系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例gxzm.docx

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1、系统性红红斑狼疮疮合并药药物性肝肝炎疑难难病例（石家庄庄平安医医院内部部资料）系统性红红斑狼疮疮（SLLE）是是一种可可累及皮皮肤、关关节、肾肾、脑等等多系统统的慢性性自身免免疫病，与与肾脏受受累相比比，其肝肝脏受累累在临床床上常被被忽视，特特别是在在应用免免疫抑制制剂时，更更应关注注肝脏的的情况，一一旦出现现药物性性肝炎，应应尽早应应用中医医药治疗疗，方可可收标本本兼治之之效。一、病例例的基本本情况患者：姜姜，女女，29岁，门门诊号：80112，初初诊日期期：20008年年3月9号号（一）主主诉两胁不适适、全身身乏力、口口苦、纳纳差1年年（二）病病史患者有系系统性红红斑狼疮疮（SLLE）、狼

2、狼疮肾（LLN）110年，病病后因发发反复发发热、蛋蛋白尿、血血小板降降低而先先后144次住院院治疗，长长期应用用泼尼松松10mmg660mgg/d，并并间断应应用环磷磷酰胺治治疗，病病情相对对平稳。11年前无无明显原原因出现现两胁不不适、全全身乏力力、口苦苦、纳差差、厌食食油腻（此此时环磷磷酰胺的的用量达达26.4g）。曾在当地医院检查：WBC 6.8109/L、HGB135g/L、PLT210109/L、ALT 60.2U/L（正常值040 U/L，下同）、AST 65.4U/L（040 U/L）、-GT 55 U/L（732 U/L）、IgG 18.2g/L（817 g/L）、IgM 2

3、.6g/L（0.293.44 g/L）、IgA 1.8g/L（0.224.29g/L） C3 0.69 g/L（0.282.1 g/L）、C4 0.11 g/L（0.170.48 g/L）、CRP 6.5mg/L（08 mg/L）、ESR 21mm/h。PPD试验阴性。B超显示：肝稍大，慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗20余天，两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、纳差无改善。于2008年3月9号就诊我院。述自患病以来情绪低落，看什么都不顺心。近一年来体重下降5.6kg，无肝脏疾患及营养不良史，对多种药物过敏（青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素），无饮

4、酒史。（三）入入院查体体T 377.1 P 78次次/分 R 221次/分 BBP1110/775mmmHg发育正常常，营养养中等，全全身皮肤肤黏膜无无黄染、出出血点，无无肝掌及及蜘蛛痣痣，鼻根根部、双双颧部可可见淡红红色充血血性红斑斑，四肢肢皮肤可可见散在在色素沉沉着，周周身淋巴巴结未及及肿大，腹腹部可见见三条紫紫色条纹纹。心肺肺（-），腹腹部平软软，右腹腹部轻度度压痛，无无反跳痛痛，肝胁胁下未触触及，脾脾脏触及及不满意意。舌质质暗红，苔苔薄黄腻腻，脉弦弦缓无力力。（四）辅辅助检查查血常规：WBCC5.81099/L、HGBB128gg/L、PLTT 12271109/L；尿尿常规：PROO

5、（）、BLLD（-）；244小时尿尿蛋白定定量0.26gg，ESSR222mm/h，免免疫抗体体谱：AANA（+）、dss-DNNA（+）、抗SSm（+）、抗抗SSAA（+）、抗抗SSBB（-）；肌酶谱谱：CKK 255U/L、LDHH 2220U/L、CK-MB 21U/L、-HBDDH 2210UU/L；免免疫球蛋蛋白：IIgG 114.3gg/L、IgM 3.1gg/L、IgA 1.46g/L；补补体：CC3 0.57 g/LL、C40.122 g/LL、CRP 7.229mgg/L；肿瘤标标志物筛筛查：CCA199-1、CCA1225、CCEA、AAFP等等均在正正常范围围；肝功功能：

6、AAST775.66 U/L、ASTT69.44U/L、-GTT 655 U/L，余均均正常，血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。（五）病病例特点点1、青年年女性，慢慢性病史史，病程程长达110年；2、主要要表现为为反复性性发热、蛋蛋白尿、血血小板降降低、经经血清学学证实为为系统性性红斑狼狼疮；3、治疗疗过程中中出现两两胁不适适、全身身乏力、口口苦、纳纳差、厌厌食油腻腻，化验验室检查查ASTT、ASST、-GTT升高；4、有长长期应用用环磷酰酰胺病史史，B超超提示慢慢性肝损损害；5、平素素情绪不不稳，属属气

7、郁体体质；6、过敏敏体质；（六）诊诊断与辩辩证西医诊断断：1、系统统性红斑斑狼疮系系 2、药药物性肝肝炎中医诊断断：虚劳劳（肝郁郁脾虚、湿湿热瘀毒毒内蕴）二、治疗疗经过结合病史史和临床床表现并并四诊合合参，此此乃病久久伤阴、药药毒化热热、终成成阴虚夹夹湿热之之疾，治治疗颇感感棘手，养养阴有助助湿之嫌嫌、清热热又有伤伤阴耗液液之弊，权权衡利弊弊，果断断应用补补中祛湿湿、养阴阴清热之之剂，方方选龙胆胆泻肝汤汤合一贯贯煎加减减：处方方如下：龙胆草112g茵 陈陈10gg泽 泻泻10gg柴 胡胡10gg黄 芩芩10gg郁 金金12gg沙 参参24gg当 归归30gg生 地地30gg枸 杞杞20gg生白

8、术118g虎 杖杖15gg玫瑰花115g二诊：220088年4月月16日日服用上方方7剂后，全全身乏力力较前好好转，口口已不苦苦，可思思食但食食后有腹腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养阴泄热。当 归归30gg生 地地45gg赤 芍芍12gg枸 杞杞30gg北沙参220g麦 冬冬20gg杭白芍118g黄 柏柏15gg丹 皮皮12gg陈 皮皮9g佛 手手9g炒白术112g三诊：220088年5月月1日服用上方方15剂剂后化验验：ASST 551U/L、ASTT 577U/L、-GTT 555 U/L

9、，免疫球球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体体C3、C4、CRPP均在正正常范围围。自述述症状大大减，力力气一年年前相差差无几，可可闻见饭饭香味，腹腹已不胀胀，偶有有右胁部部不适。舌舌质边尖尖红，苔苔少，脉脉弦细数数。一派派阴虚内内热之势势，宗前前法，调调方如下下：当 归归30gg生 地地45gg赤 芍芍60gg玫瑰花115g北沙参330g麦 冬冬30gg杭白芍330g合欢花115g陈 皮皮9g炒白术112g鸡血藤445g四诊：220088年5月月15日日服用上方方14剂剂后化验验：ASST 336U/L、ASTT 255U/L、-GTT 355U/L，ESSR199mm/h免疫疫球蛋白白：I

10、gG、IgM、IgA；补体体C3、C4、CRPP均在正正常范围围，腹部BB超示肝肝脾肾胰胰未见异异常。述述一周前前已无任任何不适适，舌质质淡红，苔苔薄黄，脉脉弦。嘱嘱其继用用泼尼松松7.55mg/d以稳稳定病情情，常服服逍遥丸丸以改善善情绪。两两个月后后其爱人人来电表表示感谢谢，告知知患者情情绪改变变了许多多，仿佛佛像变了了一个人人似的。嘱改泼尼松5mg/d服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。按：该例例患者属属气郁体体质之人人，加之之疾病长长达100年之久久，不断断应用激激素和免免疫抑制制剂治疗疗，药毒毒化热是是必然趋趋势。而而SLEE发病的的夙根是是“阳常有有余，阴阴不足

11、”。加之之女之“以血为为体，以以肝为用用。”、“肝木疏疏土助其其运化之之功，脾脾土营木木成其疏疏泄之用用。”肝郁日日久，化化热伤阴阴、乘脾脾犯胃，而而终成阴阴虚夹湿湿热之疾疾。故方选选“一贯煎煎”为主方方一始而而终，意意在补肝肝体，实实肝用，然后“观其脉脉证，知知犯何逆逆，随证证治之。”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用10剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体质，宗内径“肝苦急，急食甘以缓之，以辛散之”之旨，仍以“一贯煎”为主方，改白芍30g缓肝之急；枸杞60g补肝之体；加用鸡血藤45g和肝之血；玫瑰花15g、合欢花15g解肝之郁。如是7剂后酶降症减、药到病除。该例治则则与选方方，粗看看似与SSLE治治疗大法法相悖，实实乃常法法之变，属属“同病异异治”之案例例，正是是内径径所言言“必伏其其所主，先先其所因因”也。