企业负责人员和质量管理人员情况表38502.docx

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1、企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本本表时，请将将毕业证、执执业药师注册册证明或专业业技术职称证证书的复印件件附后。 2、表表中的质量负负责人应在备备注栏中注明明。受理编号： 药品经营质量管管理规范认证证申请表申请单位： （公章章） 申申报日期： 年 月 日 受受理部门：承承德市食品药药品监督管理理局受理日期： 年 月 日填 表 说说 明1、内容应准确确、完整，不不得涂改和复复印。2、报送认证申申请表及其他他申报情况表表时，按有关关栏目填写的的执业药师或或专业技术职职称和学历情况，应应附执业药

2、师师注册证明或或专业技术职职称证书和学学历证书的复复印件。3、认证申请表表及以外的其其他申报资料料，应统一使用A44型纸张，标明明目录及页码码并装订成册册。企业名称（全称） 详细地址 邮政编码 经营方式零售经营范围 企业经济性质个体开办时间 职工人数 上年销售额(万元)法定代表人（企业负责人） 职务 执业药师或技术职称 质量负责人 职务 执业药师或技术职称质量管理部门负负责人职务执业药师或技术职称联 系 人人 电话 传 真企业基本情况 县 级 药 品品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月内有无无经销假劣药药品的问题经 销 假 劣劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果审 查

3、意 见见经办人：审 批： 年 月月 日（公公章）市 级 药药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见经办人：审 批： 年 月月 日（公公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日日至： 月 日 组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人人： 年 月 日（公公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市级药监部门审批意见审批： 年 月日GSP认证申报报资料初审表表审 查 项 目审查结果一、药品经营营许可证和和营业执照复复印件二、企业实施GGSP情况的的自查报告三、企业负责人人员和质量管管理人员情况况表四、企业药品验验收、养护人人员情况表五、企业经营场场

4、所、仓储等等设施、设备备情况表六、企业所属非非法人分支机机构情况表七、企业药品经经营质量管理理制度目录八、企业质量管管理组织、机机构的设置与与职能框图九、企业经营场场所和仓库的的平面布局图图审查人： 审查日日期 年 月 日注：本表由初审审部门根据审审查结果填写写。“审查结果”栏根据实际际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营质量量管理规范认认证流程表申报企业名称企业经营方式批 发 零售连锁 零 售企业规模大 型 中 型型 小 型其它需要说明的情况企业联系人电话办公室手机县局签收签字： 年年 月 日企业确认签字：年月日初审意见（签章） 年 月月 日市局受理签字： 年 月 日日形式审查签字：年 月 日认证办公室签收收签字： 年 月月 日日技术审查签字：年 月日现场检查安排签字：年 月日现场检查小结签字：年 月日审查结果签字：年 月日