县级医院医疗质量控制方案实施细则cslo.docx

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1、某某县人民医院医疗质量控制方案实施细则医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建二级甲等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：一、医疗质量控制途径和内容（一）控制途径医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级

2、网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。（二）季度检查内容 临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院内感染管理 11、病案甲级率 。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3

3、、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。（三）日常监督随机抽查内容 重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、院办、医务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。 （四）专项达标活动检查1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，

4、聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。 （五）病案（历）专审：医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。二、责任部门及工作要求 （一）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、医教科安排并组织实施检查。 （二）日常监督检查。质控办、医教科、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，

5、检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2次，每月至少8次，每季度至少24次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。 （三）专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。（四）病案（历）专审。质控办负责实施。三、领导 全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教科、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议

6、精神。四、检查用表（一）季检查1. 临床科室季度检查使用10个表格，（表110）。2. 医技科室季度检查使用8个表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。3. 临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15）。(二) 月检查使用7个表格，（表16-22）。 （三）日常抽查，使用表23。（四）病历专审1. 每份病历检查，使用表24。2. 病历月检查，使用表25、26。五、检查标准共17个。六、检查资料管理（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交质控办一份。（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收

7、集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办1份。（三）各种达标活动资料，由院办、医务科、护理部按达标内容归属收集、总结和存档保存。（四）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。七、有关检查项目成绩汇总时评分计算（一）门诊病历，每份按满分100分，评分80分为合格，合格率90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减1分。（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。（三）门诊处方，合格率以上科室的分给满分，每降低个百分点，扣减分。八、改进与奖罚（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机制，落实责任

8、到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。（二）职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。（三）一个检查周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差的，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后，交相关职能部门执行，兑现奖罚。（四）充分利用医院简讯、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。 某某县人民医院 二0一一年一月二十五日医疗质量检查表以及检查标准一、 季度检查用表（一） 临床科室季度检查使用10个表格1) 季度质量

9、检查医疗组工作流程2) 1.门诊病历评分表3) 2.住院病历质量评分表4) 3.处方质量评价表5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8) 7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表9) 8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表10) 9.护理质量检查评分表11) 10.院感质量评分标准及评分表（二） 医技科室季度检查使用8个表格1) 季度质量检查医技组工作流程2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表4) 7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表5)

10、 9.护理质量检查评分表6) 10.院感质量评分标准及评分表7) 11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表8) 12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表9) 13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（三） 季度检查评分汇总表1) 14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）2) 15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）二、 月检查用表1) 16.门诊质量管理制度工作评分表2) 17.急诊科质量监控制度工作评分表3) 18.医疗安全管理制度工作评分表4) 19.麻醉科安全管理制度工作评分表5) 20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表6

11、) 21.检验科质量控制制度工作评分表7) 22.输血科感染控制制度工作评分表三、 日常抽查用表1) 23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、 病历专审(一) 日常检查（每份必查）1) 24.归档病历评定标准(二) 月检查1) 25.出院病历检查结果反馈表2) 26.运行病历检查结果反馈表五、 检查标准1) 门诊病历检查标准2) 住院病历（病案）质量评价表3) 处方质量基本标准4) 体检技能评分标准5) 现场徒手心肺复苏操作评分标准6) 抗生素合理应用检查标准7) 辅助检查申请单质量考核标准8) 辅助检查报告单质量考核评份标准9) 外科医师手术技能评分标准10) 医务人员基本操作评分标准1

12、1) 医务人员急诊处理能力评分标准12) 心电监护仪操作评分标准13) 电除颤操作评分标准（附：电除颤操作流程图）14) 呼吸机操作评分标准15) 15、手术分类标准及管理规范和手术分类16) 16.出院病历内在质量监控标准（月检查用）17) 17.运行病历内在质量监控标准（月检查用）一、 季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格季度质量检查医疗组工作流程进入科室组长查“质量管理” （表四打分） 科室资料成员查“业务学习与科研” （表五打分） 个人资料抽5份门诊病历按标准（1）打分。组长1份，成员各2份抽三份 住院病历按标准（2）打分住院病 完 核心制度按表六打分历，每 成 诊疗质量按

13、表八打分人1份。 抗生素合理应用按标准（6）打分抽2名医生进行三基考核，按表七评分。操作参照标准（4）标准（5）以及科室制定的操作规程评分，理论提问随机进行到药剂科抽30张处方，按标准（3）打分到医技科室抽3-5张辅助检查申请单，按标准（7）打分汇总资料交质控办 （供检查组参考）9（临床科室检查用表1）1、 门诊病历评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日患者姓名性别年龄病历号主诊医师评分是否合格扣分原因抽查病历总数： 合格病历数： 合格率： % 检查组长： 检查人员：检查方法：每科随机抽取5份，在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历，依据门诊病历检查标准评审打分（临床科室检查用表2）

14、2、 住院病历质量评分表（20 年 季度）科室 20 年 月 日患者姓名性别年龄住院病历号床号主诊医师百分制评分病历级别扣分原因 抽查病历分数： 甲级病历数： 丙级病历数： 检查组长： 检查人员：检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据住院病历质量评价用表评审打分。2、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20分。依据辅助检查申请单考核标准评审打分。 注：90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。 （临床科室检查用表3） 3、 处方质量评价表科室： （20 年 季度） 20 年 月 日患者姓名性别年龄处方日期医师是否合格处方扣 分 原 因抽查处方总数： 合格处方数： 合格率：

15、 % 检查组长： 检查人员：检查方法：每月抽取2日所开处方，每日处方中抽取5张，共抽查3个月中6天处方中30张，用处方书写质量基本标准评审打分。（临床、医技科室检查用表4）4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检查项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩质量管理管理记录55临床科室必须有1.科主任周志 2.科会记录3.业务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死亡病例讨论登记 6.抢救登记；医技科室必须有1、2、3、4。 缺1个本子或记录空白，扣4-5分。周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾小结

16、，少1次扣1分。差错、事故无故不登记扣2分；无处理、 无整改措施扣3分。疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记录不及时，不完整每个本子扣2-3分。 2015515质控小组15人员不落实，职责不明确扣5分；质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，未落实整改扣分3分，扣完为止。510检查组长： 检查人员：22（临床、医技科室检查同用表5） 5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检查项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因业务学习科研30科室每周必须组织学习至少一次，查：科室年度学习计划，（2分）季或月

17、学习安排，（2分）每周落实情况。缺一次扣 1 分随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔记者每人扣 5分，记录少扣1-4分。查：1、科研立项、计划、运行情况记录；2、论文发表情况。无科研项目扣4分，无论文扣6分101010检查组长： 检查人员： （临床科室检查用表6）6、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表 （20 年 季度）科室 20 年 月 日检查项目检查要点分值扣分及扣分原因得分1、值班、2、交接班制度有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（5分）；交班记录质量（5分）交接班双方签字（5分），危重病人是否床头交接（5分）103、三级查房制度是否做到科主任每周至少查房次（3分），专业组主

18、治医师每日至少查房1次（3分），主治医48小时内查房（3分），住院医师每日查房至少2次（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3分），须有高职人员查房（2分），上级医师查房记录有签字（3分）。204、会诊制度急会诊，10分钟内到位（2分），一般会诊48小时内完成（2分）；门诊2次未确诊或疑难危重病例及时请会诊（2分），医师不得私自外出会诊（2分）；请外院会诊履行申请手续（2分）。105、知情同意管理制度住院24小时内完成书面告知程序（1分）；危重病例及时书面告知（2分）；病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变

19、麻醉方式时，需使用自费药、材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行告知程序（5分）；告知要认真、详细、耐心，重要内容不遗漏（5分）；常规放、化疗须告知（1分），患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知（2分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（4分）。206、查对制度医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序，无差错发生。漏查对1次扣1分，发生差错1次扣3分，发生事故1次扣10分。107分级护理制度护理级别与病情是否相符（3分），级别与标记一致（2分），执行到位（5分）。108、首诊负责制不推诿病人（4分），诊疗抢救及时，病员生命体征平稳后再转入相应科室

20、（4分），转科、转院需护送者派医护护送（2分）。10检查方法及要求：1、每科室随机抽取现行住院病历3份，必查以上8个制度，如果所抽病历不能全部涉及这8个制度，可补抽病历完成检查要求。2、后页所列8个制度中，任查1个制度，每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。检查项目检查内容要点分值扣分及扣分原因得分9、术前讨论制度、10（重大手术管理制度）重大、疑难病例必须进行术前讨论（3分）讨论认真、充分有首选及备用方案，应对措施落实（3分）按规定上报审批（2分）履行告及相应手续认真（2分）。1011、新业务、新技术准入制度须先充分论证讨论（2分）有可能存在的

21、风险及应急抢救预案（分）履行上报审批手续（5分）。1012、危重病人抢救制度无推诿、延迟抢救（2分）服从抢救主持人指挥（分）执行口头医嘱要复诵（分）器械能应急使用（分），抢救结束6小时内完成记录（分）；及时向家属告知病情及预后（分）。1013、疑难危重病例讨论制度危重病人和入院三天未确诊，及时组织科内讨论（分）入院两周末确诊和需多科室参予的危重病人，及时申请院内讨论（分）讨论和记录认真（分）。1014、死亡病例讨论制度一周内完成讨论；意外死亡24小时内讨论；尸检病例，病理报告2周内讨论。发现例未做到扣分。1015、临床用血审核制度输血适应症（分）输血申请单须经主治医核准签字（2分）一次输血20

22、00毫升，经科主任签字报医教科批准（1.5分）危重抢救急用血报医教科或总值班审批（1.5分）决定输血前认真履行“告知”义务，患方同意并在输血同意书上签字（1.5分）输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目（1.5分）1016、医疗事故追究制度发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认真整改，建立防范机制。（临床、医技科室检查用表7）7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表（20 年 季度）科室： 应试人： 20 年 月 日技术操作名称基础理论和基本知识试题项目评分标准得分扣分原因技术操作60分准备工作程序规范、熟练 10分操作步骤正确 10分操作技术正确、熟练 3

23、0分后期处理正确 10分回答问题40分针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共4小题，每题分值10分共合计检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师分别评分。 考核组组长： 考核员：(临床科室检查用表8) 8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表（20 年 季度）科室： 20 年月日序号患者姓名检查要求及分值分配扣分原因及扣分得分每科所抽3份病历质量评审后，对每份病例的诊疗质量进行综合评价。要求达到诊疗原则正确，措施及时符合规范、常规，查体细致。辅助

24、检查合理（30分）；遗漏重要病史10分，遗漏主要体征扣10分，漏重要辅助检查扣10分；诊断、鉴别诊断依据充分（35分），诊断错误扣35分，重要漏诊扣20份，一般漏诊扣5-10分，诊断依据不充分扣10-15分；治疗方案安全有效（35分），治疗方案有重大原则错误或对病人可能造成不应有身体损害每例扣35分。性别年龄床号住院号性别年龄床号住院号性别年龄床号住院号抽查病例数合计百分制评分合计平均每份病历得分检查组长： 评审人员：9、护理质量检查评分表(临床科室检查用表9)（护理部掌握）10、院感质量评分标准及评分表(临床科室检查用表10)（院感办掌握）一、 季度检查用表（二）医技科室季度检查使用8个表格

25、季度质量检查医技组工作流程进入科室查“质量管理” （表四打分） 科室资料查“业务学习与科研” （表五打分） 个人资料工作制度（建立、落实）按表十一相关核心制度 按表十二现场考 设备管理与维修（现场查看设备及查阅资料）按表十一评分核及查 阅资料 技术操作规程（抽考2个项目，查阅资料）按表十一评分抽2名技术人员进行三基考核，按表七评分。操作参照相关标准，理论提问随机进行业务 查阅检查登记薄内涵质量工作文书 到临床科室抽3-5份报告单书写质量，按标准（8）质量 打分汇总资料交质控办（供检查组参考）（临床科室检查用表4）4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检

26、查项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩质量管理管理记录55临床科室必须有1.科主任周志 2.科会记录3.业务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死亡病例讨论登记 6.抢救登记；医技科室必须有1、2、3、4。 缺1个本子或记录空白，扣4-5分。周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾小结，少1次扣1分。差错、事故无故不登记扣2分；无处理、 无整改措施扣3分。疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记录不及时，不完整每个本子扣2-3分。 2015515质控小组15人员不落实，职责不明确扣5分；质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少于1

27、次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，未落实整改扣分3分，扣完为止。510检查组长： 检查人员：31（临床、医技科室检查同用表5） 5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检查项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因业务学习科研30科室每周必须组织学习至少一次，查：科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排，（2分）每周落实情况。缺一次扣 1 分随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔记者每人扣 5分，记录少扣1-4分。查：1、科研立项、计划、运行情况记录；2、论文发表情况。无科研项目扣4分，无论文扣6分101010检查组长： 检查人员： （临床

28、、医技科室检查用表7）7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表（20 年 季度）科室： 应试人： 20 年 月 日技术操作名称基础理论和基本知识试题项目评分标准得分扣分原因技术操作60分准备工作程序规范、熟练 10分操作步骤正确 10分操作技术正确、熟练 30分后期处理正确 10分回答问题40分针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共4小题，每题分值10分共合计检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师分别评分。 考核组组长： 考核员：9、护理质

29、量检查评分表(临床科室检查用表9)（护理部掌握）10、院感质量评分标准及评分表(临床科室检查用表10)（院感办掌握）（医技科室检查用表11）11、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检查项目检查内容分值扣分原因及扣分得分本专业工作制度查本专业科室应有的工作制度，无制度扣20分随机提问2-3名工作人员对制度熟悉情况，1人次回答不了扣10分抽查3个制度贯彻落实情况，一个制度不落实扣20分100设备管理与维修现场查看设备维修、保养是否良好（30分）完好使用率100%（40分）一台设备不能应急使用扣20分，大型设备专人保管（20分）大中型设备有

30、运行、保养、检修、维护档案（30分）有运行成本分析（15分）安全管理落实（15分）150检查组长： 检查人员：（医技科室检查用表12）12、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检查项目检查内容分值扣分原因及扣分得分相关核心制度值班5分、交接班5分、上级医师指导20分（相对应临床的三级医师查房制度）、查对制度10分、新技术准入制度10分、知情同意制度20分，参加临床科室检查用表6的要求进行检查，对该科室专业特殊质量保证的医疗制度，按制度规定，查医务人员熟知度和落实情况，总分30分。150技术操作规程查科室本专业技术操作规程，无规程扣30分

31、；现场考核2个操作项目，要求操作程序规范、操作熟练、准确60分，一个项目操作不规范扣15分，不熟练扣10分，不准确扣10分。科室有工作项目质控措施（20分），质量措施落实效果好，达到质量指标要求（40分）150检查组长： 检查人员：（医技科室检查用表13）13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日检查项目检查内容分值扣分原因及扣分得分业务工作文书质量查科室本专业业务工作记录文书、登记齐全30分，缺一个记录文件或种资料丢失扣10分，每项纪录及时、完整、规范（30分）,每发现项问题扣3分；报告单书写质量好（40分），到临床科室抽查报告单20份，一份报告单

32、不合格扣2分。100 检查组长：检查人员：一、 季度检查用表（三）季度检查评分汇总表（医技科室检查用表14）14、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）（200 年 季度） 200 年 月 日 科室 项目及分值 检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分科室质量管理70门诊病历质量50住院病历质量100核心制度执行100“三基”考核100护理质量200院感质量120门诊处方质量30业务学习情况30诊疗质量100病案甲级率100合 计 负责人： 统计人员：（医技科室检查用表15）15、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）（20 年 季度） 20 年 月 日 科室 项目及分值 检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分质量管理70业务学习、科研30“三基”考核100业务文书质量200工作制度100设备管理与维修150相关核心制度150技术操作规程200院感管理100护理质量100