国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗核心制度(DOC38)25430.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.国家卫计委医疗质量管理办法规定的18项医医疗核心制度度兖州九一医院医医务部汇编二0一七年元月月国家卫计委医医疗质量管理理办法规定定的18项医疗核心心制度目录1.首诊负责制制度第第1页2.三级查房制制度第第2页3.会诊制度第4页4.分级护理制制度第第5页5.值班和交接接班制度第9页6.疑难病例讨讨论制度第10页7.急危重患者者抢救制度第12页8.术前讨论制制度第第13页9.死亡病例讨讨论制度第13页10.查对制度度第14页11.手术安全全核查制度第17页12.

2、手术分级级管理制度第18页13.新技术和和新项目准入入制度第20页14.危急值报报告制度第21页15.病历管理理制度第23页16.抗菌药物物分级管理制制度第32页17.临床用血血审核制度第第34页18.信息安全全管理制度第第35页1.首诊负责制制1.患者首先就就诊的科室为为首诊科室，接接诊医师为首首诊医师，须须及时对患者者进行必要的的检查，作出出初步诊断与与处理，并认认真书写病历历。2.诊断为非本本科疾患，及及时转至其他他科室诊疗。若若属危重抢救救患者，首诊诊医师必须及及时抢救患者者，同时向上上级医师汇报报。坚决杜绝绝科室间、医医师间推诿患患者。3.被邀会诊的的科室医师须须按时会诊，执执行医院

3、会诊诊制度。会诊诊意见必须向向邀请科室医医师书面交待待。4.首诊医师请请其它科室会会诊必须先经经本科上级医医师查看患者者并同意。被被邀科室须有有主治医师以以上人员参加加会诊。5.两个科室的的医师会诊意意见不一致时时，须分别请请示本科上级级医师，直至至本科主任。若若双方仍不能能达成一致意意见，由首诊诊医师负责处处理并上报医医疗管理部门门或总值班协协调解决，不不得推诿。6.复合伤或涉涉及多科室的的危重患者抢抢救，在未明明确由哪一科科室主管之前前，除首诊科科室负责诊治治外，所有的的有关科室须须执行危重患患者抢救制度度，协同抢救救，不得推诿诿，不得擅自自离去。各科科室分别进行行相应的处理理并及时做病病

4、历记录。7.首诊医师对对需要紧急抢抢救的患者，须须先抢救，同同时由患者陪陪同人员办理理挂号和交费费等手续，不不得因强调挂挂号、交费等等手续延误抢抢救时机。8.首诊医师抢抢救急、危、重重症患者，在在病情稳定之之前不得转院院，因医院病病床、设备和和技术条件所所限，须由主主治医师以上上人员亲自察察看病情，决决定是否可以以转院，对需需要转院而病病情允许转院院的患者，须须由责任医师师(必要时由医医疗管理部门门或总值班)先与接收医医院联系，对对病情记录、途途中注意事项项、护送等均均须作好交代代和妥善安排排。9.首诊医师应应当对患者的的去向或转归归进行登记备备查。10.凡在接诊诊、诊治、抢抢救患者或转转院过

5、程中未未执行上述规规定、推诿患患者者，要追追究首诊医师师、当事人和和科室的责任任。2.三级查房制制度1.科主任、主主任医师或主主治医师查房房，应当有住住院医师、护护士长和有关关人员参加。科科主任、主任任医师查房每每周-次，主治治医师每日查查房一次，查查房一般在上上午进行。住住院医师对所所管患者每日日至少查房二二次。2.对危重患者者，住院医师师应当随时观观察病情变化化并及时处理理，必要时可可请主治医师师、主任医师师、科主任检检查患者。3.查房前医护护人员要做好好准备工作，如如病历、光光片，各项有有关检查报告告及所需用的的检查器材等等。查房时要要自上而下逐逐级严格要求求，认真负责责。经治的住住院医

6、师要报报告简要病历历、当前病情情并提出需要要解决的问题题。主任或主主治医师可根根据情况做必必要的检查和和病情分析，并并做出肯定性性的指示。4.查房的内容容：4.1 科主任任、主任医师师查房，要解解决疑难病例例；审查对新新入院、重危危患者的诊断断、治疗计划划；决定重大大手术及特殊殊检查治疗；抽查医嘱、病病历、护理质质量；听取医医师、护士对对诊疗护理的的意见；进行行必要的教学学工作。4.2 主治医医生查房，要要求对所管患患者分组进行行系统查房。尤尤其对新入院院、危重、诊诊断未明、治治疗效果不好好的患者进行行重点检查与与讨论；听取取医师和护士士的反映；倾倾听患者的陈陈述；检查病病历并纠正其其中错误的

7、记记录；了解患患者病情变化化并征求对饮饮食、生活的的意见；检查查医嘱执行情情况及治疗效效果；决定出出、转院问题题。4.3 住院医医师查房，要要求先重点巡巡视危重、疑疑难、待诊断断、新入院、手手术后的患者者，同时巡视视一般患者；检查化验报报告单，分析析检查结果，提提出进一步检检查或治疗意意见；检查当当天医嘱执行行情况；给予予必要的临时时医嘱并开写写次晨特殊检检查的医嘱；检查患者饮饮食情况；主主动征求患者者对医疗、护护理、生活等等方面的意见见。5.院领导以及及机关各科负负责人，应有有计划有目的的地定期参加加各科的查房房，检查了解解对患者治疗疗情况和各方方面存在的问问题，及时研研究解决，做做好查房及

8、改改进反馈记录录。6.若病房设有有实习医师，应应当设置教学学查房工作制制度，进行必必要的教学工工作。7.由护理部及及科护士长组组织的护理查查房要有计划划、有重点、有有专业性，通通过护理查房房对患者提出出的护理问题题、制定护理理措施，并针针对问题及措措施进行讨论论，以提高护护理质量。护护理查房要围围绕新技术、新新业务的开展展，注重经验验教训的总结结，突出与护护理密切相关关的问题。通通过护理查房房能够促进临临床护理技能能及护理理论论水平的提高高，同时能够够解决临床实实际的护理问问题。3.会诊制度1.凡遇疑难病病例，应当及及时申请会诊诊。2.科间会诊：由经治医师师提出，上级级医师同意，填填写会诊单。

9、应应邀医师一般般要在48小时内完成成，并写会诊诊记录。如需需专科会诊的的轻患者，可可到专科检查查。3.急诊会诊：被邀请的人人员，必须随随请随到，十十分钟内达到到现场。4.科内会诊：由经治医师师或主治医师师提出，科主主任召集有关关医务人员参参加。5.院内会诊：由科主任提提出，经医务务部同意，并并确定会诊时时间，通知有有关人员参加加。一般由申申请科主任主主持，医务部部派人参加。6.院外会诊：本院一时不不能诊治的疑疑难病例，由由科主任提出出，经医务部部同意后，与与有关单位联联系，确定会会诊时间。应应邀医院应指指派科主任或或主治医师以以上人员前往往会诊。会诊诊由申请科主主任主持。必必要时携带病病历，陪

10、同患患者到院外会会诊。也可将将病历资料寄寄发有关单位位，进行书面面会诊。7.科内、院内内、院外的集集体会诊：经经治医师要详详细介绍病史史，做好会诊诊前的准备和和会诊记录。会会诊中，要详详细检查，发发扬技术民主主，明确提出出会诊意见。主主持人要进行行小结，认真真组织实施。8.门诊间会诊诊：由本专业业主治医师及及以上人员提提出，由门诊诊管理部门负负责，尽可能能在当日完成成（不含多种种疾病多科治治疗的患者）。9.护理会诊：本专科不能能解决的护理理问题，需其其他科或多科科进行护理会会诊的患者，由由护士长向护护理部提出会会诊申请，护护理部负责会会诊的组织协协调工作，护护理会诊时间间原则上不超超过24-4

11、8小时，紧急急会诊及时执执行，会诊地地点设在申请请科室。4.分级护理制制度分级护理是指患患者在住院期期间，医护人人员根据患者者病情和生活活自理能力，确确定并实施不不同级别的护护理。分级护护理分为四个个级别：特级级护理、一级级护理、二级级护理和三级级护理。护理理人员要在病病人床头牌内内加放护理等等级标记。一、分级护理原原则（一）确定患者者的护理级别别，应当以患患者病情和生生活自理能力力为依据，并并根据患者的的情况变化进进行动态调整整。（二）具备以下下情况之一的的患者，可以以确定为特级级护理：1、病情危重，随随时可能发生生病情变化需需要进行抢救救的患者；2、重症监护患患者；3、各种复杂或或者大手术

12、后后的患者；4、严重创伤或或大面积烧伤伤的患者；5、使用呼吸机机辅助呼吸，并并需要严密监监护病情的患患者；6、实施连续性性肾脏替代治治疗（CRRT），并需要要严密监护生生命体征的患患者；7、其他有生命命危险，需要要严密监护生生命体征的患患者。（三） 具备以以下情况之一一的患者，可可以确定为一一级护理：1、病情趋向稳稳定的重症患患者；2、手术后或者者治疗期间需需要严格卧床床的患者；3、生活完全不不能自理且病病情不稳定的的患者；4、生活部分自自理，病情随随时可能发生生变化的患者者。（四） 具备以以下情况之一一的患者，可可以确定为二二级护理:1、病情稳定，仍仍需卧床的患患者；2、生活部分自自理的患者

13、。（五） 具备以以下情况之一一的患者，可可以确定为三三级护理：1、生活完全自自理且病情稳稳定的患者；2、生活完全自自理且处于康康复期的患者者。二、分级护理要要点（一） 护士应应当遵守临床床护理技术规规范和疾病护护理常规，并并根据患者的的护理级别和和医师制订的的诊疗计划，按按照护理程序序开展护理工工作。护士实施的护理理工作包括：1、密切观察患患者的生命体体征和病情变变化；2、正确实施治治疗、给药及及护理措施，并并观察、了解解患者的反应应；3、根据患者病病情和生活自自理能力提供供照顾和帮助助；4、提供护理相相关的健康指指导。（二）对特级护护理患者的护护理包括以下下要点：1、严密观察患患者病情变化化

14、，监测生命命体征；2、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；3、根据医嘱，准准确测量出入入量；4、根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施；5、保持患者的的舒适和功能能体位；6、实施床旁交交接班。（三） 对一级级护理患者的的护理包括以以下要点：1、每小时巡视视患者，观察察患者病情变变化；2、根据患者病病情，测量生生命体征；3、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4、根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施；5、提供护理相相关的健康指指导。

15、（四） 对二级级护理患者的的护理包括以以下要点：1、每2小时巡巡视患者，观观察患者病情情变化；2、根据患者病病情，测量生生命体征；3、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4、根据患者病病情，正确实实施护理措施施和安全措施施；5、提供护理相相关的健康指指导。（五） 对三级级护理患者的的护理包括以以下要点：1、每3小时巡巡视患者，观观察患者病情情变化；2、根据患者病病情，测量生生命体征；3、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4、提供护理相相关的健康指指导。（六） 护士在在工作中应当当关心和爱护护患者，发现现患者病情变变化，应当及及时与医师沟沟通。三、质量管理（一） 医院应应当建立健全全各

16、项护理规规章制度、护护士岗位职责责和行为规范范，严格遵守守执行护理技技术操作规范范、疾病护理理常规，保证证护理服务质质量。（二） 医院应应当及时调查查了解患者、家家属对护理工工作的意见和和建议，及时时分析处理，不不断改进护理理工作。（三） 医院应应当加强对护护理不良事件件的报告，及及时调查分析析，防范不良良事件的发生生，促进护理理质量持续改改进。5.值班、交接接班制度1.医师值班与与交接班：1.1 各科在在非办公时间间及节假日，须须设有值班医医师，可根据据科室的性质质、大小和床床位的多少，单单独或二线值值班。1.2 值班医医师每日在下下班前至科室室，接受各级级医师交办的的医疗工作。交交接班时，

17、应应当巡视病房房，危重患者者和当天新入入院患者做到到床前交接，并并且将交接内内容记入交班班本，交接医医师执行双签签字。1.3 各科室室医师在下班班前应当将危危重患者和当当天新入院患患者的病情和和处理事项记记入交班簿，并并做好交班工工作。值班医医师对重危患患者应当作好好病程记录和和医疗措施记记录，并扼要要记入值班日日志。1.4 值班医医师负责各项项临时性医疗疗工作和患者者临时情况的的处理；对急急诊入院患者者及时检查填填写病历，给给予必要的医医疗处置。1.5 值班医医师遇危重患患者和当天新新入院患者病病情变化，出出现危急情况况时，应当及及时请上级医医师处理，并并通知经治医医师。1.6 值班医医师夜

18、间必须须在值班室留留宿，不得擅擅自离开。护护理人员邀请请时应当立即即前往视诊。如如有事离开时时，必须向值值班护士说明明去向。1.7 值班医医师一般不脱脱离日常工作作，如因抢救救患者未得休休息时，应根根据情况给予予适当补休。1.8 每日晨晨会，值班医医师将患者情情况重点向主主治医师、上上级医师或科科主任报告，并并向经治医师师交清危重患患者情况和当当班入院新患患者情况以及及尚待处理的的工作。2.护士值班与与交接班2.1 病房护护士实行三班班轮流值班。值值班人员应当当严格遵照医医嘱和护士长长安排，对患患者进行护理理工作。2.2 交班前前，护士长应应当检查医嘱嘱执行情况和和危重患者记记录，重点巡巡视危

19、重患者者和新患者，并并安排护理工工作。2.3 病房应应当建立日夜夜交班簿和医医院用品损坏坏.遗失簿。交交班人必须将将患者总数、出出入院、死亡亡、转科、手手术和病危人人数；新患者者的诊断、病病情、治疗、护护理、主要医医嘱和执行情情况；送留各各种检验标本本数目；常用用毒剧药品.急救药品和和其他医疗器器械与用品是是否损坏或遗遗失等情况，记记入交班簿，向向接班人交待待清楚后再下下班。2.4 晨间交交接班时，由由夜班护士重重点报告危重重患者和新患患者病情诊断断以及与护理理有关的事项项。2.5 早晚交交班时，日夜夜班护士应当当详细阅读交交班簿，了解解患者动态，然然后由护士长长或主管护士士陪同日夜班班重点巡

20、视患患者作床前交交班。交班者者应给下一班班作好必需用用品的准备，以以减少接班人人的忙乱。3.药房、检验验、超声、医医学影像等科科室：应当根根据情况设有有值班人员，并并努力完成在在班时间内所所有工作，保保证临床医疗疗工作的顺利利进行，并做做好交接记录录。6.疑难病例讨讨论制度 疑难病例例：一周至十十天未能确诊诊或治疗困难难或疗效不佳佳者；住院期期间实验室或或其他辅助检检查有重要发发现，将导致致诊断、治疗疗的变更；院院内感染者；疑难重大手手术。危重病例：病情情危重或病情情突然发生变变化者。 一、科室室进行讨论，讨讨论会由科主主任或副主任任主持，病区区医师均参加加。 二、讨论论前，主管的的住院医师或

21、或进修医师负负责收集病例例资料，住院院医师汇报病病史，介绍病病情和诊疗过过程；主治医医师应补充汇汇报病史、分分析病情、提提出讨论目的的及观点；主主任医师、副副主任医师结结合诊疗规范范、国内外资资料分析制定定诊治措施。 三、如科科室讨论后诊诊断仍不明确确，需将患者者病情报告医医务科，由医医务科根据具具体情况组织织全院进行讨讨论。 四、全院院讨论时，患患者所在科室室将患者病情情摘要送至拟拟参加讨论的的相关科室专专家和医务科科，医务科负负责通知并组组织讨论。全全院讨论由科科主任主持；必要时由分分管院长或医医务科主持。五、讨论程序：由主治医师师详细介绍病病史、诊疗过过程及各种检检查结果，经经主治医师以

22、以病例诊断、治治疗为重点，陈陈述当前治疗疗方案、治疗疗后出现的病病情变化，进进行全面的分分析和介绍，提提出诊疗过程程中的困难。参参加专家需对对患者病历、当当前病情进行行全面分析，应应用国内外学学术理论、专专业新进展及及针对病情的的可行性诊治治方案做进一一步讨论，最最后由讨论会会主持者归纳纳总结，尽早早明确诊断，形形成统一的诊诊疗方案。经经治科室讨论论前应作好充充分的资料准准备。应先由由住院医师与与主治医师整整理有关临床床资料，尽可可能写出书面面摘要发到有有关医师手中中，有病理报报告者可邀请请病理科医师师参加，报科科主任决定讨讨论具体时间间与地点，并并通知参加讨讨论的有关人人员。专家讨讨论对病情

23、的的分析，进一一步诊疗方案案，经治医生生必须 认真记载在“疑难病例会会诊讨论记录录本”中，对有争争议的学术观观点不必记载载在病程记录录中（允许记记录在科室保保存的疑难难病例会诊讨讨论记录本中中） 六、讨讨论内容包括括，病情分析析，诊断意见见，进一步检检查意见，治治疗方案，疗疗效分析及预预后评估。 七、讨讨论记录（病病程记录） 1、讨讨论情况应及及时摘要记入入病程记录中中，可另页书书写，也可记记录在病程记记录中，内容容包括：姓名名，住院号，记记录时间 ，讨论时间间，主持人姓姓名及专业技技术职务，参参加人姓名及及专业技术职职务，讨论意意见，签名等等。 2、“讨论意见”栏简明扼要要记录参加讨讨论人员

24、的主主要意见以及及最终诊断，治治疗意见 ，要求集中中主题，归纳纳讨论总结性性意见，讨论论记录由经治治医师书写，主主持人审阅并并签名后分别别录入病程记记录和疑难危危重病例讨论论记录本。7.急危重患者者抢救及报告告制度1.凡疑难手术术、新技术、特特殊技术、重重大疑难病例例、重大合并并症的抢救，包包括急诊抢救救手术、心血血管急性合并并症、急性呼呼吸衰竭、感感染中毒休克克、各种原因因引起的心脏脏骤停、昏迷迷等抢救，特特殊治疗，包包括特殊化疗疗方案，尤其其非常规、有有创、特殊治治疗及检查，各各主管医师必必须报告科主主任，按医院院规定的制度度及时报告医医疗管理部门门（医务部，下下同）和分管管院领导，下下班

25、后及节假假日报告院总总值班室。2.上述诊治活活动需要外请请专家协助时时，经科主任任同意后，上上报医疗管理理部门和分管管院领导，并并负责组织安安排专家会诊诊讨论。3.对于抢救过过程中需要人人员或医疗资资源调配，由由科主任提出出，上报医疗疗管理部门或或分管院领导导协调抢救事事宜。4.科室应当指指派专人向有有关部门提供供抢救情况汇汇报，书写抢抢救记录以备备检查。凡是是上报医疗管管理部门的治治疗抢救意见见及过程要实实事求是，如如实报告病例例情况。5.上述所有医医疗活动，必必须严格按照照医院有关医医疗管理程序序，逐级负责责，责任到人人，严格纪律律。6.如未履行医医院有关规定定，造成医疗疗纠纷、医疗疗事故

26、者，将将按照有关法法律法规对当当事人追究责责任。8.术前讨论制制度1.对重大、疑疑难、致残、重重要器官摘除除及新开展的的手术，必须须进行术前讨讨论。2.术前讨论会会由科主任主主持，科内所所有医师参加加，手术医师师、护士长和和责任护士必必须参加。3.讨论内容包包括：诊断及及其依据；手手术适应证；手术方式、要要点及注意事事项；手术可可能发生的危危险、意外、并并发症及其预预防措施；是是否履行了手手术同意书签签字手续（需需本院主管医医师负责谈话话签字）；麻麻醉方式的选选择，手术室室的配合要求求；术后注意意事项，患者者思想情况与与要求等；检检查术前各项项准备工作的的完成情况。讨讨论情况记入入病历。4.对

27、于疑难、复复杂、重大手手术，病情复复杂需相关科科室配合者，应应提前2-3天邀请麻醉醉科及有关科科室人员会诊诊，并做好充充分的术前准准备。9.死亡病例讨讨论制度1、凡住院死亡亡病例，必须须在死亡后1周内进行讨讨论；特殊病病例应及时组组织讨论。2、讨论由科主主任或具有副副主任医师以以上专业技术术职务任职资资格的医师主主持，医、护护及有关人员员参加（主管管医师、上级级医师必须参参加），如遇遇疑难问题，可可请医务科派派人参加。3、主要讨论内内容：（1）诊断是否否正确、有无无延误诊断或或漏诊；（2）检查及治治疗是否及时时和适当；（3）死亡原因因或性质；（4）从中应吸吸取的经验教教训和今后工工作中应注意意

28、的问题；（5）总结意见见。4、主管医师做做好讨论记录录，内容包括括讨论日期、主主持人及参加加人员姓名、专专业技术职务务、具体讨论论意见及主持持人小结意见见、记录者的的签名等。10.查对制度度（一）临床科室室1.开医嘱、处处方或进行治治疗时，应查查对病员姓名名、性别、床床号、住院号号（门诊号）。2.执行医嘱时时要进行“三查七对”：摆好药后后查；服药、注注射、处置前前查；服药、注注射、处置后后查。对床号号、姓名和服服用药的药名名、剂量、浓浓度、时间、用用法。3.清点药品时时和使用药品品前，要检查查质量、标签签、失效期和和批号，如不不符合要求，不不得使用。4.给药前，注注意询问有无无过敏史；使使用毒

29、、麻、精精神药品时要要经过反复核核对；静脉给给药要注意有有无变质，瓶瓶口有无松动动，裂缝；给给多种药物时时，要注意配配伍禁忌。5.输血前，需需经两人查对对无误后，方方可输入；输输血时须注意意观察，保证证安全。（二）手术室病病人查对制度度1.接病员时，要要查对科别、床床号、住院号号、姓名、性性别、诊断、手手术名称及部部位（左右）及及其标志、术术前用药等情情况。2.手术人员手手术前在次核核对科别、住住院号、姓名名、性别、诊诊断、手术部部位、麻醉方方法及用药。3.有关人员要要查无菌包内内灭菌指标、手手术器械是否否齐全，各种种用品类别、规规格、质量是是否符合要求求。4.凡体腔或深深部组织手术术，要在缝

30、合合前由器械护护士和巡回护护士严格核对对大纱垫、纱纱布、纱卷、器器械数目是否否与术前数目目相符，核对对无误后，方方可通知手术术医师关闭手手术切口，严严防将异物遗遗漏体腔内。（三）药房查对对制度1.配方前，查查对科别、床床号、住院号号、姓名、性性别、年龄、处处方日期。2.配方时，查查对处方的内内容、药物剂剂量、含量、配配伍禁忌。3.发药时，实实行“四查一交代”：查对药名、规规格、剂量、含含量用法与处处方内容是否否相符；查对标签（药药袋）与处方方内容是否相相符；查药品包装装是否完好、有有无变质。安安瓿针剂有无无裂痕、各种种标志是否清清楚、是否超超过有效期；查对姓名、年年龄；交代用法及及注意事项。（

31、四）输血科查查对制度1.血型鉴定和和交叉配血试试验，两人工工作时要“双查双签”，一人工作作时要重做一一次。2.发血时，要要与取血人共共同查对科别别、病房、床床号、住院号号、姓名、性性别、血型、交交叉试验结果果、血瓶号、采采血日期、血血液质量。3.发血后，受受血者血液标标本保留24小时，以备备必要时查对对。（五）检验科查查对制度1.采取标本时时，查对科别别、床号、住住院号、姓名名、性别、年年龄、检查目目的。2.收集标本时时，查对科别别、床号、住住院号、姓名名、性别、联联号、标本数数量和质量。3.检验时，查查对检验项目目、化验单与与标本是否相相符。4.检验后，复复核结果。5.发报告，查查对科别、病

32、病房。（六）放射（CCT）科查对制制度1.检查时，查查对科别、病病房、姓名、年年龄、片号、部部位、目的。2.治疗时，查查对科别、病病房、姓名、部部位、条件、时时间、角度、剂剂量。3.发报告时，查查对检查项目目诊断、姓名名、科别、病病房。（七）针灸科及及理疗科查对对制度1.各种治疗时时，查对科别别、病房、住住院号、姓名名、性别、年年龄、部位、种种类、剂量、时时间。2.低频治疗时时，查对极性性、电流量、次次数。3.高频治疗时时，检查体表表体内有金属属异物。4.针刺治疗前前，检查针的的数量和质量量，取针时，检检查针数和有有无断针。（八）供应室查查对制度1.准备器械包包时，查对品品名、数量、质质量、清

33、洁度度。2.发器械包时时，查对名称称、消毒日期期。3.收器械包时时，查对数量量、质量、清清洁处理情况况。（九）特检科室室（心电图、脑脑电图、超声声波）查对制制度1.检查时，查查对科别、床床号、住院号号、姓名、性性别、检查目目的。2.诊断时，查查对姓名、编编号、临床诊诊断、检查结结果。3.发报告时，复复核科别、病病房、住院号号、床号、姓姓名、性别、年年龄、检查项项目、结果。其他科室应根据据上述要求精精神，制定本本科室工作查查对制度。11.手术安全全核查制度 一、手术安全核核查是由具有有执业资质的的手术医师、麻麻醉医师和手手术室护士三三方（以下简简称三方），分分别在麻醉实实施前、手术术开始前和患患

34、者离开手术术室前，共同同对患者身份份和手术部位位等内容进行行核查的工作作。二、本制度适用用于各级各类类手术，其他他有创操作可可参照执行。三、手术患者均均应配戴标示示有患者身份份识别信息的的标识以便核核查。四、手术安全核核查由手术医医师或麻醉医医师主持，三三方共同执行行并逐项填写写手术安全全核查表。五、实施手术安安全核查的内内容及流程。（一）麻醉实施施前：三方按按手术安全全核查表依依次核对患者者身份（姓名名、性别、年年龄、病案号号）、手术方方式、知情同同意情况、手手术部位与标标识、麻醉安安全检查、皮皮肤是否完整整、术野皮肤肤准备、静脉脉通道建立情情况、患者过过敏史、抗菌菌药物皮试结结果、术前备备

35、血情况、假假体、体内植植入物、影像像学资料等内内容。（二）手术开始始前：三方共共同核查患者者身份（姓名名、性别、年年龄）、手术术方式、手术术部位与标识识，并确认风风险预警等内内容。手术物物品准备情况况的核查由手手术室护士执执行并向手术术医师和麻醉醉医师报告。（三）患者离开开手术室前：三方共同核核查患者身份份（姓名、性性别、年龄）、实实际手术方式式，术中用药药、输血的核核查，清点手手术用物，确确认手术标本本，检查皮肤肤完整性、动动静脉通路、引引流管，确认认患者去向等等内容。（四）三方确认认后分别在手手术安全核查查表上签名名。六、手术安全核核查必须按照照上述步骤依依次进行，每每一步核查无无误后方可

36、进进行下一步操操作，不得提提前填写表格格。七、术中用药、输输血的核查：由麻醉医师师或手术医师师根据情况需需要下达医嘱嘱并做好相应应记录，由手手术室护士与与麻醉医师共共同核查。八、住院患者手手术安全核查查表应归入入病历中保管管，非住院患患者手术安安全核查表由由手术室负责责保存一年。九、手术科室、麻麻醉科与手术术室的负责人人是本科室实实施手术安全全核查制度的的第一责任人人。十、医疗机构相相关职能部门门应加强对本本机构手术安安全核查制度度实施情况的的监督与管理理，提出持续续改进的措施施并加以落实实。12.手术（有有创操作）分分级管理制度度1.省级卫生行行政部门根据据本辖区内卫卫生资源的情情况，对各科

37、科手术按照其其技术难度、风风险程度等划划分为三级、二二级以及一级级，三个等级级与医院等级级相对应，此此等级分类与与医师职称无无关。2.分级管理范范围应包括各各类手术、麻麻醉、介入诊诊疗等有创操操作项目。3.三级医院可可以实施三级级及以下等级级手术；二级级医院可以实实施二级及以以下等级手术术，禁止实施施三级手术；一级医院仅仅可实施一级级手术，禁止止实施二级及及以上等级手手术。4.医院实行手手术分级管理理范围应与其其医院的等级级、功能、任任务，与匹配配的技术能力力相一致，具具备卫生行政政部门核准的的相应的诊疗疗科目。5.医院应设立立由院领导、医医疗职能部门门和专家组成成医院手术管管理组织。负负责制

38、定和定定期更新本单单位的手术权权限目录，各各级医师的授授权、定期技技能评价及资资格变更，审审定新技术的的疗效、安全全性、可行性性等。6.医院应根据据外科手术技技术操作常规规确定出手术术级别，建立立手术准入管管理.执业医师手手术授权管理理及手术分类类细则，并且且对重大、疑疑难、毁容致致残、特殊身身份患者等特特殊手术建立立起相应审批批和申报程序序，各类探查查性（如：腹腹部、胸部等等）手术原则则上应由副主主任医师承担担。7.各级医师的的授权必须在在遵循执业业医师法的的前提下，根根据医师的技技术资质（医医师、主治医医师、副主任任医师、主任任医师）及其其实际能力水水平，确定该该医师所能实实施和承担的的相

39、应手术的的范围与类别别。至少每三三年对医师进进行一次技术术能力再评价价与再授权，再再授权是依照照实际能力提提升而变，不不随职称晋升升而变动。8.对外聘及脱脱离本专业临临床工作1 年以上的外外科医师，应应由医疗管理理部门对其技技术能力和资资质进行再评评价与再授权权后，方可从从事临床诊疗疗活动。9.对于开展如如人体器官移移植等类的重重大/特殊手术（诊诊疗技术），必必须获得省级级卫生行政部部门批准的资资格后方可开开展。10.严格执行行中等以上手手术（医院规规定须由主治治医师执行的的手术）必须须进行术前讨讨论的管理措措施，手术者者及麻醉师须须参加讨论。术术前讨论应包包括：诊断、手手术适应症、手手术方案

40、及麻麻醉的选择、术术中医疗风险险以及手术后后并发症的防防范措施等内内容。11.各级手术术医师应尊重重患者的知情情权和选择权权。由手术者者（或第一助助手）向患者者（或委托授授权人）及其其家属针对患患者病情、手手术方式、可可能发生的并并发症及可采采取的措施等等进行充分、明明确的术前告告之，并有签签字认可。12.如果手术术过程中手术术方式因故需需要变更时，需需要向其亲属属（或委托授授权人）交待待并获得签字字同意后方可可进行。对患患者实施新开开展的手术技技术须征得患患者（或委托托授权人）及及其家属同意意。13.手术/或或有创操作记记录应由手术术者（或第一一助手）负责责在术后24 小时内完成成书写，详细

41、细记述手术过过程、术中病病理大体所见见、术中出血血量、病理标标本的采集与与送检等情况况，附有必要要的图示说明明，必要时可可有影像记录录；术后首次次病程记录应应由由手术者者（或第一助助手）负责在在术后8 小时内完成成书写，除记记述手术的重重点内容外，还还应记录对术术后并发症预预防.标本去向等等项内容。13.新技术准准入制度一、新医疗技术术分为以下三三类：1、探索使用技技术，指医疗疗机构引进或或自主开发的的在国内尚未未使用的新技技术。2、限制度使用用技术（高难难、高新技术术），指需要要在限定范围围和具备一定定条件方可使使用的技术难难度大、技术术要求高的医医疗技术。3、一般诊疗技技术，指除国国家或省

42、卫生生行政部门规规定限制度使使用外的常用用诊疗项目，具具体是指在国国内已开展且且基本成熟或或完全成熟的的医疗技术。二、新技术应按按国家有关规规定办理相关关手续后方可可实施。审核准入部门：根据相关法法律法规规定定，对医院的的医疗技术实实行三类管理理，二类新技技术、三类新新技术（具体体目录附后）必必须按照相关关规定经过卫卫生部或卫生生厅规定的有有关部门审核核准入，一类类新技术由医医院医务处组组织审核准入入。三、实施者提出出书面申请，填填写开展新新业务、新技技术申请表，提提供理论依据据和具体实施施细则、结果果及风险预测测及对策，科科主任审阅并并签字同意后后报医务科（部部）。四、医务科（部部）组织学术

43、术委员会专家家进行论证，提提出意见，报报主管院长批批准后方可开开展实施。五、新业务、新新技术的实施施须同患者签签署相应协议议书，并应履履行相应告知知义务。六、新业务、新新技术实施过过程中由医务务科（部）负负责组织专家家进行阶段性性监控，及时时组织会诊和和学术讨论，解解决实施过程程中发现的一一些较大的技技术问题。日日常管理工作作由相应控制制医师和监测测医师完成。七、新业务、新新技术完成一一定例数后，科科室负责及时时总结，并向向医务科（部部）提交总结结报告，医务务科（部）召召开学术委员员会会议，讨讨论决定新业业务、新技术术的是否在临临床全面开展展。八、科室主任应应直接参与新新业务、新技技术的开展，

44、并并作好科室新新业务、新技技术开展的组组织实施工作作，密切关注注新项目实施施中可能出现现的各种意外外情况，积极极妥善处理，做做好记录。14.临床“危危急值”报告制度为加强我院临床床“危急值”的管理，促促使医技科室室发现检验、检检查指标达“危急值”后能及时报报告临床医师师，以便采取取及时、有效效的治疗措施施，保证医疗疗质量，确保保医疗安全，杜杜绝医疗意外外发生，特制制定本制度。 一、“危急值”是指检验、检检查结果与正正常预期偏离离较大，当出出现这种检验验、检查结果果时，表明患患者可能正处处于危险边缘缘，临床医生生如不及时处处理，有可能能危及患者安安全甚至生命命，这种可能能危及患者安安全或生命的的

45、检查数值称称为危急值，危危急值也称为为紧急值或警警告值。 二、各各医技科室（医医学影像科、B超、心电图图、内窥镜等等）全体工作作人员应熟练练掌握各种危危急值项目的的“危急值”范围及其临临床意义，检检查出的结果果为“危急值”， 在确认仪器器设备正常、经经上级医师或或科主任复核核后，立即电电话报告临床床科室，不得得瞒报、漏报报或延迟报告告，并在危危急值结果登登记本中详详细做好相关关记录。 三、临临床科室接到到“危急值”报告后，应应立即采取相相应措施，抢抢救病人生命命，确保医疗疗安全。 四、具具体操作程序序： 1、当当检查结果出出现“危急值”时，检查者者首先要确认认仪器和检查查过程是否正正常，在确认认仪器及检查查过程各环节节无异常的情情况下，立即即复查，复查查结果与第一一次结果吻合合无误后，检检查者立即电电话通知患者者所在临床科科室或门急诊诊值班医护人人员，