安检总局表格范本yiq.docx

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1、附件1检测工作作流程通过样品异常或损坏合格样品项目委托签订技术服务合同预调查合同评审通过现场调查制定采样和检测计划采样前准备现场采样（包括现场测量）样品运输、流转和保存样品处理和实验室分析报告及原始记录审核报告签发归档与保存数据处理、报告编制83附件2现场调查查记录表表表2-11 劳动动者工作作日写实实调查表表第 页/共 页页用人单位位检测任务务编号车间/工工作场所所岗位（工工种）岗位总人人数最大班人人数工作制度度写实人数数姓名工龄工作场所所及工作作内容描描述工作时间间工作地点点工作内容容耗费工时时接触职业业病危害因因素备注调查人： 陪同人人： 调查查日期： 年 月 日表2-22 劳动动者作业

2、业情况调调查表检测任务务编号： 第 页页/共 页页用人单位位： 车间间名称： 工作制制度：岗位（工工种）人数工作内容容、过程程和工作作方式、作作业地点点接触职业业病危害害因素接触时间间（小时/日或周周)职业病防防护设施施个人防护护用品总数数/班调查人： 陪同人人： 调调查日期期： 年 月 日表2-33 设备备设施及及测点布布局情况况调查表表检测任务务编号： 第 页/共 页用人单位位： 车车间名称称： 设备名称称数量型号场所布局局、设备备布局、测测点布置置图：测点标注注及编号号：总数运行调查人： 陪同人人： 调调查日期期： 年 月 日表2-44 物料料及工艺艺情况调调查表检测任务务编号： 第 页

3、/共 页用人单位位： 车间名名称：物料名称称用量主要成分分使用岗位位（或场场所）生产工艺艺情况描描述：调查人： 陪同人人： 调调查日期期： 年 月 日附件3 现场采样样和检测测计划用人单位位： 采采样日期期： 年 月 日检测类别别： 检检测任务务编号： 第 页/共 页岗位（工工种）采样点/对象检测项目目样品数量量(点数样品数天天数)采样方式式采样时机机/时段段采样流量量（L/mmin）空气收集集器采样设备备样品保存存期限和和保存条条件备注编制人： 审核核人： 批批准人：年 月月 日日 年年 月月 日日 年 月 日附件4现场采样样记录表表表4-11 工作作场所空空气中有有害物质质定点采采样记录录

4、检测任务务编号： 气压： kPaa 第第 页/共共 页用人单位位检测类别别评价 定期 其他仪器名称称、型号号校准仪器器名称、编编号检测项目目采样方法法活性碳碳管 硅胶管管 吸吸收液 滤膜膜其他他 采样依据据膜/管号号样品编号号仪器编号号采样点生产状况况、职业病病防护设设施运行行情况及及个人防防护用品品使用情情况采样流量量(L/minn)采样时间间温度备注采样前采样后开始结束：采样人： 年 月月 日 陪同人人： 年 月月 日表4-22 工作作场所空空气中有有害物质质个体采采样记录录检测任务务编号： 气气压： kkPa 第第 页/共共 页用人单位位检测类别别评价 定期 其他仪器名称称、型号号校准仪

5、器器名称、编编号检测项目目采样方法法活性碳碳管 硅胶管管 吸吸收液 滤膜膜其他他 检测依据据 现场编号样品编号号仪器编号采样对象象（车间名名称及岗岗位/工工种）佩戴人姓姓名生产状况况、职业病病防护设设施运行行情况及及个人防防护用品品使用情情况采样流量量(L/minn)采样时间间温度备注采样前采样后开始结束：采样人： 年 月月 日 陪同人人： 年 月月 日附件5现场测量量记录表表表5-11 噪声声测量记记录用人单位位： 测量依依据： 检测测任务编编号：仪器名称称/型号号/编号号： 温度： 相对湿湿度： %RH声校准器器型号/编号： 校准值值： dBB(A) 第第 页/共共 页 测量编号号测量时间

6、间测量位置置生产状况况、个人人防护用用品使用用情况接触时间间(小时/日)测量结果果dBB(A)LAeqq,TeedB(A)LEX,8hdB(A)第1次第2次第3次：备注LAeqq,Tee：时间段段Te内等等效声级级； 测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-22 脉冲冲噪声测测量记录录用人单位位： 测量依依据： 检测测任务编编号：仪器名称称/型号号/编号号： 温度： 相对对湿度： %RHH声校准器器型号/编号： 校准值值： dBB(A) 第第 页/共共 页测量编号号测量时间间测量位置置生产状况况、个人防防护用品品使用情情况测量结果果备注脉冲峰值值dBB(A)脉冲次数数(次/分钟)接

7、触时间间(小时/日)接触总次次数：备注测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-33 个体体噪声测测量记录录用人单位位： 测量依依据： 温度： 相对对湿度： %RHH 检检测任务务编号：仪器名称称/型号号： 低低阈值： dB(A) 声校校准器型型号/编编号： 校准值值： dBB(A) 第 页/共 页测量编号号测量仪器器编号车间名称称及岗位位（工种种）佩戴人姓姓名生产状况况、个人防防护用品品使用情情况接触时间间(小时/日)测量时段段测量时间间(h)LAeqq，T dBB(A)LEX,8hdB(A)开始结束 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：

8、： ：备注测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-44 噪声声倍频程程测量记记录用人单位位： 测量依依据： 检检测任务务编号：仪器名称称/型号号/编号号： 温度： 相相对湿度度： %RRH声校准器器型号/编号： 校准值值： dBB(A) 第第 页/共共 页 测量编号号测量时间间测量位置置生产状况况、个人防防护用品品使用情情况频段1/1 (1/3)倍倍频程测测量值dB(A)备注：备注测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-55 高温温（热源源稳定）测测量记录录用人单位位： 测测量依据据： 检测任任务编号号：仪器名称称/型号/编号： 室外外温度： 相对湿湿度： %RH 第第

9、 页/共共 页测量编号号测量时间间测量位置置WBGTT指数()WBGTT指数平平均值()接触时间间t(miin)()备注：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝备注WBGTT指数平平均值()：测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-66 高温温（热源源不稳定定）测量量记录用人单位位： 测测量依据据： 检测任任务编号号：仪器名称称/型号/编号： 室外外温度： 相对湿湿度： %

10、RH 第第 页/共共 页测量编号号测量时间间测量位置置WBGTT指数()WBGTT指数平平均值()接触时间间t(miin)()备注：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝：WBGTT头：WBGTT腹：WBGTT踝备注1.WBBGT指指数平均均值()：；2.时间间加权平平均WBBGT指指数：。测量人： 复核核人： 陪同同人： 年年 月 日表5-77 手传传振动测测量记录录用人单位位： 检测测任务编编号：车间名称称： 测测量依据据：仪器名称称/型号号/编号号： 第第 页/

11、共共 页测量编号号姓名工作内容容使用工具具及型号检测位置置（被测仪仪器/振振动工件件）持续时间间(h)测量结果果(ai)(mm/s22)4h等能能量频率率计权振振动加速速度ahw(44)（m/ss2）XYZ注：ahhw(44)=，其中中ai为检测测值的最最大值。测量人： 复核核人： 陪同同人： 年年 月 日表5-88 超高高频辐射射测量记记录用人单位位： 测测量依据据： 检检测任务务编号：仪器名称称/型号号/编号号/探头头号： 温温度： 相相对湿度度： %RRH 第 页/共 页测量编号号测量时间间测量位置置设备名称称及频率率范围接触时间间生产状况况、个人防防护用品品使用情情况脉冲波连续波测量结

12、果果（ ）头胸腹局部测量值修正结果果测量值修正结果果测量值修正结果果测量值修正结果果：备注修正结果果测量量值修正系系数测量人： 复核核人： 陪同人人： 年年 月 日表5-99 高频频电磁场场测量记记录用人单位位： 测量依依据： 检测任任务编号号：仪器名称称/型号号/编号号/探头头号： 温度度： 相对湿湿度： %RH 第第 页/共共 页测量编号号测量时间测量位置置设备名称称及频率率范围接触时间间生产状况况、个人防防护用品品使用情情况检测部位位测量结果果类型测量值11修正结果果测量值22修正结果果测量值33修正结果果：磁场强度度（A/m）电场强度度（V/m）：磁场强度度（A/m）电场强度度（V/m

13、）：磁场强度度（A/m）电场强度度（V/m）：磁场强度度（A/m）电场强度度（V/m）：磁场强度度（A/m）电场强度度（V/m）备注修正结果果测量量值修正系系数测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-110 工工频电场场测量记记录用人单位位： 测量依依据： 检测任任务编号号：仪器名称称/型号号/编号号/探头头号： 温度： 相对对湿度： %RHH 第 页/共 页测量编号号测量时间间测量位置置设备名称称、型号号接触时间生产状况况、个人防防护用品品使用情情况测量结果果（ ）测量值11修正结果果测量值22修正结果果测量值33修正结果果：备注修正结果果测量量值修正系系数测量人： 复核核人：

14、陪同同人： 年 月 日日表5-111 微微波辐射射测量记记录用人单位位： 测量量依据： 检测任任务编号号：仪器名称称/型号号/编号号/探头头号： 温度度： 相相对湿度度： %RH 第第 页/共共 页测量编号号测量时间间测量位置置设备名称称及频率率范围接触时间间生产状况况、个人防防护用品品使用情情况脉冲连续测量结果果（ W/cm22）头胸腹局部测量值修正结果果测量值修正结果果测量值修正结果果测量值修正结果果：备注修正结果果测量量值修正系系数测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月月 日表5-112 紫紫外辐射射测量记记录用人单位位： 测测量依据据： 检检测任务务编号：仪器名称称/型号号/编号号：

15、 温度度： 相对对湿度： %RHH 第 页/共共 页测量编号号测量时间测量位置置/人员员波段(nnm)生产状况况接触时间间辐照度（W/ccm2）个人防护护用品使使用情况况眼部面部肢体其他 ( )测量值修正结果果有效辐照照度Eefff测量值修正结果果有效辐照照度Eefff测量值修正结果果有效辐照照度Eefff测量值修正结果果有效辐照照度Eefff：罩（内、外外）A3655B2977C2544：罩（内、外外）A3655B2977C2544备注修正结果果测量量值修正系系数；EEefff=0.000011EA+0.64EB+0.5EC。测量人： 复核核人： 陪同同人： 年 月 日日表5-113 照照度测量量记录用人单位位： 测量量依据： 检测任任务编号号：仪器名称称/型号/编号/量程： 测量量时间： 温度度： 相对湿湿度： %RH 第 页/共 页测量编号号测量位置置测量结果果（lxx）EavEminn/Eav测量值11修正结果果测量值22修正结果果测量值33修正结果果测量值44修正结果果测量值55修正结果果测量值66修正结果果