江苏省建设工程监理现场用表2[1]7(第五版)空白表dqpb.docx

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1、A.0.1总监理工工程师任任命书工程名称称： 编编号：AA.0.1建设单位位签收人人姓名及及时间致 ： （建设设单位） 兹任命为为我单位位项目总总监理工工程师，负负责履行行建设设工程监监理合同同、主主持项目目监理机机构工作作。总监理工工程师的的执业印印章和项项目监理理机构用用章的样样章为：附件：总总监理工工程师的的执业证证书工程监理理单位(章)： 法定代表表人（签签字）：年月日抄送：施施工单位位注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。 江苏省省住房和和城乡建建设厅监监制A.0.2监理日志志（ ）日期：年年月日天气气：星期：气温：工程名称称: 监理工作情况施工情

2、况况施工单位位施工内容容及进度度其它事项项本日现场场监理人人员记录人:总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）:江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A .00.3工程监理规划划年月日至年年月日 内容提提要： 工程概概况 监理工工作范围围、内容容、目标标监理工作作依据 监理组组织形式式、人员员配备及及进退场场计划、岗岗位职责责 监理工工作制度度 工程质质量控制制 安全生生产管理理的监理理工作 合同与与信息管管理 组织协协调监理单位位（章）： 总监理理工程师师： 公公司技术术负责人人： 日 期期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.4工程监理实施施细则（安全监监理）内容提要要：专业工程程

3、特点监理工作作流程监理工作作要点监理工作作方法及及措施项目监理理机构（章章）：专业监理理工程师师：总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：日 期期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.5工程开工工令工程名称称：编号号：A.0.55施工项目目经理部部签收人姓姓名及时时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：（施施工项目目经理部部） 经审审查，本本工程已已具备施施工合同同约定的的开工条条件，经经建设单单位批准准，现同同意你方方开始施施工，开开工日期期为年月日。 附件：工程开开工报审审表（附件共共页）项目监理理机构(章): 建设单单位（章章）：总监理工工程师：建设单单位代表表（签字字）： （签字字

4、、执业业印章）年月日注：1、总总监理工工程师发发出的工工程开工工令应符符合法律律规定，工工程必须须取得施施工许可可文件。 2、如如合同约约定，工工程开工工令由建建设单位位签发，则则开工令令由建设设单位盖盖章签字字，项目目监理机机构毋需需签字盖盖章。3、本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.6旁站记录录表（通通用）工程名称称：编编号：AA.0.6日期及气气候：施工单位位：旁站的部部位和工工序：旁站开始始时间：旁站结束束时间：施工和监监理情况况：发现问题题及处理理情况：旁站监理理人员（签签字）： 年月日江苏省住住房和城城乡

5、建设设厅监制制A.0.7会议纪要要工程名称称：AA.0.7各与会单单位: 现将会会议纪要要印发给给你们,请查收收。如对对会议纪纪要内容容有异议议，请在在48小小时内向向本监理理机构提提出书面面意见。附：会议议纪要正正文共页页。 项项目监理理机构(章): 总监理理工程师师/总监监理工程程师代表表：年月日会议地点点会议时间间组织单位位主持人会议议题题各与会单单位及人人员签到栏与会单位位与会人员员注：本会会议纪要要分为第第一次工工地会议议纪要（AA.0.70）、监监理例会会纪要（AA.0.71）、专专题会议议纪要（AA.0.72）、项项目监理理机构内内部会议议纪要（AA.0.73）。江苏省住住房和城

6、城乡建设设厅监制制A.0.8工程监理月报报第期年月日至年年月日内容提要要：工程实施施概况质量控制制情况费用控制制情况进度控制制情况安全生产产管理的的监理工工作其它事项项项项目监理理机构（章章）：总监理理工程师师/总监监理工程程师代表表：日 期期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.8-11本月工程程实施概概要相关情况况登记本月日历历天天实际工作作日天工程暂停停令份联系单份监理备忘忘录份监理通知知单份例会会议议纪要 份份其它发文文份本月工程程现场大大事记江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.8-22本月工程程质量控控制情况况评析本月质量量控制情情况登记记本月抽查查、见证证试验次次数次试

7、验结果果不合格格次数次设备开箱箱检查次次数次检查不符符合要求求次数次本月查验验检验批批项其中一次次验收合合格计项发出监理理通知单单（质量量控制类类） 份工程质量量情况简简析（文文字或图图表）下月质量量情况预预计和目目标江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.8-33本月费用用控制情情况评析析工程合同同总额 万万元截止本月月25日日累计完完成金额额占工程程合同总总额百分分比 本月批准准付款 万元元累计批准准付款额额 万万元本月发生生批准索索赔 万元元累计发生生索赔额额 万元元发出监理理通知单单（造价价控制类类）份工程费用用控制情情况简析析（文字字或图表表）预计下月月工程发发生费用用金额江苏省住

8、住房和城城乡建设设厅监制制A.0.8-44本月工程程进度控控制情况况评析工程开工工日期工程竣工工日期本月计划划完成至至本月实际际完成至至本月批准准延长工工期天累计延长长工期天发出监理理通知单单（进度度控制类类）份本月工程程进度情情况简析析（文字字或图表表）下月工程程进度展展望江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.8-55本月施工工安全生生产管理理工作评评析本月施工工安全生生产管理理工作情情况登记记本月安全全检查次次数次发出监理理通知单单（安全全文明类类）份工程施工工安全生生产管理理工作简简析（文文字或图图表）下月安全全生产管管理的监监理工作作重点江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.8

9、-66本月工程程其它事事项江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.9工程款支支付证书书工程名称称：编号号：A.0.99施工单位位签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：(施施工单位位)根据工程程施工合合同的规规定，经经审核编编号为工工程款支支付报审审表，扣扣除有关关款项后后，同意意支付工工程款共共计(大大写) (小写： )。其中：1、 施工单位位申报款款为：2、 经审核施施工单位位应得款款为：3、 本期应扣扣款为：4、 本期应付付款为：附件：工程款支支付报审审表及附附件。 项目目监理机机构(章章)： 总监理理工程师师（签字字、执业业印章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理

10、理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.10监理通知知单（ 类）工程名称称： 编编号：AA.0.1011施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致： （施施工项目目经理部部） 如对本监监理通知知单内容容有异议议，请在在24小小时内向向监理提提出书面面报告。附件共 页，请请于年月日前填填报回复复单（BB.511）。项目监理理机构(章)：总监理工工程师/专业监监理工程程师（签签字）：年月日注：1、本本通知单单分为质质量控制制类（AA.0.1011）、造造价控制制类（AA.0.1022）、进进度控制制类（AA.0.1033）、

11、安安全文明明类（AA .00.1004）、工工程变更更类（AA.0.1055）、其其它类（AA.0.1066）。2、本表表一式三三份，项项目监理理机构、施施工项目目经理部部、建设设单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.11工程暂停停令工程名称称：编号号：A.0.111施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：(施施工项目目经理部部) 由于于 原因, 现通知知你方于于年月日时起, 暂停停部位(工工序)施施工，并并按下述述要求做做好后续续工作。项目监理理机构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构

12、、施施工项目目经理部部、建设设单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.12工程复工工令工程名称称：编号号：A.0.112施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间建设单位位签收人人姓名及及时间致：（施施工项目目经理部部） 我方方发出的的编号为为工程程暂停令令，要要求暂停停施工的的部位（工工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于年月日时起恢复施工。附件： 工程程复工报报审表 建设设单位工工程联系系单 项目监监理机构构(章)： 总总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江江苏省住住房和城城乡建设

13、设厅监制制A.0.13监理备忘忘录工程名称称：编号号：A.0.113事由签收人姓姓名及时时间致：项目监理理机构(章): 总总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日抄送： 签签收人姓姓名及时时间：抄报： 签收收人姓名名及时间间：注：、本本备忘录录用于项项目监理理机构就就有关重重要建议议未被建建设单位位采纳或或监理通通知单中中的应执执行事项项施工单单位未予予执行的的最终书书面说明明，可抄抄报有关关上级主主管部门门。、本本备忘录录分为对对建设单单位备忘忘录（AA.0.1311）、对对施工单单位备忘忘录（AA.0.1322）。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.14监理报告告工程名

14、称称： 编编号：AA.0.14事由主管部门门签收人人姓名及及时间致 ： （主管管部门） 由（施工工单位）施施工的（工工程部位位），存存在安全全事故隐隐患。我我方已于于年月日发出出编号为为的监理理通知单单/工工程暂停停令，但但施工单单位未整整改/停停工。 特特此报告告。 附附件：监理通通知单工程暂暂停令其它 项目目监理机机构(章章)： 总监监理工程程师/总总监理工工程师代代表（签签字）：年月日注：当发发现存在在安全事事故隐患患并已要要求施工工单位整整改，但但施工单单位拒不不整改或或不停止止施工时时，项目目监理机机构采用用本报告告及时向向有关主主管部门门报告。 江江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制

15、A.0.15工程工程质量量评估报报告内容提要要： 工程概况况工程参建建单位工程质量量验收情情况工程质量量事故及及其处理理情况竣工资料料审查情情况工程质量量评估结结论建设单位位：设计单位位：施工单位位：监理单位位(章)：总监理工工程师：监理单位位技术负负责人:日期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.16工程监理工作作总结年月日至年月 日内容提要要： 工程概况况项目监理理机构建设工程程监理合合同履行行情况监理工作作成效监理工作作中发现现的问题题及其处处理情况况说明和建建议监理单位位（章）：总监理工工程师：法定代表表人：日期：江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制A.0.17工程监理理资料移移交

16、单工程名称称： 编号：A.00.177致：（建建设单位位）我方现将将工程监监理资料料移交给给贵方,请予以以审查、接接收。附件：1、 工程监理理资料清清单 2、 工程监理理资料整整理归档档文件 项目目监理机机构（章章）： 总监理理工程师师/总监监理工程程师代表表（签字字）：年月日建设单位位签收人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓名名及时间间建设单位位审查、接接收意见见：建设单位位（章）：项目负责责人（签签字）：年月日江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.0.1施工组织织设计施工方方案报审审表工程名称称：编号号：B.0.11致：（项项目监理理机构）我方已完完成工程程施工组组织设计计（专专项）施施

17、工方案案的编制制和审批批，请予予以审查查。附件：施工组组织设计计工程安安全专项项施工方方案工程施施工方案案本次次申报内内容系第第1次申报报。施工项目目经理部部（章）：项目目经理（签签字、执执业印章章）：年年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见:专业监理理工程师师（签字字）：年年月日审核意见见：项目监理理机构(章): 总监理理工程师师（签字字、执业业印章）：年月日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间审批意见见（仅对对超过一一定规模模的危险险性较大大分部分分项工程程专项方方案）：建设单位位(章): 负责责人（签签字）

18、：年月日注：1、施施工项目目经理部部至少在在计划开开工日期期前7天天提出本本报审表表，给项项目监理理机构、建建设单位位审查、审审批留出出必要的的时间。 2、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.0.2工程开工工报审表表工程名称称：编号号：B.0.22致：（建建设单位位）（项目监监理机构构） 我我方承担担的工程程，已完完成下列列所述的的工程/分包工工程相关关准备工工作，具具备开工工条件，申申请于年年月日开工工，请予予以审核核，批准准。设计交交底和图图纸会审审 施施工组织织设计/施工方方案（BB.0.1） 施施工进度度计划（BB

19、.3.1） 施施工质量量、安全全生产管管理体系系（B.0.33） 进进场道路路及水、电电、通信信、临设设等施工单位位（章）：项目经理理（签字字、执业业印章）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工单位位签收 人姓名名及时间间审核意见见：施工工单位的的施工准准备工作作已满足足开工要要求 施工工单位的的施工准准备工作作尚不具具备开工工条件项目监理理机构(章): 总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年年月日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间建设单位位审批意意见：建设单位位(章): 建设单位位代表（签签字）：年月日注：1、施施工单位位应在计计划开工工日期77

20、天前提提出本报报审表。2、施工工单位未未取得工工程开工工令不不得擅自自开工。 3、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.0.3施工现场场质量、安安全生产产管理体体系报审审表工程名称称：编编号：BB.0.3致：（项项目监理理机构）我方施工工现场质质量、安安全生产产管理体体系已建建立，请请予审查查。本次申报报内容系系第次申申报。附件： 项目目部组织织机构，现现场管理理人员一一览表、项项目经理理、质检检员、安安全员等等专职管理理人员的的岗位证证书。 施工工单位安安全生产产许可证证 质量量、安全全生产管管理制度度 特种种作业人人员操

21、作作资格证证书施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字）：年年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见:专业监理理工程师师（签字字）：年年月日审核意见见：项目监理理机构(章):总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日注：1、承承包单位位项目经经理部应应在计划划开工77日前提提出本报报审表。 2、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.0.4分包单位位资质报报审表工程名称称： 编号：B.00.4致：（项项目监理理机构）经考察，我我方认为为拟选择择的（分分包单位位）

22、具有有承担下下列工程程的施工工资质和和能力，可可以保证证本工程程按施工工合同第第条款的的约定进进行施工工。请予予以审查查。分包工程程名称（部部位）分包工程程量分包工程程合同额额合计附件： 分包单单位资质质材料：营业执执照、资资质证书书、安全全生产许许可证等等 分包单单位安全全生产许许可文件件 分包单单位类似似工程业业绩 分包单单位专职职管理人人员和特特种作业业员的资资格证 施工总总承包单单位对分分包单位位的管理理制度施工项目目经理部部（章）： 项目目经理（签签字）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工单位位签收人人姓名及及时间审核意见见：项目监理理机构(章): 总监理工工程师/总监理

23、理工程师师代表（签签字）：年月日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间审批意见见： 建设单位位(章): 负责人人（签字字）：年年月日注：1、施施工单位位项目经经理部一一般应在在分包工工程开工工提7日日前提出出本报审审表。 2、施施工总承承包单位位应在分分包工程程开工前前向建设设单位和和监理单单位提交交分包合合同副本本。 3、本本表一式式三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.1.1施工试验验室报审审表工程名称称： 编号号：B.1.11致：（项项目监理理机构）我方已建建成为工工程提供供服务的的试验室室，请予予以审

24、查查。附件： 试验室室的资质质等级及及试验范范围 法定计计量部门门对计量量设备、器器具出具具的计量量检定证证明 试验室室管理制制度 试验人人员资格格证书施工项目目经理部部（章）： 项目目经理或或项目技技术负责责人（签签字）：年月日项目监理理机构签签收人姓名名及时间间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见： 项项目监理理机构（章章）： 专专业监理理工程师师：年月日江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.1.2施工控制制测量成成果报验验表工程名称称：编号号：B.1.22致：（项项目监理理机构）我方已完完成的施施工控制制测量, 经自自检合格格，请予予以查验验。附件：施工控控制测量量依据资资料

25、：测测绘基点点、规划划红线施工控控制测量量成果表表 施工测量量、放样样验收记录录本次报验验内容系系第1次报验验。施工项目目经理部部（章）： 项目经经理（签签字）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间检查、复复核意见见： 项目目监理机机构(章章): 专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.1.3工程材料料、构配配件、设备报报审表工程名称称：编编号：BB.1.3致：（项项目监理理机构）于年月日日进场的的拟用于于工程的的，经我我方检验验合格，现现将相

26、关关资料报报上，请请予以审审查。附件： 工程材材料/构构配件/设备清清单 质量证证明文件件 自检结结果 复复试报告告本次报审审内容系系第1次报审审。施工项目目经理部部（章）： 项目目经理（签签字）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见： 同同意使用用。 不不同意使使用。 项目监监理机构构(章): 专专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：、本本报审表表分为工工程材料料报审（BB.1.31）、工工程构配配件报审审（B.1.332）、工工程设备备报审（BB.1.33）、大型型设备开开箱检查查建设单单位、设设计单位位代表应应参加。江江苏省住住房和

27、城城乡建设设厅监制制B.1.4工程质量量报验表表工程名称称： 编号：B.11.4致：（项项目监理理机构）我方已完完成工作作，经自自检合格格，请予予以验收收。附件： 隐蔽工工程质量量检验资资料检验批批质量检检验资料料 分项工工程质量量检验资资料测量放放线资料料 施工项项目经理理部（章章）： 项目经经理或项项目技术术负责人人（签字字）：年月日项目监理理机构签签收人姓名名及时间间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间监理验收收及平行行检验情情况：1、收到到施工单单位自检检资料和和验收记记录表共共页，该该项报验验内容系系第次报报验。检查人（签签字）：年月日监理验收收意见： 验收合合格，可可进行后后续施

28、工工。 验收不不合格，不不得进入入下道工工序施工工，应于于月日前整整改完 毕自检检合格后后重新报报验。 项目监监理机构构（章）： 专业监监理工程程师（签签字）：年月日江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.1.5混凝土浇浇筑报审审表工程名称称： 编号号：B.1.55致：（项项目监理理机构）我方已完完成部位位的钢筋筋、模板板、水电电安装和和预埋件件等工作作，并已已经项目目监理机机构的验验收合格格。 土土建工序序质量报报审表（BB.1.4，） 安安装工序序质量报报审表（BB.1.4，） 施施工方案案报审表表（B.0.11）现混凝土土浇筑准准备工作作已就绪绪，申请请于月日时至月日时浇筑筑混凝土土，请予

29、予以批准准。混凝土生生产单位位混凝土设设计坍落落度混凝土强强度等级级混凝土预预计浇筑筑量混凝土质质保资料料编号施工值班班负责人人施工项目目经理部部（章）： 项目经经理（签签字）年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见：专业监理理工程师师（土建建）（签签字）：年月日 专业监监理工程程师（安安装）（签签字）：年月日审核意见见：同意意。不同同意。项目监理理机构（章章）： 总总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日注：1、施施工单位位项目经经理部应应在混凝凝土浇筑筑前提出出本报审审表，未获获批准不不得擅自自浇筑混混凝土。2、安装装等工序序

30、如是平平行发包包的，则则其工序序报审栏栏的编号号由项目目监理机机构补填填。3、如现现场自拌拌混凝土土，还应应提供原原材料报报审表及及人、料料、机准准备情况况。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.1.6分部（子子分部）工工程报验验表工程名称称： 编编号：BB.1.6致：（项项目监理理机构）我方已完完成 分分子部部工程,经自检检合格,请予以以验收。附件： 施工工单位验验收报告告 分部部（子分分部）工工程所含含分项工工程的质质量验收收资料 质量量控制资资料 相关关安全和和功能检检测资料料 观感感质量验验收资料料施工项目目经理部部（章）： 项项目经理理（签字字）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及

31、时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间验收意见见：专业监理理工程师师（签字字）：年月日审核意见见：项目监理理机构(章)：总监理工工程师/总监理理工程师师代表（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.2.1工程计量量报审表表工程名称称： 编号：B.22.1致：（项项目监理理机构）兹申报年年月日至年月日完成成的合格工程程量，请请予以审审核。类别： 合合同内工工程量 变变更工程程量附件： 工工程变更更通知 计计算书等等证明材材料施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓

32、名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见：专业监理理工程师师（签字字）：年年月日审核意见见：项目监理理机构(章)： 总监理理工程师师/总监监理工程程师代表表（签字字）：年月日注：1、项项目监理理机构一一般应在在自收到到本报审审表之日日起7日日内完成成计量审审核工作作，予以以回复。2、本本表一式式二份，项项目监理理机构、施施工单位位各一份份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.2.2费用索赔赔报审表表工程名称称： 编编号：BB.2.2致：（项项目监理理机构）根据施工工合同条条款，由由于的原原因，我我方申请请索赔金金额（大大写），请请予以批批准。索赔理由由：。附件： 索赔金额额

33、的计算算 证明材材料施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字、执业业印章）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审核意见见： 不同同意此项项索赔。 同意意此项索索赔，索索赔金额额为(大大写) 。同意/不不同意索索赔的理理由：附件： 索索赔审查查报告项目监理理机构(章)：总监理工工程师（签签字、执执业印章章）：年年月日建设单位位签收人人姓名及及时间项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间审批意见见：建设单位位(章)： 负责人人（签字字）：年年月日注：1、项项目监理理机构应应在收到到索赔报报审表后114天内内完成审审核并报报建设单单位。2、建设设单位应应

34、在监理理机构收收到索赔赔报审表表或有关关索赔的的进一步步证明材材料后的的28天天内，由由监理机机构向施施工单位位出具经经建设单单位签认认的索赔赔处理结结果。3、本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。江苏省住住房和城城乡建设设厅监制制B.22.3工程款支支付报审审表工程名称称： 编号：B.22.3致：（项项目监理理机构）根据施工工合同约约定，我我方已完完成工作作,建设设单位应应在年月日前支支付该项项工程款款共计（大大写）(小写: )，现现将有关关资料报报上，请请予以审审核。附件： 已完工工程量报报表 本付款款周期内内的费用用索赔报报审表 本付款款周期内内的安全全文明施施工费 工程竣竣工结算算证明材材料 相应支支持性证证明文件件施工项目目经理部部（章）：项目经理理（签字字、执业业印章）：年月日项目监理理机构签签收人姓姓名及时时间施工项目目经理部部签收人人姓名及及时间审查意见见：1、 施工单位位应得款款为：2、 本期应扣扣款为：3、 本期应付付款为：附件：相相应支持持性材料料 专专业监理理工程师师（签字字）：年年月日审核意见见：项目监理理机构（章章）： 总监监理工程程师（签签字、