(综合)医院医疗质量管理考核标准(DOC50页)ua.doc

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1、. .Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第一部分分 非手术术科室医医疗质量量管理考考核标准准（100分）考核项目目考核标准准考核方法法分值扣分标准准一、 科室质量量管理工作作1、科室室有质量量与安全全管理小小组。2、质量量与安全全管理小小组有质质控计划划。3、质量量与安全全管理小小组开展展质控工工作并有有活动记记录，至至少每月月活动一一次。4、质控控工作能能体现质质量持续续改进。5、按时时参加医医院、科科室会议议并及时时传达内内容。6、科室室质控资资料记录录齐全。7、科室室管理规规范、符符合

2、标准准。8、认真真开展“三基三三严”培训及及考核工工作。1、 检查科室室质量与与安全管管理质量量小组质质控记录录。2、 是否按时时参加医医院及科科室会议议。3、 是否及时时传达会会议内容容。4、 科务会、科科周会是是否记录录齐全。5、 科室排班班等资料料是否及及时上报报。6、 三基三严严培训考考核是否否开展，开开展效果。20分1、每项项不符合合要求扣扣2分。2、科室室质量与与安全管管理小组组未开展展质控活活动扣10分。3、未开开展三基基工作的的扣10分。二、依法法执业1、严格格执行国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程。2、严格格执行人人员准入入制度。3、严格格执行技技术准入入制度。

3、4、外出出会诊、手手术、讲讲座等行行为均正正规上报报、审批批。5、严格格执行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度。1、检查查诊疗工工作中国国家相关关法律法法规及诊疗规范范、操作作规程执执行落实实情况。2、检查查科室人人员准入入执行情情况（执执业证、资格证）。3、检查查科室开开展新技技术准入入及质控控记录。4、有无无私自外外出会诊诊、手术术或讲座座。5、有无无越权操操作记录录。10分每项不符符合要求求扣2分。三、住院院患者诊诊疗工作作1、疾病病诊断正正确、规规范，依依据充分分，需鉴鉴别的要要有鉴别别诊断分分析。2、治疗疗及时、规规范、安安全、有有效、经经济。3、诊疗疗计划应应具体、可可行

4、，并并在病历历中做好好记录。 4、诊疗疗工作符符合诊疗疗规范、循循证医学学、医学学伦理学学要求。1、抽查查住院病病历、重重点考核核本科前前5位住院院病种和和疑难危危重病例例。2、主要要诊断不不符合（疑疑难病例例除外）、诊诊断不全全面、不不规范或或遗漏并并发症的的诊断。3、因未未及时为为患者施施行应做做的必要要检查或或病情需需要未请请会诊致致误诊、漏漏诊、误误治（含含手术）或或病情加加重、住住院时间间延长者者。4、不执执行上级级医师查查房意见见或对上上级医师师查房意意见无记记录。5、常规规会诊是是否24小时内内完成。10分每项不符符合要求求扣2分。四、医疗疗文书质质量1、按照照国家家病历书书写基

5、本本规范（20110年版）书书写病历历。2、病历历书写要要求有对对病情分分析，体体现医疗疗水平及及内涵质质量。3、甲级级病历90%，无丙丙级病历历。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查病历书书写质量量。2、抽查查申请单单、处方方，检查查书写质质量。3、病历历未及时时打印视视为未完完成（已已出院病病人）。4、查看看当月出出院病历历归档记记录。10分1、每项项病历缺缺陷扣1分。2、出现现丙级病病历该项项不得分分。3、病历历出现拷拷贝扣2分。4、每份份不能按按时完成成的出院院病历扣扣0.5分。五、医疗疗工作制制度执行行情况1、严格格执行核核心制度度：按要要求落实实三级医医师查房房制度、首首诊负

6、责责制、会会诊制度度、病例例讨论制制度（疑疑难危重重病例讨讨论、术术前讨论论、死亡亡病例讨讨论）、危危重病人人抢救制制度、交交接班制制度、查查对制度度等核心心制度。2、严格格执行医医嘱制度度。3、对住住院时间间30天的患患者进行行管理与与评价。4、执行行患者评评估管理理制度。5、严格格执行医医疗技术术管理制制度。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查各种医医疗工作作制度落落实情况况，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全有关的的核心制制度的落落实情况况。2、检查查交接班班记录、病病例讨论论记录等等相关记记录。3、检查查住院时时间超30天患者者管理记记录。4、违反反医院首首诊负责责制、急急诊

7、管理理规定和和危重病病人抢救救制度延延误抢救救者。10分1.各种种医疗工工作制度度落实执执行，一一项不符符合扣1分。2、危重重病人未未及时下下病危和和抢救扣扣2分。六、单病病种管理理及临床床路径工工作1、各相相关科室室按照卫卫生部要要求病种种实行单单病种管管理。2、有规规范的单单病种管管理标准准。3、建立立单病种种管理登登记，每每月一次次活动，提提出持续续改进措措施，每每季度对对单病种种管理进进行总结结分析。4、规范范实施临临床路径径工作，有有登记，每每月一次次活动，每每季度一一次总结结分析，体体现持续续改进。1、检查查单病种种管理制制度，查查相关登登记。2、检查查临床路路径管理理工作，检检查

8、是否否规范执执行临床床路径、入入径率、变变异分析析、有无无患者知知情同意意书、满满意度调调查。10分1、未开开展单病病种管理理扣5分。2、未开开展临床床路径工工作扣5分。3、考核核要点达达不到要要求每项项扣2分。七、患者者安全目目标1、科室室建立查查对制度度并在工工作中落落实。2、有接接获患者者危急值值或其他他重要检检查结果果的处理理方法和和可执行行的程序序。有危危急值可可追溯记记录及处处理记录录。3、正确确、规范范执行口口头医嘱嘱。4、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理。5、毒麻麻精药品品管理符符合要求求。6、积极极主动报报告医疗疗不良事事件1、 抽查运行行病历及及出院病病历，检检查患者者安全

9、目目标落实实情况。2、 检查危急急值登记记、处理理记录。3、 检查口头头医嘱执执行情况况。4、 检查不良良事件报报告情况况。（3件/10张床位/年）5、 检查毒麻麻精药品品管理。10分1项不合合格扣2分。八、医患患沟通情情况1、按医医院医医患沟通通制度要要求进行行医患沟沟通。2、严格格执行患患者知情情同意制制度，规规范书写写告知文文书。3、能为为患者及及其近系系家属提提供相关关的健康康知识教教育。1、抽查查病历，检检查医患患沟通、知知情告知知执行情情况。包包括病情情、诊疗疗计划、特特殊检查查及操作作、术前前等。2、对患患者进行行调查，了了解沟通通情况。5分1.医患患沟通、知知情告知知不达要要求

10、，每每项扣0.2分。2、医患患沟通不不当引发发医疗纠纠纷该项项不得分分。九、医疗疗安全管管理1、 科室有加加强医疗疗安全管管理的相相关预案案及措施施。2、 有不良事事件、医医疗纠纷纷登记，有有分析及及整改措措施。3、 积极开展展非处罚罚性不良良事件报报告制度度。4、 不违规向向外院介介绍患者者，无违违规介绍绍院外取取药。1、 检查相关关记录：不良事事件上报报记录、医医疗纠纷纷登记等等。2、 统计科室室投诉及及差错、事事故情况况。3、 有无私自自外转病病人或院院外取药药。5分1、有过过失投诉诉扣1分。2、发生生医疗差差错扣2分。3、发生生医疗事事故扣4分。4、其他他不符合合每项扣扣1分。十、出院

11、院病人随随访1、科室室出院病病人一周周内随访访率大于于90%。1、检查查每月随随访登记记记录。并并电话落落实是否否随访。2、出院院随访有有效性总总结分析析（每半半年）5分1、出院院病人随随访率不不达标，每每降低1个百分分点扣0.1分。2、未进进行随访访不得分分。十一、医医疗工作作任务1、完成成医院下下达的医医疗任务务，提高高核心竞竞争力，为为专业疾疾病患者者提供高高水平诊诊疗服务务，承担担急危重重症和疑疑难病症症的诊疗疗任务，开开展双向向转诊。2、对下下级医疗疗机构进进行技术术指导，人人员培训训。3、1000%完成医医院卫生生应急、支支农、援援外及其其他指令令性任务务1、检查查科室完完成医疗疗

12、任务情情况。2、检查查科室对对下级医医疗机构构进行技技术指导导、人员员培训执执行情况况。3、检查查科室执执行医院院指令性性任务情情况。5分要点一项项不符合合要求扣扣1分。第二部分分 手术科科室医疗疗质量管管理考核核标准（100分）考核项目目考核标准准考核方法法分值扣分标准准一、科室室质量管管理工作作1、科室室有质量量与安全全管理小小组。2、质量量与安全全管理小小组有质质控计划划。3、质量量与安全全管理小小组开展展质控工工作并有有活动记记录，至至少每月月活动1次。4、质控控工作能能体现质质量持续续改进。5、按时时参加医医院、科科室会议议并及时时传达内内容。6、科室室质控资资料记录录齐全。7、科室

13、室管理规规范、符符合标准准。8、认真真开展“三基三三严”培训及及考核工工作。1、检查查科室质质量与安安全管理理小组质质控记录录。2、是否否按时参参加医院院及科室室会议。3、是否否及时传传达会议议内容。4、科务务会、科科周会等等记录是是否齐全全。5、科室室资料是是否及时时上报。6、三基基三严培培训考核核是否开开展，开开展效果。15分1、每项项不符合合要求扣扣2分。2、科室室质量与与安全管管理小组组未开展展质控活活动扣5分3、未开开展三基基工作的的扣10分。二、依法法执业1、严格格执行国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程。2、严格格执行人人员准入入制度。3、严格格执行技技术准入入制度。

14、4、外出出会诊、手手术、讲讲座等行行为均正正规上报报、审批批。5、严格格执行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度。6、严格格执行手手术分级级管理制制度。1、检查查诊疗工工作中国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程执执行落实实情况。2、检查查科室人人员准入入执行情情况（执执业证、资资格证）。3、检查查科室开开展新技技术准入入及质控控记录。4、有无无私自外外出会诊诊、手术术或讲座座。5、有无无越权操操作记录录。5分每项不符符合要求求扣1分。三、住院院患者诊诊疗工作作1、疾病病诊断正正确、规规范，依依据充分分，需鉴鉴别的要要有鉴别别诊断分分析。2、诊疗疗及时、规规范、安安全、有有效

15、、经经济。3、诊疗疗计划应应具体、可可行，并并在病历历中做好好记录。4、诊疗疗工作符符合诊疗疗规范、循循证医学学、医学学伦理学学要求。1、抽查查住院病病历，重重点考核核本科常常见住院院病种和和疑难危危重病例例。2、主要要诊断不不符合（疑疑难病例例除外）、诊诊断不全全面、不不规范或或遗漏并并发症合合并症的的诊断。3、因未未及时为为患者施施行应做做的必要要检查或或病情需需要未请请会诊致致误诊、漏漏诊、误误治（含含手术）或或病情加加重、住住院时间间延长者者。4、不执执行上级级医师查查房意见见或对上上级医师师查房意意见无记记录。5、常规规会诊是是否24小时内内完成。5分每处不符符合要求求扣0.5分。四

16、、医疗疗文书质质量1、按照照国家家病历书书写基本本规范（20110年版）书书写病历历。2、病历历书写要要求有对对病情分分析，体体现医疗疗水平及及内涵质质量。3、甲级级病历90%、无丙丙级病历历。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查病历书书写质量量。2、抽查查申请单单、处方方，检查查书写质质量。3、病历历未及时时打印视视为未完完成。（已已出院）4、查看看当月出出院病历历归档记记录。15分1、每项项病历缺缺陷扣1分。2、出现现丙级病病历该项项不得分分。3、病历历出现拷拷贝扣2分。4、每份份不能按按时完成成的出院院病历扣扣0.5分。五、医疗疗工作制制度执行行情况1、严格格执行核核心制度度：按要

17、要求落实实三级医医师查房房制度、首首诊负责责制、会会诊制度度、病例例讨论制制度（疑疑难危重重病例讨讨论、术术讨论、死死亡病例例讨论）、危危重病人人抢救制制度、交交接班制制度、查查对制度度、技术术准入制制度等核核心制度度。2、严格格执行医医嘱制度度。3、对住住院超过过30天、2周与1月再住住院及非非计划再再手术的的患者进进行管理理与评价价。4、执行行患者评评估管理理制度。5、严格格执行医医疗技术术管理制制度。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查各种医医疗工作作制度落落实情况况，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全相关的的核心制制度的落落实情况况。2、检查查交接班班记录、病病例讨论论记录、

18、技技术准入入等相关关记录。3、检查查住院超超过30天患者者管理记记录。4、违反反医院首首诊负责责制、急急诊管理理规定和和危重病病人抢救救制度延延误抢救救者。5、有无无“非计划划再次手手术”。10分1.各种种医疗工工作制度度落实执执行，一一项不符符合扣1分。2、每处处医嘱未未签字扣扣0.2分。3、危重重病人未未及时下下病危和和抢救扣扣2分。4、发生生“非计划划再次手手术”每例扣5分。六、手术术管理1、 科室质量量管理与与安全小小组活动动2、 严格执行行围手术术期管理理制度。3、 手术医师师分级授授权管理理、手术术医师评评价与再再授权4、 手术前进进行小结结和评估估，对病病情较重重或手术术难度较较

19、大的病病人进行行术前讨讨论。5、 术前准备备：术前前诊断符符合诊疗疗规范、手手术适应应症明确确、术式式选择合合理、签签署手术术知情同同意书，手手术部位位标识等等，手术术前查对对无误。6、 术中管理理：意外外处理措措施果断断、合理理，术中中改变术术式及时时告知家家属或代代理人等等，严格格执行手手术安全全核查和和手术风风险评估估。7、 术后处置置：术后后交接规规范，医医嘱规范范，术后后观察认认真，及及时发现现并发症症并妥善善处理，做做好术后后的病情情再评估估和功能能锻炼，常常见并发发症预防防措施符符合规范范。8、 术后244小时内内完成手手术记录录，即时时完成术术后首程程。9、 术后必须须连续记记

20、录3天病程程记录，术术后3天内要要有术者者或上级级医师查查房记录录。10、 高危手术术上报、审审批。1、查看看科室质质量管理理与安全全小组活活动记录录；管理理材料。2、抽查查病历，重重点考核核本科前前5位住院院病种，检检查术前前准备情情况是否否规范，检检查术前前小结、术术前讨论论执行情情况，重重点检查查术前诊诊断、手手术适应应症、术术式、输输血、选选择预防防抗菌药药、风险险防范等等是否适适当。3、检查查术中管管理及术术后处置置是否符符合规范范。4、检查查重大手手术、外外请专家家手术是是否进行行审批。5、检查查是否建建有手术术质量管管理数据据库并进进行定期期分析。15分考核要点点一项达达不到要要

21、求扣1分。七、单病病种管理理及临床床路径工工作1、各相相关科室室按照卫卫生部要要求病种种实行单单病种管管理。2、有规规范的单单病种管管理标准准。3、建立立单病种种管理登登记，每每月一次次活动，提提出持续续改进措措施，每每季度对对单病种种管理进进行总结结分析。4、规范范实施临临床路径径工作，有有登记，每每月一次次活动，每每季度一一次总结结分析，体体现持续续改进。1、检查查单病种种管理制制度，查查相关登登记。2、检查查临床路路径管理理工作，检检查是否否规范执执行临床床路径、入入径率、变变异分析析、有无无患者知知情同意意书、满满意度调调查。5分1、 未开展单单病种管管理扣2分。2、 未开展临临床路径

22、径工作扣扣2分。3、 考核要点点达不到到要求，每每项扣1分。八、患者者安全目目标1、科室室建立查查对制度度并在工工作中落落实。2、有接接获患者者危急值值或其他他重要检检查结果果的处理理方法和和可执行行的程序序。有危危急值可可追溯记记录及处处理记录录。3、正确确、规范范执行口口头医嘱嘱。4、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理。5、毒麻麻精药品品管理符符合要求求。6、积极极主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查患者安安全明白白落实情情况。2、检查查危急值值登记、处处理情况况。3、检查查口头医医嘱执行行情况。4、检查查不良事事件报告告情况。5、检查查毒麻精精药

23、品管管理。10分1项不合合格扣2分。九、医患患沟通情情况1、 按医院医医患沟通通制度要要求进行行医患沟沟通。2、 严格执行行患者知知情同意意制度，规规范书写写告知文文书。3、 能为患者者及其近近系家属属提供相相关的健健康知识识教育。1、 抽查病历历检查医医患沟通通、知情情告知执执行情况况。包括括病情、诊诊疗计划划、特殊殊检查及及操作、术术前等。2、 对患者进进行调查查，了解解沟通情情况。5分1、 医患沟通通、知情情告知不不达要求求，每项项扣0.2分。2、 医患沟通通不当引引发医疗疗纠纷该该项不得得分。十、医疗疗安全管管理1、 科室有加加强医疗疗安全管管理的相相关预案案及措施施。2、 有不良事事

24、件、医医疗纠纷纷登记，有有分析及及整改措措施。3、 积极开展展非处罚罚性不良良事件报报告工作作。4、 不违规向向外院介介绍患者者，无违违规介绍绍患者院院外取药药。1、 检查相关关记录：不良事事件上报报记录、医医疗纠纷纷登记等等。2、 统计科室室投诉、差差错及事事故情况况。3、 有无私自自外转病病人或院院外取药药。5分1、 有过失投投诉扣0.2分。2、 发生医疗疗差错扣扣0.55.3、 发生医疗疗事故扣扣2分。4、 其他不符符合要求求扣1分。十一、出出院病人人随访1、科室室出院病病人一周周内随访访率90%。1、 检查每月月随访登登记记录录。并电电话落实实是否随随访。2、 出院随访访有效性性总结分

25、分析（每每半年）。5分1、 出院病人人随访率率不达标标降低一一个百分分点扣0,1分。2、 未进行随随访不得得分。十二、医医疗工作作任务1、 完成医院院下达的的医疗任任务，提提高核心心竞争力力，为专专业疾病病患者提提供高水水平诊疗疗服务，承承担急危危重症和和疑难病病症的诊诊疗任务务，开展展双向转转诊。2、 对下级医医疗机构构进行技技术指导导、人员员培训。3、 100%完成医医院卫生生应急、支支农、支支边、援援外及其其他指令令性任务务。1、 检查科室室完成医医疗任务务情况。2、 检查科室室对下级级医疗机机构进行行技术指指导、人人员培训训执行情情况。3、 检查科室室执行医医院指令令性任务务情况。5分

26、考核要点点一项达达不到要要求扣1分。第三部分分 急诊科科医疗质质量管理理考核标标准（100分）考核项目目考核标准准考核核方方法法分值扣分标准准一、科室室医疗质质量与安安全管理理小组1、按照照科室质质量与安安全管理理小组管管理办法法，有工工作计划划并实施施；2、有工工作制度度并落实实；3、有各各项工作作记录；4、科室室有人员员的紧急急替代程程序、方方案及人人员的有有效联系系方式；5、有各各级人员员的岗位位职责；6、有质质量与安安全管理理指标的的统计，定定期的分分析、评评价及整整改记录录1、查看看工作计计划和质质控小组组活动记记录；2、查看看工作制制度及落落实记录录；3、科室室紧急替替代制度度、人

27、员员联系方方式是否否有效及及时更新新；4、提问问各级人人员岗位位职责；5、各项项管理指指标有数数据统计计，分析析评价整整改记录录；10分每项不符符合扣2分二、人员员管理固定急诊诊医师 不扣科室室分三、培训训管理1、有急急诊专业业培训与与考核的的记录；2、有科科室的培培训计划划；3、无毕毕业三年年以下的的医师进进行单独独值班情情况;4、重点点病种的的服务流流程、规规章制度度培训、急急诊急救救技术的的培训，5、急诊诊医师技技能培训训与考核核、技能能评价与与再培训训的相关关记录。1. 查看科室室培训计计划；2. 查看科室室培训考考核记录录并是否否按照规规范进行行；3. 查看排班班本，执执业是否否合乎

28、规规范要求求；4. 查看重点点病种培培训资料料并提问问有关人人员；5. 技能培训训考核及及再培训训记录；10分每项不符符合扣3分四、急诊诊抢救工工作的管管理1、有统统一规范范的急诊诊（含抢抢救）服服务流程程（重点点为重点点病种）；2、急诊诊抢救工工作需由由主治医医师及以以上人员员主持与与负责3、抢救救记录符符合要求求。4、定期期分析、总总结1、查看看抢救流流程；2、查抢抢救记录录是否主主治以上上主持、书书写是否否规范；3、是否否定期有有分析总总结；10分每项不符符合扣4分五、急诊诊留观患患者的管管理1、有急急诊留观观患者的的管理制制度与流流程；2、有急急诊留观观患者超超过72小时的的处置措措施

29、并落落实（上上报、处处置登记记本）3、患者者安全：两种以以上身份份识别、口口头医嘱嘱的规定定，危急急值的管管理。4、有急急诊、留留观病历历并按月月归档。1、查看看制度提提问掌握握情况；2、留观观病人是是否请专专科会诊诊，登记记是否全全面；3、医师师查房时时是否核核对患者者信息，危危急值登登记，处处置有记记录；4、是否否有急诊诊、留观观病历及及按时归归档10分1、每项项不符合合扣3分2、无急急诊、留留观病历历该项目目不得分分。六、急诊诊患者优优先住院院的管理理1、有急急诊抢救救患者优优先住院院的制度度及机制制并严格格执行；2、有急急危重症症患者流流向情况况的记录录；3、有保保障需要要住院治治疗的

30、患患者能够够及时收收入相应应病房的的措施；4、滞留留急诊观观察比例例下降（做做数据对对比）（处处置登记记本）1、查看看制度，提提问；2、查看看登记本本及定期期分析记记录；3、查看看病历是是否告知知；4、查看看留观病病人登记记本；10分每项不符符合扣3分七、重点点病种的的管理1、有重重点病种种急诊服服务流程程与时限限的规定定并严格格执行；2、有相相关培训训与教育育记录；3、有重重点病种种患者急急诊诊疗疗过程的的记录。4、按照照病情分分级登记记数据，重重点病种种有服务务时限（学学习记录录提问、重重点病种种登记本本及病历历追溯）1、查看看流程，会会诊是否否及时；2、查看看培训记记录；3、查看看留观病

31、病历；4、查看看病历及及登记本本；10分每项不符符合扣3分八、会诊诊管理1、急诊诊抢救与与会诊的的相关制制度并严严格执行行；2、科室室人员1000%知晓；3、有相相关的会会诊记录录（会诊诊登记及及追溯查查看）4、申请请会诊医医师资质质符合要要求。5、病程程记录中中记录及及时1、提问问会诊制制度；2、查看看会诊登登记本；3、查看看病历；10分每项不符符合扣2分九、预检检分诊1、有专专门的检检诊分诊诊人员，有有培训，熟熟悉业务务，有分分诊登记记，定期期分析总总结，提提高分诊诊正确率率。1、查看看排班本本。2、查看看登记。10分每处不符符合扣2分十、病情情评估管管理1、有急急诊创伤伤患者“严重程程度

32、评估估”记录。2、定期期对结果果进行评评价、分分析（做做数据登登记及对对比、可可做图表表）3、留观观、门诊诊病人转转科住院院时要有有注意事事项告知知（相当当于门诊诊沟通）1、查看看病历；2、查看看总结分分析表；3、查看看病历是是否门诊诊沟通；10分每项不符符合扣5分十一、科科室级应应急制度度1、要有有相应的的应急预预案，并并实施演演练，外外科主要要为多人人创伤的的应急预预案。内内科为群群体性的的多人发发病的应应急预案案。护理理单元为为病人增增多的应应急预案案。1、查看看资料；5分每项不符符合扣5分十二、院院前与院院内交接接1、急诊诊护士与与120人员及及病房间间有交接接记录1、查看看交接单单；

33、5分每项不符符合扣5分第四部分分 麻醉科科医疗质质量管理理考核标标准（100分）考核项目目考核标准准考核办法法分值扣分标准准一、麻醉醉科室质质量与安安全管理理1、科室室质量与与安全管管理小组组职责、计计划、记记录。2、工作作制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范及及培训等等。3、麻醉醉质量管管理数据据库建设设及麻醉醉质量评评价。4、认真真开展“三基三三严”培训及及考核工工作。1、查科科室质量量与安全全管理小小组质控控记录。2、随机机提问工工作制度度及岗位位职责。3、查看看诊疗规规范的落落实情况况，查看看各种制制度的培培训记录录。4、查看看麻醉数数据库。5、对麻麻醉质量量有分析析、总结结、评价价记录。6

34、、三基基三严培培训考核核是否开开展，开开展效果。15分1、1-5每项不不符合要要求扣3分2、未开开展三基基工作的的扣10分。二、麻醉醉医师资资格分级级授权管管理1、有无无越级麻麻醉。2、独立立实施麻麻醉医师师具备中中级以上上任职资资格。3、知晓晓率1000%。1、检查查科室人人员技术术准入情情况（资资格证书书）。2、随机机提问麻麻醉医师师资格分分级授权权制度及及流程。3、有无无越权麻麻醉记录录。4、查看看科室对对麻醉医医师能力力评价与与再授权权的档案案资料。10分每项不符符合要求求扣2.5分三、患者者麻醉前前病情评评估和麻麻醉前讨讨论1、高风风险择期期手术、新新开展手手术和麻麻醉方法法,进行麻

35、麻醉前讨讨论。2、明确确患者麻麻醉前病病情评估估的重点点范围-手术风风险评估估-术前麻麻醉准备备-综合评评估。1、查看看麻醉讨讨论记录录及总结结分析资资料。2、抽查查病历检检查手术术风险评评估、术术前麻醉醉准备及及综合评评估的执执行情况况。3、有无无术前讨讨论制度度及麻醉醉前病情情评估制制度。10分1、每缺缺一项制制度2分2、无麻麻醉讨论论记录扣扣1分3、无讨讨论分析析扣2分4、病例例中的病病情评估估一项不不符合要要求扣1分。四、麻醉醉计划及及麻醉知知情同意意管理1、麻醉醉计划记记录于病病历中,包括拟拟施行的的麻醉名名称、可可能出现现的问题题与对策策等。2、根据据麻醉计计划进行行麻醉前前的各项

36、项准备。3、变更更麻醉方方法要有有明确的的理由,并获得得上级医医师指导导和同意意,家属知知情,记录于于病历/麻醉单单中。4、科室室对变更更麻醉方方案的病病例进行行定期回回顾、总总结、分分析。1、抽查查病历检检查麻醉醉计划的的执行情情况。2、查看看变更麻麻醉的记记录、总总结和分分析资料料。3、根据据麻醉计计划，查查看麻醉醉前的准准备情况况。4、抽查查变更麻麻醉的病病历，看看有无再再次知情情同意的的签署。10分每处达不不到要求求扣2分五、手术术安全核核查执行行及麻醉醉记录单单书写管管理1、严格格执行三三步手术术安全核核查。2、按规规定内容容书写麻麻醉单。3、麻醉醉的全过过程在病病历/麻醉单单上得到

37、到充分体体现。1、抽查查病历，考考核手术术安全核核查的执执行情况况。2、检查查麻醉单单书写是是否符合合书写规规范。3、检查查科室质质控员检检查资料料与反馈馈记录15分1、 检查病历历中每项项缺陷扣扣2分。2、 麻醉单记记录不规规范每处处扣1分。3、 麻醉单内内容简单单扣1分。4、科室室无资料料扣2分六、麻醉醉过程中中的意外外与并发发症处理理1、意外外及并发发症及时时报告。2、处理理过程应应该得到到上级医医师的指指导。3、处理理过程记记录于病病历/麻醉单单中。4、对麻麻醉意外外和并发发症专题题讨论,定期自自查、分分析、整整改。1、有麻麻醉意外外及并发发症的处处理规范范2、提问问意外及及并发症症的

38、处理理流程。3、查看看处理过过程的记记录4、查看看分析、整整改资料料10分1、提问问一人不不知晓扣扣2分。2、材料料检查每每处不合合要求扣扣2分。七、麻醉醉复苏室室管理1、监护护结果和和处理均均有记录录。2、转出出的患者者有评价价标准(全身麻麻醉患者者Steewarrd评分)。3、有患患者转入入、转出出麻醉复复苏室交交接流程程，内容容、时间间等记录录完整。4、科室室定期自自查、分分析、整整改。1、检查查麻醉复复苏室的的人员与与设备配配备情况况。2、查看看科室对对麻醉复复苏室患患者转入入、转出出的标准准与流程程。3、查看看交接记记录。4、查看看患者在在复苏室室的各种种记录。5、查看看科室自自查总

39、结结分析整整改资料料10分每项不合合要求扣扣2分八、术后后患者镇镇痛治疗疗管理1、术后后镇痛治治疗规范范，定期期培训与与考核，认认真执行行操作规规范与流流程。2、镇痛痛治疗效效果正确确评价,有记录录。3、器材材与药品品使用合合理。4、科室室定期自自查、分分析、整整改。1、查看看术后镇镇痛治疗疗规范的的培训记记录。2、提问问麻醉医医师掌握握操作规规范及流流程的情情况。3、检查查麻醉效效果评价价记录。4、检查查科室自自查的资资料，分分析整改改资料。5、检查查病人术术后镇痛痛的器械械与药品品使用情情况。10分每项不符符合要求求扣2分九、自体体输血及及术中输输血管理理1、麻醉醉科与手手术科室室和输血血

40、科有效效沟通记记录。2、术中中输血制制度及流流程，自自体输血血管理。3、手术术用血前前评估和和用血疗疗效评估估，麻醉醉科对术术中用血血的总结结、分析析、整改改记录。1、查看看有效沟沟通记录录。2、抽查查病历，按按临床用用血管理理检查。3、检查查用血效效果评价价记录4、抽查查术中输输血的制制度与流流程的知知晓情况况、执行行情况。5、查看看术中用用血的总总结分析析资料。10分每项不符符合要求求扣2分第五部分分 门诊质质量管理理考核标标准（100分）考核项目目考核标准准考核方法法分值扣分标准准综合管理理指标34分组织纪律1、各科科室工作作人员要要提前到到岗，按按时开诊诊。2、仪表表端庄，穿穿着整齐齐

41、，佩戴戴胸牌。3、坚守守岗位，做做到不迟迟到，不不早退，不不脱岗，不不串岗。4、不得得为谋求求经济利利益向外外介绍病病人、检检查与购购药。5、诊室室内严禁禁医药代代表及其其它闲杂杂人员逗逗留。6、圆满满完成医医院下达达的各项项指令性性任务。1、抽查查2、抽查查3、抽查查4、抽查查5、抽查查6、查资资料7分1-3 每1人次不不符合要要求，扣扣1分。4-5每每发现一一次扣1.5分6 未按按要求完完成，扣扣1分；无无记录扣扣1分；记记录不完完善扣0.5分。出诊管理1、认真真落实普普通门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保证门诊诊诊疗质质量。1、抽查查6分1、职责责落实不不到位，一一次

42、扣1分。返聘老专专家管理理1、各科科室做好好门诊返返聘老专专家的出出诊管理理，及时时传达医医院相关关会议精精神，做做好老专专家劳动动记录、服服务态度度、门诊诊病历、处处方、申申请单的的管理工工作等。1、定期期抽查5分1、返聘聘老专家家管理缺缺失，扣扣5分；2、老专专家病历历、处方方、申请请单等，每每一项书书写不规规范扣1分。科室质控控小组1、建立立质量控控制组织织、定期期质量考考核。2、每月月至少一一次质控控，需记记录存在在的问题题，原因因分析，整整改措施施，同时时整改责责任落实实到人，并并记录落落实效果果。3、认真真开展“三基三三严”培训及及考核工工作。1、检查查科室质质量控制制小组制制度、

43、职职责、质质控记录录。2、检查查科室质质控记录录。3、三基基三严培培训考核核是否开开展，开开展效果果。11分1、每缺缺一项扣扣3分，未未随工作作的不断断延伸完完善，扣扣1分。2、质控控记录不不规范，扣4分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。3、未开开展三基基工作的的扣7分。突发事件件应急能能力1、熟悉悉突发事事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案，能能及时、妥妥善处理理医院内内部发生生的突发发事件。2、积极极参加突突发事件件模拟演演练，并并能积极极救治病病员。3、严格格落实防防火、防防盗、防防患者意意外等制制度，保保证医院院、医务务人员及及患者安安全。1、查记记

44、录5分1、一人人不了解解应急预预案，扣扣1分；未未及时妥妥善应对对院内突突发事件件，扣2分。2、不参参加模拟拟演练，扣2分。3、执行行制度不不利发生生意外，扣1分。医疗质量量指标38分医疗文书书书写1、门诊诊病历书书写合格格率90%。2、门诊诊处方书书写合格格率95%。3、各种种申请单单合格率率95%。1、查门门诊病历历。2、查门门诊处方方。3、查门门诊申请请单合格格率。15分1、每份份病历不不合格，扣1分。2、每份份处方不不合格，扣1分。3、每份份申请单单不合格格，扣1分。诊疗质量1、严格格落实门门诊首诊诊负责制制，记录录健全，不不得以任任何理由由推诿病病人。 2、急诊诊抢救病病人必须须在1

45、0分钟内内开始处处置，院院内急诊诊会诊必必须在10分钟内内到位。3、对未未能明确确诊断的的门诊患患者及时时组织会会诊、留留观或收收住院。无无诊疗缺缺失。4、严禁禁无适应应症开大大处方。5、门诊诊与出院院诊断符符合率80%。6、严格格落实门门诊会诊诊制度及及多学科科综合门门诊管理理制度，门门诊3次确诊诊率90%。7、急诊诊抢救成成功率80%。1、抽查查门诊病病历。2、抽查查3、查记记录4、查病病历记录录5、抽查查大处方方6、查病病历记录录7、查病病历记录录8、查记记录15分1、未按按要求执执行，一一次扣1分。2、不符符合要求求，一次次扣1分。3、不符符合要求求，一次次扣1分。4、重度度缺陷、中中度缺陷陷、轻度度缺陷，根根据实际际情况处处罚。5、违反反规定扣扣1分/张。6、不达达标，扣扣1.5分。7、不达达标扣2分。8、不达达标，扣