社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全fwkc.docx

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1、社会医疗疗保险定定点医疗疗机构资资格申请资料料提交说说明 申申请我市市社会医医疗保险险定点医医疗机构构资格的的单位须须向市社社会保险险机构提提交以下下加盖医医疗机构构公章的的书面材材料：1、 深圳市市社会医医疗保险险定点医医疗机构构申请书书书面面材料（交交原件）及及电子文文档；2、 医疗机构构执业许许可证正正、副本本（验原原件，交交复印件件）； 3、 医疗机构构的等级级审评文文件及相相关证明明，或卫卫生行政政管理部部门的相相关证明明材料（验验原件，交交复印件件）；3、 上年度医医疗机构构基本情情况（含含上年度度门诊人人次和门门诊总费费用、住住院人次次和住院院总费用用、床位位使用率率、大型型医疗

2、设设备检查查项目阳阳性率等等医疗机机构运营营基本情情况）书书面材料料及电子子文档；4、 已标识社社会医疗疗保险药药品的医医院药品品总目录录（格式式详见深深圳市社社会医疗疗保险定定点医疗疗机构申申请医保保药品总总目录，书书面资料料和电子子文档各各一份)；5、 医疗服务务场所产产权和租赁合合同相关关材料（验验原件，交交复印件件）；6、 申请单位位为企业业事业单单位对内内服务的的卫生所所（室）的的，须社社会保险险基金征征收核定定单（验验原件，交交复印件件）；7、 申请单位位所在地地理位置置的分布布图，标标明周围围医疗机机构分布布情况及及与申请请单位的的距离；8、 所在街道道办事处处社区工工作站的的证

3、明，证证明医疗疗机构位位于哪个个街道办办事处社社区工作作站辖区区；9、 市卫生监监督管理理部门出出具既往往2年内内有无违违规处罚罚记录的的证明、既既往2年年内是否否发生四四级以上上医疗事事故情况况、年检检校验情情况证明明。深圳市社社会医疗疗保险定点医疗疗机构申申请书 （20110年版版） 申请单单位 申请时时间填表说明明一、 本表请用用黑色钢钢笔填写写，要求求内容真真实、字字迹工整清楚楚。各页页表格不不够填写写可以复复印使用用。二、“科科室设置置及病床床数”的病床床数、床床位收费费标准应应按科室室内实际际设置的的不同收收费标准准的床位位数逐项项填写。三、“重重点科室室设置及及床位数数”是指由由

4、市卫生生行政部部门审批批认定的的重点科科室。床床位数及及床位收收费价格格的填写写同上。四、“大大型医疗疗设备清清单”可按表表格内容容格式，分分1000万元以以上、110-550万元元、100万元以以下三个个档次打打印清单单并附软软盘。五、“其其它分支支机构情情况”指分院院或门诊诊。六、“医医疗业务务收支情情况和服服务量情情况”的填写写要以医医院本部部、分支支机构（门门诊部）及及社康服服务中心心各自为为单位分分别填写写。医疗机构名称医疗机构地址所有制形式是否营利性机构是 否执业许可证号主管部门开户银行帐号注册资金医院级别医疗业务用地面积法人代表联系电话医保分管领导联系电话医保管理部门负责人联系电

5、话工作人员联系电话机构代码医保单位代码医院在职职工人数（编内） 医院在岗职工人数（含聘用）门诊部注册执业医生数量 门诊部在岗数量（含聘用）社康中心编内正式医生数量 社康中心在岗数量（含聘用）社康中心全科医生数量总人数高级职称中级职称初级职称卫生技术人员构成医 生护 士医技人员其 他合 计床位情况核定床位数实际开放床位数设备情况100万元以上设备共计 台 元 50-100万元设备共计 台 元 10-50万元设备共计 台 元 10万元以下设备共计 台 元 科室设置置及病床床数 科 室负责人联系电话话 科室人员员床位数床位收费费标准重点科室室设置及及床位数数 科 室室 负责人人联系电话话科室人员员床

6、位数床位收费费标准 大型型医疗设设备清单单 设备 名 称称进货价格格（万元元）进口 国产收费价格格 （元元）备 注科室负责责人及正正副主任任医师名名单 科 室 职 务 职 称联系电话话 签名字字样科室医师师编号及及签名名名单 科 室 编 号 职 称联系电话话 签名字字样附表一：分支机机构情况况名 称地 址执业许可可证 号号是否已定定点医保代 码负责人联系电 话附表二：社康服服务中心心情况名 称地 址执业许可可证 号号是否已定定点医保代 码负责人联系电 话附表三：医院、分分支机构构、社康康服务中中心上两两年度医医疗业务务收支情情况和服服务量情情况 _医院（门门诊部、社社康服务务中心）年年总体情况业务总收收入门诊收入入（万元元）住院收入入（万元元）门诊药费费比例%住院药费费比例%门急诊人人次门诊次均均费用出院人次次总住院天天数床日费(元)平均住院院天数每百门急急诊住院院人次医疗保险情况业务收入入(万元元)门诊收入入(万元元)住院收入入(万元元)门诊药费费比例%住院药费费比例%门急诊人人次门诊次均均费用出院人次次总住院天天数床日费(元)平均住院院天数每百门急急诊住院院人次申请内容（单位印印章）法人代表表签字年年月日医疗保险处意见医疗保险险处处长长签字 年年 月月 日日市社保局意见市社保局局负责人人签字 年年 月月 日日