医疗质量检查分析总结反馈培训教材50112.docx

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1、医疗质量检查分析、总结、反馈 为进进一步加强医医疗质量和医医疗安全的管管理，提高医医疗质量，确确保医疗安全全，本月我院院对各科室医医疗质量和医医疗安全进行行了检查和分分析，总体上上看，医务人人员的医疗质质量和医疗安安全意识明显显增强，医疗疗技术水平逐逐步提高。但但是在检查中中也发现了许许多问题。本本月主要对住住院病历进行行了检查，现现将分析情况况通报如下：一、存在的问题题：1、个别病历首首页填写存在在缺项及误填填：如出院情情况与出院小小结中的疗结结果不相符、确确诊日期与大大病历确诊日日期填写不一一致、过敏药药物漏填、患患者身份证号号漏填、病理理诊断、损伤伤、中毒因素素漏填等。2、现病史相关关阴

2、性鉴别症症状描写不全全，系统回顾顾未填写，体体格检查中对对一些阳性体体征漏填或阳阳性体征与专专科情况描写写不一致。大大病历首页缺缺乏患者签名名认可。确诊诊诊断、补充充诊断不及时时。3、首次病程记记录中体格检检查内容繁琐琐，重点不突突出；诊断依依据不充分鉴鉴别诊断不规规范（如：初初步诊断脑出出血与脑出血血相鉴别、颅颅内感染颅内内感染相鉴别别等）。辅助助检查分析不不全，使用抗抗生素依据不不足。到目前前为止病程记记录中仍出现现相互拷贝，内内容类同的现现象。4、三级医师查查房记录不全全，只体现了了二级查房，缺缺少主治医师师查房记录或或者缺少住院院医师查房记记录。上级医医师查房记录录存在缺陷（对对于诊断

3、依据据的分析没有有重点突出，缺缺乏特征性，而而是简单的复复制现病史及及体格检查，缺缺乏对鉴别诊诊断的分析意意见）。5、上级审核把把关不严，仍仍有上级医师师未审阅大病病历或只签名名不审阅手签签名不及时的的现象，长期期医嘱、临时时医嘱上级医医师未及时手手签名。6、运行病历除除存在上述情情况外，还普普遍存在：病病历、首程及及病程记录书书写完毕不能能及时打印出出来，所以病病历夹中看不不到纸质病历历，或者打印印出来的病历历无医师的手手签名，要等等到出院时才才补签字。另另外病程记录录不能及时书书写，有缺漏漏现象。二、整改措施1、加强科内医医务人员对病病历书写基本本规范、首首诊负责制、三三级查房制度度、会诊

4、制度度、危重病人人抢救制度、疑疑难病例讨论论制度等的学学习。2、加强科内病病历三级质控控力度，加强强三级医师责责任意识，各各负其责，层层层把关，提提高病历书写写质量。3、上级医师应应加强审核、指指导工作，不不要把质控病病历流于形式式，要认真审审阅并修改后后方可签名，才才能提高病历历质量。 医务务科 20117年11月116日医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为进一一步加强医疗疗质量和医疗疗安全的管理理，提高医疗疗质量，确保保医疗安全，本本月我院对各各科室医疗质质量和医疗安安全进行了检检查和分析，总总体上看，医医务人员的医医疗质量和医医疗安全意识识明显增强，医医疗技术水平平逐步提高。但但是在检查

5、中中也发现了许许多问题。现现将分析情况况通报如下：一、存在的问题题：1、电子处方书书写不规范。不不能很好地按按照处方管管理办法的的要求认真书书写处方。主主要表现为缺缺少诊断、性性别、年龄、用用药剂量超过过规定的量或或一次用药剂剂量不够、诊诊断与用药不不相符的情况况等，如颈椎椎病使用稳心心颗粒、高血血压使用开塞塞露、胆囊炎炎使用酚酞片片等情况。2、抗菌药物使使用不合理。不不合格的原因因为外科手术术病人预防性性用药时间过过长，超过224小时或448小时，治治疗用药选择择药物没有做做培养和药敏敏试验，而是是习惯性用药药，没有用药药分析等。3、医师不能如如期进行各类类谈话记录、并并能认真记录录及双方签

6、名名。如病情谈谈话记录不及及时，委托书书没有患者或或家属签字等等。二、整改措施：1、严格按照处处方管理办法法的要求,认真书写医医疗文书。内内容要真实、完完整、条理清清晰，不得随随意涂改。处处方一律用规规范的中文或或英文名称书书写。项目填填写齐全。药药品要用通用用名，不允许许超过5种药药物，而且要要注意配伍禁禁忌等认真执执行“合理检查、合合理用药、合合理治疗”三合理规范范。2、应按照抗抗菌药物临床床应用指导原原则合理使使用抗生素，避避免发生滥用用抗生素的现现象，坚持抗抗生素分级使使用。3、及时书写各各类谈话记录录并能认真记记录和签名。 医务科 20017年12月223日医疗质量检查分分析、总结、

7、反反馈一、存在的问题题：1、部门规章制制度及核心制制度掌握不充充分大部分医医务人员都能能如期进行核核心制度、部部门规章制度度的学习，但但学习掌握情情况不好，知知晓率不高，所所以执行的也也不到位。2、科室之间沟沟通、协调不不到位医技科科室与临床科科室相互沟通通、协调不到到位，患者的的报告单不能能及时出具，影影响患者的治治疗，影响临临床缩短住院院天数的要求求，部分医师师报告单描写写不规范，诊诊断不全面、字字迹不清，难难以辨认。3、传染病卡填填写不完整患患者家庭住址址填写不具体体，报告单位位填写不明确确，个别门诊诊坐诊医师，对对有传染病患患者初次来我我院就诊时，日日志中病人基基本信息填写写不全或未填

8、填写，造成传传染病无法上上报。二、整改措施：1、 严格执行行各项医疗制制度。针对以以上存在的问问题及安全隐隐患，医院重重申逐级负责责制。切实抓抓好医疗质量量。特别是首首诊负责制、三三级医查房制制度、危重患患抢救制度、病病历书写基本本规范与管理理制度以及请请示汇报制度度等。2、加强业务学学习，强化法法制观念,进进一步提高医医务人员的业业务水平和自自我保护意识识、加强医患患沟通。认真真执行我院的的工作流程，即即患者就诊时时首诊医生完完全负责。对对于急诊病人人更是如此。医医疗服务是一一个高技术、高高风险，往往往难于预测结结果的行业，由由于体制的原原因，媒体不不公正甚至抹抹黑式的炒作作，以及医疗疗事故

9、举证倒倒置等客观原原因，给我们们医护人员带带来了很大的的身心上的压压力。我院非非常理解我们们医护人员的的疾苦,率先先提出“减压式管理理”，即只要医医务人员按规规章制度办事事，诊疗过程程符合医疗常常规，其结果果由医院承担担。 医务科科 20177年01月221日医疗质量检查分分析、总结、反反馈为了进一步加强强医疗质量，规规范医疗行为为，消除安全全隐患，保障障患者就医安安全，我院坚坚持“以病人为中中心，以提高高医疗质量为为主题”的要求，严严格每一项医医疗操作，在在全院职工的的共同努力下下，本月我院院各项工作均均取得了较好好的成绩，没没有出现一起起医疗纠纷及及医疗事故，但但在医疗安全全上还存在一一定

10、的隐患问问题。一、存在的问题题：1、仍有投诉服服务态度欠佳佳的情况。在在工作期间部部分人员脱岗岗、串岗、交交接班时间岗岗位无人、值值班离岗现象象，引起病人人的不满；而而且不能妥善善处理病人，有有相互推诿的的现象。值班班医生对住院院病人管理敷敷衍了事，或者说病人不是是我管的,等等管你的医生生来了再说。2、治愈率不是是太高。医师师对病情评估估制度执行不不到位，病情情评估内涵不不到位，缺乏乏描述病情的的转归、诊疗疗方案的调整整、下一步采采取治疗措施施等内容。3、上级医生查查房记录不详详。缺少主治治医师查房记记录或者缺少少住院医师查查房记录。上上级医师查房房记录存在缺缺陷对于诊断断依据的分析析没有重点

11、突突出，缺乏特特征性，而是是简单的复制制现病史及体体格检查，缺缺乏对鉴别诊诊断的分析意意见。二、整改措施：1、医护人员要要有良好的职职业道德,诚诚实守信。加加强医患沟通通，要学会站站在病人的立立场上去思考考问题。严格格执行医院的的各项规章制制度，制定专专人不定时的的对科室进行行检查，坚决决杜绝脱岗、串串岗、交接班班时间岗位无无人、值班离离岗现象的发发生。2、 加强业务务学习，强化化法制观念,进一步提高高医务人员的的业务水平和和自我保护意意识、加强医医患沟通。认认真执行我院院的工作流程程，即患者就就诊时首诊医医生完全负责责。3、上级医师应应加强审核、指指导工作，不不要把质控病病历流于形式，要认真

12、审阅阅并修改后方方可签名，才才能提高病历历质量。 医务科 20117年02月226日医疗质量检查分分析、总结、反反馈本月医疗质量检检查情况分析析及反馈整改改措施如下。一、病历存在的的问题：1、病历未及时时打印。被检检病历中，仍仍有少部分病病历记录不够够及时，个别人员未在规规定时间内完完善病历书写写检查时仍有有病历夹中无无大病历、首首程等纸质内内容，此举存存在严重的医医疗安全隐患患。2、各类医疗文文书未及时审审签。特别是是知情同意、手手术记录等重重要记录。3、抗生素使用用不合理，尚尚存在无指征征用药现象，药药品不良报告告率低。二、医疗安全问问题：本月我我院无医疗纠纠纷发生。但但是在当下各各类医疗

13、纠纷纷日益增多、医医患关系空前前紧张的新形形势下，各级级医务人员均均应严格执行行正确的诊疗疗措施，尽可可能规避不必必要的纠纷与与麻烦。三、服务及工作作态度问题：在例行检查查中发现患者者对个别医务务人员服务态态度不满意。五、整改措施1、针对以上纠纠纷产生的多多见原因、我我院检查存在在的问题及安安全隐患，医医院重申逐级级负责制。切切实抓好医疗疗质量，严格格执行各项医医疗制度。特特别是首诊负负责制度、三三级医师查房房制度、病历历书写基本规规范与管理制制度以及请示示汇报制度等等。2、医护人员要要有良好的职职业道德,诚诚实守信。认认真执行“合理检查、合合理用药、合合理治疗”规范。严格格按照抗生素素临床应

14、用指指导原则，坚坚持抗生素分分级使用。3、加强业务学学习，强化法法制观念,进进一步提高医医务人员的业业务水平和自自我保护意识识、加强医患患沟通。 医务科 2017年03月116日医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为进一一步加强医疗疗质量和医疗疗安全的管理理，提高医疗疗质量，确保医疗安全，本本月我院对各各科室医疗质质量和医疗安安全进行了检检查和分析，总体体上看，医务务人员的医疗疗质量和医疗疗安全意识明明显增强，医疗技术术水平逐步提提高。但是在在检查中也发发现了许多问问题。现将分析情况通通报如下：一、存在的问题题：1、工作责任心心不强，不认认真表现为值值班离岗，不不能做到随叫叫随到或者是是病人叫医

15、生生而没有及时时到位，引起起病人的不满满；值班医生生对在值班过过程中发生的的病情变化，不不在病程录中中及时记载，或或者说病人不不是我管的,等管你的医医生来了再说说；对疑难、诊诊断不明的患患者不请示，擅擅自做主，自自以为是，从从而延误病情情，失去了最最佳的时机以以及应急能力力不强等。2、对疾病的发发生、发展过过程认识不足足，预后估计计不充分主要要是病人思想想上无准备，一一旦病情变化化，病人及家家属不能接受受。经管医生生未做到有效效的沟通，特特别是一些急急性病，病情情变化快，如如果没有及时时将病情向患患者及家属解解释，或治疗疗不得力，很很容易引起患患方误解而出出现纠纷3、医德医风差差表现为服务务态

16、度生、冷冷、顶、硬现现象。一旦治治疗效果没有有达到患方理理想的要求，医医疗纠纷就有有可能发生。二、整改措施：1、针对以上原原因我院检查查存在的问题题及安全隐患患，医院重申申逐级负责制制。主管领导导切实抓好医医疗质量，一一级对一级负负责。严格执执行各项医疗疗制度。医护护人员要有良良好的职业道道德,诚实守守信。认真执执行“合理检查、合合理用药、合合理治疗”规范。2、加强业务学学习，强化法法制观念，进进一步提高医医务人员的业业务水平和自自我保护意识识，加强医患患沟通。3、要学会站在在病人的立场场上去思考问问题。病人需需要的是什么么? 病人需需要的是终极极服务!什么么是终极服务务?就是首诊诊负责到底的

17、的服务、朋友友式的服务以以及一站式满满意的服务和和全面全程的的服务。其核核心就是观念念的转变、首首诊医师负责责制度全面落落实。 医务务科 20177年04月223日 医疗质量检查分分析、总结、反反馈近期我院目前的的医疗质量管管理较前有了了很大的改善善，但与要求求仍有一定的的差距，全面面的医疗质量量管理有待提提升。一个突突出的问题是是科室质量管管理参与度较较差，一些基基本的制度落落实不到位，直直接影响了医医疗质量管理理系统的正常常运行。在督督查中我们发发现，个别科科室医疗质控控履职不到位位，做了工作作看不到工作作记录，面对对新形势下的的质量管理要要求，这样的的局面显然亟亟待扭转。一、存在的问题题

18、：1、不认真执行行规章制度。表表现为不很好好的执行首诊诊负责制度、三三级查房制度度、查对制度度等核心制度度。三级查房房出于形式等等。过度治疗疗、过度检查查都是没有很很好执行医疗疗中各项规章章制度的结果果2、个别科室核核心制度掌握握不牢靠。反反映医疗质量量的各项记录录簿记录不完完善，特别是是自查记录本本、交接班本本、各类登记记本等。医院院的科室质量量管理专业性性强、技术复复杂，本身就就构成了一个个技术系统，作作为一般的业业务部门，是是没有能力直直接控制质量量形成的全过过程。环节质质量控制、终终末质控评价价应该是科室室质量管理小小组的职责和和经常性工作作。目前，我我院的科室质质控在深度和和广度上与

19、医医院的管理要要求，还是有有较大的差距距。3、职能管理层层存在的问题题：有关专、兼兼质控人员配配备奇缺，在在实际操作上上难免顾此失失彼。相关配配套制度及支支撑系统亦不不尽如人意，导导致日常质控控呈现碎片化化并且是粗放放式的。比如如，病历质检检由于无专职职人员，致检检查的样本数数太少，信息息系统软件开开发滞后，很很多简单的数数据未能及时时提供，故无无法实现统计计学上的分析析。二、整改措施：1、针对以上原原因切实抓好好医疗质量。特特别是首诊负负责制度、三三级医师查房房制度。医护护人员要有良良好的职业道道德,诚实守守信。2、加强业务学学习，强化法法制观念,进进一步提高医医务人员的业业务水平和自自我保

20、护意识识，加强医患患沟通。3、强化质控小小组的工作，进进一步完善科科室自查，要要追踪整改落落实情况。4、加强院级质质控工作，尽尽快解决目前前质控人员存存在的配置问问题，明确今今后质控方向向。5、分管领导为为质量与安全全的第一责任任人，一定要要重视质量和和安全，要经经常督促、检检查或参与科科室的质控工工作。针对每每月获得的质质评结果，在在绩效考核上上可考虑适当当倾斜。 医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈一、本月存在的的问题：1、检查时仍有有病历夹中无无大病历、首首程等纸质内内容。部分病病历内容记录录不完整，特特别是日常病病程记录未在在规定时间内内完成。各种种医疗文书缺缺签字或签字字不及时。

21、2、 晨会交接接班缺乏实质质性内容。晨晨会交接班和和床头交接班班流于形式，没没有实质内容容，有的医生生床头交接班班很机械，主主动关心问候候病人少，有有的甚至对病病人不闻不问问，缺乏人性性化关怀。3、 工作责任任心不强，不不认真。值班班离岗，不能能做到随叫随随到或者是病病人叫医生而而没有及时到到位，引起病病人的不满；值班医生对对在值班过程程中发生的病病情变化，不不在病程录中中及时记载，或或者说病人不不是我管的,等管你的医医生来了再说说；对诊断不不明的患者不不请示，擅自自做主，自以以为是。二、整改措施：1、严格按照病病历书写规范范的要求认认真书写医疗疗文书。病历历内容要真实实、完整、重重点突出、条

22、条理清晰，不不得随意涂改改。2、 严格执行行各项医疗制制度。特别是是首诊负责制制度、三级医医师查房制度度、会诊制度度、危重患抢抢救制度、病病历书写基本本规范与管理理制度以及请请示汇报制度度等。医护人人员要有良好好的职业道德德,诚实守信信。认真执行行“合理检查、合合理用药、合合理治疗”规范。3、 加强业务务学习，强化化法制观念,进一步提高高医务人员的的业务水平和和自我保护意意识，加强医医患沟通。 医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为了进进一步加强医医疗质量，规规范医疗行为为，消除安全全隐患，保障障患者就医安安全，我严格格每一项医疗疗操作，在全全院职工的共共同努力下，本月我院各项工工作均取

23、得了了较好的成绩绩，没有出现现一起医疗纠纠纷及医疗事事故，但在医医疗安全上还还存在一定的的隐患问题：一、存在的问题题：1、抗生素使用用不合理，尚尚存在无指征征用药现象，药药品不良报告告率低。2、个别科室核核心制度掌握握不牢靠，反反映医疗质量量的各项记录录簿记录不完完善，特别是是交接班本、门门诊登记本等等。3、本月我院无无医疗纠纷发发生。但是在在当下各类医医疗纠纷日益益增多、医患患关系空前紧紧张的新形势势下，各级医医务人员均应应严格执行正正确的诊疗措措施，尽可能能规避不必要要的纠纷与麻麻烦。4、在例行检查查中发现患者者对个别医务务人员服务态态度不满意。二、整改措施1、切实抓好医医疗质量，严严格执

24、行各项项医疗制度。特特别是首诊负负责制度、三三级医师查房房制度、危重重患抢救制度度、病历书写写基本规范与与管理制度以以及请示汇报报制度等。2、医护人员要要有良好的职职业道德,诚诚实守信。认认真执行“合理检查、合合理用药、合合理治疗”规范。严格格按照抗生素素临床应用指指导原则，坚坚持抗生素分分级使用。3、加强业务学学习，强化法法制观念,进进一步提高医医务人员的业业务水平和自自我保护意识识，加强医患患沟通。4、严格按照病病历书写规范范和处方方管理办法的的要求,认真真书写医疗文文书。病历内内容要真实、完完整、重点突突出、条理清清晰，不得随随意涂改。处处方不允许超超过5种药物物，而且要注注意配伍禁忌忌

25、等。医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为了进进一步加强医医疗质量，规规范医疗行为为，消除安全全隐患，保障障患者就医安安全，在全院院职工的共同同努力下，本本月医院目前前的医疗质量量管理较前有有了很大的改改善，但全面面的医疗质量量管理有待提提升。一个突突出的问题是是科室质量管管理参与度较较差，一些基基本的制度落落实不到位，直直接影响了医医疗质量管理理系统的正常常运行。在督督查中我们发发现，个别科科室医疗质控控履职不到位位，做了工作作看不到工作作记录，面对对新形势下的的质量管理要要求，这样的的局面显然亟亟待扭转。一、存在的问题题有：1、被检病历中中，仍有少部部分病历记录录不够及时，个个别人员

26、未在在规定时间内内完善病历书书写；2、各类医疗文文书未及时审审签。特别是是知情同意、委委托书、告知知书等重要记记录；3、部分病例医医、护记录不不吻合，留有有医疗安全隐隐患；4、门诊病历书书写不规范，或或入院患者缺缺门诊病历；5、交接班本记记录不够完善善；6、病案质量监监管的队伍还还不健全，专专兼职管理人人员明显不足足，质控员工工作显得力不不从心。在日日常病历质控控中，由于科科室质控自查查不力，一些些低级、浅显显的问题屡禁禁不止。7、部分人员责责任心不够，在在日常工作中中缺乏自我管管理。二、整改措施：1、加强核心制制度落实，促促进临床科室室医疗质量管管理的内涵建建设。2、医务人员要要严格按法律律

27、、法规、临临床诊疗规范范和技术操作作常规开展各各类诊疗服务务，以确保医医疗安全。3、加强核心制制度的严格落落实。在病历历书写质量方方面，要按规规范书写、及及时完成，同同时要完整，尤尤其是一些重重要内容，如如病历首页、医医嘱、各类同同意书、各类类申请、会诊诊记录等不能能遗漏或遗失失。4、加强医疗质质量安全管理理，重视医患患沟通，对一一些发现的问问题，要及时时认真查找原原因，实施持持续改进。5、有效加强对对重点环节、重重点人员的管管理，保证医医疗安全，避避免医疗纠纷纷。 医医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为进一一步加强医疗疗质量和医疗疗安全的管理理，提高医疗疗质量，确保保医疗安全，本本月

28、我院对各各科室医疗质质量和医疗安安全进行了检检查和分析，总总体上看，医医务人员的医医疗质量和医医疗安全意识识明显增强，医医疗技术水平平逐步提高。但但是在检查中中也发现了许许多问题。现现将分析情况况通报如下：病历书写做做为评定医疗疗质量的重要要指标之一，其其重要性是不不言而喻的。病病历书写质量量的高低，不不仅反映出一一个医院的医医疗管理水平平，而且也能能体现医务人人员的责任心心和素质。书书写病历的过过程是培养和和提高临床医医务人员诊治治疾病的正确确思维方法的的过程，也是是临床医务人人员的职责和和必须掌握的的基本技能。病病历书写质量量如何才能有有效得以提升升，是目前我我院病案管理理工作需要突突破的

29、难点，也也是医疗质控控上的重点。督督查中我们发发现：1、 检查时仍仍有病历夹中中无大病历、首首程等纸质内内容。部分病病历内容记录录不完整，特特别是日常病病程记录未在在规定时间内内完成。各种种医疗文书缺缺签字或签字字不及时。个个别人员未在在规定时间内内完善病历书书写；2、各类医疗文文书未及时审审签。特别是是知情同意、委委托书等重要要记录；3、部分病例医医、护记录不不吻合，留有有医疗安全隐隐患；4、门诊病历书书写不规范，或或入院患者缺缺门诊病历；可以看到，出出现上述种种种缺漏，主要要是由于部分分人员责任心心不够，在日日常工作中缺缺乏自我管理理而导致。今今后的工作，应应当发挥现有有的医疗管理理资源，

30、并结结合我院实际际，继续加强强核心制度的的严格落实。在在病历书写质质量方面，要要按规范书写写、及时完成成，同时要完完整，尤其是是一些重要内内容，如病历历首页、医嘱嘱、各类同意意书、各类申申请、会诊记记录等不能遗遗漏或遗失。加加强医疗质量量安全管理，重重视医患沟通通，对一些发发现的问题，要要及时认真查查找原因，实实施持续改进进。 医医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈 医疗质质量和医疗安安全是医院的的生命线,是是医院管理中中的头等大事事。然而，不不容乐观的是是我们一些医医务人员的安安全意识没有有跟上形势的的要求，法制制观念淡薄，不不重视医疗文文件书写，违违背诊疗常规规，以及服务务态度不好等等

31、成为引发争争议的主要问问题。下面就就医疗质量引引起纠纷的多多见原因及我我院医疗质量量管理中存在在的问题及整整改措施进行行分析。一、存在的问题题：1、病历书写的的及时性有待待加强，特别别是未及时打打印，此举存存在严重的医医疗安全隐患患。2、三级医师查查房制度执行行不到位，记记录内涵空洞洞，对疾病的的分析不足。更更有甚者，记记录内容上下下级之间多有有雷同。3、质控管理松松懈、流于形形式，个别科科室甚至没有有进行管理。部部分人员核心心制度掌握不不牢靠，基础础医疗质量不不注重环节管管理，致使某某些低级差错错时有发生，这这与部分上级级医师把关不不严有极大关关系。4、医嘱书写不不符合规范，仍仍有药名未使使

32、用通用名。患患者出院医嘱嘱及需要注意意的事项交代代的也不够完完整。5、 部分医生生自身努力不不够，不了解解病案写作基基本要求，没没有详细记录录上级医生的的查房意见，病病程记录出现现流水账，以以致三级检诊诊多有不完善善，内容匮乏乏。二、整改措施1、 加强医务务人员对核心心制度的学习习，并在日常常工作中抓好好各项医疗制制度的落实。强强化对病历历书写规范的的掌握和学习习，努力提高高病案书写能能力。2、 进一步加加强院级质控控工作，针对对获得的质评评结果，应就就存在的问题题，明确安排排下阶段质控控整改。3、分管领导作作为质量与安安全的第一责责任人，一定定要重视质量量和安全，要要经常督促、检检查或参与质

33、质控工作。 医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为了进进一步加强医医疗质量，规规范医疗行为为，消除安全全隐患，保障障患者就医安安全，我严格格每一项医疗疗操作，在全全院职工的共共同努力下，本本月我院各项项工作均取得得了较好的成成绩，没有出出现一起医疗疗纠纷及医疗疗事故，但在在医疗安全上上还存在一定定的隐患问题题：一、存在的问题题：1、病历病程记记录千篇一律律，不能及时时反映患者的的病情变化，极极似流水账。2、各种医疗文文书缺手写签签名，或签字字不及时。3、病历中医患患沟通记录内内容过简，有有的沟通记录录只有一句话话，这方面工工作亟待进一一步加强。4、各种病例讨讨论不够充分分，有的记录录不完

34、善。5、存在二联及及以上抗生素素使用并且未未反映出使用用的指证。二、整改措施：1、加强科内医医务人员对病病历书写基本本规范、首诊负责制、三三级查房制度度、会诊制度度、危重病人人抢救制度、疑疑难例讨论制制度等的学习习。2、加强科内病病历三级质控控力度，加强强三级医师责责任意识，各各负其责，层层层把关，提提高病历书写写质量。3、上级医师应应加强审核、指指导工作，不不要把质控病病历流于形式式，要认真审审阅并修改后后方可签名，才才能提高病历历质量。4、认真执行“合理检查、合合理用药、合合理治疗”规范。严格格按照抗生素素临床应用指指导原则，坚坚持抗生素分分级使用。 医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反

35、馈一、存在的问题题：1、核心制度落落实不到位。不不能很好地落落实各项规章章制度。比如如没有很好的的执行危重病病人讨论制度度；会诊制度度。2、服务及工作作态度问题。个个别患者对主主管医生服务务态度不满意意，医生工作作态度不端正正。3、医疗文书书书写不规范。医医疗文书是举举证倒置的主主要证据。没没有严格按照照病历书写写规范完成成病历。术语语欠准确以及及病程记录中中对病情变化化的分析判断断不够等。二、整改措施：1、 严格执行行各项医疗制制度。特别是是首诊负责制制度、三级医医师查房制度度、会诊制度度、危重患抢抢救制度、病病历书写基本本规范与管理理制度以及请请示汇报制度度等。2、 加强业务务学习，强化化

36、法制观念,进一步提高高医务人员的的业务水平和和自我保护意意识、加强医医患沟通。3、 严格按照照病历书写写规范的要要求,认真书书写医疗文书书。病历内容容要真实、完完整、重点突突出、条理清清晰，不得随随意涂改。项项目填写齐全全。药品要用用通用名，涂涂改要有医生生签名，并注注明时间。 医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈 为进一一步加强医疗疗质量和医疗疗安全的管理理，提高医疗疗质量，确保保医疗安全，本月月我院对各科科室医疗质量量和医疗安全全进行了检查查和分析，总总体上看，医医务人员的医医疗质量和医医疗安全意识识明显增强，医医疗技术水平平逐步提高。但但是在检查中中也发现了许许多问题。现现将分析情况

37、况通报如下：一、存在的问题题：1、入院记录中中现病史：主主要症状发生生发展变化描描述不清；2、病程记录应应重点突出，缺缺乏分析、综综合、判断，缺缺少上级医师师分析指导意见及及执行结果。3、出院记录没没有上级医师师审核签名，个个别病例无医医师手写签名名。4、不能客观反反映三级医师师查房制度。5、首页空项填填写不全。6、辅助检查报报告单缺标记记，部分病例例缺必要辅助助检查。二、整改措施：1、加强业务学学习，坚持每每天自学和查查房时向同事事学习，不断断提高自身业务能力，更更好地服务于于患者。2、加强重点人人员的教育，使使之适应现阶阶段工作需要要，加强病历历书写规范的的进一步落实实。3、医务人员法法律

38、意识不强强，不了解病病历在医疗纠纠纷中的证据据作用，相当当部分病案书书写未达到全全面、及时、准准确、真实的的基本要求。4、加强科内病病历三级质控控力度，加强强三级医师责责任意识，各各负其责，层层层把关，提提高病历书写写质量。5、上级医师应应加强审核、指指导工作，不不要把质控病病历流于形式式，要认真审审阅并修改后后方可签名，才才能提高病历历质量。 医务科 医疗质量检查分分析、总结、反反馈一、存在的问题题：1、部分登记本本登记内容不不详，如地址址不详细、经经治医师不详详等。2、分管领导及及相关负责人人没有高度重重视医疗质量量与安全管理理，没有认真真履行职责，在在医疗质量管管理活动中暴暴露出许多问问

39、题，得不到到及时整改纠正，为为今后临床诊诊疗工作带来来极大安全隐隐患。3、 不能很好好地按照处处方管理办法法的要求认认真书写处方方。4、医务人员对对病历重要性性的认识，在在不同程度上上都存在不足足，少部分人人员对病案管管理工作缺乏乏认真、严谨谨的态度。5、分管领导对对病案质量的的把关没有尽尽到责任，无无法对发现的的问题及时作作出分析，并并予以纠正。6、医务人员法法律意识不强强，不了解病病历在医疗纠纠纷中的证据据作用，相当当部分病案书书写未达到全全面、及时、准准确、真实的的基本要求。二、整改措施：1、强调各科室室对归档病历历及运行病历历的督查，减减少病历缺陷陷的发生。各级医务人员要要严格核心制制

40、度的执行，职职能管理部门门对诊疗规范范的落实应严严加督导。2、加强宣传教教育、加强监监管、修订合合理的奖惩条条例、及时总总结。要继续续加强对医务务人员的培训训，培训内容容为病历书书写基本规范范、以及医医院病历质量量存在问题的的解析等。3、重视质控管管理队伍的建建设，让医疗疗质量管理在在比较实际的的基础上发展展，逐步提高高质控管理人人员的素质，使使医疗质量常常态化管理能能有效得到贯贯彻执行。4、根据医院要要求，认真做做好各项制度度的完善工作作，进一步强强化医疗质控控工作，要严严格按规范来来开展诊疗活活动。5、各级医师要要加强医疗质质量安全意识识，注重每一一个医疗环节节，做好和患患者的沟通与与交流，完备备各项知情同同意，杜绝医医疗安全隐患患。 医务务科