建筑施工安全表格dpns.docx

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1、建设职工工伤亡事事故综合合统计月月报表项目名称称： 年 月月 筑建安安20002事故件数伤亡合计计（人）土石方工程模板脚手架洞口与临边井字架与与龙门架塔吊施工机具具现场临时时用电线线路外电线路路拆除其它(件)死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤事故类别别序号12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637+总计1物体打击击2车辆伤害害3机具伤害害4起重伤害害5触电6高处坠落落7坍塌8中毒和窒窒息9火灾和爆爆

2、炸10其它伤害害lI 单位位负责人人签章： 填表表人签章章： 电电话：填填表日期期： 年年 月月 日 注：1、此此报表由由项目部部每月填填一式两两份，一一份报公公司、一一份留项项目存档档，公司司根据各各项目部部报表每每月汇总总报当地地建设行行政主管管部门，当当地建设设行政主主管部门门每月汇汇总报各各地、州州、各地地、州汇汇总报省省，省属属各企业业每月汇汇总后直直接报省省建设厅厅建筑管管理处。2、发生生重大伤伤亡事故故后，按按部要求求四级事事故244小时内内要报到到建设部部、三级级以上事事故2小小时内报报到建设设部、各各企业要要严格的的执行此此规定。筑建安资资 555建设职工工伤亡事事故综合合统

3、计报报表筑建安220022单位职工平均均人数(人)伤亡事故故数(件)伤亡人员员 (人)受伤害人损失工作日总总数(工日)直接经济损失(万元)总计总包及其其它非分包职职工分包人员总计一级重大事故故一级重大事故故三级重大事故故四级重大事故故总计总包及其其它非分分包人员员分包人员员死亡重伤轻伤小计临时工死亡重伤轻伤. 小计计其中：临临时工死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤序号12345678910ll1516171819202l2223总计l一、工程程建设2l、建筑筑施工企企业3其中：国国有企业业4公有制企企业5乡镇集体体企业6民营企业业7其它类型型企业82、市政政工程施施工企业业9其中：国国有企业业10乡镇集

4、体体企业1l其它类型型企业123、房屋屋维修企企业13其中：国国有企业业14乡镇集体体企业15其它类型型企业164、建筑筑制品(工业)企业17二、城市市公用事事业18其中：国国有企业业19乡镇集体体企业20其官类利利仑、llI，21单位负责责人签章章：填表人签签章：电话：填表日期期： 年年 月月 日注：l、此此报表由由公司根根据各项项目部报报表每月月汇总报报当地建建设行政政主管部部门，当当地建设设行政主主管部门门每月汇汇总报各各地、州州、各地地、州汇汇总报省省、省属属各企业业每月汇汇总后直直接报省省建设厅厅房建筑筑管理处处。2、发生生重大伤伤亡事故故后，按按部要求求四级事事故244小时内内要报

5、到到建设部部，三级级以上事故22小时内内报到建建设邵、各各企业要要严格的的执仃此此规定。筑建安资资 556建设系统统企业职职工伤亡亡事故快快报表筑建安220022事故发生生的时间间年月日时时分事故发生生的工程程名称发生地点点建设单位位法人代表表设计单位位资质等级级监理单位位资质等级级事故发生生的企业业(包括总总、分包包企业)名称经济性质质资质等级级主管部门门业 别别法人代表表总包：分包：事故伤亡亡人员人人；其中中：死亡亡人，重重伤人，轻轻伤人姓名伤亡程度度用工形式式工种级别性别年龄事故类别别事故的简简要经过过及原因因初步分析(必须说说明在从从事何种工程程时发生生的事故故，事故发生生在现场场或工

6、程程部位及起因因)事故发生生后采取取的措施施及事故控制制的情况况报告单位位报告时间间填表人： 填表表时间 年 月 日日筑建安资资 557工 伤 事 故故 登 记 表表筑建安220022工程名称称施工单位位发生事故故时间事故类别别发生事故故地点直接经济济损失事故发生生的经过过及原因因伤亡人员员基本情情况(姓名、性性别、年年龄、工工种、用用工性质质、安全全教育、伤伤害程度度)：事故发生生后采取取的主要要措施：有关责任任人的处处理情况况：项目经理理签名 安全员员签名 年年 月 日筑建安资资 558伤亡事故故情况登登记台帐帐施工单位位及工程程名称：筑建安安20002性定籍工种发生事故故的日期期发生事故

7、的地点受事伤总包直损休工天数数姓名别龄贯或职务伤部位故类别害程度或分包事故简述述、事故故调查报报告编号号接经济失失起止合计填表人： 填表表日期： 年 月 日筑建安资资 559三 级 动 火火 作 业 审审 批 表 筑建安安20002工程名称称施工单位位作业班组组动火时间间年月日至至年月日动火级别别申请人动火作业业人监护人动火作业业部位及及内容防火措施审批意见审批人审批日期期年月日筑建安资资 660说 明一、禁火火区域划划分：1、凡属属下列情情况之一一的属一一级动火火：禁火区区域内； 油油罐、油油箱、油油槽车和和贮存过过可燃气气体，易易燃气体体的容器器以及连连接在一一起的辅辅助设备备； 各种种受

8、压设设备； 危险险性较大大的登高高焊、割割作业； 比较密密封的室室内、容容器内，地地下室等等场所； 堆有大大量可燃燃和易燃燃物资的的场所。 2、凡凡属下列列情况之之一的为为二级动动火： 在具具有一定定危险因因素的非非禁火区区域内进进行临时时焊、割割等作业业；小小型油箱箱等容器器； 登高高焊、割割作业。 3、在在非固定定的、无无明显危危险因素素的场所所进行用用火作业业，均属属三级动动火作业业。二、动火火审批： l、一一级动火火作业应应由所在在单位主主管防火火工作的的负责人人填写动动火申请请表并附附上安全全技术措措施方案案，报上上一级主主管及所所在地区区消防部部门审查查批准后后，方可可动火。一一级

9、动火火的最长长审批期期限不得得超过一一天，期期满应重重新办证证，否则则视作无无证动火火。 2、二二级动火火作业由由所在工工地负责责人填写写动火申申请表和和编制安安全技术术措施方方案，报报本单位位主管部部门审查查批准后后，方可可动火。二二级动火火的最长长审批期期限不得得超过三三天，期期满应重重新办证证，否则则视作无无证动火火。 3、三三级动火火作业由由所在班班组负责责人填写写动火申申请表，经经工地负负责人审审查批准准后，方方可动火火。三级级动火的的最长审审批期限限不得超超过七天天，期满满应重新新办证，否否则视作作无证动动火。落地式外外脚手架架验收记记录 筑建安安20002工程名称称施工单位位施工

10、地点点班组负责责人架体类型型建筑物总总高(m)架体搭设高度(m)层数验收部位位序号项目验评标准准验收结果果l材质钢管、扣扣件、螺螺栓、螺螺母、垫垫圈是否否符合国国家有关关标准2基础基础是否否平整、夯夯实，并并有排水水措施，是是否设置置底座、垫垫木3扫地杆离地2005cmm通长4架体与建建筑物拉拉结脚手架高高度7mm以上，每每水平长长度7mm，竖向向高度44m设置置一处拉拉结脚手架构 造造参 数数单 位位(m)用途构造形式离墙距离离立杆间距距操作层小小横杆距离离大横杆步步距小横杆挑挑向墙面的悬臂臂高度纵向横向砌筑单排1.81.31.21.21.555双排O.51.551.550.7751.50.

11、3550.445装修单排1.51.21.551.355双排0.52.01.31.001.86施工层脚脚手板铺铺设横铺时(垂直建建筑物)两端压压紧，缝缝隙10ccm直铺时(平行建建筑物)无探头头板，缝缝隙lOccm7防护栏及及挡脚板板和密目式式安全网网防护栏杆杆高1200cm通通长挡脚板高高30ccm系牢牢通长。脚手架外外侧满挂挂密目式式安全网网，网边边连结牢牢固，不不留间隙隙8剪刀撑设设置沿转角处处(255m以上上高架)或两端端(25mm以下低低架)设置，与与地夹角角成45506009通道人行通道道坡度ll：3，运送送材料斜斜道l：6，转弯弯平台6m210卸料平台台是否符合合施工方方案，平平台

12、支撑撑系统是是否与脚脚手架连连接，是是否设置置防护栏杆杆、挡脚脚板，是是否设置置限荷标标志11特殊部位位处理是否按方方案、规规范对特特殊部位位进行加加强处理理12架体防电电、避雷雷是否按方方案、规规范设置置必要防防电、避避雷措施施验收结论论验收人签签字： 公司司安全部部门：项项目负责责人：方方案编制制人：项目施工工员： 项目目安全员员：注：脚手手架在使使用过程程中(必必须有定定期的检检查，保保养制度度)。 年 月月 日筑建安资资 661悬挑式脚脚手架验验收记录录筑建安安20002工程名称称施工单位位施工地点点班组负责责人建筑物总总高米层 数数验收部位位序号项目验收内容容结果1悬挑梁与架体稳固外

13、挑杆件件与建筑筑物连接接是否牢牢固，立立杆底部部是否稳稳固，有有无位移，架架体与建建筑物拉拉接是否否符合规规定，悬悬挑梁安安装是否符合合设计方方案要求求。2脚手板脚手板材材质是否否符合要要求，板板面是否否平稳，有有无探头头板。3荷载荷载是否否有计算算，有无无超载堆堆放现象象，有无无限载标标牌。4杆件间距距立杆间距距是否符符合方案案要求，立杆、大大横杆、小小横杆、剪剪刀撑是是否按规规范要求求搭设5架体防护护施工层是是否设置置防护栏栏杆及挡挡脚板，安安全网是是否符合合规范要要求。6屋间防护护作业层是是否设防防护层，作作业层脚脚手板与与建筑物物之间防防护是否否严密，平网网材质是是否符合合规范要要求7

14、材质钢管、扣扣件、螺螺栓、螺螺母、垫垫圈是否否符合国国家有关关标准8施工组织设计是否有设设计方案案、计算算书验 收收结 论论验收人签签字：公司安全全部门： 项目目负责人人：方案编制制人： 项项目施工工员：项目安全全员：注：脚手手架在使使用过程程中，必必须有定定期检查查、保养养制度。 年 月 日日筑建安资资 662门式钢管管脚手架架搭设验验收记录录筑建安220022工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人建筑物总总高 米层 数数验收部位位序号项目验收内容容结果l基础符合规范范6.88.2条条的规定定和施工工组织设设计的要要求2架体与建建筑物拉接竖向44m，水水平向6m，特特殊部位位加密3交叉支

15、撑撑门架内外外侧均设设交叉支支撑并锁锁牢，上上下榀必必须设置置连接捧和锁臂臂4水平架顶层和连连墙件设设置层，防防护棚设设置处连连续设置置H45mm，两步一设设，H45mm时一步步一设5底座底座门架架立杆下下端应设设固定或或可调底底座6剪刀撑H200m时，外外侧连续续设置，倾倾角为4450600，与与门架立立杆扣紧，宽宽度48m7水平加固固杆H200m时，每每隔4步设置置，与门门架立杆杆扣牢8扫地杆和和封口杆内外侧连连续设置置，底步步门架应应加封口口杆9垂直度水平度允许偏差差在规范范要求范范围内10脚手板操作层必必须满铺铺，无探探头板11门架、配配件质量量符合标准准及施工工组织设设计，并并有合格

16、格证明，旧旧门架符符合A、B类类规定12栏杆、挡挡脚板、安全全网按落地式式钢管架架要求设设置13洞口高小于22个门架架，宽不不宜大于于1跨距，并并加固14通道连接牢固固，附加加扶手“之”字设置置15转角处连连接每步内外外两侧用用水平杆杆连接16门架与墙墙面距离1500mm应应作防护护验 收收结 论论验收人员公司安全全部门： 项目目负责人人：方案编制制人： 项目目施工员员：项目安全全员：注：脚手手架在使使用过程程中必须须有定期期的检查查，保养养制度。 年 月 日筑建安资资 663挂脚手架架验收记记录筑建安220022工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人建筑物总总高 米层数验收部位位序号项目

17、验收内容容结果1制作组装架体制作作与组装装是否符符合设计计的要求求悬挂点部部件材质质、埋设设部位、间间距是否否满足设设计要求求2材质材质是否否符合设设计要求求，杆件件有无变变形、开开焊及锈锈蚀3脚手板脚手板材材质是否否符合要要求，是是否铺满满铺严，与与脚手架架绑扎牢牢固，无无探头板板4荷载荷载有无无计算，是是否有超超载现象象5架体防护每片脚手手架外侧侧是否设设置防护护栏杆及及挡脚板板，并用用密目网网封闭，脚手板底底部是否否设置防防护层。6挂装机械械倒链、手手扳葫芦芦、滑轮轮式起重重机械运运行试验验记录验 收收结 论论验收人签签字：公司安全全部门：项目负负责人：方案编制制人： 项项目施工工员：项

18、目安全全员：注：脚手手架在使使用过程程中，必必须有定定期检查查、保养养制度。 年 月 日日筑建安资资 664吊篮脚手手架验收收记录筑建安220022工程名称称施工单位位班组负责责人验收部位位验 收 项 目目验 收 结 果果验 收 项目验 收 结 果果材料规格格与建筑物物拉接点点脚手板厚厚度及铺铺设里皮距建建筑物间间距排木材料料及间隙隙吊点分布布均匀立杆间距距吊点距支支点距离离大模杆数数量及内内外护栏栏挑梁长度度间距及材材料大小面斜斜撑设置置吊钩保险险吊篮规格格是否符符合规范范、方案案长宽高(m)升降倒链链起重量量挑梁端头头防钢丝丝绳脱落落措施吊篮负荷荷及试验验承重、保保险绳(环)规格扣件紧固固

19、两吊篮连连接间隙隙作业面防防护预埋环规规格(112mmm)管理措施施交底验收结论验收人签签字：公司安全全部门：项目负负责人：方案编制制人： 项项目施工工员：项目安全全员：注：脚手手架在使使用过程程中，必必须有定定期检查查、保养养制度。 年 月 日日筑建安资资 665附着式升升降脚手手架验收收记录筑建安220022工程名称称施工单位位安装单位位安装负责责人验收项目目验收内容容验收结果果附 着着支 撑撑装 置置1.随着着支撑装装置数量量是否足足够2.穿墙墙螺栓是是否已紧紧固3.两支支撑杆是是否均已已受力4.是否否所有附附着支撑撑装置均均已受力力架 体体1.架体体高度是是否符合合方案要要求2.步距距

20、、柱距距是否均均匀3.钢管管、扣件件材质是是否符合合方案要要求，有有无严重重锈蚀和和变形情况4.油漆漆防锈是是否符合合方案要要求防 护护1.操作作层脚手手板是否否按方案案要求铺铺设2.脚手手板铺设设是否严严密，探探头板是是否按要要求处理理3.底部部封闭是是否符合合方案要要求安全网1.安全全网是否否符合规规范、标标准2.安全全网是否否按规范范、标准准搭设验 收收结 论论验收人签签字：公司安全全部门：项目负负责人：方案编制制人： 项目施施工员：项目安全全员：注：脚手手架在使使用过程程中，必必须有定定期检查查、保养养制度。 年 月 日筑建安资资 666工程名称称：基坑边坡坡观测记记录施工单位位： 筑

21、筑建安220022观测日期期差值(mmm)高差(mm)差值(mmm)水平角差值(秒秒)平距(mm)差值(mmm)高差(mmm)差值(mmm)测量单位位测量人：筑建安资资 667记录人：审核人：模 板 工 程程 验 收 记记 录 筑建建安20002工程名称称施 工 单 位位工程地点点班 组 负 责责 人施工部位位验收内容容项目名称称检 查 情情况模板及其其支架必必须具有有足够的的强度、刚刚度和稳定性性，其支支架的支支撑部分分应有足足够的支支撑面积。安安装在基基土上，基基土必须须坚实并并有排水水措施；对对湿陷性性黄土，必必须有防防水措施施；对冻冻土，必须须有防冻冻措施。模板接缝缝宽度模板表面面清理

22、及及隔离措措施轴线位移移(基础、柱柱、墙、梁梁)标高载面尺寸寸(基础、柱柱、墙、梁梁)垂直度表面平整整度验收结论验收人员项目经理理技术负责责人施 工 员质 检 员安 全 员验收日期期： 年 月日筑建安资资 668说 明一、此表表由项目目技术负负责人负负责填写写，变项项目安全全员留存存一份。二、模板板工程安安装后，应应由现场场技术负负责人组组织，按按照施工工方案进进行验收收。三、模板板安装之之前，应应由现场场技术人人员对班班组进行行安全技技术交底底，并作作好交底底记录。模 板 拆 除除 申 请 表表筑建安220022工程名称称施工单位位工程地点点施工班组组申请日期期班组负责责人施工部位位混凝土浇

23、浇筑日期期混凝土强强度等级级混凝土强强度报告告安全技术措施项目施工工员项目质检检员审批意 见项目经理理项目技术术负责人人批准日期期：年月日筑建安资资 669说 明 一、由由拆模班班组负责责人填写写“模板板拆除申申请表”交交项目施施工员。 二、由由项目施施工员及及质检员员对照申申请拆除除的部位位查阅混混凝土强强度试验验报告并并认真填填写，当当达到拆拆模强度度要求时时，填写写安全技技术交底底措施，并并对施工工班组进进行交底底。 三、由由项目技技术负责责人填写写明确的的审批意意见后交交项目经经理签字字同意后后，方可可进行板板模拆除除工作。 四、此此表交由由项目安安全员留留存。施工现场场临时用用电验收

24、收记录 筑建安安20002工 程 名 称称施 工 单 位位工 程 地 点点班组负责责人序号验 收收 项项 目目验 收 内 容结果1临时用电电施工组组织设计计是否按临临时施工工用电组组织设计计要求实实施总体体布设，用用电档案案资料齐齐全2工地临近近高压线线防护工地临近近高压线线要有可可靠的防防护措施施，防护护要严密密，达到到安全要要求3支线架设设配电箱引引入引出出线要采采用套管管或横担担；进出电线线要排列列整齐，匹匹配合理理；严禁使用用绝缘差差、老化化、破皮皮电线，防防止漏电电；应采用绝绝缘子固固定，或或架空、敷敷设；线路过道道要有可可靠的保保护；线路直接接埋地，敷敷设深度度不小于于0.66m，

25、引引出地面面从2mm高度至至地下O.2mm处，必必须架设设防护套套管4现场照明明手持照明明灯应使使用366V以下下安全电电压；危险场所所使用336V安安全电压压，特别别危险场场所采用用12VV；照明导线线应固定定在绝缘缘子上，照照明专用用回路应应设漏电电保护；现场照明明灯要用用绝缘橡橡套电缆缆，生活活照明采采用护套套绝缘导导线；照明线路路及灯具具距地面面不能小小于规定定距离，严严禁使用用电炉；防止电线线绝缘差差、老化化、破皮皮、漏电电，严禁禁用磺钨钨灯取暖暖5架设低压压干线不准采用用竹质电电杆，电电杆应设设横担和和绝缘子子；电线不能能架设在在脚手架架或树上上等处，电电缆线供供电应采采用五芯芯电

26、缆线线；架空线离离地按规规定有足足够的高高度6电箱配电电箱配电箱制制作要统统一，做做到有色色标，有有编号；电箱制作作要内外外油漆，有有防雨措措施，门门锁齐全全；金属电箱箱外壳要要有接地地保护，箱箱内电气气装置齐齐全可靠靠；线路、位位置安装装要合理理，有地地排、零零排，电电线进出出配电箱箱应下进进下出7开关箱熔熔丝开关箱要要符合一一机、一一闸、一一漏、一一箱，箱箱内无杂杂物、不不积灰；配电箱与与开关箱箱之间距距离300m左右右，用电电设备与与开关箱箱超过33m应加加随机开关关，配电电箱的下下沿离地地面不小小于1.2m，箱箱内严禁禁动力、照照明混用用；严禁用其其它金属属丝代替替熔丝，熔熔丝安装装要

27、合理理8接地或接接零严禁接地地接零混混接，接接地体符符合要求求，二根根之间距距离不小小于2.5m，电电阻值为44，接地地体不宜宜用螺纹纹钢，应应采用TTN-S系统的的保护接接零9变配电装装置露天变压压器设置置符合规规范要求求，配电电间安全全防护措措施和安安全用具具、警告告标志齐齐全；配配电闸门门要朝外外开，高高处正中中装200cm30cm玻璃验收结论验收人签签字：公司安全全部门：项目负负责人：方案编制制人：项项目机电电工长：项目安全全员：验收日期期：年月日注：验收收栏目内内有数据据的，在在验收栏栏目内填填写实测测数据或或文字说说明。筑建安资资70电气绝缘缘电阻测测试记录录筑建安220022工程

28、名称称施工单位位工程地点点班组负责责人计量单位位M(兆兆欧)测试日期期年月日仪表型号号天气情况况气温测试项目目相间相 对对 零零相 对对 地地零对地测试内容容ABBCCAANBNCNAEBECENE_，、测试结果参加人员签字方案编制制人： 项项目机电电工长：项目安全全员：测测试人：测试人： 填表表人：筑建安资资 771说 明 一、由由项目电电气施工工负责人人组织进进行电气气绝缘电电阻测试试，将测测试数据据认真记记录于此此表，交交由项目目安全员员留存。 二、表表中A代代表第一一相、BB代表第第二相、CC代表第第三相、NN代表零零线(中中性线)、NEE代表接接地线。电气接地地电阻测测试记录录 筑建安安20002工程名称称施工单位位工程地点点班组负责责人计量单位位天气情况况气温仪表型号号测试日期期接地类型型测试内容容防雷接地地保护接地地重复接地地接地接地设 计计 要要 求求测 试试结 论论参加人贝签字方案编制制人： 项目机机电工长长：项目安全全员：测测试人：测试人： 填填表人：筑建安资资 772说 明一、由项项目电气气负责人人组织进进行电气气接地电电阻测试试，将数