医疗质量管理和持续改进实施方案[1]hiaj.docx

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1、附件 一一主要专专业部门门医疗质质量管理理与持续续改进（315分分）（一）非非手术科科室医疗疗质量管管理与持持续改进进（255分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根椐椐患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。2分1、抽查查10份运运行病历历，检查查患者评评估制度度的执行行情况（如如：住院院患者评评估、危危重病人人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1份病历历无诊疗疗计划或或无执行行患者评评估制度度扣0.5分。（2）加加强运行行病历监

2、监控与管管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高诊疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。5分2、抽查查10份运运行病历历，按广广东省病病历书写写规范要要求重点点检查医医疗质量量和患者者安全的的核心制制度的落落实情况况，甲级级病历90、无无丙级病病历。核心制度度1项不不落实扣扣1分。甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分。（3）落落实三级级医师负负责制。2分3、抽查查患者的的诊疗方方案是否否落实三三级医师师责任制制情况。无落实三三级医师师责任制制扣1分分。（4）规规范治疗疗，合理理用物，严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及其他药药物治疗疗指导原原

3、则、指指南。5分4、抽查查10份住住院病历历，按抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法检检查临床床用药,尤其抗抗菌药是是否按非限制制使用“限制使使用”和“特殊使使用”分级管管理规定定。是否否符合因因病施治治、合理理用药、合合理治疗疗。有无无开展用用药不良良反应监监测。临床用药药，尤其其抗菌药药无实行行分级管管理规定定扣2分分，发现现不合理理用药11项扣11分至扣扣完为止止。无开展展用药不不良反应应监测扣扣2分。（5）有有危重病病人抢救救制度，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。5分5、查看看危重病病人

4、抢救救流程、三三级医师师报告制制度和职职责及抽抽查100份住院院病历了了解有否否医院感感染病例例瞒报和和漏报。无危重病病人抢救救流程、三三级医师师报告制制度和职职责缺一一项扣11分。发现漏漏报1例例医院感感染病例例扣1分分。（6）按按手术诊诊疗管理理有创诊诊疗操作作。1分6、抽查查有创诊诊疗操作作记录是是否按手手术诊疗疗管理要要求。有创诊疗疗操作记记录不全全或不按按要求扣扣1分。（7）开开展单病病种质量量监控管管理。5分7、重点点检查六六项单病病种：急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、住院院病人社社区获得得性肺炎炎、缺血血性脑梗梗死、髋髋膝关节节置换术术、冠状状动脉旁旁路移植植术的质质量控制制管理

5、。无开展单单病种质质量监控控管理扣扣5分，质质量管理理不达到到要求发发现1项项扣1分分。（二）手手术科室室质量管管理与持持续改进进（300分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果(1)实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根椐椐患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案2分1、抽查查10份住住院病历历，查患患者评估估制度的的执行情情况（如如：住院院患者评评估、手手术前评评估、麻麻醉评估估、危重重病人评评估、住住院患者者再评估估，包括括手术后后评估、出出院前评评估等）及及适宜于于患者的的诊疗（手手术）方方案（计计划）提提供依据据和支持持。1份病

6、历历无诊疗疗计划或或无进行行患者评评估制度度扣0.5分。（2）实实行手术术资格准准入、分分级管理理制度，重重大手术术报告、审审批制度度。2分2、查阅阅有关资资料及抽抽查100份住院院病历，了了解制度度的执行行情况：手术医医师、麻麻醉医师师资质管管理制度度和手术术审查、批批准制度度。分级级管理制制度。重大手手术报告告、审批批制度。缺中中之一扣扣0.55分。（3）加加强围手手术期质质量控制制，重点点是术前前讨论、手手术适应应症、风风险评估估、术前前查对、操操作规范范、术后后观察及及并发症症的预防防与处理理，医患患沟通制制度的落落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备

7、备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等。手手术前查查对无误误；术中中：手术术操作规规范，输输血规范范,意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人；术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。5分3、抽查查10份病病历，重重点考核核本科前前5位住住院病种种，检查查手术记记录是否否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否

8、合理规范。术前诊断与病理诊断相符率90。考核要点点1项达达不到要要求扣00.5分至扣完完为止。（4）麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时，实实施规范范的麻醉醉复苏全全程观察察。3分4、抽查查10份住住院病历历，检查查麻醉工工作程序序、术前前麻醉准准备是否否规范，发发生麻醉醉意外处处理情况况。麻醉醉复苏是是否实施施全程观观察。考核要点点1项达达不到要要求扣00.5分分至扣完完为止。（5）加加强运行行病历的的监控与与管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。5分5、抽查查10份份运行病病历检查查，按广广东省病

9、病历书写写规范要要求重点点检查核核心制度度的落实实情况和和查病历历书写质质量，甲甲级病历历90、无无丙级病病历。核心制度度1项不不落实扣扣1分甲级病历历每低1%，扣扣1分至至扣完为为止，发发现1份份丙级病病历全扣扣分.。（6）落落实三级级医师负负责制。2分6、抽查查10份份运行病病历检查查，三级级医师责责任制是是否落实实。发现1份份病历无无落实三三级医师师责任制制扣0.5分。（7）规规范治疗疗，合理理用物，严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。5分7、抽查查10份住住院病历历，按抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法检检查临床床用药,

10、尤其抗抗菌药是是否按非限制制使用“限制使使用”和“特殊使使用”分级管管理规定定。是否否符合因因病施治治、合理理用药、合合理治疗疗。有无无开展用用药不良良反应监监测。抗菌药使使用无实实行分级级管理规规定扣22分，发发现不合合理用药药1项扣扣0.55分至扣扣完为止止，无开开展用药药不良反反应监测测扣2分分。（8）有有危重病病人抢救救制度，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。4分8、检查查危重病病人抢救救流程，三三级医师师报报告告制度和和人员职职责、医医院感染染事件报报告制度度等。无危重病病人抢救救流程三级医医师报告告制

11、度和和人员职职责缺一一项扣11分。发现漏漏报一例例医院感感染病例例扣1分分（9）采采取有效效措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院日。2分9、统计计10份份择期手手术患者者病历的的平均住住院日和和科室采采取缩短短择期手手术的措措施。择期手术术平均住住院日超超过3天天扣1分分。科室无采采取缩短短择期手手的措施施扣1分分。（三）门门诊工作作医疗质质量管理理与持续续改进（220分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）门门诊环境境布局合合理，符符合医院院感染预预防与控控制要求求。3分1、检查查门诊环环境布局局、医院院感染预预防与控控制的管管理、门诊管管理信息息系统。有无健全门诊的质量管理

12、体系与服务流程及质量管理与持续改进的方案落实执行情况与完善的信息系统。考核内容容1项不不达到要要求扣11分。（2）有有分诊、导导诊服务务，落实实首诊负负责制和和科间会会诊制度度2分2、查阅阅有关管管理制度度及分诊诊导诊的的服务流流程：首诊负负责制和和科间会会诊制度度等实施施情况，考核内容容1项不不达到要要求扣00.5分分。（3）依依据工作作量及需需求，合合理配置置专业技技术人员员，落实实普通门门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。5分3、查阅阅有关资资料及记记录,现现场查看看门诊医医师的配配置适宜宜情况：主治医医师以上上的本院院医师出出门诊比比例

13、60%，门诊诊医师形形成适宜宜的梯队队。外院进修修人员出出门诊有有授权批批准程序序。外院院进修人人员占门门诊医生生比重20%。特殊（专专家）门门诊的管管理：有有专科（专专家）门门诊的申申请、审审批、资资格认定定的制度度与规范范。副高高以上职职称医师师出门诊诊每周112次。实实际出诊诊率90%。有专科科（专家家）门诊诊质量管管理与评评价机制制。专家家门诊量量限定与与出普通通门诊的的管理制制度。专专家门诊诊量限定定每小时时不超过过6-77人。考核内容容1项不不达到要要求扣00.5分分扣分至至扣完为为止。（4）规规范门诊诊医疗文文书，有有书写质质量监控控措施。5分4、有各各项医疗疗服务技技术规范范与

14、准入入管理制制度。执执行广广东省常常见病基基本诊疗疗规范，对对常见病病的诊疗疗力求做做到合理理检查，合合理治疗疗、合理理用药。有有门诊医医疗文书书的书写写规范与与质量检检查制度度。现场场检查220份门门诊病历历、处方方、各种种检查申申请单、报报告单是是否符合合规范要要求。门诊病历历、处方方等书写写不合要要求1例扣0.5分。考核内容容1项不不达到要要求1分分至扣完完为止。（5）制制定突发发事件预预警机制制和处理理预案，提提高快速速反应能能力。2分5、查阅阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录。考核内容容缺1项扣11分。至扣完完为止。（6）开开展多种种形式的的门诊

15、诊诊疗服务务，满足足患者不不同就医医需要，方方便患者者就医。2分6、有合合理的服服务流程程，方便便患者就就医，在在岗员工工熟悉服服务流程程、规范范。抽查查2-33名在岗岗员工对对服务流流程的熟熟悉情况况。考核内容容缺1项扣00.5分分。（7）严严格执行行传染病病预检分分诊制度度和报告告制度。1分7、检查查有关资资料，检检查执行行传染病病报告制制度的情情况，法法定传染染病报告告率1000%。传染病报报告率不不达标扣扣1分。（四）急急诊医疗疗质量管管理与持持续改进进（255分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）急急诊科独独立设置置，急诊诊专业队队伍稳定定，人员员相对固固定，设设备设施施完

16、备，布布局合理理，满足足急诊工工作需要要，符合合医院感感染控制制要求。2分1、现场场检查急急诊专业业设置、人人员配备备。医护护人员数数与功能能任务是是否匹配配，查阅阅岗前培培训及有有关资料料和记录录。急诊诊科是否否独立设设置，科科室布局局、专业业设置是是否合理理、分区区明确，符合医医院感染染控制要要求。1项不符符合扣00.5分分。（2）急急诊医务务人员经经过专业业培训，能能够胜任任急诊工工作，急急诊抢救救工作由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持或指导导，不断断提高急急危重症症患者抢抢救成功功率。2分2、急诊诊人员是是否相对对固定，配配置是否否合理，能能否满足足急诊工工作需要要专业人人员

17、配备备：固定定的急诊诊科医师师、护士士各占总总人数的的60%。进修修医师、护护士，必必须经培培训考核核合格方方可上岗岗。1项不符符合扣00.5分分。（3）急急救设备备、药品品处于备备用状态态，急诊诊医护人人员能够够熟练、正正确使用用各种抢抢救设备备，熟练练掌握心心肺复苏苏急救技技术。5分3、检查查急救服服务设施施和急救救药物是是否齐备备完好，医医务人员员能否熟熟练操作作和正确确使用急急诊科的的抢救、复复苏设备备和急救救药物。通通讯设施施完好、畅畅通。用用案例考考查救护护车出车车时间、急急救设备备应急补补充时间间等。查查阅有关关资料与与交班与与维收保保养记录录。抽查查3名急急诊医护护人员考考核使

18、用用各种抢抢救设备备、掌握握心肺复复苏急救救技术和和急救药药物使用用情况。急诊科必必备的急急救设备备（如供供氧设施施、抢救救车、呼呼吸机、吸吸引器、除除颤器、心心电监护护仪、洗洗胃机等等）及药药品配备备不全或或不能正正常使用用扣5分分；急诊诊设备或或药品摆摆放不合合理扣22分。其其它1项项不符扣扣1分，11人考核核不及格格扣1分分至扣完完为止（4）加加强急诊诊质量全全程监控控与管理理，落实实核心制制度，尤尤其是首首诊负责责制和会会诊制度度，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效，提提高急诊诊分诊能能力，建建立“绿色通通道”，科间间紧密协协作，建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创

19、创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。6分4、重点点检查急急诊检验验、放射射、输血血、药房房、会诊诊、留观观、手术术、转诊诊等各环环节的工工作程序序，是否否便捷、安安全、有有效、流流程合理理。能否否提供快快捷、连连贯服务务。查急急诊质量量监控与与管理及及落实核核心制度度的情况况。重大大、紧急急、意外外事件处处理的预预案与演演练记录录文件。用用案例演演练所具具备处理理急危重重症的能能力。建立急急诊、入入院、手手术“绿色通通道”，提供供便捷、安安全、有有效的急急诊服务务程序。 有急诊诊服务的的工作流流程及管管理文件件，特别别是

20、重点点病种（创创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）的的急诊服服务流程程与规范范。有确确保应急急电、氧氧气供应应的程序序；提供224小时时急诊服服务的二二级临床床学科85%；急诊药药房、检检验、放放射科提提供244小时全全天候服服务。输输血科提提供244小时急急诊用血血服务，并并有优先先的规定定之之1项不不符合扣扣2分（5）加加强急诊诊留观患患者管理理，提高高需要住住院治疗疗急诊患患者的住住院率，急急诊留观观时间平平均不超超过722小时。3分5、查留留观患者者的登记记本及管管理制度度，检查查需要住住院治疗疗急诊患患者的住住院率及及急诊留留观时间间。急诊留观观时间72小小时每例例次扣

21、00.5分分.（6）急急诊抢救救医疗文文书书写写规范、及及时、完完整。5分6、查看看急诊科科死亡病病历5份份,按广广东省病病历书写写规范要要求重点点检查核核心制度度的落实实情况和和病历书书写质量量。急诊诊抢救是是否合理理检查，合合理治疗疗、合理理用药。核心制度度的不落落实每例例扣1分分,处理理不及时时扣0.5分/例,不不及时检检查、用用药、治治疗等每每项扣00.5分分（7）医医患沟通通充分。2分7、检查查死亡病病历5份份,知情情同意书书的签署署情况缺知情同同意书签签署扣22分（五）重重症监护护病房医医疗质量量管理与与持续改改进（220分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）重重症监护护

22、病房布布局合理理，人员员、设备备、设施施配备与与其功能能、任务务相适应应，科间间紧密协协作，保保障诊疗疗工作需需要。执执行粤卫卫【20004】995号文文件的规规定。3分1、检查查重症监监护病房房布局是是否合理理，设置置符合方方便患者者转运、检检查和治治疗的区区域。是是否有确确保重症症病人救救治的必必备设施施。病床床数8-12张张、占医医院总床床位2-8%。2、人员员配备专专业化，有有固定医医师护士士编制：固定的的ICUU医师至至少占660%、固固定编制制护士1100%。有ICCU医师师、护士士的准入入制度。(固定编制医师均是接受过ICU专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以

23、上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。)3、医生生与床位位比为00.8-1.1：11以上。护护士与床床位比为为2.55-3：11以上。1项不符符扣1分分。（2）建建立健全全重症监监护病房房质量管管理制度度，并组组织实施施。5分2、查阅阅病房质质量管理理制度、常常规、技技术操作作规程等等有关资资料。如如医疗质质量控制制制度、会会诊制度度、三级级查房制制度、病病人转入入、转出出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。无各项规规章制度度，各类类人员的的工作职职责及诊诊疗常规规等1项扣扣1分至扣扣完为止止。（3）医医务人员员实行岗岗位准入入管理，

24、强强化理论论和技能能培训，提提高专业业技术人人员的业业务水平平。3分3、查医医务人员员岗位职职责、工工作制度度及准入入管理、理理论与技技能培训训考核制制度等有有关资料料。现场场抽2-3名医医护人员员，考核核专业技技术操作作水平：气管插插管、有有创动脉脉血压、中中心静脉脉压的监监测与操操作或相相关知识识。中心心静脉置置管、机机械通气气、血液液净化的的操作、心心脏除颤颤操作、肠肠内营养养和肠外外营养的的操作和和实施或或相关知知识。1项不符符合扣11分. 考核专专业技术术操作不不合格扣扣1分/人,不不熟练扣扣0.55分/人人。（4）严严格执行行患者入入、出重重症监护护病房标标准。2分4、查110份病

25、病历检查查患者入入、出重重症监护护病房的的标准及及执行情情况。不符合标标准每例例次扣00.2分分。（5）加加强重症症监护病病房医院院感染管管理，严严格执行行手卫生生规范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。3分5、按医医院感染染管理办办法要要求评价价医院感感染管理理的落实实情况：重点检检查医务务人员手手卫生、多多重耐药药菌医院院感染的的监测和和管理。有有预防医医院感染染管理的的应急预预案和控控制措施施。手卫生检检查发现现1人不不符合要求求扣0.5分缺多重耐耐药菌医医院感染染的监测测和管理理发现一

26、一例扣00.5分分。无预预防医院院感染管管理的应应急预案案和措施施1项扣扣1分至至扣分扣扣完为止止。（6）加加强运行行病历监监控与管管理，落落实核心心制度和和岗位职职责，规规范全程程管理、严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提提高危重重患者抢抢救成功功率。4分6、抽查查10份病病历，查查核心制制度的落落实执行行情况。按广东省病历书写规范的评分标准要求检查。核心制度度的不落落实每例例扣.11分,处处理不及及时扣00.5分分/例,不及理理检查、用用药、治治疗等每每项扣00.5分分。甲级病病历每低低1%，扣扣1分。发发现1份份丙级病病历全扣扣分。（六）感感染性疾疾病科管管理（113分）考核内容

27、容分值检查方法法要点判定结果果（）感感染性疾疾病科建建设符合合规定，严严格执行行门诊患患者预检检分诊制制度5分1、按医医院感染染管理办办法医医疗废物物管理条条例传传染病防防治法要求检查，感染性疾病科的建设是否符合要求：科室布局、设施、配置规范。肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。1项不符符合要求求扣1分分。（）严严格执行行传染染病防治治法及及相法关关律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。3分2、查阅阅有关资资料：检检查法规规、规章章制度等等的执行行情况，有有无传染染病控制制的预

28、案案及应急急处理措措施。无建立健健全规章章制度,组织实实施不落落实，11项扣0.5分。（3）有有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报。3分3、检查查疫情报报告登记记的有关关资料：有专门门部门或或专人负负责按规规定报告告疫情工工作。医医院按规规定进行行网络直直报。法定传传染病报报告率1100%。无专门部部门或专专人负责责报告扣扣1分。医院未按按规定进进行网络络直报扣扣.1分。法定传传染病上上报不及时时每例扣扣0.55分1例例。传染病病报告卡卡填写不不合要求求扣0.2分。（4）定定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训2分4、查阅阅人员

29、培培训和考考核的有有关资料料和记录录：有无无将传染染病防治治知识培培训纳入入医院规规范化培培训计划划。定期对工工作人员员进行传传染病防防治法、新新发生的的传染病病、季节节性传染染病知识识和技能能的培训训。抽临床医医生、护护士、医医技人员员各1人人考核传传染病防防治法知知识。考核要点点一项达达不到要要求扣00.5分分，无培培训计划划扣1分分，培训训达不到到要求扣扣1分。考考核1人人不及格格扣0.5分。（七）临临床检验验质量管管理与持持续改进进（200分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）贯贯彻落实实病原原微生物物实验室室生物安安全管理理条例、医医疗机构构临床实实验室管管理办法法等有有关

30、规定定。临床床检验实实验室集集中设置置，统一一管理，资资源共享享。实验验室管理理统一标标准，统统一质控控，保证证质量。2分1、临床床实验室室集中设设置，统统一管理理、资源源共享。有有完善的的质量管管理与持持续改进进的规章章制度和和机制。检检查会议议记录和和规章制制度。1项不符符合要求求扣1分分。（2）临临床检验验实验室室布局与与流程安安全、合合理，符符合医院院感染控控制和生生物安全全要求。3分2、检查查科室布布局是否否合理、分分区明确确，工作作流程安安全、合合理。消消毒隔离离工作和和医疗废废弃物及及锐器的的处理，符符合医院院感染控控制和生生物安全全要求。有有无防止止意外事事故的应应急预案案。对

31、腐腐蚀药、易易燃、易易爆物，毒毒性试剂剂有无专专人定位位、定量量保管使使用制度度及有无无紧急通通道导向向标志。1项不符符合要求求扣0.5分。（3）开开展检验验项目符符合卫生生行政部部门公布布的目录录，不开开展淘汰汰和未经经批准的的项目。特特殊实验验室取得得审批许许可。2分3、检查查开展检检验项目目，有无无开展淘淘汰和未未经批准准的项目目。检查查特殊实实验室的的审批许许可证。1项不符符合要求求扣1分分。（4）临临床检验验项目满满足临床床需要，并并能提供供24小小时急诊诊检验服服务，实实施“危急值值报告”制度。2分4、查临临床检验验项目了了解是否否满足临临床需要要，抽查查夜间、日日间的急急诊检验验

32、，能否否迅速提提供临床床检查结结果。查查实施“危急值值报告”制度。1项不符符合要求求扣0.5分。（5）落落实全面面质量管管理与改改进制度度，按照照规定开开展室内内质控、参参加室间间质评。对对床旁检检验项目目按规定定进行严严格比对对和质量量控制。5分5、检查查省级的的临床检检验中心心室间质质评合格格证明：室内质质控、有有完整的的质控记记录。有有无失控控记录和和失控处处理程序序。检查查标本采采集、保保存、传传递和验验收的规规定。不不及格的的标本处处理的程程序和规规定。参加卫生生部或省省临床检检验中心心组织的的室间质质控指标标达到规规定要求求。卫生生部质评评不及格格项目要要有分析析、处理理程序、改改

33、进措施施。1项不符符合要求求扣1分分。（6）检检验报告告及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。2分6、抽查查10份份检验报报告单，检检查报告告的准确确性、及及时性及及审核制制度。1项不符符合要求求扣0.5分。（7）遵遵守检验验项目和和检测仪仪器操作作规程，定定期校准准检测系系统，并并及时淘淘汰检定定不合格格的设备备与试剂剂。不使使用未经经批准的的设备与与试剂。27、查检检验项目目和检测测仪器操操作规程程及定期期校准检检测系统统：常规规检测的的仪器、试试剂有无国家批批准或注注册的证证明文件件。检查查仪器使使用维修修、校准准的程序序及记录录和标准准操作规规程。有有无及时时淘汰经经检定不不及格的的

34、设备和和试剂,查阅记记录。1项不符符合要求求扣0.5分。（8）患患者、医医师与护护理人员员对检验验部门服服务满意意。28、发问问卷调查查。患者对检检验部门门服务的的满意度度90%医师与护护理人员员对检验验部门服服务的满满意度90%1项不达达到要求求扣1分分。（八）病病理质量量管理与与持续改改进（114分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）病病理部门门布局、设设施、设设备、工工作流程程和人员员结构合合理，管管理规范范，满足足临床工工作需要要。2分1、按医医院感染染管理办办法医医疗废物物管理条条例要要求检查查科室布布局、流流程,人人员结构构是否合合理,符符合要求求。有开展病理理诊断服服务

35、项目目的目录录,不具具备而临临床有需需求的部部分项目目，有外外送定点点医院服服务。1项不达达到要求求扣1分分。（2）建建立并执执行病理理质量管管理制度度，定期期开展质质量评价价和改进进工作，严严格执行行标本核核对制度度。3分2、查阅阅有关资资料，检检查病理理质量管管理制度度、病理理组织诊诊断和快快速诊断断的规范范、标本本保存管管理的规规范、标标本核对对制度及及执行情情况1项不达达到要求求扣1分分。（3）病病理报告告及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。3分3、抽查查10份份病理报报告和询询问手术术医生，检检查有关关记录及及资料。报告是否否及时、准准确、规规范。有有无执行行审核制制度。病病理组

36、织织诊断报报告5个工工作日。术术中冰冻冻病理自自接收标标本到出出具结果果时间30分分钟。1项不达达到要求求每例扣扣0.55分。（4）提提高冰冻冻切片与与石蜡切切片的诊诊断符合合率。2分4、查阅阅有关资资料，了了解病理理科是否否具备相相应保存存条件。检查诊断断符合率率是否达达标及保保存是否否符合规规定，三级医医院不少少于955%。病理切切片、蜡蜡块保存存符合规规定：冰冰冻切片片与石蜡蜡切片保保存（330年）蜡蜡块保存存时间不不少于110年。1项不达达到要求求扣1分。（5）环环境保护护及人员员防护符符合规定定2分5、检查查环境保保护及人人员防护护是否符符合规定定。1项不达达到要求求扣1分分。（6）

37、患患者、医医师与护护理人员员对病理理部门服服务满意意2分6、发问问卷调查查患者、医医师、护护理人员员对病理理部门服服务满意意度90不达到要要求扣2分。（九）医医学影像像质量管管理与持持续改进进（200分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）贯贯彻落实实放射射性同位位素与射射线装置置安全和和防护条条例、放放射诊疗疗管理规规定等等相关法法律、法法规和规规章，依依法取得得放射射诊疗许许可证、大大型医用用设备配配置许可可证等等。2分1、检查查执行放放射性同同位素与与射线装装置安全全和防护护条例、放放射诊疗疗管理规规定等等相关法法律、法法规和规规章情况况,查放放射诊疗疗许可证证、大型型医用设设备

38、配置置许可证证。缺相关资资料及规规章制度度、许可可证。11项不达达到要求求扣1分分。（2）专专业设置置、人员员配备及及其设备备、设施施符合医医院功能能任务要要求，满满足临床床需要，能能提供224小时时急诊检检查服务务。5分2、检查查专业设设置、人人员配备备、岗位职职责和是是否持证证上岗，设设备设施施和提供供服务情情况。检查规章章制度，岗岗位职责责和技术术、护理理人员持持有执业业许可证证，上岗岗合格证证。大型型设备检检查的操操作人员员的上岗岗合格证证。抽查查近6个个月来放放射、CCT、介介入和超超声等专专业244小时急急诊医、技技人员值值班表。缺岗位职职责和执执业许可可证，上上岗合格格证扣0.2

39、分/人。1个专专业不能能提供扣扣0.44分。（3）执执行技术术操作规规范，实实行质量量控制，开开展临床床随访，定定期进行行质量评评价。3分3、检查查有关资资料及记记录,有有无质量量管理组组织、制制度、工工作计划划、总结结及改进进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管管理组织织、制度度、工作作计划、总总结及改改进措施施。执行行技术操操作规范范，质量量控制标标准，质质量评价价缺1项项扣0.5分。（4）保保证医学学影像资资料质量量，报告告及时、准准确、规规范，严严格审核核制度5分4、检查查

40、相关的的记录和和对质量量失控的的处理与与改进措措施，集集体阅片片的制度度及主任任或专业业组副高高以上职职称医师师到临床床科室阅阅片和参参加临床床讨论的的记录。查记记录及资料。检检查报告告书写是是否规范范、及时时、准确确（报告告时限：急诊报报告30分分钟，一一般病人人报告24小时。）检检查审核核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。检查时间间和发报报告的时时间，不不符合要要求，书书写不规规范等1项扣扣0.225分。（5）环环境保护护、操作作人员与与患者个个人防护护达到标标准要求求。3分5、检查查环境防防护达标标情况，查查阅质控控部门、技技术监督督局等部部门对环环境与设设备监

41、测测报告，放放射防护护培训记记录、定定期健康康检查及及上岗合合格证放放射、CCT、DDSA等等设备专专人定期期进行保保养和维维护和检检测记录录，有完完整的开开、关机机记录，故故障记录录和检修修记录。1台设备备没有检检测报告告扣0.25分分。无体检记记录1人人/次扣扣0.11分。发现1台台设备无无专人保保养扣00.5分分，有专专人负责责，但无无保养和和检修记记录扣00.255分。在用设备备，发现现1台设设备不达达标扣00.255分。（6）患患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意2分7、发问问卷调查查：患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意度度90。不达到要要求扣2

42、2分。（十）手手术室与与供应室室质量管管理与持持续改进进 （220分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（一）手手术室管管理（1）手手术室工工作流程程合理，符符合预防防和控制制医院感感染的要要求。4分1、按医医院感染染管理办办法医医疗废物物处理条条例要要求，现现场检查查手术室室的布局局、设置置、工作作流程是是否合理理和符合合预防和和控制医医院感染染和医疗疗废物处处理的要要求。考核内容容1项不不达到要要求扣11分。（2）制制定并实实施相关关的工作作制度、程程序、操操作常规规。5分2、查阅阅工作制制度、程程序、操操作常规规有关资资料及实实施情况况。（3）与与临床保保持良好好的沟通通机制，满满足

43、住院院患者的的需要1分3、查阅阅有关记记录：有有术前访访视、手手术过程程与病人人有交流流及人文文关怀、术术后有评评估、与与病房有有交接程程序和记记录。（二）供供应室管管理（1）中中心供应应室工作作流程合合理，符符合预防防和控制制医院感感染的要要求：建建筑环境境、布局局设置合合理符合合广东东省医疗疗卫生机机构消毒毒供应室室（中心心）审核核验收标标准（试试行）要要求，严严格划分分污染区区、清洁洁区、无无菌。区区域间标标志明显显。工作作流程合合理 路路线及人人流、物物流、由由污到洁洁，强制制通过，不不得逆行行。3分1、按广广东省医医疗卫生生机构消消毒供应应室（中中心）审审核验收收标准（试试行）医院感

44、染管理办法消毒技术规范医疗废物管理条例现场检查。考核内容容1项不不达到要要求扣11分。（2）制制定并实实施相关关的工作作制度、程程序、操操作常规规：医疗疗安全的的核心制制度及工工作职责责：查对对制度、消消毒隔离离制度、交交接班制制度、安安全防护护制度、一一次性医医疗用品品的管理理制度、医医疗废物物管理制制度等。压压力蒸汽汽灭菌器器使用人人员持证证上岗，有有计量部部门的定定期检测测记录、工工作运行行记录等等。对意意外事件件（停水水、停电电、消毒毒锅冷气气团等遇遇到等）的的应急处处理预案案和措施施5分2、查阅阅制定相相关的工工作制度度、程序序、操作作常规等等有关资资料及实实施情况况。考核内容容1项

45、不不达到要要求扣00.5分分。（3）与与临床保保持良好好的沟通通机制，满满足住院院患者的的需要：下送下收收符合无无菌配送送与污染染回收原原则并能能及时满满足临床床需要。有征求临临床意见见的制度度，与病病房和有有关部门门进行沟沟通、信信息反馈馈机制和和记录。2分3、查阅阅有关记记录。考核内容容1项不不达到要要求扣00.5分分。（十一）药药事质量量管理与与持续改改进（225分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）贯贯彻落实实药品品管理法法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法和和抗菌菌药物临临床应用用指导原原则、麻麻醉药品品临床应应用指导导原则和和精神神药品临临床应用用指导原

46、原则等等有关法法律、法法规和规规范。2分1、查阅阅有关的的制度等等资料，检检查落实实药品品管理法法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则关关于进一一步加强强抗菌药药物临床床应用管管理的通通知、麻麻醉药品品临床应应用指导导原则和和精神神药品临临床应用用指导原原则等等法规的的具体措措施是否否到位。药药事管理理委员会会组成、活活动、记记录是否否规范。现现场抽检检有关人人员对法法规的执执行情况况和知晓晓程度。无落实法法规的具具体措施施扣1分分；无药药事委员员会的组组织机构构扣1分分，会议议记录不不完整扣扣0.55分；抽抽检有关关人员对对法规的的执行情情况和知知晓程度度不达到到要求扣扣0.22分/人。（2）药药学部门门布局、设设施和工工作流程程合理，管管理规范范，能为为患者提提供安全全、及时时、有效效的药学学服务2分2、查阅阅有关资资料，现现场查看看药学部部门布局局、服务务情况：、医院院各药房房、药库库、制剂剂室、质质检室、临临床药检检等布局局合理、建建设、管管理规范范、符合合要求。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务