上海市食品卫生许可证申请书（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）fvrr.docx

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1、 （沪沪 ）(食食 )证证字 第号号上 海 市 食食 品 卫 生生 许 可 证证 申 请 书书（适用于于餐饮、食食堂、盒盒饭、桶桶饭生产产）名 称称 上上海ABBC餐饮饮有限公公司 地 址址 上海市市黄浦区区路号 电 话话 12234556788 邮 编编 20000000 上海市食食品药品品监督管管理局制制填写申请请书须知知1、本申申请书应应用钢笔笔（或水水笔）填填写，字字迹清楚楚内容准准确；2、本申申请书申申报内容容应完整整、清楚楚、不得得涂改；3、申请请日期应应填写递递交本申申请书及及全部资资料的日日期；4、申请请表中“”的内内容内应应根据申申请内容容或实际际情况在在相应的的内打“”；5

2、、餐饮饮业许可可分类释释义如下下： （1）饭饭店：又又称餐馆馆、酒家家、酒楼楼、酒店店、饭庄庄等，指指餐饮业业中以饭饭菜（包包括中餐餐、西餐餐等）为为主要经经营项目目的单位位，包括括火锅店店、烧烤烤店。（2）特特大型饭饭店：是是指加工工经营场场所的经经营面积积在30000(不含含30000)以上或或就餐座座位在110000座以上上（不含含10000座）的的饭店；（3）大大型饭店店：是指指加工经经营场所所的经营营面积在在500030000(不含含5000，含含30000)或就餐餐座位在在250010000座座（不含含2500座，含含10000座）的的饭店；（4）中中型饭店店：是指指加工经经营场所

3、所的经营营面积在在15005000(不含1150，含5500)或就就餐座位位在7552550座（不不含755座，含含2500座）的的饭店；（5）小小型饭店店：是指指加工经经营场所所的经营营面积在在1500(含含1500)以以下或就就餐座位位在755座以下下（含775座）的的饭店；（6）快快餐店：以集中中加工、当当场分餐餐食用并并快速提提供就餐餐服务为为主要加加工供应应形式的的单位；（7）小小吃店：以点心心、小吃吃为主要要经营项项目的单单位和提提供简单单餐饮服服务的酒酒吧、咖咖啡厅、茶茶室；（8）火火锅：食食品在沸沸水汤汁汁中浸烫烫后食用用的方式式；（9）烧烧烤：食食品用明明炉、铁铁板等设设备煎

4、、烤烤后食用用的方式式；（10）食食品处理理区：指指食品的的粗加工工、切配配、烹调调和备餐餐场所、专专间、食食品库房房（包括括鲜活水水产品储储存区）、餐餐用具清清洗消毒毒和保洁洁场所等等区域；（11）就就餐场所所：指供供消费者者就餐的的场所，但但不包括括供就餐餐者专用用的厕所所、门厅厅、大堂堂休息厅厅、菜肴肴展示台台（区域域）、歌歌舞台等等辅助就就餐的场场所；（12）如如按照经经营面积积对饭店店的特大大、大、中中、小型型进行划划分与按按照就餐餐座位数数对饭店店的特大大、大、中中、小进进行划分分，其划划分类型型结果不不一致，则则以按照照就餐座座位数进进行划分分的结果果为准。6、盒饭饭：指集集中加

5、工工、分装装、分送送（或供供应）的的盒装菜菜肴和主主食；7、学生生盒饭：指供应应中小学学校学生生集体用用餐的盒盒饭；8、桶饭饭：指集集中加工工、集中中外送、在在供餐点点进行现现场分餐餐的菜肴肴和主食食；9、所附附资料应应符合如如下要求求：（1）所所附资料料应用和和申请表表大小相相同的AA4纸打打印或复复印，不不得使用用传真件件，外文文资料应应有中文文译文，并并将所附附资料整整理装订订，申请请人应签签章；（2）法法定代表表人（或或负责人人、业主主）相关关证明：是指工工商营业业执照或或者工商商行政部部门的企企业名称称预先核核准通知知书、法法定代表表人资质质证明或或者街道道劳动保保障事务务所出具具的

6、同意意非正规规就业证证明以及及身份证证明；（3）委委托代理理人资格格证明：法定代代表人（或或负责人人、业主主）委托托书（委委托申请请办理的的应提供供）；（4）生生产经营营活动的的场所和和设备布布局、卫卫生设施施等示意意图：示示意图上上必须标标明用途途、面积积、尺寸寸、人流流物流、设设备设施施位置等等情况，并并标明显显示比例例；（5）经经营场所所场地合合法使用用的有关关证明：主要包包括自有房屋屋的产权权证明；租用房房屋、场场地的租赁合合同；使用权权房屋的的房管部部门许可可使用证证明及有关房房、地产产证明；农村居居民自有有房屋的的由区（县县）政府府指定机机构出具具的能够够证明申申请人拥拥有该房房屋

7、使用用权的证证明文件件。房屋场场地性质质应为营营业用；（6）产产品配方方：包括括产品配配方的组组成及用用量，应应注明计计量单位位或配比比；（7）产产品工艺艺流程：需提供供文字说说明及工工艺流程程，内容容包括产产品包装装材料的的处理、各各组分的的制备、成成品加工工过程及及主要技技术条件件（注明明加入原原料的步步骤，有有消毒工工艺的应应注明消消毒方法法、时间间、温度度）；（8）产产品包装装形式：列清内内外包装装材料、包包装形式式和包装装规格，并并提供内内包装材材料的生生产企业业的有效效卫生许许可证或或卫生审审查批件件；（9）标标签、说说明书标标签样张张应与实实际产品品标签、说说明书内内容相符符合；

8、（10）生生产设备备：列清清生产设设备名称称、设备备型号及及其设备备数量；（11）产产品质量量标准：应参照照国家有有关标准准制定企企业标准准，企业业标准必必须经质质量技术术监督部部门备案案。10、在在同一场场所内还还需申请请食品销销售、食食品现制制现售、食食品储运运、食品品交易市市场、其其他食品品经营方方式的，应应根据申申请的内内容分别别填写相相应的表表格。食品生产产经营单单位基本本情况单 位 名 称称上海ABBC餐饮饮有限公公司 地 址 上海市市黄浦区区路号 法定代表表人负责人业主上级主管管部门无，R有有（具体体名称）是否为有有效期届届满申请请延续（不不适用于于临时证证）R是 否从业人员员数

9、（ ）人人联系电话话 1233456678食品卫生生管理人人员负责人姓姓名，人数人，专职职人，兼兼职人检验人员员 负责责人姓名名，人数人，专职职人，兼兼职人经营方式式与范围餐饮性质：R连连锁经营营，沐浴休休闲（浴浴场）内内设，宾馆，其他（）供应品种种：R中餐餐，西餐，日式，韩式，泰式，其他（）供应方式式：R堂吃吃，自助餐餐，其他（）宾馆星级级：五星级级，四星级级，三星级级，二星级级，其他（）就餐座位位：座 特大大型饭店店，R 大型型饭店， 中型饭店， 小型饭店， 快餐店， 小吃店 酒吧吧/咖啡啡厅/茶茶室， 饮品品店R含熟食卤卤味，不含熟熟食卤味味单纯经经营火锅锅，单纯经经营烧烤烤食堂就餐：人

10、人数 人人 、 座位 座 学校食堂堂：教师师人数 人、学学生人数数 人人、职工工人数 人医院食堂堂：职工工人数 人、床床位数 企事业食食堂：职职工人数数 人人 大专专院校食食堂， 中学学食堂， 小学食堂， 幼托机构食堂， 民工学校校食堂， 企事业食堂， 学军学农基地食堂 工地食堂 医院食堂堂含熟食食卤味，不含熟食卤味集体用餐餐配送 学生生盒饭： 冷藏藏， 加热热保温， 高温灭菌 社会会盒饭： 冷藏藏， 加热热保温， 高温灭菌 桶饭饭食品卫生生责任承承诺书上海市食食品药品品监督管管理局黄黄浦分局局 ：本申请人人申请食食品卫生生许可证证，对于于食品药药品监管管部门告告知的内内容已清清楚、全全面了解

11、解，将认认真履行行告知的的义务，接接受食品品药品监监管部门门的监督督管理，并并郑重作作出如下下承诺：1、在食食品生产产经营活活动中，自自觉遵守守食品卫卫生法律律、法规规、规章章、其他他规范性性文件以以及技术术标准、规规范的规规定及食食品卫生生管理的的要求。2、建立立健全法法定代表表人责任任制，实实施食品品卫生管管理员制制度，实实行从业业人员培培训上岗岗制度。3、取得得食品卫卫生许可可证后根根据核准准的内容容从事相相关食品品生产经经营活动动，不擅擅自改变变食品生生产经营营方式和和扩大食食品生产产经营范范围，不不擅自改改动食品品生产经经营场所所布局，不不擅自改改变食品品生产经经营场所所的用途途。4

12、、食品品生产经经营场所所符合中中华人民民共和国国食品卫卫生法等等法律、法法规、规规章和管管理规定定的食品品卫生许许可证许许可条件件。食品品生产经经营场地地、设施施、设备备不用于于生产经经营非食食品。本申请人人保证：如违反反了食品品卫生法法律、法法规、规规章、标标准、规规范、规规范性文文件的规规定及食食品卫生生管理的的要求，本本申请人人将承担担由此产产生的法法律责任任。承诺人:上海AABC餐餐饮有限限公司（签签章） 承诺诺日期：20005年月月日加工经营营场地面面积及主主要卫生生设施类 别名称间数面积(mm2)名称间数面积(mm2)食品处理理区（独独立间隔隔场所）原料常温温仓库150更 衣衣 室

13、室1250原 料 冷 库库150检 验验 室室粗 加 工1200冷藏盒饭饭冷却专专间切 配1100冷藏盒饭饭成品专专间烹 调1150热藏盒桶桶饭暂存存间餐具工用用具洗消消保洁260裱花专间间120熟 食 专 间间150生食水产产品间120点 心 制 作作150烧 烤 制 作作150备 餐150就餐场所大 厅厅2800包 房房30450食品处理理区（非非独立间间隔场所）场所1（ 粗加加工切配配间）用 途：原料储储存，R粗粗加工，切配，烹调，餐具工用具洗消保洁，点心制作，烧烤，备餐，其他（ ）面积(mm2)150场所2（ ）用 途：原料储储存，粗加工工，切配，烹调，餐具工工用具洗洗消保洁洁，点心制

14、制作，烧烤，备餐，其他（ ）面积(mm2)场所3（ ）用 途：原料储储存，粗加工工，切配，烹调，餐具工工用具洗洗消保洁洁，点心制制作，烧烤，备餐，其他（ ）面积(mm2)主要卫生设施（ 熟识识 ）专专间R冷藏设施施，R流动动水，R二二次更衣衣室，R消毒，R紫紫外灯，R温度计，其他（具体名称 ）（ 裱花花 ）专专间R冷藏设施施，R流动动水，R二二次更衣衣室，R消毒，R紫紫外灯，R温度计，其他（具体名称 ）（ ）专专间冷藏设设施，流动水水，二次更更衣室，消毒，紫外灯灯，温度计，其他（具具体名称称 ）餐饮具消消毒方式式R蒸汽，煮沸，药物，消毒柜柜，一次性性餐具，R洗碗机，其他（具具体名称称 ）工用具

15、消消毒方式式R蒸汽，煮沸，药物，消毒柜柜，一次性性餐具，洗碗机，其他（具具体名称称 ）其 它所 附 资 料料： 1、法定定代表人人（或负负责人、业业主）相相关证明明、委托托代理人人资格证证明；2、食品品经营活活动的场场所和设设备布局局、生产产工艺流流程、卫卫生设施施等示意意图；3、新建建、改建建、扩建建工程的的预防性性卫生审审核资料料；4、经营营场所场场地合法法使用的的有关证证明；5、盒饭饭、桶饭饭生产者者需提供供：产品原原料配方方；产品包包装形式式；产品工工艺流程程；标签、说说明书样样张；生产加加工设备备设施资资料；产品卫卫生质量量标准；委托生生产加工工产品的的委托合合同复印印件；营养学学评

16、价资资料（学学生盒饭饭生产者者需提供供）。6、法律律、法规规、规章章规定或或市食品品药品监监督管理理局要求求提供的的其他资资料。本申请单单位保证证：本申申请书中中所申报报的内容容和所附附资料均均真实、合合法，所所提交的的文件、证证件及有有关证明明是真实实有效的的，复印印件与原原件是一一致可信信的。如如有不实实之处，本本单位愿愿负相应应法律责责任，并并承担由由此造成成的一切切后果。申请人:上海AABC餐餐饮有限限公司（签签章）20055年月日（以下由由食品药药品监管管部门填填写）审 批批 表表单位名称称地 址电 话话法定代表表人负责人业主场 地 面 积积（m2）学生盒饭社会盒饭桶饭食堂餐饮食品处

17、理理区就餐场所所核准供应应数量（人份/餐次）学生盒饭饭社会盒饭饭桶饭核准生产产经营方式及及范围卫生许可可证证号号：（沪沪 ）食食（ ）证证字 第第号许可证领领证人签签收： 年 月 日日备 注所 附附 资资 料料 目目 录录一、法定定代表人人证明二、法定定代表人人委托书书三、食品品经营活活动的场场所和设设备布局局、生产产工艺流流程、卫卫生设施施等示意意图四、新建建预防性性卫生审审核资料料五、经营营场所场场地合法法使用的的有关证证明资料一、法法定代表表人证明明如：工商商营业执执照或者者工商行行政部门门的企企业名称称预先核核准通知知书、法法定代表表人资质质证明或或者街道道劳动保保障事务务所出具具的同

18、意意非正规规就业证证明以及及身份证证明。资料二、法定代表人委托书委 托 书现委托前来你局办理上海市食品卫生许可证变更相关事宜。法定代表人签名：上海ABC餐饮有限公司（签章）2005年月日（附：委委托代理理人身份份证复印印件）资料三、食食品经营营活动的的场所示示意图资料四、新新建预防防性卫生生审核材材料上海市食品药品监督管理局黄浦分局建设项目审核意见书 黄食建字（2005）第0003号上海ABC餐饮有限公司 ： 你单位关于上海市黄浦区路号建设项目预防性卫生审核（竣工验收）的申请收悉。该项目由食品处理区、就餐场所及非食品处理区所组成。经研究，本机关提出如下审核意见：一、该项目基本符合卫生要求，同意验收。二、营业前须领取上海市食品卫生许可证。上海市食品药品监督管理局黄浦分局（章）2005年月日资料五、经经营场所所场地合合法使用用证明如：自自有房屋屋的产权权证明；租用房房屋、场场地的租赁合合同；使用权权房屋的的房管部部门许可可使用证证明及有关房房、地产产证明；农村居居民自有有房屋的的由区（县县）政府府指定机机构出具具的能够够证明申申请人拥拥有该房房屋使用用权的证证明文件件。房屋场场地性质质应为营营业用- 13 -