三级精神病医院评审标准frvi.docx

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1、三级精神神病医院院评审标标准为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立精神神病专科科医院改改革，完完善我国国医院评评审评价价体系，促促进精神神病专科科医疗机机构加强强自身建建设和管管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高整体体服务水水平与服服务能力力，满足足人民群群众多层层次的精精神卫生生服务需需求，在在总结我我国第一一周期医医院评审审和医院院管理年年活动等等工作经经验的基基础上，制制定本标标准。本标准在在关注医医疗质量量和医疗疗安全的的同时，紧紧紧围绕绕医改中中心任务务，结合合公立医医院改革革总体设设计，将

2、将评价的的重点放放在改进进服务管管理、加加强专科科护理管管理、保保障精神神障碍患患者权益益和患者者安全、公公共精神神卫生服服务、住住院医师师规范化化培训、推推进规范范诊疗和和以精神神科急危危状况处处置为主主的临床床路径等等工作落落实情况况。同时时，针对对群众关关心的热热点、焦焦点问题题，重点点考核反反映医院院管理理理念、服服务理念念的制度度、措施施及落实实情况，以以及医院院的学科科建设和和人才培培养情况况、辐射射带动作作用等。促促使精神神病专科科医疗机机构改进进思维模模式和管管理习惯惯，坚持持“以人为为本”、“以病人人为中心心”，走以以内涵建建设为主主、内涵涵与外延延相结合合的发展展道路。本标

3、准在在借鉴三三级综合合医院评评审标准准（20011年年版）框框架的基基础上，调调整并增增加了具具有精神神病医院院特点的的内容。本标准共共7章661节，设设置3335条评评价标准准与监测测指标。第一章至至第六章章共588节3221条标标准，用用于对三三级精神神病医院院实地评评审，并并作为医医院自我我评价与与改进之之用。第七章共共3节114条监监测指标标，用于于对三级级精神病病医院的的运行、医医疗质量量与安全全指标的的监测与与追踪评评价。本标准适适用于三三级公立立精神病病医院，其其余各级级各类精精神卫生生专业医医疗机构构可参照照使用。特别说明明：在本本标准中中引用的的疾病名名称与IICD-10编编

4、码采用用人民卫卫生出版版社出版版的疾疾病和有有关健康康问题的的国际统统计分类类第十十次修订订本第二二版（北北京协和和医院、世世界卫生生组织、国国际分类类家族合合作中心心编译）。在本标准准中引用用的医疗疗质量管管理与控控制指标标采用卫卫生部颁颁布的三三级综合合医院医医疗质量量管理与与控制指指标（220111年版）的的分类和和表达方方式。第一章 坚持持医院公公益性一. 医医院设置置、功能能和任务务符合区区域卫生生规划和和医疗机机构设置置规划的的定位和和要求（一）医医院的功功能、任任务和定定位明确确，规模模适宜。（二）医医院有承承担服务务区域内内精神科科急危重重症和疑疑难疾病病诊疗的的设施设设备、技

5、技术梯队队与处置置能力，可可提供224小时时急危重重症诊疗疗服务，并并能接受受外辖区区转入患患者服务务。（三）重重点临床床科室专专业技术术水平与与质量处处于本省省（区、市市）前列列。能承承担本省省（区、市市）精神神专科临临床质量量控制任任务。（四）医医技科室室设置及及开展项项目、人人员梯队队与技术术能力满满足医院院业务需需要；重重点科室室专业技技术水平平与质量量处于本本省（区区、市）精精神专科科医院前前列。（五）精精神疾病病预防控控制、教教学培训训相关设设施设备备、人员员梯队与与技术能能力满足足国家或或本省（区区、市）公公共精神神卫生服服务、人人才培养养和业务务指导工工作需要要。二. 医医院内

6、部部管理机机制科学学规范（一）坚坚持医院院公益性性，把维维护人民民群众健健康权益益放在第第一位。（二）按按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设。（三）按按照诊断断标准、临临床诊疗疗规范、临临床技术术操作规规范、临临床护理理规范和和疾病防防治指南南等规范范医疗行行为，将将保障患患者权益益和安全全作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。（四）根根据本省省（区、市市）精神神卫生需需求和专专业发展展特点，提提高工作作绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日，提供供持续的的随访服服务。（五）按按照国国家基本本药物临临

7、床应用用指南、国国家基本本药物处处方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物得得到优先先合理使使用。三. 承承担公共共精神卫卫生服务务以及政政府安排排的其他他指令性性任务（一） 将对口口支援基基层精神神卫生机机构（以以下简称称受援机机构）工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（二）承承担政府府分配的的为社区区、农村村培养人人才的指指令性任任务，制制定相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。（三）履履行公共共精神卫卫生服务务职能，制制定相关关的制度度和方案案，开展展精神疾疾病和心心理行为

8、为问题的的预防与与健康教教育，承承担三级级精神专专科医院院相应的的重性精精神疾病病管理治治疗任务务。（四）在在基本医医疗保障障制度框框架内，医医院应当当建立与与实施双双向转诊诊制度及及相关服服务流程程。（五）根根据统统计法及及卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。四. 应应急管理理（一）遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服服从指挥挥，承担担突发公公共事件件和重大大灾害事事故的心心理援助助、心理理干预等等任务。（二）加加强领导导，成立立医院应应急工作作领导小

9、小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理机机制。（三）明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件策策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案，提高高快速反反应能力力。（四）开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。（五）合合理进行行应急物物资和设设备的储储备。（六）建建立医院院应急管管理的评评估与持持续改进进机制。五. 临临床精神神医学教教育（一）教教学师资资、设备备设施符符合医学学院校教教育、毕毕业后教教育和继继续医学学教育要要求。（二）承承担本科科及以上上医学生生的精神神医学教教学任务务。（三）承承担住院

10、院医师规规范化培培训和下下级医院院骨干医医师培训训任务。（四）开开展继续续医学教教育工作作。（五）指指导和培培训综合合医院医医师及下下级医院院卫生技技术人员员识别常常见精神神疾病、提提高基本本精神卫卫生服务务水平，推推广适宜宜卫生技技术。六科研研及其成成果（一）有有鼓励医医务人员员参与科科研工作作的制度度和办法法，并提提供适当当的经费费、条件件与设施施。（二）承承担各级级各类科科研项目目，获得得院内外外经费，开开展临床床与基础础相结合合的研究究工作，并并取得成成效。（三）医医院有将将研究成成果转化化实践应应用的激激励政策策，并取取得成效效。（四）依依法取得得相关资资质，并并按照药药物临床床试验

11、管管理规范范（GCCP）要要求开展展临床试试验。第二章 医院服服务一预约约诊疗服服务（一）实实施多种种形式的的预约诊诊疗与分分时段服服务，对对门诊和和出院复复诊患者者实行中中长期预预约。（二）有有预约诊诊疗工作作制度和和规范，有有操作流流程，逐逐步提高高患者预预约就诊诊比例。（三）建建立与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构的预预约转诊诊服务。二门诊诊流程管管理（一）优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验，有有急危重重症患者者优先处处置的制制度与流流程。（二）公公开门诊诊服务信信息，确确保按时时开诊，遇遇有医务务人员门门诊时间间变更

12、应应当提前前告知患患者或家家属（监监护人）。提提供咨询询服务，帮帮助患者者有效就就诊。（三）根根据门诊诊就诊患患者流量量调配医医疗资源源，做好好门诊和和辅助科科室之间间协调配配合。（四）建建立精神神科亚专专科门诊诊及分诊诊制度，对对门诊疑疑难患者者有开展展多个亚亚专科综综合门诊诊的制度度与流程程。（五）有有改善门门诊服务务、方便便患者就就医的绩绩效考评评和分配配政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。三急诊诊绿色通通道管理理（一）合合理配置置急诊人人力资源源，配备备经过专专业培训训、胜任任精神科科急诊工工作的医医务人员员，配置置急救设设备和药药品，符符合急急诊科建建设与管管理指

13、南南（试行行）的的基本要要求。（二）落落实首诊诊负责制制，与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构建立立急诊、急急救转接接服务制制度。（三）加加强急诊诊分诊，及及时救治治急危重重症患者者。（四）建建立精神神药物中中毒、严严重暴力力攻击和和自杀自自伤等重重点病种种的急诊诊服务流流程与操操作规范范，“绿色通通道”畅通，需需紧急抢抢救的危危重患者者可先抢抢救后付付费，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。（五）开开展精神神科急救救技术操操作规程程的培训训，实行行合格上上岗制度度。四住院院、转诊诊服务流流程管理理（一）依依据精神神卫生相相关法律律法规和和规章制制度，完完善患者者入院、出出院、转转诊服务务管理工工作

14、制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。（二）为为急诊患患者入院院制定合合理、便便捷的收收入院制制度与程程序。危危重患者者应当先先抢救并并及时办办理入院院手续。（三）加加强转诊诊患者的的交接管管理，及及时传递递患者病病历与相相关信息息，为患患者提供供连续医医疗服务务。（四）加加强出院院患者及及其家属属（监护护人）的的健康教教育和随随访预约约管理，提提高患者者和家属属（监护护人）健健康知识识水平以以及出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度。五基本本医疗保保障服务务管理（一）有有各类基基本医疗疗保障管管理制度度和相应应保障措措施，严严格服务务收费管管理，减减少患者者医药费费用预付付

15、，方便便患者就就医。（二）公公开医疗疗服务收收费标准准，公示示基本医医疗保障障支付项项目。（三）保保障各类类基本医医疗保障障制度参参加人员员的权益益，强化化参保患患者或其其家属（监监护人）知知情同意意。六患者者的合法法权益（一）医医院有相相关制度度尊重患患者自主主权和选选择权、保保障患者者及其家家属（监监护人）充充分了解解其权利利。（二）应应当向患患者或其其家属（监监护人）说说明病情情及治疗疗方式、特特殊治疗疗及处置置，并获获得其同同意，说说明内容容应当有有记录并并有患者者或其家家属（监监护人）签签字。（三）对对医护人人员进行行精神疾疾病诊断断和出入入院程序序、约束束隔离等等非自愿愿措施、以以

16、及知情情同意和和隐私保保护方面面的培训训；工作作人员严严格按程程序履行行相关手手续。（四）明明确规定定非自愿愿住院医医疗措施施的适用用条件与与程序、入入院后的的诊断复复核程序序，保障障患者能能获得适适宜的治治疗和安安全保护护，并有有治疗经经过的记记录。（五）采采取有效效的住院院环境改改善与风风险控制制策略，减减少住院院期间约约束和隔隔离等措措施的使使用率。（六）开开展实验验性临床床医疗（临临床人体体试验）应应当严格格遵守国国家法律律、法规规及部门门规章，有有审核管管理程序序，并征征得患者者 或其其家属（监监护人）书书面同意意。（七）保保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。（八）

17、医医院伦理理委员会会有保护护患者合合法权益益相关的的各项制制度，并并对执行行情况进进行监督督、审核核。七投诉诉管理（一）贯贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和其他他相关人人员投诉诉，及时时处理并并答复投投诉人。（二）公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间及其联联系方式式，同时时公布上上级部门门投诉电电话。建建立健全全投诉档档案，规规范投诉诉处理程程序。（三）根根据患方方和有关关方面的的投诉，持持续改进进医疗服服务。（四）对对全体员员工进行行纠纷防防范及处处理的专专门培训训。八就诊诊环境管管理（一）为为患者提

18、提供就诊诊接待、引引导、咨咨询服务务。（二）急急诊与门门诊候诊诊区、医医技部门门、住院院病区等等均有明明显、易易懂的标标识。（三）就就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全。（四）有有保护患患者的隐隐私设施施和管理理措施。（五）执执行无无烟医疗疗机构标标准（试试行）及及关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定。（六）落落实创建建“平安医医院”有措施施，构建建和谐医医患关系系、优化化医疗执执业环境境有成效效。第三章 医患安安全一确立立查对制制度，识识别患者者身份（一）对对就诊患患者施行行唯一标标识（如如：医保保卡、新新型农村村合作医医疗卡编编号、身身份证号号码、病病历号等

19、等）管理理。（二）在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄2项核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。（三）实实施有创创诊疗活活动和精精神科特特殊诊疗疗活动（如如：无抽抽搐电休休克治疗疗等）前前，管床床医师必必须亲自自向患者者或其家家属告知知，取得得患者或或家属的的书面知知情同意意。（四）完完善关键键流程（门门急诊、病病房、辅辅助检查查和治疗疗部门之之间流程程）的患患者识别别措施，建建全转送送交接登登记制度度。（五）使使用“腕带”作为识识别患者者身份的的标识，重重点是无无抽搐电电休克治治疗、急急诊室、一一级病室室等部门门，以及及痴呆、意意

20、识不清清、抢救救、输血血、不同同语种语语言交流流障碍的的患者等等；对传传染病、药药物过敏敏、有防防出走/藏药/跌倒等等要求的的特殊患患者有识识别标志志（腕带带与床头头卡），并并在患者者一览表表中有明明显标识识。（六）职职能部门门要落实实其督导导职能，并并有记录录。二确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤（一）在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应当当以书面面方式下下达医嘱嘱。（二）在在实施紧紧急抢救救需要下下达临时时医嘱时时，应严严格按照照临时医医嘱制度度执行。必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护士应应当对口口头临时时医嘱完完整重述述确认，在在执行时时双人核核查；事

21、事后及时时补记。（三）接接获非书书面的患患者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的姓名与与电话，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。三执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求（一）按按照手卫卫生规范范，正确确配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施（二）医医护人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生相关关要求（手手清洁、手手消毒、实实施必要要手术前前的外科科洗手操操作规程程）四特殊殊药物的的管理，提提

22、高用药药安全（一）高高浓度电电解质、易易混淆（听听似、看看似）药药品有严严格的贮贮存与使使用要求求；严格格执行麻麻醉药品品、精神神药品、放放射性药药品、医医疗用毒毒性药品品及药品品类易制制毒化学学品等特特殊管理理药品的的使用与与管理规规章制度度。（二）处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认。五临床床“危急值值”报告制制度（一）根根据医院院实际情情况确定定“危急值值”项目，建建立“危急值值”评价制制度。（二）有有临床“危急值值”报告制制度与流流程。六防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床、噎噎食、窒窒息、自自杀、暴暴力攻击击、擅自自离院等等意外事

23、事件发生生（一）评评估有跌跌倒、坠坠床、噎噎食、窒窒息、自自杀、暴暴力攻击击、擅自自离院等等风险的的高危患患者，要要主动告告知上述述危险，采采取措施施防止意意外事件件的发生生。（二）有有跌倒、坠坠床、噎噎食、窒窒息、自自杀、暴暴力攻击击、擅自自离院等等意外事事件的报报告制度度、处理理预案与与工作流流程。（三）有有防范和和处置精精神科常常见意外外事件的的相关培培训和演演练，工工作人员员熟知并并能实施施。七防范范与减少少患者压压疮发生生（一）有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。（二）实实施预防防压疮的的护理措措施。八妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件（一）有有报告医

24、医疗安全全（不良良）事件件与隐患患缺陷的的制度与与可执行行的工作作流程，并并让医务务人员充充分了解解。（二）有有激励措措施，鼓鼓励不良良事件呈呈报。（三）将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。对对重大不不安全事事件要有有根本原原因分析析。九患者者或家属属（监护护人）参参与医疗疗安全（一）针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者或或其家属属（监护护人）提提供相关关的健康康知识教教育，协协助患方方对诊疗疗方案作作出正确确理解与与选择。（二）主主动邀请请患者或或其家属属（监护护人）参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、采采

25、取约束束隔离等等保护性性措施、药药物使用用等。（三）主主动邀请请患者家家属（监监护人）参参与防止止非医疗疗因素对对患者造造成伤害害的活动动（防自自杀自伤伤、防擅擅自离院院等）。第四章 医疗质质量安全全管理与与持续改改进一医疗疗质量管管理组织织（一）有有医院质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理与药物物治疗学学委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会和护理理质量管管理委员员会等，定定期研究究医疗质质量管理理等相关关问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持。（二）有有医院、科科室的医医疗质量量管理责责任体系系，院长长为医疗

26、疗质量管管理第一一责任人人，负责责制定医医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作，执执行医疗疗质量与与医疗安安全管理理和持续续改进相相关任务务。（三）医医疗、护护理等管管理职能能部门组组织实施施全面医医疗质量量管理与与医疗安安全管理理和持续续改进方方案，承承担指导导、检查查、考核核和评价价医疗质质量管理理工作，严严格记录录，定期期分析，及及时反馈馈，落实实整改。（四）建建立专门门的质量量管理部部门，负负责对全全院医疗疗、护理理、医技技质量实实行监管管，并建建立多部部门质量量管理协协调机制制。（

27、五）将将开展规规范化诊诊疗和以以精神科科急危状状况处置置为主的的临床路路径等作作为推动动医疗质质量持续续改进的的重点项项目，有有相关的的保障组组织、部部门职责责与协调调机制。二医疗疗质量管管理与持持续改进进（一）有有医疗质质量管理理和持续续改进方方案，并并组织实实施。（二）建建立与执执行医疗疗质量管管理制度度、操作作规范、诊诊疗指南南。（三）坚坚持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度”，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训与与考核。（四）建建立医疗疗风险防防范确保保患者安安全的体体制，按按照规定定报告医医疗安全全（不良良）事件件与隐患患缺陷，不不隐瞒和和漏报。（五）医医院、职职

28、能部门门、各临临床与医医技科室室的质量量管理人人员能够够应用全全面质量量管理的的原理，通通过适宜宜质量管管理改进进的方法法及质量量管理技技术工具具开展持持续质量量改进活活动，并并做好质质量改进进效果评评价。（六）定定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的参与能能力。（七）建建立医疗疗质量控控制、安安全管理理信息数数据库，为为制订质质量管理理持续改改进的目目标与评评价改进进的效果果提供依依据。（六）医医疗质量量管理委委员会、伦伦理委员员会、职职能部门门应定期期与不定定期对非非自愿住住院患者者进行“住院”适宜性性检查与与评

29、价，按按照评价价结果进进行持续续改进。三医疗疗技术管管理（一）医医院提供供与功能能和任务务相适应应的医疗疗技术服服务，符符合法律律、法规规、部门门规章和和行业规规范的要要求，符符合医院院诊疗科科目范围围，符合合医学伦伦理原则则，技术术应用安安全、有有效。（二）医医疗技术术管理符符合医医疗技术术临床应应用管理理办法规规定，分分级分类类管理、监监督评价价和档案案管理制制度，临临床应用用新技术术按照规规定报批批。（三）有有医疗技技术风险险预警机机制和医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施。对新新开展医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、经济济性等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现

30、并并降低医医疗技术术风险。（四）开开展科研研项目符符合法律律、法规规和医学学伦理原原则，按按照规定定审批。在在科研过过程中实实行全程程质量管管理，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全。（五）不不应用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术。（六）对对实施精精神科高高风险技技术操作作（如无无抽搐电电休克治治疗等）的的卫生技技术人员员实行“授权”制，定定期进行行技术能能力与质质量绩效效的评价价。（七）建建立精神神科特殊殊伦理与与法律相相关问题题讨论机机制并有有效实施施；对院院内医生生和护士士进行精精神医学学伦理与与法律相相关教育育培训。四精神神科临床床路径

31、管管理与持持续改进进（一）医医院将开开展临床床路径作作为推动动医疗质质量持续续改进、规规范临床床诊疗行行为的重重要内容容之一；有开展展工作所所必要的的组织体体系与明明确的职职责，建建立部门门协调机机制。（二）根根据本院院医疗资资源情况况，以精精神科急急危状况况处置为为重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径相相关文件件，遵照照循证医医学原则则，结合合本地实实际，制制定精神神科临床床路径管管理的文文件，并并执行11-2种种精神科科疾病的的临床路路径。（三）医医院对相相关临床床与医技技的人员员实施教教育培训训。（四）在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况。（

32、五）建建立临床床路径统统计工作作制度，定定期对进进入临床床路径患患者进行行平均住住院日、住住院费用用、药品品费用、并并发症与与合并症症、死亡亡率等指指标的统统计分析析。（六）医医院定期期进行临临床路径径管理相相关的医医务人员员和患者者满意度度调查。总总结分析析影响病病种实施施临床路路径的因因素,不不断完善善和改进进路径标标准。五急性性（短期期）住院院诊疗管管理与持持续改进进（一）由由具有法法定资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估/诊断断的结果果为患者者提供规规范的同同质化服服务。（二）根根据现有有医疗资资源，按按照精神神科临床床诊疗规规范、精精神疾病病防治指指南、临临床路径径

33、，指导导精神疾疾病的诊诊疗活动动，规范范地评估估风险和和疗效，规规范书写写医疗文文件。 （三）有有对新入入院患者者的暴力力和自杀杀风险、物物质使用用、心理理创伤史史等进行行评估筛筛查的制制度，根根据评估估结果采采取恰当当的防范范或干预预措施。（四）由由高级职职称医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治疗疗、无抽抽搐电休休克治疗疗等）计计划或方方案的适适宜性，并并记入病病历。（五）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，对对急重症症、疑难难和合并并有躯体体疾病的的患者实实施多学学科联合合诊疗活活动；有有常见并并发症的的预防规规范与风风险防范范程序及及相关培培训教育育。（六）根根据患

34、者者病情及及出院前前状况，为为患者制制定出院院后持续续服务计计划、提提供规范范的出院院医嘱和和康复指指导意见见，并与与后续服服务机构构（如：下级医医院、社社区卫生生服务中中心、精精神康复复机构等等）建立立联系及及合作关关系，落落实持续续服务计计划。（七）出出院时如如果有多多种抗精精神病药药物联合合使用，应当有适当的指征和评估记录。（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能够用质质量与安安全管理理制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进。六慢性性（长期期）住院院诊疗

35、管管理与持持续改进进（一）科科室和诊诊疗科目目设置符符合卫生生行政部部门规定定，并在在医院规规定的服服务范围围。（二）由由具有法法定资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估/诊断断的结果果为患者者提供规规范的同同质化服服务。（三）根根据现有有医疗资资源，按按照精神神科临床床诊疗规规范、精精神疾病病防治指指南、临临床路径径指导精精神疾病病的诊疗疗和康复复活动，规规范地评评估风险险和疗效效，规范范书写医医疗文件件。（四）有有对新入入院患者者的暴力力和自杀杀风险、物物质使用用、心理理创伤史史等进行行评估筛筛查的制制度，根根据评估估结果采采取恰当当的防范范或干预预措施。（五）以以缩短平平

36、均住院院日为切切入点，对对住院时时间超过过1200天的患患者，进进行管理理与评价价，优化化医疗服服务系统统与流程程。（六）进进行康复复治疗必必要性的的评价，并并给予规规范的指指导；记记录康复复治疗过过程，评评估治疗疗效果。（七）向向患者及及其家属属（监护护人）充充分说明明住院治治疗和院院内康复复计划，鼓鼓励其主主动参与与康复治治疗。（八）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，对对疑难或或合并有有躯体疾疾病的患患者实施施多学科科联合诊诊疗活动动；有常常见并发发症的预预防规范范与风险险防范程程序及相相关培训训教育。（九）为为出院患患者提供供规范的的出院医医嘱和康康复指导导意见及及预约复复诊。（

37、十）出出院时如如果有多多种抗精精神病药药物联合合使用，应应当有适适当的指指征和评评估记录录。（十一）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能够用质质量与安安全管理理制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进。七儿少少精神科科诊疗管管理与持持续改进进（一）由由具有法法定资质质的医师师、护士士、心理理和社会会工作者者等，按按照制度度、程序序与病情情评估/诊断的的结果为为患者提提供规范范的同质质化服务务。（二）由由高级职职称医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治

38、疗疗、心理理行为治治疗等）计计划或方方案的适适宜性，并并记入病病历。（三）根根据现有有医疗资资源，按按照儿少少精神科科临床诊诊疗规范范指导诊诊疗活动动，规范范地评估估风险和和疗效，与与患儿监监护人密密切沟通通。规范范书写医医疗文件件。（四）创创建符合合儿少心心理特点点的诊疗疗环境、设设施，建建设规范范的儿少少病房、活活动室、抢抢救室，合合理配置置设备设设施，培培训相关关人员。（五）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，对对急重症症、疑难难和合并并有躯体体疾病的的患者实实施多学学科联合合诊疗活活动；有有常见并并发症的的预防规规范与风风险防范范程序及及相关培培训教育育。（六）根根据患儿儿病情及

39、及出院前前状况，制制定出院院后持续续服务计计划、提提供规范范的出院院医嘱和和康复指指导意见见，并与与后续服服务机构构（如：下级医医院、社社区卫生生服务中中心、精精神康复复机构等等）建立立联系及及合作关关系，落落实持续续服务计计划。（七）出出院时如如果有多多种抗精精神病药药物联合合使用，应应当有适适当的指指征和评评估记录录。（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能够用质质量与安安全管理理制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进。八老年年精神科科诊疗管管理与持持续改

40、进进（一）由由具有法法定资质质的医师师、护士士、辅助助护理人人员等，按按照制度度、程序序与病情情评估/诊断的的结果为为患者提提供规范范的同质质化服务务。（二）由由高级职职称医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治疗疗、心理理行为治治疗等）计计划或方方案的适适宜性，并并记入病病历。（三）根根据现有有医疗资资源，按按照老年年精神科科临床诊诊疗规范范指导诊诊疗活动动，规范范地评估估风险和和疗效，规规范书写写医疗文文件。（四）创创建符合合老年精精神病患患者生理理和心理理特点的的诊疗环环境、设设施，建建设规范范的老年年病房、活活动室、抢抢救室。（五）合合理配置置抢救设设备。有有创诊疗疗操作符

41、符合手术术诊疗管管理规定定。可完完成心肺肺复苏、腰腰穿等技技术操作作。培训训相关人人员。（六）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，对对急重症症、疑难难和合并并有躯体体疾病的的患者实实施多学学科联合合诊疗活活动；有有常见并并发症的的预防规规范与风风险防范范程序及及相关培培训教育育。（七）根根据患者者病情及及出院前前状况，制制定出院院后持续续服务计计划、提提供规范范的出院院医嘱和和康复指指导意见见，并与与后续服服务机构构（如：下级医医院、社社区卫生生服务中中心、精精神康复复机构等等）建立立联系及及合作关关系，落落实持续续服务计计划。（八）出出院时如如果有多多种抗精精神病药药物联合合使用，应应

42、当有适适当的指指征和评评估记录录。（九）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能够用质质量与安安全管理理制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进。九临床床心理学学（包括括开放病病区）诊诊疗管理理与持续续改进（一）对对医师、心心理师、护护士和心心理测量量技术人人员实行行资格、技技术能力力准入管管理；科科室布局局、设备备设施、专专业人员员配置符符合医医疗机构构临床心心理科门门诊基本本标准（试试行）的的要求。（二）建建立各岗岗位工作作制度、服服务规范范，岗位位职责完完善，相

43、相关人员员熟知并并遵循诊诊疗规范范提供同同质化服服务，规规范书写写诊疗文文件；出出具心理理测量报报告及时时、准确确、规范范，严格格审核制制度。（三）有有完善的的开放病病房管理理和安全全保障、知知情同意意、会诊诊转诊制制度，严严格掌握握收治和和转诊适适应症。（四）运运用国内内外权威威指南与与有关循循证医学学的证据据，结合合现有医医疗资源源，制定定与更新新医院临临床诊疗疗工作的的指南或或规范，培培训相关关人员，并并在临床床诊疗工工作遵照照执行。（五）为为出院患患者提供供规范的的出院医医嘱和心心理健康康指导意意见及预预约复诊诊。（六）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与

44、安安全管理理团队，能能够用质质量与安安全管理理制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进。十药物物依赖诊诊疗管理理与持续续改进（一）具具有经省省级人民民政府卫卫生行政政部门批批准从事事戒毒医医疗服务务的医疗疗机构执执业许可可证。有有预防医医务人员员执业暴暴露的工工作方案案和具体体措施。（二）机机构人员员配置满满足服务务需要，由由具有法法定资质质的医师师和护士士按照制制度、程程序与病病情评估估/诊断断的结果果为患者者提供规规范的同同质化服服务。（三）机机构设备备配置满满足服务务需要，具具有供氧氧装备、人人工呼吸吸急救复

45、复苏球、电电动吸引引器、必必要的消消毒设施施、心电电监护仪仪、洗胃胃机、必必备的抢抢救药品品和设施施。（四）业业务负责责人应有有从事戒戒毒医疗疗3年以以上工作作经历，并并应具备备相应的的心理卫卫生专业业知识。（五）封封闭式管管理的戒戒毒治疗疗病区至至少应当当配备44名具有有合法上上岗资质质的保安安人员。（六）有有省级以以上卫生生行政部部门组织织制定或或认可的的医疗护护理技术术操作规规程，以以及针对对戒毒治治疗、麻麻醉药品品和精神神药品管管理使用用的规章章制度。（七）对对戒毒人人员采取取多种康康复措施施，包括括心理康康复、行行为矫正正、社会会功能恢恢复等，并并开展出出院后的的随访工工作，监监测复

46、吸吸率。（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能够用质质量与安安全管理理制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，加强强诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，促促进持续续改进。十一. 公共精精神卫生生服务管管理与持持续改进进（一）精精神卫生生和社区区防治服服务技术术管理和和指导部部门设置置合理，岗岗位职责责明确；设备设设施和人人员配置置符合重重性精神神疾病管管理治疗疗工作规规范并并适应当当地开展展公共精精神卫生生服务工工作的要要求。（二）建建立精神神卫生预预防和康康复服务务工作质质量控制制组织。有有质量控控制方案案和计划划

47、；方案案和计划划有定期期评估和和修正。（三）有有专项工工作经费费，有专专职或者者兼职人人员与社社区连接接，指导导和协助助对社区区精神疾疾病患者者的管理理与治疗疗。（四）有有对社区区服务进进行督导导的计划划、程序序、标准准和督导导反馈，提提出的意意见及整整改措施施。（五）有有社区个个案管理理员培训训计划和和家属或或患者健健康教育育计划，并并在防治治工作中中遵照执执行。（六）组组建有应应急医疗疗处置组组以及突突发公共共卫生事事件或灾灾后心理理援助、心心理危机机干预队队伍，设设立有应应急医疗疗处置专专用电话话。有及及工作方方案并定定期开展展演练。（七）有有公共精精神卫生生服务质质量管理理制度（例例会

48、制度度、信息息报送制制度、资资料管理理制度、质质量评估估制度，持持续改进进制度等等），相相关人员员熟知并并遵照执执行。十二. 司法精精神医学学服务管管理与持持续改进进（一）执执行司法法鉴定相相关法律律、法规规、规章章和规范范。具有有机构和和人员法法定资质质。在登登记核准准的项目目范围内内开展业业务工作作；有能能力评价价机制。（二）设设备设施施符合基基本配置置标准，收收费和文文书书写写符合司司法部相相关管理理规范。（三）执执行精神神疾病司司法鉴定定技术标标准和操操作规范范，实行行质量控控制、定定期质量量评价。（四）有有完善的的司法鉴鉴定内部部管理制制度、流流程与持持续质量量改进的的制度，有有检查、评评估、责责任追究究和改进进措施。十三. 药事和和药物使使用