职工医疗保险政策问答汇总hrcs.docx

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1、职工医疗疗保险政政策问答答1、 为什么要要进行城城镇职工工医疗保保险制度度改革？ 一是国国家和单单位对职职工医疗疗费用包包揽过多多，从门门诊到住住院，从从小病到到大病无无所不包包，职工工不负担担或负担担很少的的医疗费费用，缺缺乏自我我保障意意识，财财政和企企业不堪堪重负；二是对对医患缺缺乏有效效的制约约机制，医医疗服务务成本高高，效率率低，浪浪费严重重，一些些医疗单单位在利利益驱动动下，开开大处方方、人情情方、滥滥检查、乱乱收费，一一些职工工缺乏节节约医疗疗费的意意识，“小病大大养”，“一人看看病，全全家吃药药”；三是是覆盖面面比较窄窄，非公公有制企企业职工工得不到到应有的的医疗保保障，即即使

2、国有有企业职职工也基基本上是是以企业业保险为为主，职职工医疗疗费用社社会互济济差，管管理和服服务的社社会化程程度低，新新老企业业之间，不不同行业业之间，职职工医疗疗费无法法统筹互互济，职职工医疗疗保障苦苦乐不均均，阻碍碍了劳动动力的流流动和统统一的劳劳动力市市场的形形成。另另外，许许多效益益差的企企业职工工基本医医疗待遇遇得不到到保障，引引发大量量社会矛矛盾。因因此，医医疗保险险制度改改革势在在必行。 2、建建立城镇镇职工基基本医疗疗保险制制度的基基本思路路是什么么？ 按照建建立社会会主义市市场经济济体制的的需要和和配套推推进国有有企业改改革的要要求，根根据现阶阶段我国国社会主主义初级级阶段的

3、的基本国国情，这这次改革革的基本本思路，是是“低水平平、广覆覆盖、双双方负担担、统账账结合”。 3、城城镇职工工基本医医疗保险险制度与与现行的的公费医医疗、劳劳保医疗疗有什么么区别？ 建立城城镇职工工基本医医疗保险险制度，是是对现行行公费医医疗、劳劳保医疗疗制度的的创新和和机制转转换，主主要体现现在四个个方面：一是改改变过去去国家为为保障职职工的医医疗需求求承担无无限责任任的作法法，实现现福利保保障到社社会保障障的转变变；二是是变过去去国家和和企业包包揽职工工医疗费费为单位位和个人人共同缴缴费，增增加了个个人自我我保障的的责任，实实现权力力与义务务的统一一；三是是变过去去各个单单位分散散管理为

4、为社会化化管理，均均衡了医医疗保险险基金的的负担，实实现医疗疗保险基基金的统统筹使用用、互助助共济；四是实实行社会会统筹和和个人帐帐户相结结合，建建立医、患患、保三三方面制制约机制制。4、基本本医疗保保险的缴缴费基数数是什么么？我市暂暂行规定定确定定的基本本医疗保保险缴费费基数是是：用人人单位以以国家规规定的职职工工资资总额为为缴费基基数，职职工以本本人全年年工资收收入为缴缴费基数数。职工工工资收收入高于于当地职职工平均均工资的的3000，以以当地职职工平均均工资的的3000为缴缴费基数数，超过过部分不不计缴；低于当当地职工工平均工工资600的，以以当地职职工平均均工资的的60为缴费费基数。

5、5、企企业和个个人如何何缴费？企业、民民办非企企业单位位以本年年度本单单位职工工工资总总额为基基数提取取8，其其中6由用人人单位按按月向医医保经办办机构缴缴纳，用用于建立立统筹基基金，22划入入职工个个人帐户户；在职职职工个个人按本本年度工工资总额额的2由用人人单位代代扣并全全部计入入其帐户户。6、为什什么退休休退职人人员不缴缴纳基本本医疗保保险费？规定退休休退职人人员不缴缴纳基本本医疗保保险费，一一是社会会医疗保保险的性性质决定定的，退退休退职职人员一一般患病病较多，是是需要社社会照顾顾的弱势势人群。二二是为了了均衡企企业负担担，为企企业提供供公平竞竞争的条条件，参参与市场场竞争。三三是考虑

6、虑到退休休退职人人员在以以前的工工作期间间，已经经为社会会作出了了贡献，退退休退职职后收入入偏低，特特别是现现在已经经退休退退职的职职工；没没有足够够的用于于医疗支支出的积积累，医医疗费负负担较重重。因此此，我市市医改方方案除规规定退休休退职人人员个人人不缴纳纳基本医医疗保险险费外，还还规定了了退休退退职人员员划入个个人帐户户的金额额和个人人负担医医疗费用用的比例例给予照照顾。7、什么么是统筹筹基金最最高支付付限额？ 统筹基基金的最最高支付付限额，就就是通常常所说的的“封项线线”，是指指在年度度内一个个参保人人员发生生的住院院和规定定病种门门诊医疗疗费累加加后可由由统筹基基金按比比例支付付的医

7、疗疗费用的的上限。最最高支付付限额以以上部分分医疗费费用，则则不属基基本医疗疗保险解解决范围围，我市市方案规规定，最最高支付付限额以以上部分分医疗费费用，通通过重大大疾病医医疗补助助办法解解决。国国务院在在决定定中提提出，最最高支付付限额按按当地职职工平均均工资的的4倍左左右确定定，根据据我们杭杭州的实实际，规规定了最最高支付付限额为为4万元元。 8、我我市基本本医疗保保险统筹筹基金支支付比例例如何规规定？ 我市暂暂行规定定规定定，起付付标准以以上，最最高支付付限额以以下部分分的住院院和规定定病种门门诊医疗疗费，主主要由统统筹基金金支付，个个人负担担一定比比例。其其中个人人负担的的比例分分别为

8、：起付标标准以上上至2万万元，在在职职工工和协缴缴、终止止人员负负担200，退退休退职职人员负负担155%；22万元以以上至33万元，在在职职工工和协缴缴、终止止人员负负担155%，退退休退职职人员负负担100；33万元以以上至44万元（含含），在在职职工工和协缴缴、终止止人员负负担100，退退休退职职人员负负担5%；符合合原国家家劳动人人事部劳劳人险1198333号号文规定定的建国国前参加加革命工工作的老老工人，个个人负担担比例按按退休退退职人员员减半执执行，确确有困难难的，由由用人单单位给予予解决。 9、为为什么在在不同等等级医疗疗机构发发生的医医疗费，由由个人负负担的比比例不同同？我市暂

9、暂行规定定规定定了在不不同等级级医疗机机构发生生的医疗疗费，由由个人负负担的比比例有所所区别。具具体按第第39条条比例为为基础：参保人人员在三三级及相相应医疗疗机构发发生的医医疗费，由由个人负负担的比比例为上上述比例例的1220；在二级级及相应应医疗机机构发生生的医疗疗费，由由个人负负担的比比例为上上述比例例的1000；在其他他医疗机机构发生生的医疗疗费，由由个人负负担的比比例为上上述比例例的800。其其目的就就是鼓励励参保人人员到低低等级医医疗机构构就诊，节节约医疗疗费用开开支。10、对对住院和和规定病病种门诊诊计算起起付标准准有何规规定？ 参保人人员每次次住院均均设起付付标准，对对住院时时

10、间超过过一年者者，每旁旁若无人人一年结结算一次次，计算算一个起起付标准准。规定定病种门门诊医疗疗费当年年度累加加后，计计算一个个起付标标准。因因转院或或规定病病种门诊诊在两家家以上医医疗机构构发生的的医疗费费用，其其起付标标准按发发生额大大的医疗疗机构确确定。 11、什什么是基基本医疗疗保险个个人帐户户？基本医疗疗保险个个人帐户户是医保保经办机机构或用用人单位位为参保保人员建建立的一一种特殊殊帐户，医医保经办办机构或或用人单单位根据据医疗保保险的有有关规定定，将个个人缴纳纳医疗保保险费的的全部和和参保单单位缴纳纳（提取取）的医医疗保险险费的一一部分划划入个人人帐户，该该帐户资资金只能能用于支支

11、付参保保人员本本人的医医疗费用用，不能能提取现现金或移移作他用用。缴纳纳基本医医疗保险险费，并并为自己己建立基基本医疗疗保险个个人帐户户的目的的在于鼓鼓励参保保人员为为年老、体体弱、多多病时积积累一定定的医疗疗资金，同同时有利利于增强强参保人人员的医医疗费节节约意识识。基本医疗疗保险个个人帐户户资金全全部归个个人所有有，结余余滚存，并并按国家家有关规规定计息息。参保保人员调调动时，个个人帐户户随之转转移；参参保人员员死亡后后，个人人帐户余余额可按按规定继继承。12、参参保人员员个人帐帐户建立立和管理理有何规规定？ （1）企企业和民民办非企企业单位位参保人人员的个个人帐户户暂由用用人单位位建立和

12、和管理，医医保经办办机构负负责业务务指导，待待条件成成熟时，由由医保经经办机构构统一建建立和管管理； （2）破破产（终终止）企企业的退退休退职职人员个个人帐户户由接受受单位或或被委托托单位建建立和管管理； 13、个个人帐户户的资金金来源？ （1）职职工个人人缴纳的的基本医医疗保险险费全部部记入个个人帐户户； （2）用用人单位位以本单单位职工工工资总总额为基基数提取取的2部分，按按职工不不同年龄龄段（335周岁岁以下、335周岁岁至455周岁、445周岁岁至退休休退职前前、退休休退职后后至700周岁、770周岁岁以上）划划入个人人帐户； （3）个个人帐户户资金产产生的利利息。 14、个个人帐户户

13、支付有有哪些规规定？个人帐户户的资金金用于支支付参保保人员符符合基本本医疗保保险开支支范围的的普通门门诊医疗疗费和住住院、规规定病种种门诊中中按规定定由个人人负担的的部分医医疗费用用。具体体支付办办法为：（1）由由用人单单位建立立个人帐帐户的参参保人员员发生普普通门诊诊医疗费费或住院院、规定定病种门门诊在起起付标准准以下部部分医疗疗费用时时，首先先从其个个人当年年帐户支支付，个个人当年年帐户不不足支付付后，由由用人单单位和个个人分担担。 （2）由由医保经经办机构构统一建建立个人人帐户的的机关、事事业单位位参保人人员发生生普通门门诊医疗疗费或住住院、规规定病种种门诊在在起付标标准以下下部分医医疗

14、费用用时，首首先从其其个人当当年帐户户支付，个个人当年年帐户不不足支付付后，由由个人按按规定的的比例负负担。 （3）协协缴、终终止人员员和非正正规组织织就业人人员发生生的普通通门诊医医疗费，住住院和规规定病种种门诊在在起付标标准以下下部分医医疗费以以及起付付标准以以上按规规定比例例应由个个人负担担的部分分医疗费费，都在在其个人人帐户中中支付，个个人帐户户不足支支付时，由由个人现现金支付付。上述（11）（22）项由由个人按按比例负负担的部部分以及及住院、规规定病种种门诊在在起付标标准以上上应由个个人按比比例负担担的部分分医疗费费，可在在历年结结累的个个人帐户户中支付付，也可可用现金金支付。15、

15、参参保人员员怎样缴缴纳重大大疾病医医疗补助助资金？用人单位位发放工工资的在在职职工工和发放放基本养养老多的的退休退退职人员员，由用用人单位位代扣，并并随基本本医疗保保险费按按月向医医保16、重重大疾病病医疗补补助资金金支付有有何规定定？年度内每每一参保保人员发发生的住住院和规规定病种种门诊医医疗费在在4万元元以上部部分，主主要从重重大疾病病医疗补补助资金金中解决决，个人人负担一一定的比比例。其其中在三三级及相相应医疗疗机构诊诊治的医医疗费，个个人负担担12；在二二级及相相应医疗疗机构诊诊治的医医疗费，个个人负担担10；在其其他医疗疗机构诊诊治的医医疗费，个个人负担担8。参保人员员不按规规定缴纳

16、纳重大疾疾病医疗疗补助资资金的，其其发生44万元以以上部分分的医疗疗费用，重重大疾病病医疗补补助资金金不予支支付。17、参参保人员员发生的的医疗费费用如何何结算？ 例一、某某企业在在职参保保人员患患病，年年度内发发生符合合基本医医疗保险险规定的的普通门门诊费（包包括各种种检查、化化验、药药品等费费用）220000元。假假设其个个人当年年帐户资资金为3300元元，企业业与职工工个人分分担的比比例分别别为800和220，那那么，该该参保人人员的医医疗费用用如何支支付？ 1、按按规定，发发生的普普通门诊诊医疗费费首先从从个人当当年帐户户中支付付： 20000330017000元 2、个个人当年年帐户

17、用用完后尚尚余17700元元，由个个人与用用人单位位分担。如在三三级及相相应医疗疗机构就就诊， 个人负负担为：17000244008元 单位负负担为：170007612292元元如在二二级及相相应医疗疗机构就就诊， 个人负负担为：17000203440元 单位负负担为：170008013360元元如在其其他医疗疗机构就就诊， 个人负负担为：17000162772元单位负担担为：1170008414428元元3、超过过个人当当年帐户户应由个个人按比比例负担担部分医医疗费，参参保人员员可用现现金支付付，也可可用历年年积累的的个人帐帐户资金金支付。例二、某某企业退退休参保保人员患患病住院院，发生生符

18、合基基本医疗疗保险规规定的医医疗费4400000元。假假定其个个人当年年帐户资资金为5500元元，企业业与退休休人员分分担的比比例分别别为855和115，那那么，该该参保人人员的医医疗费用用如何支支付？ 1、如如该参保保人员入入住的是是三级及及相应医医疗机构构。起付标标准为220000元，起起付标准准以下部部分医疗疗费首先先从个人人当 年帐帐户中支支付： 20000-550015000元 个人当当年帐户户用完后后，尚余余15000元，由由个人与与用人单单位分担担： 个人负负担为：15000182770元单位负担担为：1150008212230元元起付标标准以上上至2万万元部分分：个人负担担为：

19、（2200000220000）1832240元元医保经办办机构负负担为：（200000020000）8014760元2万元元至3万万元部分分：个人负担担为：11000001212200元元医保经办办机构负负担为：1000008888800元元3万元元至4万万元部分分： 个人负负担为：10000066000元 医保经经办机构构负担为为：10000009494400元元 2、如如该参保保人员入入住的是是二级及及相应医医疗机构构。起付标标准为115000元，起起付标准准以下部部分医疗疗费首先先从个人人当年帐帐户中支支付：15000-5000110000元个人当年年帐户用用完后，尚尚余10000元元，

20、由个个人与用用人单位位分担：个人负担担为：110000151550元单位负担担为：110000858550元起付标标准以上上至2万万元部分分：个人负担担为：（2200000-115000）1527775元元医保经办办机构负负担为：（2000000-15500）8515725元2万元元至3万万元部分分：个人负担担为：11000001010000元元医保经办办机构负负担为：1000009090000元元3万元元至4万万元部分分：个人负担担为：110000055000元医保经办办机构负负担为：1000009565500元元3、如该该参保人人员入住住的是其其他医疗疗机构。起付标标准为110000元，起

21、起付标准准以下部部分医疗疗费首先先从个人人当年帐帐户中支支付：10000-50005500元元个人当年年帐户用用完后，尚尚余5000元，由由个人与与用人单单位分担担：个人负担担为：550012600元单位负担担为：5500884440元起付标标准以上上至2万万元部分分：个人负担担为：（2200000-110000）1222280元元医保经办办机构负负担为：（2000000-10000）8816720元2万元元至3万万元部分分：个人负担担为：110000088000元医保经办办机构负负担为：1000009292200元元3万元元至4万万元部分分：个人负担担为：110000044000元医保经办办

22、机构负负担为：1000009696600元元按照上述述计算，该该参保人人员在不不同等级级医院住住院，个个人、单单位和医医保经办办机构负负担的医医疗费见见下表：三级及相相应医疗疗机构占总医疗疗费比例例二级及相相应医疗疗机构占总医疗疗费比例例其他医疗疗机构占总医疗疗费比例例个人负担担（含个个人帐户户5000元）58100元14.55249255元12.33440544元10.113单位负担担12300元3.088850元元2.122440元元1.1医保经办办机构负负担329660元82.440342225元85.557355006元88.777例三、某某企业在在职参保保人员患患重大疾疾病住院院，发

23、生生符合基基本医疗疗保险规规定的医医疗费110万元元。假设设其个人人当年帐帐户资金金为5000元，企企业与个个人分担担的比例例分别为为80和200。那那么，该该参保人人员的医医疗费如如何支付付？1、如该该参保人人员入住住的是三三级及相相应医疗疗机构？起付标标准为220000元，起起付标准准以下部部分医疗疗费首先先从个人人当年帐帐户中支支付：20000-5000115000元个人当年年帐户用用完后，尚尚余15500元元，由个个人与用用人单位位分担，个人负担担为：115000243660元单位负担担为：1150007611140元元起付标标准至22万元部部分：个人负担担为：（22000002200

24、00）2443320元元2万元元至3万万元部分分：个人负担担为：11000001818800元元医保经办办机构负负担为：1000008282200元元3万元元至4万万元部分分：个人负担担为：11000001212200元元医保经办办机构负负担为：1000008888800元元4万元元以上部部分：个人负担担为：66000001272200元元重大疾病病补助基基金负担担为：6600000885228000元2、如该该参保人人员入住住的是二二级及相相应医疗疗机构。起付标标准为115000元，起起付标准准以下部部分医疗疗费首先先从个人人当年帐帐户中支支付：15000-5000110000元个人当年年帐

25、户用用完后，尚尚余10000元元，由个个人与用用人单位位分担，个人负担担为：110000202000元单位负担担为：110000808000元起付标标准至22万元部部分：个人负担担为：（2200000-115000）2037700元元医保经办办机构负负担为：（2000000-15500）8014800元2万元元至3万万元部分分：个人负担担为：11000001515500元元医保经办办机构负负担为：1000008585500元元3万元元至4万万元部分分：个人负担担为：11000001010000元元医保经办办机构负负担为：1000009090000元元4万元元以上部部分：个人负担担为：66000

26、001060000元元重大疾病病补助基基金负担担为：6600000905440000元3、如该该参保人人员入住住的为其其他医疗疗机构。起付标标准为110000元，起起付标准准以下部部分医疗疗费首先先从个人人当年帐帐户中支支付：10000-50005500元元个人当年年帐户用用完后，尚尚余5000元，由由个人与与用人单单位分担担，个人负担担为：550016800元单位负担担为：5500844220元起付标标准至22万元部部分：个人负担担为：（2200000-110000）1630040元元医保经办办机构负负担为：（2000000-10000）8415960元2万元元至3万万元部分分：个人负担担为

27、：11000001212200元元医保经办办机构负负担为：1000008888800元元3万元元至4万万元部分分：个人负担担为：110000088000元医保经办办机构负负担为：1000009292200元元4万元元以上部部分：个人负担担为：6600000848000元重大疾病病补助基基金负担担为：6600000925552000元按照上述述计算，该该参保人人员在不不同等级级医院住住院，个个人、单单位和医医保经办办机构负负担的医医疗费见见下表：三级及相相应医疗疗机构占总医疗疗费比例例二级及相相应医疗疗机构占总医疗疗费比例例其他医疗疗机构占总医疗疗费比例例个人负担担（含个个人帐户户5000元）1

28、53880元15.338129000元12.990104220元10.442单位负担担11400元1.144800元元0.800420元元0.422医保经办机构负担基本医疗疗保险统统筹金负负担306880元30.668323000元32.330339660元33.996重大疾病病补助基基金负担担528000元52.880540000元54.000552000元55.220 小计计834880元83.448863000元86.330891660元89.11618、参参保人员员因病能能否自由由选择定定点医疗疗机构就就诊？由医保经经办机构构统一建建立个人人帐户的的参保人人员，在在医保经经办机构构确定

29、的的所有定定点医疗疗机构，包包括纳入入定点的的卫生服服务中心心（站）自自主选择择就医、购购药；也也可到定定点药店店购药，但但处方药药须持定定点医疗疗机构开开具的处处方。由用人单单位建立立个人帐帐户的参参保人员员的普通通门诊，由由用人单单位根据据本单位位的具体体情况和和管理需需要，在在医保经经办机构构确定的的定点医医疗机构构，包括括纳入定定点的卫卫生服务务中心（站站）和定定点药店店中选择择确定不不少于55家，作作为本单单位的定定点医疗疗机构和和定点药药店。参参保人员员可在本本单位选选择的定定点医疗疗机构、定定点药店店中就医医、购药药，但在在定点药药店中购购买处方方药时，须须持定点点医疗机机构开具

30、具的处方方。住院时，可可在医保保经办机机构确定定的所有有定点医医疗机构构中自主主选择。19、参参保人员员就医时时应随带带哪些证证卡？由用人单单位建立立个人帐帐户的参参保人员员看普通通门诊时时，按用用人单位位有关规规定办理理；住院院时，需需凭用人人单位出出具的杭杭州市城城镇职工工基本医医疗保险险住院凭凭证和和本人身身份证方方可住院院治疗。20、临临时外出出人员就就医有何何规定？临时外出出（包括括因公出出差、探探亲或准准假外出出）人员员在外地地因患急急症，可可在当地地一家非非营利性性医疗机机构门诊诊或住院院治疗，但但住院患患者须在在入院起起15日日内持急急诊住院院证明，到到医保经经办机构构办理登登

31、记手续续。在异地医医疗机构构发生的的住院和和规定病病种门诊诊医疗费费用，先先由参保保人员和和用人单单位垫付付。住院院后者在在出院后后，持医医疗费收收据、医医疗费用用明细帐帐单和病病历等医医疗文书书（复印印件），以以及医疗疗机构等等级证明明，到医医保经办办机构办办理申报报手续，其其符合规规定的医医疗费用用，由医医保经办办机构按按暂行行规定第第三十条条至三十十六条有有关规定定报销。发发生的普普通门诊诊医疗费费先由个个人垫付付，属医医保经办办机构统统一建立立个人帐帐户的，持持医疗费费收据、医医疗费用用明细帐帐单和病病历等医医疗文书书（复印印件），以以及医疗疗机构等等级证明明，由用用人单位位按月向向医

32、保经经办机构构办理报报销；属属用人单单位建立立个人帐帐户的，由由用人单单位按本本单位规规定输报报销。21、参参保人员员转诊转转院有何何规定？（1）重重危病人人或经多多次检查查会诊仍仍未确诊诊的疑难难病症患患者，确确需转市市内其他他医疗机机构诊治治的，由由原诊治治的定点点医疗机机构的经经治医师师提出转转院意见见，经该该定点医医疗机构构主管医医疗保险险工作的的部门同同意（盖盖章），可可转入本本市其他他定点医医疗机构构诊治。（2）经经本市定定点的三三级及相相应医疗疗机构多多次检查查会诊仍仍未确诊诊或已确确诊而本本市无治治疗条件件的疑难难病症患患者，需需转省外外（只限限上海、北北京）医医疗机构构诊治的

33、的，由定定点的三三级及相相应医疗疗机构填填写会诊诊病历，签签署转院院、转诊诊意见，经经参保人人员所在在单位同同意并报报医保经经办机构构批准后后，方可可转省外外有关医医疗机构构诊治。（3）因因急症在在本市非非定点医医疗机构构住院治治疗，须须在三日日内（遇遇节假日日顺延）持持急诊住住院证明明，到医医保经办办机构办办理登记记手续。22、本本市转诊诊转院治治疗费用用报销有有何规定定？经审批同同意转本本市其他他定点医医疗机构构治疗的的，其发发生的住住院医疗疗费用（包包括首家家诊汉定定点医疗疗机构发发生的住住院医疗疗费用）可可连续计计算。起起付标准准按发生生费用较较大的医医疗机构构确定，拨拨付比例例按诊治

34、治的医疗疗机构分分别计算算。但转转院后的的跨年度度住院医医疗费，除除可与上上次住院院医疗费费全并计计算一个个起付标标准外，均均按第二二年度出出院的有有关规定定办理。23、异异地转诊诊转院治治疗费用用报销有有何规定定？参保人员员因病经经医保经经办机构构批准转转省外（上上海、北北京）有有关定点点医疗机机构就医医发生的的医疗费费用，先先由参保保人员和和用人单单位垫付付，就医医终结后后，持杭杭州市城城镇职工工基本医医疗保险险转院治治疗审批批表、医医疗费收收据、医医疗费用用明细清清单和病病历等医医疗文书书（复印印件），到到医保经经办机构构办理申申报手续续，其符符合规定定的全部部医疗费费用，先先由个人人自

35、理110后后，再按按暂行行规定第第三十条条至三十十六条中中三级及及相应医医疗机构构就医的的有关规规定报销销。不符合转转外地治治疗条件件，或未未经批准准擅自去去外地治治疗的，所所发生的的医疗费费等一切切费用基基本医疗疗保险基基金不予予支付。24、什什么是规规定病种种？规定病种种是指各各类恶性性肿瘤、系系统性红红斑狼疮疮、血友友病、再再生障碍碍性贫血血、慢性性肾功能能衰竭透透析和列列入诊疗疗项目的的器官移移植后抗抗排异治治疗。25、由由用人单单位建立立个人帐帐户的参参保人员员普通门门诊医疗疗费和统统筹基金金支付的的起付标标准以下下部分医医疗费报报销有何何规定？参保人员员普通门门诊医疗疗费和统统筹基

36、金金支付的的起付标标准以下下部分医医疗费，先先由个人人垫付后后，回单单位报销销。报销销方法：先从其其个人帐帐户中支支付，个个人当年年帐户不不足支付付时，由由用人单单位和个个人共同同负担。在在职职工工个人负负担200左右右，超过过30的须经经职代会会讨论通通过；退退休退职职人员个个人负担担15左右，超超过200的须须经职代代会讨论论通过；建国前前参加革革命工作作的老工工人个人人负担55左右右，确有有困难的的，由用用人单位位给予解解决。26、参参保人员员在定点点医疗机机构住院院是否要要缴押金金？定点医疗疗机构在在接收参参保人员员住院时时，可适适当收取取医疗费费用预收收款。预预收款总总额原则则上应为

37、为预计医医疗费总总额减去去统筹基基金可能能拨付额额后的余余额部分分；不属属于基本本医疗保保险开支支范围的的费用，由由定点医医疗机构构另行收收取。27、我我市使用用“甲类目目录”与“乙类目目录”药品有有何规定定？按照我市市暂行行规定和和用药药管理暂暂行办法法的规规定，参参保人员员使用“甲类目目录”药品所所发生的的费用，按按基本医医疗保险险的规定定支付；使用“乙类目目录”药品所所发生的的费用，先先由参保保人员自自理5后，再再按基本本医疗保保险的规规定支付付。使用中药药饮片所所发生的的费用，除除国家规规定的基基本医疗疗保险基基金不予予支付的的药品外外，均按按基本医医疗保险险的规定定支付。28、哪哪些

38、药品品不能纳纳入基本本医疗保保险用药药范围？（1） 主要起营营养滋补补作用的的药品；（2） 部分可以以入药的的动物及及动物脏脏器，干干（水）果果类；（3） 用中药材材和中药药饮片泡泡制的种种类酒制制剂；（4） 各类药品品中的果果味制剂剂、口服服泡腾剂剂；（5） 血液制品品、蛋白白类制品品（特殊殊适应症症与急救救、抢救救除外）；（6） 劳动和社社会保障障部门规规定基本本医疗保保险基金金不予支支付的其其他药品品。 29、参参保人员员就医时时用药量量有何规规定？ 定点医医疗机构构对参保保人员就就医用药药应选择择疗效好好、价格格合理的的药品，并并根据病病情按以以下原则则掌握药药量：门门诊急性性病一般般

39、不超过过三天量量；慢性性病一般般不超过过七天量量；癌症症、肺结结核、糖糖尿病、精精神病、高高血压、肝肝炎不超超过一个个月量，住住院患者者出院带带药一般般不超过过15天天量。 30、哪哪些医疗疗服务设设施费用用基本医医疗保险险基金不不予支付付？按照国家家规定，基基本医疗疗保险基基金不予予支付的的生活服服务项目目和服务务设施费费用主要要包括：（1） 就（转）诊诊交通费费、急救救车费；（2） 空调费（指指不包含含在住院院床位费费内，单单独收取取的空调调费）、电电视费、电电话费、婴婴儿保温温箱费、食食品保温温箱费、电电炉费、电电冰箱费费、微波波炉费及及损坏公公物赔偿偿费；（3） 陪护费、护护工费、洗洗理费、门门诊煎药药费；（4） 膳食费（含含药膳）；（5） 文娱活动动费、书书刊报纸纸费以及及其他特特需生活活服务费费用。 31、参参保人员员违反医医疗保险险规定怎怎么办？ 参保人人员有下下列行为为之一的的，医保保经办机机构除向向直接责责任人追追回所发发生的费费用外，根根据情节节轻重，给给予批评评教育，直直至停止止享受基基本医疗疗保险待待遇。 （1）将将本人的的基本医医疗保险险证、卡卡和专专用病历历转借借他人使使用的。 （2）用用他人的的基本医医疗保险险证、卡卡和专专用病历历冒名名就诊的的； （3）私私自涂改改医疗文文书、单单据和有有关凭证证，虚报报冒领的的。