2、学习习、掌握握与其相相关的法法律、法法规和规规章；3.严禁禁科室“出租”、“承包”等违规规行为。1.医院院应当根根据国家家有关规规定，结结合本院院实际，制制定规章章制度、岗岗位职责责；2.医院院应当组组织工作作人员学学习并认认真执行行各项规规章制度度和岗位位职责；3.医院院应采取取措施确确保每位位工作人人员能够够方便获获得上述述文件。1.查医医院是否否了解所所有涉及及医院管管理的法法律、法法规和规规章。视视了解的的情况，酌酌情扣003 分；2.抽查查医务人人员了解解相关法法律、法法规、规规章（共共3个）的的情况，和和落实情情况等。不不落实，酌酌情扣112分分；3.查阅阅有关组组织学习习的记录录

3、资料；抽考110名医医务人员员（与下下款考试试一同进进行）；无资料料，扣11分；1人不合合格，扣扣0.55分；4.向当当地卫生生行政部部门了解解情况或或实地查查看,发现存存在出租租、承包包等行为为，扣22分。1.查医医院制定定的工作作制度和和工作人人员职责责，未制制定相关关制度和和岗位职职责或不不健全，酌酌情扣223 分；2.查医医院组织织职工学学习规章章制度、岗岗位职责责的有关关资料。无无资料，扣扣2分；抽考110名职职工（行行政、医医务、后后勤等），11人不合合格，扣扣0.55 分；3.抽查查3项制制度，实实地了解解执行情情况。执执行有缺缺陷，酌酌情扣00.5-1分；4.实地地查看,了解职

4、职工获得得上述文文件的情情况。无无法方便便得到，扣扣1 分分。标 准分值评 审 要点检查方法法得分3. 按按照卫生生行政部部门核准准的诊疗疗科目执执业，严严禁使用用非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。4.专业业技术人人员具备备相应岗岗位的任任职资格格，不得得超范围围执业。5医务务人员严严格遵守守医疗卫卫生管理理法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范和和常规。（二）组组织机构构和管理理1.医院院管理组组织机构构设置满满足医院院各项管管理工作作需要，合合理、高高效。4362041.医院院应当依依据国家家规定进进行医疗疗机构执执业登记记、注册册、变更更、校验验等；2.医院院应根据据省级以以上卫生生行

5、政部部门规定定的准入入条件从从事诊疗疗活动；3医院院医务人人员必须须达到相相应的准准入条件件。国家已经经制定并并颁布的的诊疗、护护理规范范和常规规应认真真执行；国家未未制定的的，应认认真执行行省卫生生厅制定定的；省省卫生厅厅未制定定，医院院应根据据实际情情况，自自行确定定。1.有承承担行政政后勤、医医疗、护护理、教教学科研研、人事事、财务务、信息息等职能能的管理理部门；2.各职职能科室室工作人人员配备备与承担担的任务务相适应应。第344条按以以下条款款考核：1.查阅阅执业许许可证及及其他许许可文件件，了解解医院登登记、注注册、变变更、校校验、诊诊疗范围围等情况况。发现医医院提供供的诊疗疗服务与

6、与许可证证不相符符，扣33分。发现医医院登记记、注册册、变更更、校验验存在缺缺陷，每每一项扣扣2分，最最多扣44分。未认真真执行省省级以上上卫生行行政部门门规定的的准入条条件，每每发现一一项，扣扣2 分分，最多多扣3 分；2.查阅阅医务人人员的执执业资格格资料，并并现场核核对3个科室室，每发发现1名无执执业资格格医务人人员（包包括未注注册人员员）从事事诊疗活活动，扣扣2分。每每发现11名医务务人员超超范围执执业，扣扣 2分分。1.查医医院制定定诊疗护护理规范范和常规规的情况况。缺项项或不全全面，酌酌情扣11-2 分；2.现场场抽查110位医医务人员员执行诊诊疗护理理规范和和常规的的情况，发发现

7、执行行中的缺缺陷，酌酌情扣00.5-1 分分/人。查阅医院院组织机机构设置置图表、人人事任免免通知、工工作人员员花名册册等资料料：1.发现现职能缺缺项或遗遗漏或分分工不合合理，每每1项扣扣0.55 分；2.各职职能科室室工作人人员配备备与承担担的任务务不相适适应，扣扣0.55 分。标 准分值评 审 要点检查方法法得分2.医院院实行院院长负责责制，院院级领导导把主要要精力用用于医院院管理工工作。积积极推进进医院管管理职业业化进程程。3.院级级领导接接受设区区的市级级以上卫卫生行政政部门组组织的医医院管理理专业知知识培训训，了解解和掌握握国家有有关卫生生管理法法律、法法规和规规章以及及有关卫卫生政

8、策策。4.建立立院、科科两级管管理责任任制，落落实奖惩惩制度。3331、医院院应制定定相应规规定，采采取切实实有效措措施保证证院级领领导将主主要精力力用于医医院管理理；2、院级级领导处处理原专专业工作作与医院院行政管管理工作作的情况况；3、院级级领导兼兼任科室室行政职职务的情情况。院级领导导在任期期内原则则上每人人每2年至少少参加11次省级级或省级级以上相相关卫生生管理法法律、法法规、规章和有有关卫生生政策及及最新管管理理论论知识培培训，了了解和掌掌握相关关内容。1.医院院应当根根据实际际实行目目标管理理责任制制等有关关管理制制度；2.医院院制定的的目标管管理责任任制应突突出医疗疗质量、病病人

9、安全全等；不不得有“开单提提成”等违反反规定的的经济措措施。1.查阅阅医院制制度、班班子分工工会议记记录等资资料，未未实行院院长负责责制，酌酌情扣11-2分分；2.查阅阅医院领领导班子子各成员员年度工工作总结结、工作作日程安安排、有有关会议议记录等等。若院院级领导导从事原原专业工工作超过过年工作作时间的的50%以上，或或主持召召开分管管领域的的专题会会议少于于6次/年，或或听取分分管领域域科室负负责人工工作汇报报少于22次/人/年，或或深入分分管领域域科室现现场办公公次数少少于6次/年，或或院领导导兼任科科室行政政职务，每每人每项项扣0.5分。查阅院级级领导接接受培训训的有关关证明资资料或培培

10、训证书书，无培培训证书书，每人人扣1分分。次数数不够，每每人扣00.5分分；考核核院级领领导有关关卫生管管理法律律、法规规、规章、卫生政政策以及及最新管管理理论论知识的的掌握情情况，未未能熟悉悉掌握，酌酌情扣 0.55-1 分。1.查阅阅医院及及各科室室目标管管理责任任制文件件，未实实行，医医院扣11分，每每个科室室扣1分分，最多多扣2分分；2.查阅阅医院上上年度总总结、上上级部门门的年度度考核材材料、医医院季度度或年度度检查督督导资料料，了解解医院目目标管理理责任制制实施情情况；医院与与科室的的目标责责任制未未突出医医疗质量量、病人人安全，扣扣2 分分。涉及及“开单提提成”等违规规行为，扣扣

11、2 分分；未按责责任制文文件要求求落实奖奖惩制度度，每发发现一个个科室，扣扣1 分分。标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分5.制定定年度工工作计划划和中、长长期发展展规划并并组织实实施。6.职工工对医院院管理组组织机构构和领导导工作满满意。（三）人人力资源源管理1.各科科室人力力资源配配备合理理并满足足工作需需要。专专业技术术人员应应当具备备相应岗岗位的任任职资格格。2.各管管理部门门负责人人应当接接受相应应管理和和法律、法法规、规规章等管管理知识识培训。4330631.医院院中、长长期（33-5年年）发展展规划应应符合实实际，经经职工代代表大会会充分讨讨论，并并向全院院公布

12、；2.医院院年度工工作计划划的重点点应当包包括质量量、安全全、服务务、绩效效等。重点了解解职工对对院领导导工作满满意度，对对院务公公开满意意度。1.医院院应制订订医院各各科室人人力资源源配置原原则与具具体实施施方案；2.医院院应按实实际开放放床位动动态配备备医护人人员（床床位卫技人人员为111.115以上上，病房房床位病房护护士为110.44以上）。医院各管管理部门门负责人人在任期期内原则则上每22年至少少参加11次相应应管理方方面的专专业培训训。1.查阅阅医院中中、长期期发展规规划和年年度计划划。无规规划，扣扣2 分分。中、长长期规划划的制定定和修订订未通过过职工代代表大会会讨论，扣扣1 分

13、分，未向向全院公公布，扣扣1 分。无无年度工工作计划划，扣22分，年年度工作作计划的的重点未未包括医医疗质量量、安全全、服务务等，缺缺一项扣扣1 分分；2.查阅阅有关年年度计划划进展情情况的检检查考核核记录和和年度工工作总结结，了解解计划的的执行情情况。未未组织对对年度计计划执行行情况的的检查，扣扣1分。根据职工工满意度度调查方方案，开开展问卷卷调查。未未达到880%，每每降低22%，扣扣0.55分1.查阅阅有关资资料、文文件，明明确医院院是否制制订医院院各科室室人力资资源配置置原则与与具体实实施方案案，无，扣扣4分，不不完善，酌酌情扣112分分；2.查阅阅医院有有关文件件，医院院未按实际开开

14、放床位位动态配配备医护护人员，扣22分。查阅培训训证书或或有关证证明资料料，未参参加培训训，每人人扣1分分。次数数不够，每每人扣00.5分分。标 准分值评 审 要 点点检 查查 方方 法法得分3.建立立卫生专专业技术术人员梯梯队建设设制度、继继续教育育制度并并组织实实施。4.聘用用的三级级医师结结构合理理。5. 护护理人员员的数量量与梯队队（含年年龄和学学历层次次）结构构合理，满满足保证证护理质质量的需需要（综综合考虑虑收治病病人的数数量、病病种、床床位的使使用率和和周转率率等）。6.加强强重点专专科的学学科建设设和人才才培养，人人才结构构合理。7.学科科带头人人的专业业技术水水平领先先。8.

15、实行行岗位职职务聘用用制。422522建立与完完善卫生生专业人人员梯队队建设和和继续教教育制度度，并有有切实可可行的实实施方案案；医院院设有专专项资金金提供支支持；建立和完完善高、中中、初三三级医师师岗位制制度，其其数量比比例合理理；根据病人人数量、床床位使用用率和周周转率设设置护理理人员的的岗位，护护理人员员的数量量应是应应实际工工作需要要。护理理人员梯梯队合理理。1.重点点专科建建设应符符合医院院实际，实实行动态态管理。2.对重重点专科科应有倾倾斜措施施，给予予专项资资金支持持。医院应根根据专科科发展的的需要，选选聘具有有副高以以上职称称的学科科带头人人。医院应根根据国家家人事制制度改革革

16、的精神神，制定定岗位职职务聘用用制度，实实行评聘聘分离，按按岗聘用用。第3、44、5条按以以下要求求进行评评价：1.查阅阅有关资资料，了了解医院院为建设设和稳定定技术人人员梯队队所制定定的制度度、采取取的措施施。无制制度，扣扣2分，无无措施，扣扣2分，实实施不完完善，酌酌情扣00.51分；2.查阅阅医院有有关专业业技术人人员继续续教育的的制度、年年度计划划、实施施情况（时时间安排排、学分分管理、总总结、评评估等）、经经费支出出、设施施建设等等资料，无无制度、年年度计划划，每个个扣0.5分，无无评估总总结，扣扣1分，实实施情况况不完善善，酌情情扣0.5-11分，无无经费保保证，扣扣1分，缺缺乏必

17、要要设施，扣扣1分；3.查阅阅卫生专专业技术术人员资资料，分分类别（医医师、护护理、医医技等）统统计聘任任的卫生生专业技技术人员员高、中中、初三三级比例例，不符符合宝塔塔形结构构，每个个类别扣扣0.55分。1.查医医院重点点专科设设置情况况、加强强建设的的措施规规定（人人事、资资金、学学科建设设）等资资料，无无倾斜措措施，扣扣2 分分。2.专业业人才形形成梯队队（职称称结构的的宝塔形形），结结构不合合理，每每项扣11 分；3.学科科建设有有专项资资金支持持（主要要指医院院自身投投入），每每专科无无专项资资金投入入(主要要用于人人才培养养和科研研),扣扣2 分分。查阅医院院有关学学科带头头人选聘

18、聘的制度度，无制制度，扣扣1 分分，制度度不完善善，酌情情扣0.5-1分。抽抽查3个个科室，学学科带头头人未达达到副高高及以上上职称，每个扣1 分。查阅有关关资料。未未制定各各岗位任任职资格格，扣 1分。未未全面实实施岗位位职务聘聘用制，扣扣1 分分。标 准分值评 审 要 点点检 查查 方方 法法得分9.有相相应的卫卫生专业业技术人人员配置置、聘用用与实际际服务能能力评价价的制度度和程序序。（四）医医疗、医医技、药药事、输输血和护护理管理理1.医疗疗管理职职能部门门应当加加强对临临床科室室、医技技科室、药药学部门门质量管管理、评评价和监监督工作作。4208医院应制制定不同同类别卫卫生技术术人员

19、的的管理办办法，明明确录用用的基本本条件、程程序、聘聘用、实实际工作作能力评评价等相相关内容容。医疗管理理职能部部门主要要指医务务部、护护理部以以及各个个专门的的医疗管管理委员员会。本本条款重重点评价价医务部部门以及及专门委委员会的的工作，护护理部的的工作见见护理评评价部分分。查阅医院院制定的的有关医医师、护护士、医医技人员员管理办办法（包包含临时时聘用人人员）。重重点检查查资质认认定程序序、日常常工作评评价等内内容。无无管理办办法，每每项扣11 分，不不完善，酌酌情扣00.5-1 分分。1.查阅阅医务部部（处、科科）的工工作制度度、工作作人员职职责等资资料，无无工作制制度、工工作人员员职责，

20、每每项扣11 分，制制度和职职责重点点不是质质量管理理工作，扣扣1 分分；2.查阅阅医院制制定的各各种医疗疗工作制制度、诊诊疗技术术规范、操操作规程程和医技技、药学学部门的的工作和和质量标标准，未未制定，每每项扣11 分，不不完善，每每项酌情情扣0.5-11 分。医医务人员员是否可可以方便便的获取取上述资资料（内内网、人人手一册册等），否否，扣11 分，不不完善，酌酌情扣00.5-1 分分3.查阅阅医务部部（处、科科）的年年度工作作计划、各各种工作作记录、总总结评价价资料等等，无上上述资料料，每项项扣0.5 分分，工作作重点不不能体现现对医疗疗质量的的监督管管理和持持续改进进，扣11 分，不不

21、完善或或成效不不明显，酌酌情扣00.5-1 分分；4.查阅阅其他职职能部门门的年度度计划、年年终总结结及有关关工作资资料，了了解医院院其他职职能部门门与医疗疗管理部部门的配配合、协协调，重重点检查查医疗管管理部门门提出的的有关与与质量改改进有关关的措施施，其他他职能部部门配合合执行情情况，如如奖惩、晋晋升、奖奖金分配配、整改改工作等等。部门门间配合合不力，扣扣1 分分，不完完善，酌酌情扣00.5-1 分分。标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分2.建立立医疗风风险预警警机制，增增强反应应和处理理能力。3.职能能部门能能够及时时、妥善善处理医医疗纠纷纷，协调调医患关关系。（五）应

22、应急管理理1.制定定突发事事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案并并组织演演练。661031.医院院应根据据本院实实际，制制定有关关医疗风风险预警警标准、预预警程序序、预警警响应、预预警处理理的具体体规定；2.医院院应建立立医疗风风险监测测制度，并并开展相相应的监监测工作作。医疗纠纷纷处理应应由专门门部门负负责、多多部门配配合，体体现“以病人人为中心心”的服务务理念。1.医院院制定的的突发事事件应急急预案内内容应该该包括重重大传染染病疫情情、群体体性不明明原因疾疾病、重重大食物物和饮用用水污染染事件、重重大职业业中毒、医医源性感感染爆发发、生化化恐怖袭袭击事件件、免疫疫

23、接种引引起的群群体性事事件、重重大医疗疗事故、医医院水电电及医疗疗设施事事故、自自然灾害害事故等等；2.应急急预案应应明确设设定启动动条件和和程序、设设定突发发事件中中的信息息报告与与情况反反馈程序序；3.应急急预案应应方便所所有工作作人员获获取；4.医院院应组织织相应培培训，使使工作人人员掌握握应急知知识、熟熟悉应急急工作程程序；医院每每年组织织1次以以上应急急演练。查阅医医院有关关资料，未未制定相相关规定定，缺一一项，扣扣1分，不不完善，酌酌情扣00.5-1分；2.查阅阅医院开开展医疗疗风险监监测的有有关资料料，如信信息收集集、汇总总、分析析等，无无资料，扣扣1分，不不完善，酌酌情扣00.

24、5-1分。查阅近年年有关医医疗纠纷纷处理的的资料，听听取医院院的汇报报，了解解医疗投投诉渠道道、程序序以及多多部门协协作配合合情况，处处理程序序不能体体现“以病人人为中心心”，扣33分，投投诉渠道道不畅通通，出现现推诿现现象，扣扣3分，各各部门配配合不密密切，扣扣3分。1.查阅阅医院突突发事件件应急预预案/手手册/文文件，无无预案，扣扣2 分，内内容不全全面，扣扣1 分分，不完完善，酌酌情扣00.5-1 分分；2.医院院应急预预案/手手册/文文件未设设定启动动条件和和程序，扣扣1 分分。未设设定突发发事件中中的信息息报告与与情况反反馈程序序，扣00.5 分，未未设定如如何扩充充床位以以收治成成

25、批伤员员，扣11 分。上上述不完完善，酌酌情扣00.5-1 分分；3.工作作人员未未能方便便获得突突发事件件应急预预案/手手册/文文件，扣扣0.55 分，医医院未组组织培训训（见资资料），以以提高员员工应急急能力，扣扣0.55 分，上上述2项项不完善善，每项项酌情扣扣0.55-1 分；4.查阅阅有关资资料，无无组织演演练，扣扣0.55 分。标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分2.承担担突发公公共卫生生事件和和灾害事事故的紧紧急医疗疗救援任任务。3.能够够及时、妥妥善处理理医院内内部发生生的突发发事件。（六）信信息系统统1.能够够系统、及及时、准准确地收收集、整整理、分分析和反

26、反馈有关关医疗质质量、安安全、服服务、费费用和绩绩效的信信息。342081.医院院应建立立应急组组织领导导机构,统一协协调指挥挥医院应应对突发发事件；2.医院院应按照照卫生行行政部门门的要求求，组建建应急救救援队伍伍，接受受卫生行行政部门门的调遣遣；3.医院院应做好好应对突突发事件件的物资资储备工工作。1.内部部突发事事件主要要指医院院内突发发火灾、停停电、停停水、楼楼房（或或病房）倒倒塌、台台风等自自然灾害害影响医医院运行行的事件件；2.医院院工作人人员都应应掌握发发生上述述突发事事件的处处理程序序、基本本知识。第1-44条按以以下要点点考核。1.医院院应制定定中长期期信息系系统发展展规划，

27、规规划必须须依据医医院行政政、临床床、护理理、医技技等相关关部门对对信息的的需求进进行编制制。2.信息息科能够够为各职职能部门门提供必必要的信信息资料料。1.查有有关文件件，未组组建专门门的突发发事件应应急领导导机构，扣扣1 分分；2.通过过卫生行行政部门门了解情情况，医医院是否否按照政政府需要要，积极极组建医医疗救援援队伍，执执行紧急急医疗救救援任务务。否，扣扣2 分分；3.查医医院有关关应对突突发事件件的物资资贮备情情况（药药品、器器械等），不不符合国国家规定定，扣11 分；4.检查查医院紧紧急情况况下的通通讯联络络，急诊诊、医务务部（科科）、检检验科是是否张贴贴当地卫卫生行政政部门、CC

28、DC等等的电话话，否，扣扣1 分分。1.查阅阅医院突突发事件件应急预预案/手手册/文文件的相相关内容容，主要要了解发发生突发发火灾、停停电、停停水、楼楼房（或或病房）倒倒塌、台台风等自自然灾害害影响医医院运行行事件时时，医院院的应急急处理程程序、措措施。上上述突发发事件没没有预案案，每项项扣1 分，不不完善，酌酌情扣00.5-1分。工工作人员员是否得得到相应应的应急急预案，否否，扣00.5 分；2.检查查突发停停电事件件的应急急处理。抽查3个病区，随机抽考3名工作人员有关停电时的应急措施，回答不正确，每人扣0.5 分。病区未设置足够的应急照明灯，每个病区扣0.5 分。抽查医院应急电源，是否定期

29、维护（见有关记录），否，扣0.5 分。应急供电范围是否至少确保手术室、ICU、产房、新生儿监护室、急诊科等，否，扣1 分。是否开展应急供电的演练（见有关资料），否，扣0.5 分。1查阅阅医院制制定的中中长期信信息系统统发展规规划，无无规划，扣扣2 分分，不完完善，酌酌情扣00.5-1分；2实地地考核HHIS系系统，听听取职能能部门、临临床医务务人员意意见，了了解运行行情况，明明确：该版本本HISS系统是是否符合合功能能规范要要求，通通过相关关部门评评审，不不符合规规范，扣扣1 分分，未通通过评审审，扣11 分；标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分2.信息息系统满满足医院院管理

30、和和临床工工作需要要。3.医院院信息系系统（HHIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。4.信息息系统运运行稳定定、安全全。（七）财财务管理理1.只能能设置一一个财务务管理部部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核核算工作作必须纳纳入财务务部门统统一管理理。2.按照照会计计法、医医院会计计制度和和医院院财务制制度及及国家有有关规定定，设置置会计科科目，建建立账簿簿，进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。54325533.信息息系统应应具有保保护病人人隐私的的措施。4.医院院应采取取措施加加强信

31、息息专业技技术人员员的队伍伍建设。医院各类类挂靠机机构的财财务必须须纳入医医院统一一管理，不不得有账账外账。按制度要要求设置置会计科科目、建建立账簿簿；会计计核算真真实、准准确和完完整；会会计报表表如实反反映医院院的各项项收支和和往来款款项；现现金日记记账做到到序时记记账，日日清月结结；医院院计提修修购基金金的正确确性。是否为为医院领领导、医医疗管理理部门设设置了专专门的模模块，能能够系统统、准确确、及时时地收集集、整理理、分析析有关医医疗质量量等方面面的信息息。否，扣扣2分；必要时时，该HHIS系系统是否否可向卫卫生行政政部门提提供有关关信息。否否，扣22 分。该HIIS系统统是否有有保护病

32、病人隐私私的措施施。否，扣扣2分，不不完善，酌酌扣0.5-11 分；有系统统管理日日志、规规章制度度、操作作规程、应应急方案案等，缺缺1项，每每项扣11分。上上述有关关系统运运行维护护管理的的规定应应包括：系统参参数修订订、数据据字典维维护、用用户权限限控制、数数据安全全、备份份以及灾灾难恢复复、系统统故障时时临床应应急措施施。缺11项内容容，每项项扣1分分，不完完善，酌酌情扣00.5-1分。查阅有关关财务管管理组织织机构设设置资料料，设置置2个以以上财务务机构，扣扣3 分分，发现现科室或或各种挂挂靠机构构，如中中心、研研究所，擅擅自收费费，每发发现一个个，扣22分。1、 抽查会计计凭证、账账

33、簿、会会计核算算、报表表、债务务债权核核算等资资料，发发现未按按国家规规定执行行的，每每1处扣扣0.55分。标 准分值评审要点点检 查查 方方 法法得分3.按照照预算算法和和财政部部门关于于预算管管理的有有关规定定，科学学、合理理、真实实、完整整地编制制医院收收支预算算，并严严格执行行预算。4.建立立医院内内部财务务管理和和内部稽稽核、控控制制度度。加强强医院成成本核算算，降低低运行成成本。5.建立立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，重重大项目目集体讨讨论后按按规定程程序报批批。实行行重大经经济事项项领导负负责制和和责任追追究制，保保证国有有资产的的安全与与完整。6.建立立医院奖奖金分配配

34、综合目目标考核核制度。7.严格格执行国国家价格格政策，严严格管理理医疗服服务收费费和药品品价格。24434医院编制制预算要要真实、科科学、完完整。医院的财财务管理理制度健健全，财财会岗位位责任制制度完善善，稽核核、内部部控制制制度到位位。医院对重重大经济济活动和和项目采采取领导导班子集集体讨论论，对维维修、设设备购置置等按照照政府采采购有关关规定，办办理报批批手续；对基本本建设项项目办理理报批手手续后予予以施工工。奖金分配配符合国国家政策策，有利利于调动动医务人人员和职职工积极极性。信息数据据库中的的收费项项目、价价格和计计价符合合国家收收费规定定，价格格调整及及时、准准确；结结算清单单中收费

35、费项目和和价格规规范、准准确。查阅年度度预算、决决算和财财务分析析报告，预预算编制制不符合合国家及及有关部部门规定定的，扣扣 1 分。无无正当理理由未能能严格执执行预算算，扣11 分。无无进行财财务分析析的，扣扣1 分分。1查阅阅有关资资料，无无制定内内部财务务管理和和内部稽稽核、控控制制度度，扣11分。未未开展内内部稽核核工作的的（见相相关内审审报告），扣扣1分。2查阅阅成本核核算工作作方案以以及具体体实施的的有关记记录、资资料，无无方案、实实施的记记录资料料，各扣扣1 分分，不完完善，酌酌情扣00.5-1 分分。实施施后未能能达到降降低运行行成本的的作用，扣扣2 分分，不显显著，酌酌情扣0

36、0.5-1 分分。3.查阅阅医院财财务管理理制度，重重点核查查财务开开支的审审批流程程管理及及实施情情况，工工作流程程不符合合国家财财务管理理规定，扣扣2 分分，不完完善，酌酌情扣00.5-1 分分。不能能严格执执行审批批流程，根根据现场场检查情情况，酌酌情扣00.5-1 分分。1.查阅阅医院有有关重大大项目财财务管理理的规定定、制度度或工作作流程，无无规定等等，扣22 分，是是否建立立重大经经济事项项具体决决策制度度,检查查落实执执行情况况,无,扣2分分.制度度不完善善，酌情情扣0.5-11 分；2.抽查查1-22项医院院重大项项目，如如基建、设设备采购购，核查查决策程程序。不不符合国国家等

37、有有关规定定，扣11 分；查阅医院院奖金分分配办法法，未实实行综合合目标考考核，单单纯与经经济效益益挂钩的的，扣11 分，包包含或隐隐含“开单提提成”条款的的，扣22 分，医医务人员员奖金分分配未与与医疗质质量、病病人安全全等结合合的，扣扣1 分分。本条与本本标准第第四部分分“医疗服服务”中有关关“价格管管理”的条款款一同评评价。标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分（八）建建设、设设备和后后勤保障障管理1.发展展建设应应当符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划。2.建筑筑布局应应当体现现“以病人人为中心心”的服务务理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。3.按国国家法律律

38、、法规规、规定定组织实实施基本本建设项项目。4.对设设备实行行科学管管理，购购置大型型设备必必须经过过严格的的可行性性论证。属属于大大型医用用设备配配置与使使用管理理办法规规定的甲甲、乙类类品目的的大型医医用设备备，按照照规定申申请配置置许可。203334总体发展展规划合合理、可可行，符符合区域域卫生规规划和医医疗机构构设置规规划要求求，资料料保存完完整。1.重点点核查新新建或近近年改建建的医疗疗场所。2.医院院新建、改改建过程程中涉及及医疗布布局、服服务流程程等，应应征求医医疗、护护理、院院感控制制等相关关部门意意见。医院基本本建设工工程应实实行招投投标制度度、监理理制、项项目法人人责任制制

39、、合同同制。1.购置置大型设设备必须须有可行行性论证证，并建建立设备备档案，属属于管制制品目的的必须具具有配置置许可；2.应建建立设备备总帐、分分户帐，帐帐与帐、物物与帐应应相符。查医院建建设、设设备购置置的总体体规划，无无规划，每每项扣22分，规规划不完完善，酌酌情扣00.5-1分。1.查阅阅建筑图图纸和实实地考察察，不能能体现以以病人为为中心，如如布局影影响隐私私权的保保护，走走向或设设施不适适应病人人的实际际需要，标标识不清清等，每每发现11处，扣扣0.55分。不不能满足足医疗服服务流程程需要，如如不符合合医院感感染管理理要求，人人、物流流向不合合理等，每每发现11处，扣扣0.55分。2

40、.实地地了解，医医疗、护护理、院院感控制制等相关关部门未未参与建建筑布局局的设计计等，扣扣1分。查阅医院院基建管管理的有有关资料料，重点点核查基基建工程程是否实实行招投投标制度度、监理理制、项项目法人人责任制制、合同同制以及及实施情情况，无无实行“四制”，扣22分，执执行不力力，酌情情扣0.5-11分。1.抽查查3台大型型设备的的档案，115万元元以上无无可行性性论证报报告、未未按要求求配置许许可证，每每项扣11分。设设备档案案资料不不齐全，例例如无说说明书、维维护记录录等，扣扣0.55分；2.抽查查1个病区区、1个个医技科科室、11个实验验室，核核查设备备总帐、分分户帐。未未做到帐帐与帐、物

41、物与帐相相符的，扣扣1分。标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分5.建立立健全医医疗设备备采购、保保养、维维修与更更新制度度，设备备处于完完好状态态。6.加强强大中型型医疗设设备合理理应用情情况分析析。7. 后后勤保障障满足临临床工作作需要。向向住院患患者提供供治疗饮饮食，其其种类、质质量能够够满足患患者治疗疗需要。322设备使用用、运转转、保养养、维修修情况记记录完整整。医疗疗设备、仪仪器完好好率95。1.医院院对大型型设备运运行情况况的分析析报告主主要包括括设备使使用率、阳阳性率、财财务分析析、合理理使用情情况分析析、改进进意见和和措施等等；2.分析析报告应应送院领领导、有

42、有关科室室,并由由有关专专门委员员会进行行研究，促促进大型型医疗设设备合理理使用。消防、污污水处理理、危险险物品管管理、压压力容器器、医疗疗废物、放放射物品品处理等等重点岗岗位工作作应符合合相关管管理部门门的规定定。查阅相关关制度，缺缺1项，扣扣0.55分，未未能按制制度执行行，扣11分，执执行不力力，酌情情扣0.511分。发发现1件件设备不不完好，扣扣 1分分。1.查阅阅医院对对大型设设备运行行情况的的分析报报告，无无分析报报告，扣扣1分，不不完善，酌酌情扣00.51分；2.分析析报告未未送交院院领导、有有关科室室，并由由有关专专门委员员会进行行研究，扣扣1分。1.查阅阅有关资资料（合合格证

43、书书、合格格证等）以以及现场场考察，了了解重点点岗位工工作是否否符合相相关管理理部门的的规定。无无相应的的证明文文件，扣扣 1分分，管理理存在缺缺陷，每每发现11处，扣扣0.55分；2.查阅阅医院营营养食堂堂有关资资料并现现场查看看以及通通过病人人座谈，重重点了解解1-22种治疗疗饮食情情况，不不能提供供治疗饮饮食，扣扣1分，种种类、质质量不能能满足病病人需要要，酌情情扣0.5-11 分。标 准分值评 审审 要要 点点检 查查 方方 法法得分二、医疗疗质量管管理与持持续改进进医疗质量量管理是是医院管管理的核核心内容容和永恒恒的主题题，是不不断完善善、持续续改进的的过程，医医院应当当建立医医疗质量量管理体体系。要要建立健健全医疗疗质量管管理组织织，严格格执行规规章制度度、技术术操作规规范、常常规、标标准，加加强基础础质量、环环节质量量和终末末质量管管理，建建立和完完善可追追溯制度度、监督督评价和和持续改改进机制制，提高高医疗服服务能力力，为患患者提供供优质、安安全的医医疗服务务，提高高医院核核心竞争争力。（一）建建立健全全院、科科二级质质量管理理组织1.医疗疗质量管管理组织织人员结结构合理理，院、科科二级质质量管理理组织分分工明确确，协作作机制健健全；2.院长长作为医医院医疗疗质量管管理第一一责任人人，领导导医疗质质量管理理工作；540