《水运工程施工监理规范》监理、施工用表dsb.docx

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1、表A.00.1总监理理工程师师任命通通知书编号：致： （建建设单位位） 根据合同同文件规规定，兹兹任命（身身份证号号：，执执业资格格证书号号：）为为我公司司承监的的（项目目名称，应应与施工工监理合合同的工工程名称称一致）项目总监理工程师，代表我公司履行施工监理合同，全面主持项目监理机构工作。附件：1身份份证复印印件；2执业业资格证证书复印印件；3合同同要求的的其他证证件复印印件。监理单位位（盖章章）：法定代表表人（签签字）：日期：抄送注：本表表由监理理单位签签发，一一式四份份，建设设单位、监监理单位位各一份份，抄送送项目质质量监督督机构、施施工单位位各一份份。表A.00.2 工程程开工令令工程

2、名称称： 编号：致： （施施工单位位） 我方已对对你方报报送的工工程开工工报审表表（编号号：）进进行了审审查，本本工程已已具备施施工合同同约定的的开工条条件，现现同意你你方开始始施工，开开工日期期为：年年月日。总监理工工程师（签签字）： 日日期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式三份，监监理、施施工单位位各一份份，抄送送建设单单位一份份。57表A.00.3 监监理通知知单工程名称称： 编编号：致： （施施工单位位） 事由：具体内容容如下：总监理工工程师（签签字）： 日期期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式三份，监监理、施施工单位位各一份份，抄送送建设单单位一份份。表A

3、.00.4 监监理日志志工程名称称： 编号：日期天气情况况主要施工工情况主要监理理工作问题及处处理的情情况其他说明明事项记录人（签签字）审阅（签签字）注：本表表由总监监理工程程师指派派专业监监理工程程师填写写，按月月装订成成册，总总监理工工程师或或总监理理工程师师代表审审阅。表A.00.5 旁旁站记录录表工程名称称： 编号：日期天气情况况施工区段段旁站部位位或工序序旁站开始始时间旁站结束束时间施工情况况简述监理工作作简述主要数据据记录问题及处处理情况况旁站监理理人员（签签字）审阅（签字）注：本表表由旁站站监理人人员填写写，主管管专业监监理工程程师审阅阅，表A.00.6 工工程暂停停令工程名称称

4、： 编编号：致： （施工工单位） 由于的原因，现现要求你你方必须须于年月日时起，对对本工程程的（单单位、分分部、分分项工程程或部位位、工序序）实施施暂停施施工，并并应做好好下列工工作：总监理工工程师（签签字）：日期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式三份，监监理、施施工单位位各一份份，抄送送建设单单位一份份。表A.00.7 重重大安全全/质量量隐患报报告书工程名称称： 编编号：致： （建建设单位位或有关关主管部部门） 由（施工工单位） 施工的的工程，存存在下列列重大安安全/质质量隐患患：。我单位已已于年月日签发发监理通通知单（编编号：）/工程暂暂停令（编编号：）要要求施工工单位整整

5、改，但但施工单单位拒不不执行监监理指令令。特此报告告。总监理工工程师（签签字）：日期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式多份，建建设单位位或有关关主管部部门、监监理单位位各一份份，并抄抄送施工工单位、相相关单位位各一份份。表A.00.8 工工程复工工令工程名称称： 编编号：致： （施施工单位位） 鉴于工程程暂停令令（编号号：）中中所述的的停工因因素已经经消除，现现通知你你方于年月日时时起，可可对工程程恢复施施工。附件：工工程复工工报审表表。总监理工工程师（签签字）：日期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式三份，监监理、施施工单位位各一份份，抄送送建设单单位一份份。表A.

6、00.9 工工程款支支付证书书工程名称称： 编编号：致： （施施工单位位） 根据施工工合同约约定，经经审核工工程款支支付报审审表（编编号：），扣扣除相关关款项后后，同意意支付该该款项共共计：（大写）：；（小写）：。详细款项项如下：附件：工工程款支支付报审审表及附附件。总监理工工程师（签签字）：日期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式三份，监监理、施施工单位位各一份份，抄送送建设单单位一份份。表A.00.100 施施工现场场安全生生产管理理体系检检查记录录表工程名称称： 编号：序号检查项目目检查情况况1安全生产产许可证证，施工工单位的的主要负负责人、项项目负责责人、专专职安全全生产管

7、管理人员员证书和和专职安安全生产产管理人人员配备备数量2特种作业业人员资资格证书书3项目施工工安全生生产管理理机构4安全生产产责任制制度和安安全生产产教育培培训制度度及安全全生产技技术交底底制度5安全生产产规章制制度和操操作规程程6施工现场场消防安安全责任任制度7安全技术术措施和和施工现现场临时时用电方方案，危危险性较较大的工工程专项项施工方方案8施工起重重机械和和整体提提升式脚脚手架、滑滑模爬模模、架桥桥机等自自行式架架设设施施的验收收登记9安全防护护设施、安安全防护护用具和和服装10意外伤害害保险11生产安全全事故应应急预案案12其他检查结论论：总监理工工程师（签签字）： 日期期:表A.0

8、0.111 安安全监理理日志工程名称称： 编编号：日期天气情况况施工安全全管理情情况安全监理理工作情情况此处主要要填写：1安全全技术措措施或专专项施工工方案审审查情况况；2安全全生产教教育培训训、安全全技术交交底的检检查情况况；3遵守守安全法法律、法法规和安安全制度度及措施施落实的的检查情情况；4执行行政府主主管部门门或建设设单位的的安全生生产指令令的检查查情况；5安全全防护用用具、机机械设备备、施工工机具和和配件、消防、施施工用电电、危险险性较大大的工程程等安全全方面的的巡视情情况问题及处处理情况况安全监理理工程师（签签字）审阅（签签字）注：本表表由安全全监理工工程师填填写，按按月装订订成册

9、，总总监理工工程师或或总监理理工程师师代表审审阅。表A.00.122 施施工环境境保护管管理体系系检查记记录表工程名称称： 编编号：序号检查项目目检查情况况1施工环境境保护责责任人到到岗情况况2施工环境境保护组组织机构构及人员员岗位职职责3施工环境境保护管管理制度度4施工环境境保护教教育培训训记录及及交底记记录5施工组织织设计及及施工环环境保护护方案6施工环境境保护措措施落实实情况7其他检查结论论：总监理工工程师（签签字）：日期:表A.00.133 费费用索赔赔确认书书工程名称称：编号号：施工单位位通过（费费用索赔赔报审表表及编号号）向建建设单位位提出的的费用索索赔，项项目监理理机构已已依据合

10、合同相关关条款对对施工单单位提出出的索赔赔进行了了审核，经经与建设设单位、施施工单位位充分协协商，建建设单位位和施工工单位就就最终索索赔金额额达成一一致，该该索赔金金额确定定为：（大写）：元 ；（小写）： 元。附件：1依据据的合同同条款；2确定定的索赔赔金额及及依据。建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：日期：施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构：总监理工工程师（签签字）：日期：注：本表表由项目目监理机机构填写写，一式式三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表A.00.144 监监理工作作联系单单工程名称称： 编编号：致：（施施工单位位或建设设单位

11、）事由：具体内容容如下：总监理工工程师： 日日期：抄送注：本表表由总监监理工程程师签发发，一式式多份，施施工单位位或建设设单位、监监理单位位各一份份，抄送送相关单单位一份份。表B.00.1施工单单位项目目组织机机构及人人员资格格报审表表工程名称称： 编号：致： （项项目监理理机构、建建设单位位） 根据施工工招投标标文件及及施工合合同文件件，我方方现场主主要管理理人员已已进场，施施工项目目组织机机构已组组建完毕毕，现把把项目组组织机构构及人员员资格情情况上报报，请予予以审批批。附件：1项目目组织机机构及项项目负责责人任命命函；2项目目组织机机构框图图；3现场场主要管管理人员员分工；4相关关人员资

12、资格证明明材料复复印件。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）：日期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.2 施施工组织织设计/施工方方案报审审表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）我方已完完成工程程施工组组织设计计/施工方方案的编编制，并并按规定定完成了了我方相相关审批批手续，请请予以审审批。附件：1施工工组织设设计份；2施工工方案份份。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构审审核意

13、见见：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）： 日期期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.3 分分包单位位资格报报审表工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）经审查，我我方认为为拟选择择的 （分分包单位位） 具有有承担下下列工程程的资质质和能力力，可以以保证工工程按合合同文件件的有关关规定执执行。分分包后，我我方仍承承担本工工程承包包合同的的全部责责任，请请予以审审批。分分包工程程的具体体情况如如下表所所示：分包工程程名称拟分包工工程合同同额（万万元）占工程总总承包合合同额的的比例（%）合计附件：（

14、在在“”内画“”确认，否否则画“”）1分包包单位资资质证明明： 营业执执照复印印件；企业资质质证书；有关许可可证。2分包包单位业业绩考察察材料： 企业业介绍；近五年承承接主要要工程介介绍；企业主要要人员履履历表；项目负责责人履历历表及相相关证明明。3总承承包单位位对分包包单位的的管理制制度。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构审审核意见见：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）： 日期期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.4 工工程开工工报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构

15、、建建设单位位）我方承担担的工程程，已完完成相关关准备工工作，具具备了开开工条件件，申请请于年月日开工工，请予予以审批批。附件：证证明文件件。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构审审核意见见：经审核，申申请开工工的工程程（在“”内画“”确认，否否则画“”）1设计计交底和和图纸会会审已完完成；2施工工组织设设计已审审批；3测量量控制网网、施工工基线和和水准点点已核验验合格；4施工工单位现现场管理理人员已已到位，设设备、施施工人员员等已按按需进场场，必要要的工程程材料已已落实；5进场场道路及及水、电电、通信信等已满满足开工工要求；6现场场质量、安安全生产产和施工工环境

16、保保护管理理体系已已通过项项目监理理机构审审核；7已取取得有关关主管部部门的施施工许可可。其他事项项如下：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）：日期：注：本表表用于合合同工程程的开工工审批，一一式三份份，建设设、监理理、施工工单位各各一份。表B.00.5 分分项工程程开工报报审表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构）我方承担担的分项项工程，已已完成相相关准备备工作，具具备了开开工条件件，申请请于年月日开工工，请予予以审批批。附件：证证明文件件。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：经审核，申申请开工工的分项项工程（在在“”内画

17、“”确认，否否则画“”）1施工工方案或或专项施施工方案案已审核核签认；2管理理人员已已到位；3劳动动力按计计划已进进场；4船舶舶、机械械设备及及仪器已已准备齐齐全；5必要要的施工工材料已已备齐；6上道道工序已已验收合合格。其他事项项如下： 专专业监理理工程师师（签字字）：日日期：项目监理理机构审审批意见见：总监理工工程师（签签字）：日期：注：本表表一式二二份，监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.6 施施工控制制测量成成果报验验表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构）我方已完完成的施施工控制制测量，经经自检合合格，请请予以审审查。附件：1施工工控制测测量依据据资料；2施工工控制测测

18、量成果果报告（主主要内容容应包括括：内业业计算书书、测量量仪器的的检定证证明材料料、测量量人员岗岗位资格格证明材材料）；3施工工控制测测量的验验收资料料。施工单位位（盖章章）：技术负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审查意见见：专业监理理工程师师（签字字）：日日期：注：本表表一式二二份，监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.7 材材料/构配件件/设备报报验表工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构）下表所列列工程材材料/构配件件/设备经经检验，符符合设计计及有关关规范要要求，请请批准使使用。名称规格单位数量生产厂家家复试单/检验单单编号附件：1出厂厂合格证证份；2复试试/检验单

19、份；3其他他份。施工单位位（盖章章）：技术负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构审审批意见见：专业监理理工程师师（签字字）：日日期：注：本表表一式二二份，监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.8 监监理通知知回复单单工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构）我方在接接到监理理通知单单（编号号：）后后，已按按要求完完成相关关工作，请请予以复复查。具具体情况况说明如如下：施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构复复查意见见：专业监理理工程师师（签字字）：日日期：总监理工工程师（签签字）：日期：抄送注：本表表一式三三份，监监理、施施工单位位各一份份，抄送送建设单单位

20、一份份。表B.00.9 工工程复工工报审表表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）根据工程程暂停令令（编号号：）要要求，我我方暂停停了施工工，并已已按工程程暂停令令的要求求完成了了各项整整改工作作，自查查符合要要求，现现已满足足复工条条件，我我方申请请于年月日复工工，请予予以审批批。附件：具具备复工工条件的的材料。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见:总监理工工程师（签签字）： 日日期：建设单位位审批意意见:建设单位位代表（签签字）：日期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.100 隐隐蔽工

21、程程报验表表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构）我方已完完成隐蔽蔽工程，并并经自检检合格，请请于年月日时前予予以验收收。附件：隐隐蔽工程程验收记记录份。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构验验收意见见：专业监理理工程师师（签字字）： 日期：注：本表表一式二二份，监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.111 检检验批/分项工工程报验验表工程名称称： 编号号：致：（项项目监理理机构）我方已完完成检验验批/分项工工程，并并经自检检合格，报报请验收收。附件：1分项项工程质质量检验验记录表表份；2检验验批质量量检验记记录表份份；3隐蔽蔽工程验验收记录录份；

22、4其他他份。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构验验收意见见：专业监理理工程师师（签字字）： 日期：注：本表表一式二二份，监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.122 分分部工程程报验表表工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构）我方已完完成分部部工程，并并经自检检合格，报报请验收收。附件：1分部部工程质质量检验验记录份份；2其他他份。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构验验收意见见：总监理工工程师（签签字）： 日期期：注：本表表一式二二份，监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.133 工工程交工工验收申申请表工程名称称：

23、编编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）我方已完完成工程程，经自自检，工工程质量量合格，具具备交工工验收条条件，现现申请组组织交工工验收，请请予以审审批。附件：1工程程验收与与质量检检验记录录；2工程程质量控控制资料料核查记记录；3工程程观感质质量评价价表；4工程程安全和和功能检检验资料料核查及及主要功功能抽查查记录；5施工工总结；6其他他。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见：总监理工工程师（签签字）： 日期期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）： 日期期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.

24、144 施施工进度度计划（调调整）报报审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）我方已完完成工程程施工进进度计划划编制/调整，请请予以审审批。附件：1施工工进度计计划编制制/调整说说明；2施工工进度计计划表；3资金金使用计计划；4形象象进度示示意图。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见：专业监理理工程师师（签字字）：日日期：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）：日期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.155 工工程款支支付报审审表工程名称称： 编号号

25、：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）我方已完完成工作作，按施施工合同同的约定定，建设设单位应应支付我我方工程程款共计计（大写）： ，（小小写）： 元。请予以审审批，并并开具工工程款支支付证书书。附件：1工程程款支付付申请表表；2工程程款计算算文件；3工程程款计算算依据文文件。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见：经审核，应应支付施施工单位位的工程程款共计计（大写写）：，（小写）： 元。附件：1工程程款支付付审核表表；2项目目监理机机构审核核记录。专业监理理工程师师（签字字）： 日期：总监理工工程师（签签字）： 日期期：建设单位位审批意意见：建设

26、单位位代表（签签字）：日期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.166 工工程变更更费用报报审表工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）根据（建建设单位位文件、设设计变更更通知单单及编号号等）明明确的工工程变更更项目内内容，我我方对实实施该工工程变更更报价如如下，请请予以审审批。附件：1报价价说明；2报价价汇总表表；3工程程量计算算资料；4单价价分析表表。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构审审核意见见：专业监理理工程师师（签字字）： 日期：总监理工工程师（签签字）： 日期期：建设单位位审批意意见：建设单位位代

27、表（签签字）： 日日期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.177 大大、中型型施工机机械和船船舶设备备进/退场报报审表工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构）根据要求求，我单单位下表表所列施施工设备备准备年年月日开始始进/退场，请请予以审审批。序号设备名称称设备型号号数量进/退场场日期备注附件：1检验验合格证证 份； 2准准用证 份； 3检验验报告 份份； 4其他 份。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）：日期：项目监理理机构审审批意见见:专业监理理工程师师（签字字）： 日期：总监理工工程师（签签字）： 日期期：注：本表表一式二二份，监监理、施

28、施工单位位各一份份。表B.00.188 工工程业务务联系单单工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构、设设计单位位、建设设单位）事由：具体内容容如下：施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构意意见：总监理工工程师（签签字）：日期：设计单位位意见：项目负责责人（签签字）：日期：建设单位位意见：建设单位位代表（签签字）：日期：注：本表表一式多多份，相相关单位位各一份份。表B.00.199 索索赔意向向通知工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）因为原因因，发生生了（或或正在发发生） 事件，导导致我方方损失，且且依据合合同条款款约定，该该事件的的

29、发生非非我方责责任所致致，我方方依据合合同条款款提出费费用索赔赔要求。附件：1依据据的合同同条款；2索赔赔事件资资料；3费用用损失初初步估计计。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构意意见：专业监理理工程师师（签字字）： 日期：总监理工工程师（签签字）： 日期期：建设单位位意见：建设单位位代表（签签字）： 日期期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.200 费费用索赔赔报审表表工程名称称： 编号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）由于原因因，发生生了事件件，导致致我方损损失，事事件发生生过程中中，我方方已按合合同约定定提交

30、了了索赔意意向通知知（编号号：），现现依据合合同条款款约定提提出费用用索赔申申请，索索赔金额额（大写写）：，请请予以审审批。附件：1依据据的合同同条款；2索赔赔事件的的详细理理由及经经过；3索赔赔金额计计算；4相关关证明材材料。施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见：专业监理理工程师师（签字字）： 日期：总监理工工程师（签签字）： 日期期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）： 日期期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份。表B.00.211 工工程延期期报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构、建建设单位位）根据施工工合同规规定，由由于的原原因对工工程进度度产生影影响，我我方申请请延长工工期，从从原来的的年月日延长长到年月日，延延长工期期日历天天，请予予以审批批。延长工期期计算如如下：施工单位位（盖章章）：项目负责责人（签签字）： 日期期：项目监理理机构审审核意见见：专业监理理工程师师（签字字）：日日期：总监理工工程师（签签字）：日期：建设单位位审批意意见：建设单位位代表（签签字）：日期：注：本表表一式三三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份60