医院感染管理工作手册17613.doc

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1、*医医院感染管理理工作手手册（ 年度）科室*医医院院感感科编印印医院感感染管理理手册使使用说明明根据医医院感染染管理办办法的的有关规规定，为为了加强强医院感感染管理理，有效效预防和和控制医医院感染染，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了*医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科科室感染染管理小小组工作作职责、科室感感染管理理小组名名单、本本年度科科室院感感工作计计划和开开展工作作记录、科室感感染病例例登记表表、多重重耐药菌菌病例登登记表、各种监监测记录录（空气气、物表表、医务务人员手手、使用用

2、中消毒毒剂、无无菌物品品、紫外外线灯等等）、医医护人员员职业暴暴露（锐锐器伤）记记录等。要求各各科室做做到：1、 本手册册是科室室医院感感染管理理工作质质量考核核依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2、 本手册册应由监监控小组组长（科科主任或或护士长长）妥善善保管，不不得让无无关人员员随意翻翻阅。3、 院感科科工作人人员将定定期对科科室医院院感染管管理的质质量进行行考核（标标准附后后），考考核结果果与绩效效工资挂挂钩，对对于存在在问题，要要在科室室医院感感染管理理小组会会议上有有记录，并并提出整整改措施施。4、 如遇医医院感染染管理特特殊情况况需记录录，可另另加附页页。5、 本手册

3、册按年度度编印，每每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同同时交回回旧册，有有院感科科集中保保管备查查。目 录临床科室室医院感感染管理理小组职职责 55 页 医院感染染管理监监控医师师职责 6 页 医院感染染管理监监控护士士职责 7 页 医务人员员在医院院感染管管理中的的职责 88 页 本科室医医院感染染管理小小组成员员 99 页 科医院感感染管理理小组年年度工作作计划 100 页 1月份监监测登记记表 11 页 1月份医医院感染染管理质质量考核核记录 112 页2月份监监测登记记表 133 页2月份医医院感染染管理质质量考核核记录 114 页3月份监监测登记记表 15 页 3月份医

4、医院感染染管理质质量考核核记录 116 页一季度医医院感染染培训记记录 17 页一季度医医院感染染管理活活动记录录 188 页 119 页一季度医医院感染染病例登登记表 220 页一季度抗抗生素使使用登记记表 21 页一季度职职业暴露露登记表表 222 页4月份监监测登记记表 233 页4月份医医院感染染管理质质量考核核记录 24 页 5月份监监测登记记表 225 页5月份医医院感染染管理质质量考核核记录 26 页6月份监监测登记记表 277 页 6月份医医院感染染管理质质量考核核记录 28 页二季度医医院感染染培训记记录 299 页二季度医医院感染染管理活活动记录录 330 页 31 页二季

5、度医医院感染染病例登登记表 32 页二季度抗抗生素使使用登记记表 333 页二季度职职业暴露露登记表表 334 页7月份监监测登记记表 335 页7月份医医院感染染管理质质量考核核记录 366 页 8月份监监测登记记表 37 页8月份医医院感染染管理质质量考核核记录 338 页9月份监监测登记记表 39 页 9月份医医院感染染管理质质量考核核记录 440 页三季度医医院感染染培训记记录 41 页三季度医医院感染染管理活活动记录录 422 页 443 页三季度医医院感染染病例登登记表 444 页三季度抗抗生素使使用登记记表 45 页三季度职职业暴露露登记表表 466 页10月份份监测登登记表 4

6、77 页10月份份医院感感染管理理质量考考核记录录 48 页11月份份监测登登记表 499 页11月份份医院感感染管理理质量考考核记录录 50 页12月份份监测登登记表 511 页 12月份份医院感感染管理理质量考考核记录录 52 页四季度医医院感染染培训记记录 53 页四季度医医院感染染管理活活动记录录 544 页 555 页四季度医医院感染染病例登登记表 556 页四季度抗抗生素使使用登记记表 57 页四季度职职业暴露露登记表表 588 页上半年紫紫外灯管管监测记记录 59 页下半年紫紫外灯管管监测记记录 60 页 本年度医医院感染染病例汇汇总表 661 页多重耐药药菌感染染病例登登记表

7、662 页医院感染染管理小小组年度度工作总总结 63 页监测报告告单粘贴贴处： 64、65、66 页 医院感染染管理质质量考核核评分标标准 677、68 页 临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根根据本科科医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。三、监督督本科室室抗菌药药物使用用情况。四、组织织本科室室预防与与控制医医院感染染知识的的培训。五、督促促

8、本科室室人员执执行无菌菌技术操操作规程程和消毒毒隔离制制度，做做好个人人防护，并并按要求求做好职职业暴露露后的处处置工作作。六、做好好对保洁洁员、陪陪住、探探视者的的卫生宣宣教及管管理工作作。七、有针针对性进进行目标标监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率。八、配合合院感科科对本科科的空气气、物表表、医务务人员手手、器械械消毒液液等进行行环境卫卫生学监监测，做做好登记记。九、按时时参加医医院组织织召开的的医院感感染管理理会议。医院感染染管理监监控医师师职责一、负责责本科医医院感染染管理的的各项工工作，保保证医院院感染预预防和控控制制度度贯彻落落实。二、负责责监督本本科医护护人员

9、严严格执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护。三、负责责组织本本科医护护人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。四、对本本科医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。五、科室室发现医医院感染染病例要及时时督促主主管医生生填报登登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现现有医院院感染流流行趋势势时，立立即向科科主任及及医院感感染管理理科汇报报，积极极协助调调查医院院感染发发病原囚囚，提出出有效控控制措施施并积极极进行落落实。七、负责责组织对对本科医医院感染染病例进进

10、行讨论论，记录录完善。八、监督督和指导导本科医医师合理理使用抗抗菌药物物，根据据病原学学检验及及药敏试试验结果果对感染染病人合合理用药药。医院感染染管理监监控护士士职责一、负责责参与本本科医院院感染管管理的各各项工作作，保证证医院感感染预防防和控制制措施的的贯彻落落实。二、负责责督促本本科医护护人员严严格执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度。三、负责责组织本本科医护护人员进进行有关关医院感感染管理理知识的的业务学学习。四、督促促检查本本科工作作人员认认真做好好消毒隔隔离个人人防护及及医疗废废物安全全管理等等项工作作。五、负责责做好本本科室环环境卫生生学监测测和消毒毒灭菌效效果监测测工

11、作，不不合格者者予以反反馈。六、对住住院病人人进行预预防医院院感染知知识的指指导和宣宣教工作作。医务人员员在医院院感染管管理中的的职责1.严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。2.掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则，做做到合理理使用。3.掌握握医院感感染诊断断标准。4.参加加预防控控制医院院感染知知识培训训。5.掌握握自我防防护知识识正确进进行各项项技术操操作，预预防锐器器刺伤。6.发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，查查找感染染源，感感染途径径，控制制蔓延，积积极治疗疗病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及

12、时时报告感感染管理理科，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按传传染病防防治法的的规定报报告预防防保健科科。本科室医医院感染染管理小小组成员员组 长：副 组 长：监控医生生：监控护士士：科医院感感染管理理小组年年度工作作计划科主任： 1月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccf

13、u/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/ml,无菌器器械保存存液应无无菌；进进入人体体组织医医疗用品品无菌，接接触粘膜膜20ccfu/g、接触触皮肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。1月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题题： 院感科科（签名名）日期期 整改措措施及落落实情况况： 科主任; 护士长长：2月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各

14、类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/ml,无菌器器械保存存液应无无菌；进进入人体体组织医医疗用品品无菌，接接触粘膜膜20ccfu/g、接触触皮肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。2月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题题： 院感科科（签名名）日期期 整改措措施及落落实情况况： 科主任; 护士长长：3月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果

15、监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/ml,无菌器器械保存存液应无无菌；进进入人体体组织医医疗用品品无菌，接接触粘膜膜20ccfu/g、接触触皮肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。3月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题题： 院感科科（签名名）日期期 整改措措施及落落实情况况： 科主任; 护士长长：一季度医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训

16、内容容：一季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 一季度医医院感染染病例登登记表 编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染率率： （10）本月无菌菌手术数数：无菌菌手术感感染率： （1.5）一季度抗抗生素使使用登记记表月 份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率1月2月3月本季平均均 一季度度职业暴暴露登记记表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计 例4月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监

17、测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/ml,无菌器器械保存存液应无无菌；进进入人体体组织医医疗用品品无菌，接接触粘膜膜20ccfu/g、接触触皮肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。4月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题题： 院感科科（签名名）日

18、期期 整改措措施及落落实情况况： 科主任任： 护士长长：5月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/ml,无菌器器械保存存液应无无菌；进进入人体体组织医医疗用品品无菌，接接触粘膜膜20ccfu/g、接触触皮肤2000cfuu/g,致病菌

19、菌不得检检出。5月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题题： 院感科科（签名名）日期期 整改措措施及落落实情况况： 科主任任： 护士长长：6月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物物品灭菌菌效果监监测说明:类环境境：儿科科病房、妇产科科检查室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、抢救救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/ml,无菌器器械保存存液应无无菌；进进

20、入人体体组织医医疗用品品无菌，接接触粘膜膜20ccfu/g、接触触皮肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。6月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题题： 院感科科（签名名）日期期 整改措措施及落落实情况况： 科主任任： 护士长长：二季度医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：二季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 二季度医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染率率： （10）本月无菌菌手术数数：无菌菌手术感感染率： （1.5）二季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率1月2月3月本季平均均二季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告