乳腺癌诊疗指南（2022年版）要点.docx

《乳腺癌诊疗指南（2022年版）要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌诊疗指南（2022年版）要点.docx（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、乳腺癌诊疗指南(2022年版)要点乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严 重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗 效最正确的实体肿瘤之一。为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机 构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗平安，特 制定本指南。一、乳腺癌筛查乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无病症妇女中 识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早 期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为群体筛查和机会性筛查。群体筛查是指在辖区或机构有组织、有 计划地组织适

2、龄妇女进行筛查；机会性筛查是指医疗保健机构结合门诊常 规工作提供乳腺癌筛查服务。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛 查一般建议40岁开始，但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到 40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐4050岁开始，目 前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机 对照研究的不同年龄本钱效益分析数据。(-)一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略。四、鉴别诊断乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张 症(浆细胞性乳腺炎)、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤、间叶 源性肉瘤以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行

3、 鉴别诊断。五、治疗(-)治疗原那么。乳腺癌应采用综合治疗的原那么，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况, 联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善 患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗(1 ) LCIS : LCIS可无任何临床病症,亦可没有乳房肿块、乳头溢液、 乳头肿胀及皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变。依据中国女性乳 腺特点，应完善乳腺X线、乳腺超声检查，必要时可行乳腺MRI;拟行保 乳手术患者，术前必须行乳腺X线检查检查。LCIS如果行广泛切除后，绝经前可予他莫昔芬(三苯氧胺)治疗5年；绝 经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；假设不能排除多形性LCIS

4、可行全 乳切除术，视情况进行乳房重建。（2 ） DCIS :又称导管内癌，为非浸润性癌，多数发生于TDLU ,也可 发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌。DCIS可能是IDC的前驱 病变,DCIS不经治疗最终可能会开展为IDCO）局部扩大切除并全乳放射治疗。1 ）全乳切除,视情况进行SLNB和乳房重建。2 ）以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复 发风险：接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是ER阳性的 DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。对于接受 全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧 乳腺癌风险，但需权

5、衡化学预防的临床获益与不良反响。2.浸润性乳腺癌的治疗（1 ）保乳手术加放射治疗。（2 ）乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术（改良根治术），视情况进行乳房重建。(3 )全乳切除并SLNB ,视情况进行乳房重建。(4)老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除(根据手术及麻醉风险), 受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做SLNB。(二)手术治疗。1 .手术治疗原那么乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两局部。乳腺手术有肿瘤扩大切除 和全乳切除。腋窝淋巴结可行SLNB和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需 了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的 身体状况。2 .乳腺手术(1 )乳房

6、切除手术：适应证为TNM分期中0、期及局部期且无手术 禁忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保存乳房手术；局部进 展期或伴有远处转移的患者，经全身治疗后降期，亦可选择全乳切除术。(2)保存乳房手术：严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗 单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳 术后放射治疗的设备与技术。保存乳房手术后美容效果评价标准见附件7。 保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，到达阴性切缘, 并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。年轻不作为 保乳手术的禁忌，435岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在 选择保乳时，应向

7、患者充分交待可能存在的风险。保乳手术的绝对禁忌证 包括病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以到达切缘阴性或理想 外形；T4期乳腺癌，包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌；肿瘤经局部广泛 切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；妊娠期乳腺癌, 预估术后放疗无法等到分娩后者；患者拒绝行保存乳房手术。相对禁忌证 包括肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病 和红斑狼疮等。4.腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一局部。其主要目的是为了 了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最正确治疗方案。(1 )乳腺癌SLNB :(2)腋窝淋巴结清扫：4.乳房修

8、复与重建 乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外 科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要 组成局部。乳房再造提高术后患者的生活质量及心理满意度。乳腺癌切除乳房再造的基本原那么如下：(1)必须将肿瘤治疗放在首位。(2)必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医师有义务告知患者 有选择进行乳房再造的权利。(3)在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原那么的前提下，尽可能保存 乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构(如乳房下皱裳等)，最大限 度地为乳房再造保存条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。(4)乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放

9、射科、乳 腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。(三)放射治疗。1 .早期乳腺癌保乳术后放射治疗(1 )适应证：原那么上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对年龄70岁、乳腺肿瘤42cm、无淋巴结转移、ER阳性、能接受规范内 分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。(2)照射范围：(3)照射技术：保乳术后放疗可以通过三维适形放疗、固定野或旋转 调强等照射技术进行。(4)照射剂量及分割模式:(5)局部乳腺照射：2 .改良根治术后放射治疗(1 )适应证：符合以下任一条件的改良根治术后患者，应考虑给予术后 辅助放疗：原发肿瘤最大直径5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁

10、。腋窝 淋巴结转移24个，或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。原发肿瘤分期T1-2目腋窝淋巴结转移13个的患者推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危复发因素，即年龄250岁、肿瘤分级级、无脉管 瘤栓、腋窝淋巴结转移数1个、激素受体阳性的患者，可考虑省略放疗。 对改良根治术前接受新辅助化疗的患者，术后放疗指证参见三、1.新辅 助化疗后术后放射治疗”章节。(2)照射范围:(3 )照射技术：改良根治术后放疗可以通过二维照射、三维适形放疗、定野或旋转调强等照射技术进行。(4)照射剂量及分割模式:3 .特殊情况下的放射治疗(1)新辅助化疗后术后放射治疗：1 )新辅助化疗后保乳术后放疗:2)新辅助

11、化疗后改良根治术后放疗:(2)乳腺重建术后放射治疗:(3)局部区域复发后的放射治疗:(四)化疗。1.乳腺癌辅助化疗 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾 病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体 状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治 疗等）进行综合分析，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子 分型和治疗敏感性选择相应治疗，并权衡治疗给患者带来的风险-受益，假设 接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。乳腺癌术后 复发风险的分层见附件8 ;乳腺癌分子分型的判定见附件9O（1 ）适应证：腋窝淋巴

12、结阳性。对淋巴结转移数目较少（1 3个）的 绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级等 其他多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单 用内分泌治疗。对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高 危复发风险因素的患者（患者年龄35岁、肿瘤直径2cm、肿瘤分级 级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等1（2）相对禁忌证：妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患 者应慎重选择化疗。明显衰竭或恶病质。患者拒绝术后辅助化疗。有严重 感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。胃肠道梗阻或穿孔者。骨 髓储藏功能低下，治疗前白细胞43.5x109/1,

13、血小板W80X109/L者。心 血管、肝肾功能损害者。（3）辅助化疗方案的选择：常用的辅助化疗方案见附件10 1）常用方案：以意环类为主的方案，如AC （多柔比星/环磷酰胺）,EC（表柔比星/环磷酰胺）。慈环类与紫杉类联合方案，例如TAC （ T :多西 他赛X慈环类与紫杉类序贯方案，例如AC-紫杉醇（每周1次），AC- 多西他赛（每3周1次），剂量密集型AC续贯紫杉醇（每2周1次），剂 量密集型AC续贯紫杉醇（每周1次工不含意环类的联合化疗方案：TC 方案:多西他赛/环磷酰胺4或6个疗程）适用于有一定复发风险的患者。 卡培他滨的强化（联合或序贯）可考虑在三阴性乳腺癌中使用。1 ） HER2阳

14、性乳腺癌：常用方案参见乳腺癌术后辅助抗HER2靶向治 疗局部中的相应内容。（4）考前须知：早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以强调标 准、规范的化疗。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强 度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。根据患者的复发风险、耐受程度、 患者意愿及循证医学证据选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的支 持方案。不同化疗方案的周期数不同，一般为48个周期。假设无特殊情 况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗。辅 助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治 疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。一般推荐首次给药剂量应按

15、推 荐剂量使用，假设有特殊情况需调整时，通常不低于推荐剂量的85% ,后续 给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反响，可以1次下调 20%25%0每个辅助化疗方案一般仅允许剂量下调2次。激素受体阴性 的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的 卵巢功能。推荐化疗前12周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。慈环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF, 一般每3个月1次。所有 化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。2. 新辅助化疗新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手 术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1 ）适应证：不可手术降期为可

16、手术，临床分期为A （不含T3、N1、 MO）、B、C。期望降期保乳患者，临床分期为A、B、A （仅T3、N1、 M0 ）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小 肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。对不可手术的隐匿性乳腺 癌行新辅助治疗是可行的（其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首 发病症，而乳房内未能找到原发灶的乳腺癌（2）禁忌证：未经组织病理学确诊的乳腺癌：推荐进行组织病理学诊 断，并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学 作为病理诊断标准。妊娠早期女性为绝对禁忌：而妊娠中、晚期女性患者 应慎重选择新辅助化疗，为相对禁忌，国外有成功

17、应用的个案报道。心血 管、肝肾功能显著损害者。原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润癌1.2039岁(1 )每月1次乳腺自我检查。(2 )每13年1次临床检查。3. 4069岁(1 )适合机会性筛查和群体性筛查。(2 )每12年1次乳腺X线检查和/或乳腺超声。(3 )对条件不具备的地区或致密型乳腺(腺体为C型或D型)，可首选 乳腺超声检查。(4 )每月1次乳腺自我检查。(5 )每年1次临床检查。4. 70岁以上(1)机会性筛查(有病症或可疑体征时进行影像学检查X存在者需谨慎使用。肿瘤临床无法触及或无法评估。患者拒绝术前新辅助 治疗。有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者。骨髓储藏不 足

18、，治疗前中性粒细胞41.5、109/1.,血小板475x109/L者。(3 )新辅助化疗方案的选择：对于HR阳性/HER2阴性的乳腺癌患者, 有降期或保乳等需求的，优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。对于HER2 阳性和三阴性乳腺癌患者，可适当放宽新辅助治疗适应证，通过新辅助治 疗早期评价治疗疗效，并通过术后是否病理完全缓解制定升/降阶梯辅助治 疗。对于HER2阳性的乳腺癌患者，符合新辅助适应证的，应采用含意环 联合紫杉方案或非慈环方案联合曲妥珠单抗土帕妥珠单抗进行新辅助治疗。加用帕妥珠单抗会进一步提高pCR率，在HR阴性、淋巴结阳性的患者获 益更多。对于三阴性乳腺癌患者，新辅助推荐含意环类和紫

19、杉类的常规方 案。粕类可作为三阴性患者新辅助治疗方案的一局部，以增加肿瘤退缩的 概率和pCR的可能性，但决策加粕类应该权衡潜在的获益与伤害，因为 未必转化为DFS的远期获益。单纯BRCA1/2致病或疑似致病性突变，不 足以成为选择含笆治疗的理由。对于有心脏基础疾患的患者，可以考虑单 纯紫杉类+粕类的新辅助治疗。PD-1/PD-L1抗体在国内尚未获得相关适 应证，远期毒性和获益未明，不常规推荐在该类患者新辅助治疗中添加免 疫检查点抑制剂。(4)考前须知：化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊 断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。明确病理组织 学诊断后实施新辅助化疗。不建议

20、期患者选择新辅助化疗。在治疗有反响 或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。应从体检和影 像学2个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗 效评估标准RECIST或WHO标准评价疗效。无效时暂停该化疗方案，改 用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内 分泌治疗）0新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定 的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或 保存乳房手术。术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后 病理检查结果确定治疗方案。推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否 需要辅助放疗及放疗范围。（5 ）

21、全身处理：对于新辅助化疗未到达pCR的患者（已完成足疗程的 新辅助治疗），尤其是三阴性乳腺癌患者，可考虑术后追加68个疗程卡 培他滨治疗；HER2阳性患者，优先考虑采用T-DM1强化辅助治疗的方 式，也可采用继续完成曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗共1年的方式。无论是 否到达pCR，局部研究显示特定人群奈拉替尼延长治疗1年可进一步降低 复发风险。对于HR阳性的患者，需要给予内分泌治疗，内分泌治疗是否 需要强化，以及强化的方式可主要依据患者新辅助前的状态进行评估。3.晚期乳腺癌化疗晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长 患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手

22、术或放 射治疗等其他治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转 移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择 合适的综合治疗手段，个体化用药。(1 )符合以下某一条件的患者可考虑化疗：ER/PR阴性或低表达。内 脏危象或有病症的内脏转移。ER/PR阳性内分泌治疗耐药者(特别是原发 性耐药(2 )化疗药物与方案：晚期乳腺癌常用化疗方案见附件11晚期乳腺癌 常用的化疗药物包括慈环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、 笆类等。1)单药化疗：常用的单药包括：葱环类，如多柔比星、表柔比星、叱柔比星及聚乙二 醇化脂质体多柔比星；紫杉类，如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫

23、杉 醇；抗代谢药如卡培他滨、吉西他滨等；非紫杉类微管形成抑制剂，如长 春瑞滨、艾立布林、优替德隆等；依托泊甘胶囊、环磷酰胺片等口服方便， 可以作为后线治疗的选择。2)联合化疗：适合病情进展较快，肿瘤负荷较大或病症明显的患者。联合化疗方案的选择多种多样，主要基于既往循证医学的证据、联合药物 之间的相互作用、联合药物的毒性谱、患者的个体状态来综合制定，不推 荐联合三种或三种以上的化疗药物。对于三阴性乳腺癌，可选择GP方案（吉西他滨联合顺笆 GC方案（吉 西他滨联合卡笆1 AP方案（白蛋白紫杉醇联合顺笆/卡钠）、PC方案（其 他紫杉类药物联合卡柏/顺粕）0单药或联合化疗均可在循证证据支持下联合靶向治

24、疗。联合化疗时，是采用持续方式还是48个疗程后停药或维持治疗需权衡 疗效、药物不良反响和患者生活质量。对多程化疗失败的患者无标准治疗，鼓励患者参加新药临床试验或对症支 持治疗。对于三阴性乳腺癌，sacituzumab govitecan是一种重要的靶向 治疗选择，已获得美国FDA批准，但尚在中国开展临床研究。对HER2阳性患者，化疗同时应联合抗HER2靶向药物。3 ）维持化疗：对完成了 4 6周期化疗，治疗有效、耐受性较好的患者，可以持续治疗至病情进展或出现不能耐受的毒性。联合化疗有效但不能耐 受或无意愿继续联合化疗者可考虑维持治疗，可选择原先联合方案中的一 个单药化疗维持，激素受体阳性者还可

25、考虑内分泌土靶向治疗维持。维持 治疗中应该加强患者管理，定期评估疗效和不良反响。(五)内分泌治疗。1.辅助内分泌治疗(1)适应证：1 )激素受体ER和/或PR阳性的浸润性乳腺癌患者,皆应接受术后辅助 内分泌治疗。2 )原位癌患者如出现以下情况可考虑行5年内分泌治疗：保乳手术后需 要放疗患者，特别是其中激素受体阳性的DCIS ；仅行局部切除DCIS患者; 行乳腺全切患者，用于预防对侧乳腺癌发生。(2)禁忌证：使用内分泌药物有禁忌的患者：有深部静脉血栓或肺栓 塞史者。严重肝肾功能损伤者慎用。孕妇及既往应用内分泌治疗药物过敏 者。(3)药物选择：绝经前患者辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。对于中高复发风险

26、的绝经前患者(具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、 组织学分级、Ki-67增殖指数等，具体可参见中国早期乳腺癌卵巢功能 抑制临床应用专家共识（2018年版）推荐在辅助内分泌治疗中应用卵 巢抑制剂。对于年轻的（35岁）的乳腺癌患者，更推荐卵巢功能抑制加 芳香化酶抑制剂。他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗 5年。他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。 绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用。不能耐受芳 香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。（4）考前须知：1 ）患者应在化疗之前进行激素水平的测定，判断月经状态，绝经定义见 附件12。2）

27、术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年，延长内分泌治疗需要根据患 者的具体情况个体化处理，需要结合肿瘤复发的高危因素和患者的意愿综 合决策对于高危绝经前患者假设在他莫昔芬治疗满5年后患者仍未绝经， 可以根据情况增加至10年，如果患者在治疗过程中绝经，可考虑延长芳 香化酶抑制剂治疗，直至完成10年的内分泌治疗。3）辅助内分泌治疗（促黄体素释放激素激动剂除外）不建议与辅助化疗 同时使用，一般在化疗之后使用，可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用4 ） ER和PR阳性的患者,不推荐进行辅助内分泌治疗。5）内分泌治疗中常见不良反响的监测和管理：在应用他莫昔芬过程中 应注意避孕，需要对子宫内膜进行超声监测，每6

28、12个月进行1次妇科 检查。对于应用芳香化酶抑制剂患者应监测骨密度和补充钙剂及维生素D。 对于严重骨质疏松患者可进行正规抗骨质疏松治疗。患者在接受芳香化酶 抑制剂治疗期间应监测血脂，必要时应给予血脂异常患者相应的治疗。对 于在内分泌治疗中严重的不良反响需要考虑停药或者更换治疗方案。2 .晚期乳腺癌的内分泌治疗（1 ）首选内分泌治疗的适应证：患者年龄大于35岁。无病生存期大于 2年（联合局部靶向药物时可适当突破该界限X仅有骨和软组织转移。无 病症的内脏转移。ER和/或PR阳性。受体不明或受体为阴性的患者,如 临床病程开展缓慢，也可以试用内分泌治疗。（2 ）药物选择：1 ）绝经后患者的内分泌治疗推

29、荐：芳香化酶抑制剂包括非笛体类（阿 那曲咏和来曲理）、笛体类（依西美坦）、ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米 芬1 ER下调剂（氟维司群孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾 酮）及大剂量雌激素（乙/基雌二醇X2）绝经前患者内分泌治疗推荐：在卵巢功能抑制基础上（主要是使用 促黄体素释放激素激动剂和手术去势），可参照绝经后乳腺癌处理。未行 卵巢功能抑制的，可考虑ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬孕酮类药物 （甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙/基雌二醇L3）绝经前和绝经后患者均可考虑在内分泌治疗的基础上联合靶向治疗 （CDK4/6抑制剂、HDAC抑制剂等）0（3）晚期乳腺癌一线内分泌治疗的选

30、择：1 ）芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂（哌柏西利、阿贝西利）是HR 阳性/HER2阴性绝经后（自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后 乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择。2 ）当CDK4/6抑制剂不可及时，单药内分泌治疗也是可行的；绝经后 （自然绝经或手术去势）患者可使用氟维司群、芳香化酶抑制剂（AI I 雌激素受体（ER ）调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；绝经前患者可使 用卵巢功能抑制（OFS ）联合氟维司群、OFS联合AL OFS联合 ER调变剂、单纯ER调变剂。3）绝经前患者在使用卵巢功能抑制剂后，可按照绝经后模式处理。（4）晚期乳腺癌二线内分泌治疗的选择：一线内分泌治疗失败后

31、，非内脏危象的患者仍然可以选择二线内分泌治疗土靶向治疗。不推荐重复使用辅助治疗或一线治疗已被证明耐药的内分泌药物。1 ）对于尚未使用过CDK4/6抑制剂的患者：2 ）当以上联合的小分子靶向药物不可及时，单药内分泌治疗也是可行的；（3）考前须知：连续两线内分泌治疗后肿瘤进展，通常提示内分泌治 疗耐药，应该换用细胞毒药物治疗或进入临床试验研究。在内分泌治疗期 间，应每23个月评估1次疗效，对到达治疗有效或疾病稳定患者应继 续给予原内分泌药物维持治疗，如肿瘤出现进展，应根据病情决定更换其 他机制的内分泌治疗药物或改用化疗等其他治疗手段。（六）靶向治疗。目前，针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗

32、，国内主要药物是曲 妥珠单抗、帕妥珠单抗、毗咯替尼、T-DM1、拉帕替尼等。1.HER2阳性的定义（1 ） HER2基因扩增：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交 法（CISH ）阳性。(2 ) HER2免疫组化染色(2+ )的患者，需进一步行FISH或CISH检测 HER2基因是否扩增。考前须知(1 )治疗前必须获得HER2阳性的病理学证据。(2 )曲妥珠单克隆抗体6mg/kg(首剂8mg/kg海3周方案，或2mg/kg(首剂4mg/kg )每周方案。(3 )首次治疗后观察48个小时。(4)一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。(5 )与非意环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同

33、期应用。(6 )曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测LVEF ,使用期间每3个月监测 1次LVEF0治疗中假设出现LVEF45%或低于治疗前16%以上，应暂停治 疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到45%以上方可继续用药。假设 不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭病症那么应当终止曲妥珠单抗治疗。3 .术后辅助靶向治疗(2 )每月1次乳腺自我检查。(3 )每年1次临床检查。(二)高危人群乳腺癌筛查策略。建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于40岁)，筛查间期推荐每年1 次，筛查手段整体原那么应联合乳腺X线检查和乳腺超声，必要时还可以应 用MRI等影像学手段。乳腺癌高危人群符合以下3个条件，即：1

34、.有明显 的乳腺癌遗传倾向者(见下段基因检测标准)；2.既往有乳腺导管或小叶不 典型增生或小叶原位癌(LCIS )的患者；3.既往行胸部放疗。遗传性乳腺 癌-卵巢癌综合征基因检测标准如下。(1 )具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者。(2 )符合以下1个或多个条件的乳腺癌患者：发病年龄445岁；发病年龄4 50岁并且有1个及以上具有血缘关系的近亲也为发病年龄W 50岁的乳腺癌患者和/或1个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/ 原发性腹膜癌患者；单个个体患2个原发性乳腺癌，并且首次发病年龄W 50岁；发病年龄不限，同时2个及以上具有血缘关系的近亲患有任何发 病年

35、龄的乳腺癌和/或卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；具有血缘关 系的男性近亲患有乳腺癌；合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌(1 )适应证：原发浸润灶1cm(T1c及以上)的HER2阳性乳腺癌患 者推荐使用曲妥珠单抗。原发浸润灶在0.6-1 cm的HER2阳性淋巴结阴性 乳腺癌患者T1bN0 )及肿瘤更小、但腋窝淋巴结有微转移的患者(pN1mi) 可推荐使用曲妥珠单抗。原发浸润灶 0.5cm (T1 a )的HER2阳性淋巴 结阴性乳腺癌患者一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的患者, 例如激素受体阴性、分级较高、Ki-67高等可以考虑使用。(2 )相对禁忌证：治疗前LVEF40%。患

36、者拒绝术后辅助靶向治疗。(3 )治疗方案选择：常用治疗方案见附件130可选择TCH ( P 1 AC-TH ( P )方案。小肿瘤患者(肿瘤直径w 1cm )患者可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗 (wPH )方案治疗。(4)考前须知：与慈环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶 段序贯应用。与非慈环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。目 前曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限仍为1年。4 .术前新辅助靶向治疗HER2阳性乳腺癌对抗HER2靶向治疗敏感性高，在这局部患者的新辅助治疗方案中应包含抗HER2靶向治疗。(1 )新辅助靶向治疗药物的选择与原那么：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双 靶向是目前新辅助靶

37、向治疗的首选治疗策略。对于HER2阳性的乳腺癌患 者，符合新辅助适应证的，应采用含意环联合紫杉方案或非慈环方案联合 曲妥珠单抗土帕妥珠单抗进行新辅助治疗。在新辅助靶向治疗中加入帕妥 珠单抗可以进一步提高病理完全缓解率，在HR阴性、淋巴结阳性的患者 获益更多。有:B环类药物使用禁忌、高龄或其他心脏疾病隐患的患者可以 使用不含慈环方案如TCH ( P )方案。(2 )考前须知：新辅助治疗期间应严密监测疗效才安照RECIST或WHO 标准评价原发灶和/或淋巴结的疗效，应用曲妥珠单抗治疗期间进展的患者 在后续新辅助治疗中可考虑保存曲妥珠单抗。接受新辅助靶向治疗的患者 辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗土帕妥

38、珠单抗治疗至1年。对未到达pCR 的HER2阳性患者，优先考虑采用T-DM1强化辅助治疗的方式，也可采 用继续完成曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗共1年的方式。无论是否到达pCR , 局部研究显示特定人群奈拉替尼延长治疗1年可进一步降低复发风险。单 独新辅助靶向治疗或与内分泌治疗联用尚缺乏足够的证据，应用应限制于 临床研究。5 .晚期H ER2阳性乳腺癌的靶向治疗选择(常用治疗方案见附件14 )持续的抗HER2治疗是HER2阳性晚期乳腺癌重要的治疗原那么。（1 ） HER2阳性晚期肿瘤的一线治疗选择:1 ）首选曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向治疗联合紫杉类药物。2）对于未使用过曲妥珠单抗或符合曲妥珠单抗再

39、使用条件（曲妥珠单抗 辅助治疗结束后超过1年以上复发转移的）的患者，应首选以曲妥珠单抗 土帕妥珠单抗为基础的一线治疗。而停用曲妥珠单抗至复发间隔时间W 6-12个月患者那么建议选用二线抗HER2方案治疗。3 ）对于HER2阳性/HR阳性的患者，如不适合化疗或病情进展缓慢者可以考虑抗HER2治疗联合内分泌药物作为一线治疗选择。（2 ）经曲妥珠单抗土帕妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗选择:1 ）曲妥珠单抗治疗病情进展后，仍应持续使用抗HER2靶向治疗。2）当一线治疗后病情进展时可选择以下治疗策略:（3）考前须知:（七）中医治疗。中医药有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反响，调节患 者免疫功

40、能和体质状况，改善癌症相关病症和生活质量，可能延长生存期, 可以作为乳腺癌治疗的重要辅助手段。六、诊疗流程（-）诊断流程。（二）治疗流程。七、随访（一）临床体检：最初2年每46个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。（二）乳腺超声：每6个月1次。（三）乳腺X线摄影：每年1次。（四）X线胸片或胸部CT:每年1次。（五）腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次。（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。（八）应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。

41、的既往史。(3 )卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。(4 )男性乳腺癌患者。(5)具有以下家族史：具有血缘关系的一级或二级属中符合以上任何 条件；具有血缘关系的三级亲属中有2个及以上乳腺癌患者(至少1个发 病年龄4 50岁)和/或卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。二、诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳 腺癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。早期乳腺癌不具备典型病症和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳 腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。1 .乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发,质硬

42、，边缘不规那么，外表欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴 有不同程度的隐痛或刺痛。2 .乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有 乳汁流出者，称为乳头溢液。3 .皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯乳房悬韧带（又称库珀韧带）后与皮肤粘连，出现酒窝征。假设癌细胞阻塞了真皮淋巴 管，那么会出现橘皮样改变。4 .乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的 大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头乳晕湿疹样癌 即佩吉特病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛, 甚至乳头回缩。5

43、.腋窝淋巴结肿大隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发病症。（二）乳腺触诊。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。大多数乳腺癌触诊时可以触 到肿块，此类乳腺癌容易诊断。局部早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视 乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房 皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。（三）影像学检查。乳腺的影像学检查主要包括乳腺X线检查、乳腺超声以及乳腺MRI等。1 .乳腺X线摄影乳腺疾病的最基本检查方法，在检出钙化方面，具有其他影像学方法无可 替代的优势，但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳，且有放射性损害， 对年轻女性患

44、者不作为首选检查方法。2 .乳腺超声超声检查因其简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，适用于所有疑诊 乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。（1）适应证：有乳腺相关病症者：触诊发现乳腺肿物、乳头溢液、乳 头内陷、局部皮肤改变等。无病症的乳腺癌高危人群乳腺检查。作为乳腺 X线筛查的补充检查。乳腺良性病变的随访；乳腺癌术后随访；绝经后激 素替代治疗随访等。介入性超声：超声引导细针/空芯针穿刺活检及术前定 位等。（2）诊断报告基本指南：见附件1。3 .乳腺MRI检查乳腺MRI检查的优势在于敏感性高，能显示多病灶、多中心或双侧乳腺癌 病灶，并能同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等

45、，为制订 手术方案提供更可靠的依据。缺点在于特异性中等，假阳性率高，对微小 钙化性病变显示不满意，此外检查时间长、费用昂贵。4 .正电子发射计算机体层成像根据美国国立综合癌症网络（NCCN ）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO） 指南、日本乳腺癌学会（JBCS ）指南及中国抗癌协会指南。（1 ）正电子发射计算机体层成像（PET-CT ）检查适应证:(2 ) PET-CT检查的相对禁忌证:5 .骨显像(1 )浸润性乳腺癌治疗前分期：(2)随访：假设患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时，可行骨显像检查评 估是否有骨转移；当缺乏临床信号和病症提示复发时，不建议影像学的转 移筛查。(四)实验室检查。1.生化检

46、查早期无特异性血生化改变，晚期累及其他脏器时，可出现相应的生化指标 的变化。如多发骨转移时，可出现碱性磷酸酶升高。3.肿瘤标志物检测CA15-3、癌胚抗原是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物,主要用于转 移性乳腺癌患者的病程监测。CA15-3和癌胚抗原联合应用可显著提高检 测肿瘤复发和转移的敏感性。三、组织病理学诊断病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。（-）标本类型及固定。（二）取材及大体描述指南。（三）病理诊断分类、分级和分期方案。1 .组织学分型参见附件2组织学分型主要依据2012和2019版WHO乳腺肿瘤分类, 某些组织学类型的准确区分需行免疫组化后确定。2 .组织学分级.乳腺癌的分期方案3 .免疫组化和肿瘤分子病理检测及其质量控制.病理报告内容及指南