医疗保险管理与管理体制hhtc.docx

《医疗保险管理与管理体制hhtc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险管理与管理体制hhtc.docx（33页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、n 更多资料料请访问问.(.)更多企业业学院：./Shoop/中小企企业管理理全能版版183套套讲座+897700份份资料./SShopp/400.shhtmll总经理理、高层层管理49套讲讲座+1163888份资料./SShopp/388.shhtmll中层管管理学院院46套讲讲座+660200份资料./SShopp/399.shhtmll国学智智慧、易易经46套讲讲座./SShopp/411.shhtmll人力资资源学院院56套讲讲座+2271223份资料./SShopp/444.shhtmll各阶段段员工培培训学院院77套讲讲座+ 3244份资料./SShopp/499.shhtmll员

2、工管管理企业业学院67套讲讲座+ 87220份资料./SShopp/422.shhtmll工厂生生产管理理学院52套讲讲座+ 139920份份资料./SShopp/433.shhtmll财务管管理学院院53套讲讲座+ 179945份份资料./SShopp/455.shhtmll销售经经理学院院56套讲讲座+ 143350份份资料./SShopp/466.shhtmll销售人人员培训训学院72套讲讲座+ 48779份资料./SShopp/477.shhtmll第一章 绪论论1、医疗疗保险的的概念从字面上上看，医医疗保险险是保险险的一种种，即为为补偿因因疾病带带来的医医疗费用用的保险险。医疗疗保险

3、包包括两大大类，即即社会医医疗保险险和商业业性医疗疗保险。具体来说说，医疗疗保险是是通过国国家立法法，强制制性由国国家、单单位、个个人集资资建立医医疗保险险基金，当当个人因因病接受受必须的的医疗服服务时，由由社会医医疗保险险机构提提供医疗疗费用补补偿的一一种社会会医疗保保险制度度。2、医疗疗保险的的分类根据保险险性质的的不同，可可将医疗疗保险分分成社会会医疗保保险和商商业性医医疗保险险。两者者的基本本属性是是不同的的，其区区别具体体表现在在以下几几个方面面：保险险性质不不同；保保险对象象不同；保险范范围不同同；保险险条件不不同；保保险待遇遇不同；管理体体制不同同。根据保险险层次的的不同，可可将

4、医疗疗保险分分成基本本医疗保保险和补补充医疗疗保险。根据保险险对象的的不同，可可将医疗疗保险分分成职工工医疗保保险和中中小学生生、幼儿儿园儿童童医疗保保险等。根据保险险范围的的不同，可可将医疗疗保险分分成综合合医疗保保险、住住院医疗疗保险和和病种医医疗保险险。3、医疗疗保险的的基本原原则 强制制性原则则全员参保保原则费用分担担原则保障性原原则公平与效效率原则则 属地管理理原则4、医疗疗保险学学的研究究方法 比较较研究调查研究究 实验研究究数理统计计和经济济分析方方法社会保险险的功能能保障劳动动者的基基本生活活促进社会会安定促进劳动动力合理理流动有利于调调整消费费结构，积积累建设设资金，促促进经

5、济济发展第二章 医疗疗保险系系统第一节 医疗保保险系统统概述一、医疗疗保险系系统（MMediicall innsurrancce ssysttem） 是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二、医疗疗保险系系统构成成 医医生 被保险险人图1. 早期医医疗保险险系统构构成形式式（一）医疗保险险机构 医医生（医医院） 被保险人人/雇主主图2. 早期医医疗保险险系统构构成形式式（二）医疗保险险机构 医生 被保保险人/雇主图3. 医疗保保险系统统的基本本结构

6、（三三） 被保保险人/雇主 政府府 保保险机构构 医疗服服务供方方图4. 现代医医疗保险险系统构构成基本本形式第二节 医疗疗保险组组织机构构一、医疗疗保险组组织机构构：是指指在医疗疗保险工工作中具具体负责责医疗保保险费用用的筹集集、管理理、支付付、监督督等医疗疗保险业业务的机机构，又又称保险险方（iinsuurerr）社会医疗疗保险组组织机构构，在行行政归属属上，是是归属劳劳保部门门的全民民事业机机构，在在单位性性质上，具具有一定定独立自自主经营营的非营营利性。二、医疗疗保险组组织机构构的职能能 筹筹集医疗疗保险基基金组织医疗疗服务提提供支付医疗疗保险费费用监督服务务提供者者和参保保者管理和运

7、运营医疗疗保险基基金参与制订订医疗保保险法规规政策第三节 医疗疗被保险险方（iinsuuredd）(构构成与分分类)一、医疗疗被保险险方：是是指由投投保人为为其缴费费的、人人身健康康受到医医疗保险险合同保保障，在在其生病病、受伤伤需要治治疗时，可可以在医医疗保险险合同规规定的范范围内，由由国家或或社会向向其提供供必需的的医疗服服务或经经济补偿偿的人。医疗被保保险方必必须是具具有劳动动合同关关系或者者合法资资格的居居民。在一般情情况下，被被保险人人是医疗疗保险的的受益人人。二、医疗疗被保险险方的分分类按经济收收入分类类：高、中中、低按年龄分分类：665岁以以上的，商商业性保保险往往往按不同同年龄

8、段段收费按健康情情况分类类：特殊殊疾病人人群，商商业性保保险往往往按健康康情况进进行分类类，收取取不同费费用按职业分分类：各各类企业业、事业业单位和和社会团团体的职职工和雇雇员；国国家公务务员；独独立职业业者；农农民；特特殊人员员（离退退休、老老红军、二二等以上上革命伤伤残军人人等；下下岗职工工；大学学生）。三、医疗疗被保险险方的消消费特点点 服务务地点受受到限制制服务范围围、标准准有明确确的规定定第三方付付费医疗服务务提供方方的构成成(heealtth ccaree prroviiderr)(构构成与分分类)按经济性性质分：营利性性和非营营利性按举办主主体分：公立和和私立按主要功功能分：医疗

9、、预预防、康康复按功能任任务分：一级、二二级、三三级第三章 医疗保保险管理理与管理理体制（MManaagemmentt annd MManaagemmentt syysteem oof MMediicall Innsurrancce）第一节 医疗疗保险范范围与基基本医疗疗界定一、医疗疗保险范范围（ppackkagee off meediccal inssuraancee）（一）医医疗保险险范围的的概念广义上，主主要是指指医疗保保险的覆覆盖人群群和该人人群享受受到的医医疗保障障程度（医医疗费用用的负担担比例以以及承保保的卫生生服务项项目）。狭义上，主主要是指指医疗保保险所承承保的医医疗服务务项目

10、。通通常是通通过医疗疗保险责责任范围围和医疗疗保险保保险除外外责任来来界定。（二）医医疗保险险范围的的影响因因素1、国家家财政支支持能力力；2、经济济发展水水平；3、医疗疗保险制制度的健健全程度度；4、卫生生服务的的提供能能力（三）确确定医疗疗保险范范围的原原则 1、与与医疗保保险目的的相一致致；2、满足足参保者者医疗保保险需求求；3、充分分考虑医医疗服务务供给状状况；4、动态态原则（不不断发展展原则：医疗保保险目的的、医疗疗保险需需要、医医疗保险险支付能能力、医医疗服务务提供能能力的改改变）二、基本本医疗界界定1. 基基本医疗疗字面含含义 最起起码的，最最应该具具备的。2. 个个体的基基本医

11、疗疗：生理学含含义为了维维持机体体生存、正正常生育育和发展展而相应应采取的的所有医医疗措施施；经济学含含义经济能能力预算算约束下下的最希希望、最最迫切、最最需要的的医疗服服务。3. 社社会的基基本医疗疗：生理学含含义社会有有必要提提供的医医疗服务务（根据据健康问问题影响响范围的的大小、严严重性以以及可防防治性来来判断）；经济学含含义能够充充分利用用资源、使使资源最最大限度度改善人人类健康康的措施施；保险学含含义在一定定期间内内，为达达到医疗疗保险的的目的，根根据国家家财力、单单位和个个人经济济承受能能力，以以及卫生生问题和和卫生服服务的提提供情况况，向参参保者提提供成本本低、效效果好的的医疗服

12、服务。4我国国城镇职职工基本本医疗保保险：基基本医疗疗是适应应大多数数参保职职工必需需的医疗疗需求，医医疗服务务机构采采用适宜宜技术所所提供的的、医疗疗保险基基金能够够偿付的的医疗服服务。5.世界界银行119933年世界界发展报报告投资于于健康提提出：基基本医疗疗服务的的选择应应根据各各类技术术干预措措施的相相对成本本-效益益，影响响人群的的卫生问问题的规规模及分分布情况况以及各各地拥有有的资源源等情况况而定；基本的公公共卫生生服务所所包含的的内容应应是一些些廉价但但产出巨巨大健康康收益的的服务；基本药品品应是医医疗确切切、安全全可靠、价价格低于于同样疗疗效产品品并且人人们可以以负担得得起的一

13、一些药物物。第二节 医疗保保险管理理一、医疗疗保险行行政管理理医疗保险险行政管管理包含含的内容容有： 医疗保保险的立立法；制定医医疗保险险的具体体政策；研究制制定医疗疗保险长长远发展展规划；督促检检查医疗疗保险政政策的落落实情况况；医疗保保险组织织机构的的设置；医疗保保险人员员的配备备与培训训；对医疗疗保险法法令、规规章制度度实施的的监督和和检查；受理社社会保险险方面的的申诉，进进行调解解和行政政性仲裁裁。二、医疗疗保险服服务管理理各级社会会医疗保保险业务务管理机机构是同同级社会会医疗保保险行政政管理机机构下属属的、相相对独立立的、具具有法人人资格的的事业性性业务经经办机构构。其日日常工作作主

14、要体体现在对对国家劳劳动和社社会保障障部特别别强调的的“三、二二、一”进行规规范和管管理。其具体内内容是： “三个目目录”：基本本医疗保保险药品品目录、诊诊疗项 目目录录、医疗疗服务设设施标准准目录；“二个定定点”：定点点医疗机机构、定定点零售售药店；“一个办办法”：定点点医疗机机构医疗疗服务费费用结算算办法。（一） “三个目目录”1、 基基本医疗疗保险药药品目录录 确定药品品时要考考虑临床床治疗的的基本需需要，也也要考虑虑地区间间的经济济差异和和用药习习惯，中中西并重重。纳入药药物目录录的药药品，应应是临床床必需、安安全有效效、价格格合理、使使用方便便、市场场能够保保证供应应的药品品，并具具

15、备下列列条件之之一：（11）中中华人民民共和国国药典（现现行版）收收载的药药品；（22）符合合国家药药品监督督管理部部门颁发发标准的的药品；（3）国国家药品品监督管管理部门门批准正正式进口口药品。 2、 基基本医疗疗保险诊诊疗项目目目录基本医疗疗保险诊诊疗项目目是符合合以下条条件：一是临床床诊疗必必需、安安全有效效、费用用适宜；二是由物物价部门门指定了了收费标标准的；三是由定定点医疗疗机构为为参保人人员提供供的定点点医疗服服务范围围内的诊诊疗项目目。 3、 基基本医疗疗保险服服务医疗疗服务设设施目录录基本医疗疗保险服服务医疗疗服务设设施是指指由定点点医疗机机构提供供的，参参保人员员在接受受诊断

16、、治治疗和护护理过程程中必需需的生活活服务设设施。基本医疗疗保险服服务医疗疗服务设设施费用用主要包包括住院院床位费费以及门门急诊留留观床位位费。制制定床位位费支付付标准。不予支付付的生活活服务项项目和服服务设施施费用主主要包括括就（转转）诊交交通费、急急救车费费；空调调费、电电视费、电电话费、婴婴儿保温温箱费 ；陪护护费、护护工费；膳食费费；文娱娱活动以以及其他他特需生生活服务务费等。 （二）“两个定定点”1、定点点医疗机机构的管管理定点医疗疗机构是是指符合合劳动保保障部门门规定的的资格与与条件，并并与社会会保险经经办机构构签订合合同，为为参保人人提供医医疗服务务并承担担相应责责任的医医疗机构

17、构。定点医疗疗机构的的作用：与参保保人和医医保机构构形成“三角关关系”；三者者相互依依存、相相互促进进、相互互制约。应具备的的条件：符合区区域设置置规划；符合审审批标准准；遵守国国家有关关法律、法法规和标标准、有有健全完完善的管管理制度度；严格执执行物价价政策；严格执执行社会会医疗保保险的相相关政策策和规定定。审批程序序对定点医医疗机构构的监管管及对违违规的处处罚2、定点点零售药药店的管管理定点零售售药店是是指符合合劳动保保障部门门规定的的资格与与条件，并并与社会会保险经经办机构构签订合合同，为为参保人人提供处处方外配配服务，并并承担相相应责任任的零售售药店。定点零售售药店审审查与确确定的原原

18、则： aa、保证证基本医医疗保险险用药的的品种和和质量；b、引入入竞争机机制，合合理控制制药品服服务成本本；c、方便便参保人人就医后后购药且且便于管管理。定点零售售药店具具备的资资格和条条件；审审批定点点零售药药店的程程序；对对定点零零售药店店的监管管： （三）“一个办办法”定点医疗疗机构医医疗服务务费用结结算办法法1、医疗疗服务费费用结算算管理的的目的和和要求：有效控制制费用，保保证收支支平衡，规规范服务务行为，保保障参保保人利益益，提高高社会化化管理服服务水平平。2、医疗疗服务费费用结算算程序：第一步：由“两个定定点”按月报报表；第二步：医保机机构核对对相关上上报材料料；第三步：扣除违违规

19、款项项；第四步：按月先先支付应应付款的的90%或955%；第五步：年终结结算。年年终结算算的5%或100%款项项与定点点单位服服务质量量挂钩。第四节 医疗疗保险管管理机制制一、医疗疗保险管管理体制制的模式式1. 政政府调控控下的医医疗保险险部门和和卫生部部门分工工合作模模式特点：政政府宏观观调控，只只制定强强有力的的法律框框架在政府法法律的框框架内，各各机构有有自主权权以市场调调节为主主优点：国家医医疗保险险制度同同市场经经济有机机结合，既既保证社社会稳定定，又促促进经济济发展；比较灵灵活，可可以根据据医疗保保险需求求调整资资金筹措措，并通通过支付付制度的的改革调调整医疗疗保险资资源的供供给；

20、医疗保保险与医医疗服务务机构独独立核算算、职责责分明，双双方相互互制约，有有利于卫卫生资源源合理有有效的利利用；病人择择医的自自由度较较高，对对服务质质量的满满意度较较高。缺点：实行这这种模式式，需要要相当发发达的医医疗服务务市场；需要有有比较完完善的支支付制度度；需要政政府较强强的监督督和调控控。否则，医医疗市场场不发达达，作为为主体的的医疗保保险方和和医疗服服务提供供方买卖卖不健全全，这种种模式无无法实行行。若医医疗市场场虽然发发达，但但支付制制度不合合理，再再加上政政府干预预不力，实实行这种种模式会会导致医医疗费用用难以控控制。2. 社社会保障障部门主主管模式式特点：社社会保障障部门统统

21、一制定定有关方方针、政政策；所属社会会保险负负责筹集集和管理理资金直接提供供医疗服服务，也也购买部部分医疗疗服务。优点：采用这这种模式式能够较较快促进进医疗卫卫生系统统的发展展，有效效提供初初级卫生生保健服服务；由于社社会保障障部门既既提供医医疗保险险服务，又又提供医医疗服务务，因此此，费用用意识较较强，有有利于控控制医疗疗费用膨膨胀，有有效地利利用卫生生资源和和社会资资源；可以在在本系统统内通过过调整医医疗资源源来满足足变化的的需求，灵灵活性较较大。缺点： 社会保保障部门门所属的的医疗机机构与卫卫生部门门职能容容易重复复，不利利于实行行行业管管理和区区域卫生生规划；主要依依靠社会会保险部部门

22、内部部人员和和设施，不不能充分分利用社社会上已已有的卫卫生资源源；医院、急急救站，所所有物质质设施都都归医疗疗保险机机构所有有并受其其支配，行行医自主主权往往往受到限限制，医医生报酬酬实行薪薪金制，积积极性不不太高；以治疗疗为主，参参保人只只能在医医疗保险险系统内内部医疗疗机构看看病，否否则费用用得不到到报销，因因而择医医自由受受到限制制。3. 卫卫生部门门主管模模式特点：是是国家医医疗保险险计划和和政策通通过卫生生部来贯贯彻实施施，卫生生部门既既负责分分配医疗疗资源，又又负责组组织提供供医疗服服务。优点：有利于于实行行行业管理理和区域域卫生规规划，充充分利用用有限的的卫生资资源，避避免由社社

23、会保障障部门统统管直接接提供服服务所造造成的医医疗机构构重叠；以预算算制和工工资制为为主要补补偿和支支付方式式，有利利于控制制成本；有利于于预防与与治疗相相结合；参保人人能够平平等地享享受医疗疗服务等等。缺点：医疗保障障水平和和医疗卫卫生事业业的发展展受政府府财政状状况影响响较大；需要有较较强的监监督机制制才能保保证参保保者获得得适当的的、满意意的医疗疗服务；需要有完完善的预预算分配配制度，既既调动卫卫生部门门的积极极性，又又加强费费用控制制。社会医疗疗保险管管理体制制的发展展呈现如如下趋势势：1. 医医疗保险险逐步从从其他社社会保险险中独立立出来，成成为统一一的医疗疗保险制制度。2.目前前，

24、社会会保障部部门主管管的模式式在发展展中国家家已不再再是唯一一的形式式了。3. 朝朝着在卫卫生部门门或社会会保障部部门的调调控和管管理下，医医疗保险险机构和和医疗卫卫生机构构分工合合作相结结合的模模式发展展4. 卫卫生部主主管模式式在许多多国家得得到发展展。第四章 医疗疗保险市市场一、医疗疗保险需需求（mmediicall innsurrancce ddemaand）：是指在在一定时时期内、一一定医疗疗保险价价格水平平下，医医疗保险险消费者者愿意而而且能够够购买的的医疗保保险数量量。购买的动动机： 物质上上，降低低损失额额；精神神上，获获得安全全感。五、医疗疗保险需需求的影影响因素素：疾病病风

25、险；保险价价格因素素；经济济收入；制度因因素；其其他因素素回答“不不同的人人为什么么要买不不同的保保险产品品？”（一）疾疾病风险险1. 疾疾病发生生的概率率PiPi越趋趋于0（不不发生）消消费者越越不愿意意购买医医疗保险险。Pi越趋趋于1（发发生） 就消消费者整整体而言言，越不不愿意购购买保险险；但就就消费者者个体而而言，越越愿意购购买保险险。商业业保险会会进行风风险选择择，愿意意选择低低风险者者，而乐乐意拒绝绝高风险险者。Pi越趋趋于0.5（发发生不确确定性）消消费者越越愿意支支出更多多的保费费而购买买医疗保保险。2. 疾疾病损失失的幅度度预期损失失越小，消消费者越越不愿意意购买医医疗保险险

26、，自留留疾病风风险预期损失失越大，消消费者越越愿意选选择购买买医疗保保险，实实现风险险转嫁疾病发生生的概率率相同时时，消费费者愿意意选择预预期损失失大的疾疾病购买买医疗保保险3.就疾疾病风险险因素来来说，可可以得出出以下结结论：疾病发生生导致的的预期损损失越小小，消费费者越愿愿意选择择放弃医医疗保险险；疾病发生生导致的的预期损损失越大大，消费费者越愿愿意选择择购买医医疗保险险。疾病发生生概率越越大，就就消费者者个体而而言，越越愿意购购买医疗疗保险。（二）保保险价格格因素1、保险险价格与与保险需需求之间间的关系系，遵循循需求法法则。需求法则则：随着着保险价价格的上上升，保保险需求求量会减减少；反

27、反之，随随着保险险价格的的下降，保保险需求求量会增增加。2、购买买保险的的价格（保保费），实实际上包包含纯保保费和附附加保费费。纯保费是是保险人人用于支支付保险险责任范范围内保保险金，数数量等于于保险人人对被保保险人的的给付额额，就是是全部用用于医疗疗费用的的理赔上上的保费费。而保保险操作作中，保保险人除除要支付付保险金金外，还还要支付付其他费费用，如如签单费费用、保保单的维维持费用用、营销销费用、理理赔相关关费用、雇雇员的薪薪金等管管理费用用。纯保保费并完完整刻画画保险人人的风险险成本。附加保费费可以理理解为使使保险正正常运转转，除纯纯保费以以外的管管理费用用等，是是在纯保保费的基基础上附附

28、加在保保险费用用的保费费部分。疾疾病发生生的概率率越大，保保险人理理赔的保保险金可可能就越越多，而而且附加加保费就就会越多多。附加保费费低于消消费者的的支付意意愿时，消消费者就就愿意购购买医疗疗保险附加保费费高于消消费者的的支付意意愿时，消消费者就就不愿意意购买医医疗保险险疾病损失失越大，消消费者越越愿意支支付较多多的附加加保费而而购买保保险。（三）经经济收入入医疗保险险与经济济收入的的基本关关系：在在一般情情况下，医医疗保险险需求随随着人们们收入的的增加而而增加，随随着人们们的收入入减少而而减少。极高收入入人群财富-效效用增长长处于缓缓慢阶段段，认为为个人有有能力抵抵抗疾病病风险，偏偏好选择

29、择主动自自留风险险，放弃弃参保极低收入入人群财富-效效用增长长处于快快速阶段段，认为为个人经经济能力力不足以以参保，偏偏好选择择被动自自留风险险，放弃弃参保中等收入入人群财富-效效用增长长处于两两者之间间，认为为个人有有能力转转嫁疾病病风险，偏偏好选择择转移疾疾病风险险，积极极参保（四）制制度因素素社会医疗疗保险 强制性性，非营营利性，政政府组织织，职工工被动参参与商业医疗疗保险 自愿性性，营利利性，公公司提供供，人们们自由选选择（五）其其他因素素 消消费者的的避险心心态；避避险、中中立、冒冒险；医医疗技术术的发展展水平；社会环环境等因因素损失概概率；医医治成本本等因素素损失失程度；利率高高低

30、；文文化程度度商业医疗疗保险需需求的特特点： 需求求的不确确定性需求的多多元性需求的差差异性需求的灵灵活性需求的发发展性二、医疗疗保险供供给（mmediicall innsurrancce ssuppply）是指在在一定时时期内、一一定医疗疗保险价价格水平平下，医医疗保险险提供者者愿意而而且能够够提供的的医疗保保险数量量。医疗保险险供给的的影响因因素 11.保险险价格2.承保保能力（筹筹资、资资本）3.生产产成本4.产品品提供难难以程度度5.保险险人愿景景6.管理理水平7.政策策法规（政政府因素素）医疗保险险供给的的特点1. 医医疗保险险和医疗疗服务是是密不可可分的第三三方付费费2. 医医疗保

31、险险的供给给范围是是有限制制的公平兼兼顾效率率3. 医医疗保险险的功能能日益强强大金融体体制改革革和完善善4. 医医疗保险险的专业业性较强强从业业人员应应有较高高素质5. 医医疗保险险供给的的不均衡衡性保险需需求和意意识差异异三、医疗疗保险市市场的失失灵1. 逆逆选择（aadveersee seelecctioon）经济学将将逆选择择定义为为：是指指在买卖卖双方信信息不对对称情况况下，差差的商品品总是将将好的商商品驱逐逐出市场场，当交交易双方方的其中中一方对对交易可可能出现现的风险险状况比比另一方方知道的的更多时时，便会会产生逆逆选择。不同消费费者所面面临的疾疾病风险险和预期期损失是是不同的的

32、。那些些高风险险消费者者者就会会比低风风险者更更愿意购购买和参参加医疗疗保险，这这样的现现象称为为“逆选择择”。逆选择产产生的恶恶性循环环示意图图高风险者者愿意参参保保险公司司支出增增加保险公司司提高价价格低风险者者退出保险公司司破产限制和减减少“逆选择择”的措施施：（11）对愿愿意参加加保险者者在参保保前进行行体查，符符合条件件者进入入；（2）对对参保人人参保后后察看33-6个个月，终终止不符符合者；（3）有有的将保保险公司司设在高高层建筑筑上，让让愿意参参加保险险者爬楼楼梯来参参保（如如在私人人医疗保保险很发发达的美美国）；（4）保保险公司司不补偿偿那些参参保前已已患的疾疾病所造造成的经经

33、济损失失；（5）保保险费在在参保时时较高，随随着时间间延长，保保险费再再降低；（6）制制定较高高的起保保线和供供付率用用以限制制高风险险者参保保。2.风险险选择(rissk sseleectiion)：保险险公司为为了获取取更大的的利润，都都尽可能能吸收高高收入、年年轻、健健康的人人参加医医疗保险险，而将将老年人人、残疾疾人、低低收入等等排除在在他们的的保险范范围之外外，将这这部分高高风险、高高成本的的人群转转嫁给社社会。致致使保险险的公平平性降低低。减少风险险选择的的方法：实施个个人风险险费率；实行群群体保险险，风险险分摊。3. 道道德危害害（moorall haazarrd）经济学将将道德

34、危危害解释释为：是是指个人人在获得得保险公公司的保保险后，缺缺乏提防防行动，而而采取更更加冒险险的行为为，使发发生风险险的概率率增大的的动机。医疗保险险中的道道德危害害可以理理解为：由于医医疗保险险减免了了个人就就医时所所需支付付的医疗疗费用，所所以消费费者的医医疗服务务需求量量就会比比他自付付全部医医疗费用用时的消消费量要要多，消消费者的的这种行行为称为为“道德损损害”。减少道德德危害的的方法：（1）费费用分担担是控制制道德危危害的有有效方法法，如设设立起保保线、共共同保险险，封顶顶线；签签订保险险合同；（2）对对一年内内未就医医者可通通过降低低起保线线和共付付比例，奖奖励或返返还一定定比例

35、的的保费；（3）使使保险与与医疗提提供相结结合，减减少过度度利用（如如美国HHMOss）。前面是被被保险方方的“道德危危害”追求求消费医疗服务务提供者者的“道德危危害”诱导导需求第五章 医疗疗保险基基金筹集集商业医疗疗保险基基金（ffundds oof mmediicall innsurrancce）：是保险险人用来来补偿被被保险人人疾病风风险的一一种保险险基金。商商业医疗疗保险以以营利为为目的，不不具有强强制性，基基金在总总量上少少于投保保人所缴缴纳的保保费。社会医疗疗保险基基金：是是指国家家为保障障参保人人在患病病期间的的基本医医疗，由由社会保保险经办办机构或或税务部部门按照照国家的的有关

36、规规定，在在特定的的统筹地地区内，按按一定的的比例向向劳动者者所在单单位及劳劳动者本本人征缴缴的保险险费以及及以政府府财政拨拨款的形形式集中中起来的的，有专专门机构构管理的的专款专专用的财财务资源源。社会会医疗保保险带有有强制性性，不以以营利为为目的。社会医疗疗保险基基金的筹筹集渠道道：单位位出资；个人出出资；国国家补贴贴；基金金的利息息收入；调剂收收入；转转移收入入；其他他收入。社社会团体体；个人人赞助；发行社社会福利利彩票。医疗保险险基金筹筹集原则则 法制制化原则则；多方负担担；“以支定定收、收收支平衡衡、略有有结余”的原则则；基本保障障的原则则；统一费率率原则；相对稳定定原则；现收现付付

37、的原则则。医疗保险险基金筹筹集程序序：1. 缴缴费登记记社会保保险费征征缴暂行行条例规规定：缴缴费单位位自依法法成立之之日起330日内内，持有有关证件件和材料料到当地地社会保保险经办办机构办办理缴费费登记。医疗保险险登记时时，单位位应认真真填写：职工工基本医医疗保险险单位登登记表、职职工基本本医疗保保险花名名册以以及本单单位的财财务报表表、职工工工资表表。社会保险险经办机机构审核核确认后后发给社社会保险险缴费登登记证件件。2. 缴缴费申报报缴费单位位必须从从在每月月1日到到15日日内向当当地社会会保险经经办机构构如实申申报并以以货币形形式缴纳纳社会保保险费。具体程序序大致包包括：缴费单位位报审

38、相相关材料料；社会保险险经办机机构进行行审核；建立参保保单位账账台；收款。医疗保险险基金筹筹集模式式 （一）收收税式优点：能有效效筹集到到大量的的资金，资资金的来来源稳定定；社会共共济能力力最强，在在全体国国民之间间分摊疾疾病风险险；社会公公平性最最高，全全民享受受，人人人平等；对医疗疗费用控控制能力力较强；有利于于政府宏宏观调控控，计划划性强。缺点：政府参参与过多多，个人人负担过过低，费费用节约约意识较较差，医医疗服务务提供方方效率较较低；受税收收政策的的影响较较大，相相对独立立性较差差，灵活活性不够够；形式单单一，若若保障水水平较高高，国家家财政不不堪重负负；若保保障水平平较低，难难以满足

39、足国民多多层次的的医疗需需求。（二）强强制缴纳纳式优点：资金来来源稳定定，相对对独立性性较强，可可以根据据国力和和国民收收入水平平进行调调节，灵灵活性较较高；社会共共济性较较强，在在法定的的大范围围人群内内实现风风险分摊摊；社会公公平度较较高，权权利与义义务一致致；保险效效率高，制制度统一一，运行行集中，管管理成本本较低；有专门门的社会会保险机机构，对对费用的的增长有有一定的的控制能能力。缺点：不同社社会保险险组织的的对象之之间，以以及参保保对象与与非参保保对象之之间存在在一定的的不公平平性；主要实实行“现收现现付”制，在在人口逐逐渐老龄龄化的情情况下，代代际矛盾盾日渐突突出；不同社社会保险险

40、组织间间存在着着负担水水平待遇遇水平的的差异。（三）自自由投保保式优点：灵活、多多样化、适适合社会会多层次次需要；医疗消消费者的的选择自自由度较较大，促促进了医医疗保险险组织和和医疗服服务机构构间的竞竞争；管理医医疗服务务型商业业保险组组织对医医疗费用用控制能能力较强强；权利与与义务对对等性强强；国家财财政负担担轻。缺点：资金来来源不稳稳定；社会共共济性差差，风险险仅在参参保对象象这一小小范围人人群内分分担；社会公公平性差差，存在在严重的的逆向选选择问题题，高危危人群和和低收入入人群缺缺乏医疗疗保障；保险效效率差，多多组织经经营、分分散管理理，管理理成本高高；传统的的商业医医疗保险险组织对对医

41、疗控控制能力力差；容易导导致医疗疗服务的的滥用。（四）储储蓄账户户式优点：解决了了老龄人人口医疗疗保障需需求问题题和代际际矛盾；有利于于提高个个人的费费用意识识和责任任感，增增强了医医疗费用用的需方方约束机机制；该方式式赋予消消费者一一定的选选择权，满满足了消消费者补补贴层次次需求，促促进了医医疗机构构间的竞竞争；政府负负担较轻轻。缺点：社会公公平度一一般，医医疗保险险待遇与与个人收收入直接接挂钩，低低收入者者的保障障程度较较低；缺乏风风险共济济能力，风风险仅在在个人生生命周期期和家庭庭之间分分担，分分担能力力较低，低低收入者者难以承承受较大大的疾病病风险。 当前我国国医疗保保险基金金筹集模模

42、式 统账账结合(优缺点点?)第六章 医疗疗保险基基金管理理一、医疗疗保险基基金管理理：是根根据国家家有关政政策和法法规，按按照医疗疗保险基基金运动动的客观观规律，对对医疗保保险基金金的筹集集、支付付、使用用、运营营进行计计划、组组织、协协调、控控制和监监督等项项工作的的总称。二、医疗疗保险基基金管理理的原则则 法制制化原则则首要要原则；权利与义义务相统统一原则则；“以支定定收、量量入为出出、收支支平衡、略略有结余余”的原则则。实际操作作中应遵遵循的管管理原则则：1、医疗疗保险基基金要与与其他社社会保险险基金统统一管理理、分账账核算；2、医疗疗保险基基金管理理要与行行政管理理分开；3、基本本医疗

43、保保险基金金应按时时、足额额筹集；4、严格格界定社社会统筹筹和个人人账户基基金的支支付范围围和责任任；5、基本本医疗保保险基金金要纳入入财政专专户，实实行收支支两条线线管理；6、建立立健全基基本医疗疗基金监监督机制制。三、医疗疗保险基基金的分分配和使使用1、医疗疗保险基基金的分分配 国务院决决定规规定：职职工个人人缴纳的的基本医医疗保险险费，全全部计入入个人账账户。用用人单位位缴纳的的基本医医疗保险险费分两两部分：一部分分用于建建立统筹筹基金（770%左左右），一一部分划划入个人人账户（330%）。2、医疗疗保险基基金的分分配使用用方法国家有关关文件规规定：统统筹基金金和个人人账户要要规定各各

44、自的支支付范围围，分别别核算，不不能相互互挤占。根据划定定支付范范围的不不同，社社会统筹筹基金与与个人账账户基金金的使用用方法主主要有：按发生医医疗费用用的数额额划分支支付范围围，个人人账户用用于支付付小额医医疗费用用，统筹筹基金用用于支付付大额医医疗费用用；按病种划划分支付付范围，即即根据不不同病种种，确定定哪些病病种发生生的医疗疗费用在在个人账账户支付付，哪些些病种在在统筹基基金中支支付；按门诊和和住院划划分支付付范围，个个人账户户用于支支付门诊诊费用，统统筹基金金用于支支付住院院费用。分配使用用的原则则?医疗保险险基金保保值增值值的意义义：医疗疗保险基基金保值值增值是是指社会会医疗保保险

45、经办办机构为为维护和和提高基基本医疗疗保险基基金的支支付能力力，确保保基本医医疗保险险基金安安全和持持续健康康运行，防防止基本本医疗保保险基金金损失或或贬值，利利用基金金支付的的时间差差、空间间差和数数量差，将将一部分分沉淀的的基金进进行安全全有效的的投资并并获得利利益。确保医疗疗保险基基金的实实际价值值，以及及不断使使其增值值是医疗疗保险基基金管理理的重要要任务之之一，它它不仅是是保证保保险人偿偿付能力力的重要要手段，也也是维护护被保险险人利益益的重要要措施。医疗保险险基金保保值增值值的原则则 安安全性原原则；效效益性原原则；可可流动性性原则。第八章 医疗保保险费用用偿付医疗保险险费用偿偿付：保保险机构构和被保保险人在