医疗保险基金检查方案hhtd.docx

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1、日照市医医疗保险险基金专专项检查查工作领导小组组成员名名单组 长长：王均均明 市人力力资源和和社会保保障局党党委副书书记、副局长成 员员：厉建建海 市社会会医疗保保险事业业处主任任徐 雪雪 市市人力资资源和社社会保障障局监察察监督科科劳动监察察支队支支队长吴世芬 市人人力资源源和社会会保障局局劳动监监察支队队副科级级干部赵为爱 市人人力资源源和社会会保障局局医疗保保险事业业处副主任任安玉峰 市人人力资源源和社会会保障局局规划财财务科科长领导小组组办公室室设在市市人力资资源和社社会保障障局监察察监督科科联系电话话：06633-886660222,8886661100电子信箱箱:RZZLDJJCZ

2、DD1226.ccom- 11 - 附件2医疗保险险经办机机构检查查项目序号检查项目目具 体 内 容容一对定点医医疗机构构、零售售药店的的管理1、协议议管理情情况：（11）协议议内容是是否根据据政策调调整及管管理中主主要问题题进行及及时修订订；（2）对对于违反反协议条条款的是是否依据据协议内内容进行行相应处处理。2、监督督检查情情况：（1）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况有日常管理制度并落实；（2）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况进行有计划的检查 。二医疗费用用管理3、就医医审批流流程是否否健全及及制度执执行情况况4、医疗疗费用审审核、结结算、支支付的岗岗位设置置、工作

3、作流程及及内控制制度建设设等5、特病病门诊和和住院病病人医疗疗费用审审核、结结算支付付、监督督检查情情况；转转诊转院院等外地地发生医医疗费报报销情况况。6、与定定点医疗疗机构、零零售药店店的结算算情况，有有无回拨拨资金等等情况。三举报处理理7、对投投诉和举举报的记记录、调调查和处处理结果果。四档案管理理8、建立立医疗保保险档案案管理制制度及执执行情况况。附件3 医疗保险险定点医医疗机构构检查项项目序号检查项目目具 体 内 容容一医保管理理制度建建立情况况1、建立立医保部部门工作作职责、病病历审核核、特殊殊病管理理、处方方管理、奖奖惩等制制度。二门、急诊诊就医管管理情况况2、开具具的处方方是否符

4、符合处处方管理理办法要要求，是是否存在在重复处处方、无无诊断处处方、分分解处方方等违规规情况。3、用药药有无明明显超量量、超限限级（制制）等违违规情况况。4、急症症留观的的病人管管理是否否符合医医政要求求三门规病种种（门诊诊慢性病病）管理情况况5、门规规病历的的管理：（1）集集中管理理 ；（2）方方便病人人就医时时调取 ； （3）不不允许病病人自己己保存病病历。6、门规规病历书书写是否否与用药药相符。7、门规规病人用用药及检检查是否否符合门门规病种种的规定定（1）处处方的药药品用量量是否与与病历相相符，有有无超范范围用药药，有无无串换诊诊疗项目目等现象象；（2）限限制类药药品的使使用是否否合理

5、；（3）检检查是否否符合门门规病种种的费用用支付范范围；（4）检检查结果果的保存存及粘贴贴；（5）中中药及中中成药的的使用是是否合理理及符合合有关规规定。四住院就医医管理情情况8、是否否严格掌掌握入、出出院标准准。9、是否否协同验验证入院院患者身身份并及及时对医医保入院院患者的的信息进进行登录录；是否否存在挂挂床、分分解住院院、冒名名住院、伪伪造文书书等违规规问题。10、住住院期间间检查、治治疗、用用药是否否符合规规定，检检查结果果的保存存及粘贴贴；有无无串换诊诊疗项目目和药品品现象，是是否存在在相同疗疗效药品品重复搭搭车售药药、搭车车开药、出出院超量量带药等等问题。11、住住院病人人的药品品

6、比率是是否符合合有关规规定 。12、落落实自费费医疗项项目患者者签字知知情同意意制度情情况、提提供日费费用清单单等制度度情况。13、使使用自费费药品的的比率是是否符合合有关规规定。14、甲甲类药品品的使用用情况。15、自自动出院院病人的的再入院院是否合合理。16、是是否签署署知情同同意书。17、住住院费用用结算是是否符合合相关规规定。五收费情况况18、药药品、器器械等加加价率是是否符合合规定。19、收收费是否否符合规规定，是是否存在在多收、乱乱收、分分解收费费、挂靠靠收费、自自立收费费项目等等违规情情况。附件4 医疗疗保险定定点零售售药店检检查项目目序号检查项目目具 体 内 容容一管理制度度建

7、立情情况1、建立立配购药药品的流流程、服服务公约约、配售售规定等等制度情情况，是是否进行行公示。二非处方药药销售情情况2、有无无套取现现金现象象。3、是否否存在刷刷社保卡卡（医疗疗保险卡卡）换购购非医疗疗保险药药或其他他商品。4、购非非处方药药品登记记情况及及相关单单据保存存情况。三处方药销销售情况况5、是否否凭医疗疗保险定定点医疗疗机构医医疗保险险处方销销售处方方药。6、配售售药品是是否超出出处方剂剂量。7、处方方资料保保存情况况。四财务与结结算管理理8、是否否建立医医保患者者购药情情况台账账。9、是否否将自费费药申报报为医保保药记账账。10、是是否将乙乙类药品品作为甲甲类药品品结算；是否存存在串换换药品现现象。11、出出入货单单据、销销售单据据保存情情况。12、药药品加价价是否超超标准、医医保费用用结算情情况是否否符合规规定。主题词：基金监监督 医疗保保险 检查 通知知日照市人人力资源源和社会会保障局局办公室室20110年77月2日印发