江苏省建设工程监理现场用表(第六版)2dqos.docx

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1、A.0.1总监理工工程师任任命书工程名称称： 编号号：A.0.11建设单位位签收人人姓名及时时间致 ： （建设设单位） 兹任命为为我单位位项目总总监理工工程师，负负责履行行建设设工程监监理合同同，主主持项目目监理机机构工作作。总监理工工程师的的执业印印章和项项目监理理机构用用章的样样章为：附件：总总监理工工程师的的执业证证书。 抄送：施工单单位监理单位位（章）：法定代表表人（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制97A.0.2监理日志志（ ）日期：年年月日 天气气：星期： 气气温：工程名称称: 监

2、理工作情况施工情况施工单位位施工内容容及进度度其它事项记录人（签签字）:审核人（签签字）：第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A .00.3工程监理规划划年月日至年年月日内容提要要： 工程概概况 监理工工作范围围、内容容、目标标监理工作作依据 监理组组织形式式、人员员配备及及进退场场计划、岗岗位职责责 监理工工作制度度 工程质质量控制制 工程造造价控制制 工程进进度控制制 安全生生产管理理的监理理工作 合同与与信息管管理 组织协协调 监理工工作设施施监理单位位（章）：总监监理工程程师（签签字）： 监理单单位技术术负责人人（签字字）：日 期：第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监

3、制A.0.4工程监理实施施细则 （ ）内容提要要：专业工程程特点监理工作作流程监理工作作要点监理工作作方法及及措施项目监理理机构（章章）：专业监理理工程师师（签字字）：总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：日 期期：第六版表表 江苏省省住房和和城乡建建设厅监监制A.0.5工 程 开 工工 令工程名称称： 编编号：AA.0.5施工项目目经理部部签收人姓姓名及时时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：（施施工项目目经理部部）经审查，本本工程已已具备施施工合同同约定的的开工条条件，经经建设单单位批准准，现同同意你方方开始施施工，开开工日期期为年月日。 附件：工程开开工报审审表 项目目监理机机构(章章

4、): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章） ：年月日注：1、总总监理工工程师发发出的工工程开工工令应符符合法律律规定，工工程必须须取得施施工许可可文件。 2、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.6旁站记录录表（通通用）工程名称称： 编编号：AA.0.6旁站的关关键部位位、关键键工序施工单位位旁站开始始时间 年年 月月 日 时 分分旁站结束束时间 年 月 日 时时 分旁站的关关键部位位、关键键工序施施工情况况：发现问题题及处理理情况：旁站人员员（签字字）：年月日注：本表表一式一一份，项项目监理理机构留留存。

5、第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.7会议纪要要工程名称称： AA.0.7各与会单单位: 现将会会议纪要要印发给给你们，请请查收。附：会议议纪要正正文共页页。 项目目监理机机构(章章): 总监监理工程程师/总总监理工工程师代代表（签签字）：年月日会议地点点会议时间间组织单位位主持人会议议题题各与会单单位及人人员签到栏与会单位位与会人员员注：1、本本会议纪纪要分为为第一次次工地会会议纪要要（A.0.770）、监监理例会会纪要（AA.0.71）、专专题会议议纪要（AA.0.72）、项项目监理理机构内内部会议议纪要（AA.0.73）。2、本表表与会议议纪要正正文参会会单位各各一份。

6、第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8工程监 理 月 报报第期年月日至年年月日内容提要要：工程实施施概况质量控制制情况费用控制制情况进度控制制情况安全生产产管理的的监理工工作其它事项项项目监理理机构（章章）：总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：日 期期：第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8-11本月工程程实施概概要相关情况况登记本月日历历天天实际工作作日天工程暂停停令份联系单份监理备忘忘录份监理通知知单份例会会议议纪要 份份其它发文文份本月工程程实施概概要第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8-22本月工程程质量控控制情况况评

7、析本月质量量控制情情况登记记本月材料料、构配配件、设设备验收收次数次检查不符符合要求求次数次本月工程程质量验验收次数数次其中一次次验收合合格计次发出监理理通知单单（质量量控制类类） 份工程质量量控制情情况简析析（文字字或图表表）下月质量量控制监监理工作作重点第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8-33本月造价价控制情情况评析析工程合同同总额 万万元截止本月月25日日累计完完成金额额占工程程合同总总额百分分比 本月施工工单位申申报工作作量万元监理审核核工作量量万元本月批准准付款 万元累计批准准付款额额 万元元本月发生生批准索索赔 万万元累计发生生索赔额额 万元发出监理理通知单单

8、（造价价控制类类）份工程造价价控制情情况简析析（文字字或图表表）下月造价价控制监监理工作作重点第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8-44本月工程程进度控控制情况况评析工程开工工日期工程竣工工日期本月计划划完成至至本月实际际完成至至本月批准准延长工工期天累计延长长工期天发出监理理通知单单（进度度控制类类）份本月工程程进度控控制情况况简析（文文字或图图表）下月进度度控制监监理工作作重点第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8-55本月施工工安全生生产管理理工作评评析本月施工工安全生生产管理理工作情情况登记记参与安全全检查次次数次危大工程程专项巡巡视检查查次数次危

9、大工程程验收次次数次发出监理理通知单单（安全全文明类类） 份工程施工工安全生生产管理理工作简简析（文文字或图图表）施工单位位安全生生产管理理状况：履行建设设工程安安全生产产管理法法定职责责情况：下月安全全生产管管理的监监理工作作重点第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.8-66本月工程程其它事事项第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.9工程款支支付证书书工程名称称： 编号：A.00.9施工单位位签收人人姓名及时时间建设单位位签收人人姓名及时时间致：(施施工单位位)根据工程程施工合合同的规规定，经经审核，扣扣除有关关款项后后，同意意支付工工程款共共计：(大写： ，

10、小小写： )。其中：1、施工工单位申申报款为为：2、经审审核施工工单位应应得款为为：3、本期期应扣款款为：4、本期期应付款款为：附件：工工程款支支付报审审表及附附件。 项目监监理机构构(章)： 总总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.10监理通知知单（ 类类）工程名称称： 编号号：A.0.110施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致： （施施工项目目经理部部） 事由：内容：如对本监监理通知知单内容容有异议议，请在在24小小时内向

11、向监理提提出书面面报告。附件共 页，请请于年月日前填填报回复复单（BB.511）。 项项目监理理机构(章)：总监理工工程师/专业监监理工程程师（签签字）：年月日注：1、本本通知单单分为质质量控制制类（AA.0.1011）、造造价控制制类（AA.0.1022）、进进度控制制类（AA.0.1033）、安安全文明明类（AA .00.1004）、工工程变更更类（AA.0.1055）、其其它类（AA.0.1066）。2、本表表一式三三份，项项目监理理机构、施施工项目目经理部部、建设设单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.11工程暂停停令工程名称称：编号号：A.0.111施工

12、项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：(施施工项目目经理部部) 由于于 原因，现现通知你你方于年年月日时起，暂暂停部位位（工序序）施工工，并按按下述要要求做好好后续工工作。要求：附件：。项目监理理机构(章): 总总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、施施工项目目经理部部、建设设单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.12工程复工工令工程名称称：编号号：A.0.112施工项目目经理部部签收人姓姓名及时时间建设单位位签收人人姓名及时时间致：（施施工项目目经理部部）我方发出出的编号号为工工程暂停

13、停令，要要求暂停停施工的的部位（工工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于年月日时起恢复施工。附件： 工程程复工报报审表 建设设单位工工程联系系单 项目监监理机构构(章)： 总总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.13监理备忘忘录工程名称称：编号号：A.0.113事由签收人姓名及时时间致：项目监监理机构构(章): 总总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日抄送： 签收人人姓名及及时间：抄报： 签签收人姓姓名及时时间：注：1、本本备忘录

14、录用于项项目监理理机构就就有关重重要建议议未被建建设单位位采纳或或监理通通知单中中的应执执行事项项施工单单位未予予执行的的最终书书面说明明，可抄抄报有关关上级主主管部门门。2、 本备忘录录分为建建设单位位备忘录录（A.0.1131）和施工单单位备忘忘录（AA.0.1322）。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.14监 理 报 告告工程名称称： 编编号：AA.0.14事由主管部门门签收人姓名及及时间致 ： （主管管部门） 由（施工工单位）施施工的（工工程部位位），存存在安全全事故隐隐患。我我方已于于年月日发出出编号为为的监理理通知单单和年月日日发出编编号为 的工工程暂停停令，但

15、但施工单单位未整整改，也也未暂停停施工。 特此报报告。 附件： 监理理通知单单 工程程暂停令令 其它它 项目监理理机构(章)： 总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日注：当发发现存在在安全事事故隐患患并已要要求施工工单位整整改，但但施工单单位拒不不整改或或不停止止施工时时，项目目监理机机构采用用本报告告及时向向有关主主管部门门报告。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.15工程工程质量量评估报报告内容提要要： 工程概况况工程各参参建单位位工程质量量验收情情况工程质量量事故及及其处理理情况竣工资料料审查情情况工程质量量评估结结论建设单位位：设计单位位：施工单位位：

16、监理单位位(章)：总监理工工程师（签签字）：监理单位位技术负负责人（签签字）：日 期：第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.16工程监理工作作总结年月日至年月 日内容提要要： 工程概况况项目监理理机构建设工程程监理合合同履行行情况监理工作作成效监理工作作中发现现的问题题及其处处理情况况说明和建建议项目监理理机构（章章）：总监理工工程师（签签字）：日 期：第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.17工程监理理资料移移交单工程名称称： 编号号：A.0.117致：（建建设单位位）我方现将将工程监监理资料料移交给给贵方,请予以以审查、接接收。附件：1、工程程监理资资料清单

17、单 2、工程程监理资资料整理理归档文文件 项目目监理机机构（章章）： 总总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日建设单位位签收人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓名名及时间间建设单位位意见：建设单位位（章）： 项项目负责责人（签签字）：年月日注：本表表一式二二份，项项目监理理机构、建建设单位位各一份份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.18危大工程程巡视检检查记录录表工程名称称： 编编号：AA.0.18危大工程程名称施工单位位巡视检查查情况：发现问题题及处理理情况：巡查人员员（签字字）：年月日注：1、本本表用于于现场监监理人员员对危险险性较大大分部分分项的专

18、专项巡视视检查。2、本表表一式一一份，项项目监理理机构留留存。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制A.0.19危大工程程安全管管理档案案内容提要要： 危大工程程清单危大工程程专项施施工方案案审查危大工程程监理实实施细则则危大工程程专项巡巡视检查查危大工程程验收危大工程程事故隐隐患处置置其它工程名称称：建设单位位：施工单位位：项目监理理机构（章章）：总监理工工程师（签签字）：第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制B.0.1施工组织织设计施工方方案报审审表工程名称称： 编号：B.00.1致：（项项目监理理机构）我方已完完成工程程施工组组织设计计（专专项）施施工方案案的编制制和审批

19、批，请予予以审查查。附件件：1施工工组织设设计2工程程安全专专项施工工方案3工程程施工方方案4本次次申报内内容系第第次申报报。施工项目目经理部部（章）：项目目经理（签签字、执执业印章章）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见:附件： 审审查记录录专业监理理工程师师（签字字）：年月日审核意见见：项目监理理机构(章):总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制BB.0.2施工现场场质量、安安全生产产管理体体系报审审表工程名

20、称称： 编号：B.00.2致：（项项目监理理机构）我方施工工现场质质量、安安全生产产管理体体系已建建立，请请予审查查。本次申报报内容系系第次申申报。附件： 项目目部组织织机构，现现场管理理人员一一览表、项项目经理理、质检检员、安安全员等等专职管管理人员的岗岗位证书书。 施工工单位资资质证书书、安全全生产许许可证 质量量、安全全生产管管理制度度 特种种作业人人员操作作资格证证书 施工工项目经经理部（章章）： 项目经经理（签签字、执执业印章章）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见:附件： 审审查记录录 专专业监理理工程师师（签字字）：年月日审

21、核意见见：项目监理理机构(章):总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日注：1、施工工单位项项目经理理部应在在计划开开工7日日前提出出本报审审表。 2、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制B.0.3工程开工工报审表表工程名称称：编号号：B.0.33致：（建建设单位位）（项目监监理机构构） 我我方承担担的工程程，已完完成相关关准备工工作，具具备开工工条件，申申请于年年月日开工工，请予予以审核核，批准准。设计交交底和图图纸会审审 施施工组织织设计/施工方方案（BB.0.1） 施施工进度度计划（B.3.1）

22、 施施工质量量、安全全生产管管理体系系（B.0.22） 进进场道路路及水、电电、通信信、临设设等 施施工单位位（章）： 项项目经理理（签字字、执业业印章）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工单位位签收 人姓名名及时间间审核意见见：项目监理理机构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年年月日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间建设单位位审批意意见：建设单位位(章): 建设单位位代表（签签字）：年月日注：1、施施工单位位应在计计划开工工日期77天前提提出本报报审表。2、施工工单位未未取得工工程开工工令不不得擅自自开工。 3、本本表一式式三份，项

23、项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制B.0.4分包单位位资质报报审表工程名称称： 编号：B.00.4致：（项项目监理理机构）经考察，我我方认为为拟选择择的（分分包单位位）具有有工程的施施工资质质和能力力，可以以保证本本工程按按施工合合同第条款的的约定进进行施工工。请予予以审查查。附件件： 分包单单位资质质材料：营业执执照、资资质证书书、安全全生产许许可证等等 分包单单位类似似工程业业绩 分包单单位专职职管理人人员和特特种作业业员的资资格证 施工总总承包单单位对分分包单位位的管理理制度 施施工项目目经理部部（章）： 项目经经理（签签字）

24、：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工单位位签收人人姓名及及时间审查意见见：专业监理理工程师师(签字字): 年月日审核意见见：项目监理理机构(章): 总监理理工程师师/总监监理工程程师代表表（签字字）：年月日审批意见见：建设单位位(章): 建设设单位代代表（签签字）：年月日注：1、施施工单位位项目经经理部一一般应在在分包工工程开工工提7日日前提出出本报审审表。 2、施施工总承承包单位位应在分分包工程程开工前前向建设设单位和和监理单单位提交交分包合合同副本本。 3、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制BB.

25、1.1施工试验验室报审审表工程名称称： 编号号：B.1.11致：（项项目监理理机构）我方已建建成为工工程提供供服务的的试验室室，请予予以审查查。附件： 试验室室的资质质等级及及试验范范围 法定计计量部门门对计量量设备、器器具出具具的计量量检定证证明 试验室室管理制制度 试验人人员资格格证书施工项目目经理部部（章）： 项项目经理理（签字字）：年月日项目监理理机构签签收人姓名名及时间间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见： 项目监监理机构构（章）： 专业监监理工程程师（签签字）：年月日日注：本表表一式二二份，项项目监理理机构、施施工单位位各一份份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设

26、厅厅监制B.1.2施工控制制测量成成果报验验表工程名称称： 编编号：BB.1.2致：（项项目监理理机构）我方已完完成的施施工控制制测量, 经自自检合格格，请予予以查验验。附件： 施工控控制测量量依据资资料：测测绘基点点、规划划红线 施工控控制测量量成果表表本次报验验内容系系第次报报验。 施工工项目经经理部（章章）： 项项目经理理（签字字）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间复核意见见：附件： 复复核记录录 项项目监理理机构(章): 专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。第六版表

27、表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制B.1.3工程材料料、构配配件、设设备进场场/使用用报审表表工程名称称： 编号号：B.1.33致：（项项目监理理机构）于年月日日进场的的拟用于于工程部部位的，现现将相关关资料报报上，请请予以审审查。 附件：进场材材料、构构配件、设设备进场场： 工程材材料/构构配件/设备清清单 出厂合合格证、质质量检验验报告等等施工单单位自检检记录进场材材料、构构配件、设设备使用用： 进场复复试报告告本次报审审内容系系第次报报审。 施工项项目经理理部（章章）： 项目经经理（签签字）：年月日日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见

28、：附件： 检检查记录录 项目目监理机机构(章章): 专专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：1、本本报审表表分为工工程材料料报审（BB.1.31）、工工程构配配件报审审（B.1.332）、工工程设备备报审（BB.1.33），需需要进场场复试的的分进场场/使用用两次报报审。2、 大型设备备开箱检检查建设设单位、设设计单位位代表应应参加。3、 本表一式式二份，项项目监理理机构、施施工单位位各一份份。第六版表表 江苏苏省住房房和城乡乡建设厅厅监制BB.1.4工程质量量报验表表工程名称称： 编编号：BB.1.4致：（项项目监理理机构）我方已完完成工作作，经自自检合格格，请予予以验收收。附件： 隐蔽工工程质量量检验资资料 检验批批质量检检验资料料 分项工工程质量量检验资资料 测量放放线资料料 施施工项目目经理部部（章）：