病理科各项制度28591.docx

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1、第四篇病理科各项制度一、病理科科总体工作作制度二、病理标标本送检要要求三、诊断室室工作制度度四、活体组组织检查工工作制度五、病理科科实验室规规章制度六、病理科科技术室工工作制度七、特殊染染色室工作作制度八、档档案室管理理工作制度度九、病病理档案的的借阅与查查阅制度十、借借阅病理切切片制度十一、取材室工工作制度十二、病理科消消毒隔离制制度十三、病理科查查对制度十四、病理诊断断复查、报报告签发制制度十五、病理科会会诊制度十六、病理诊断断及制片质质量考核制制度十七、 病病理科差错错事故登记记制度十八、 病病理科安全全管理制度度十九、 病病理科室工工作量统计计制度二十、 病病理科考勤勤制度二十一、病病

2、理科危急急报告制度度及应急工工作预案二十二、病病理科质量量管理小组组的组成和和职能二十三、病病理科年度度总结和个个人业务自自传的规定定二十四、病理科医医疗安全细细则二十五、病病理科安全全 保卫工工作制度二十六、病病理科加班班管理制度度二十七、病病理科仪器器的使用和和保养制度度二十八、病病理科医疗疗废物(废废液、标本)管管理制度二十九、病病理科易燃燃易爆易腐腐蚀物品管管理制度三十、 病理报告告审核制度度一、病理科科总体工作作制度1.病理理科的主要要临床任务务是通过活活体组织病病理学检查查、细胞病病理学检查查和尸体剖剖检等作出出疾病的病病理学诊断断。同时，还还要开展教教学、培训训病理及临临床医师和

3、和科研等项项工作。病病理学诊断断是病理医医师应用病病理学知识识、有关技技术和个人人专业实践践经验，对对送检的患患者标本进进行病理学学检查，结结合有关临临床资料，通通过分析、综综合后，做做出的关于于该标本病病理变化性性质的判断断和具体疾疾病的诊断断。病理学学诊断为临临床医师确确定疾病诊诊断、制定定治疗方案案、评估疾疾病预后和和总结诊治治疾病经验验等提供重重要的和决决定性的依依据。2.病理学学诊断报告告书是关于于疾病诊断断的重要医医学文书，病病理学诊断断报告书还还具有法律律意义。病病理学诊断断报告书应应由具有执执业注册资资格的主治治医师及其其以上资质质的病理医医师签发。 3.病理学学检查申请请单是

4、临床床医师向病病理医师传传递关于患患者的主要要临床信息息、诊断意意向和就具具体病例对对病理学检检查提出的的某些特殊殊要求，为为进行病理理学检查和和病理学诊诊断提供重重要的参考考资料或依依据。因此此，该申请请单是疾病病诊治过程程中的有效效医学文书书，各项信信息必须真真实，应由由主管患者者的临床医医师逐项认认真填写并并签名。4.临床医医师应保证证送检标本本与相应的的病理学检检查申请单单内容的真真实性和一一致性，所所送检标本本应具有病病变代表性性和可检查查性，并应应是标本的的全部。5.病理科科医、技人人员要认真真学习并严严格遵照国国家卫生部部委托中华华医学会制制定的临临床技术操操作规范病理学分分册的

5、有有关要求，努努力为患者者提供优质质服务，并并注意保护护患者的隐隐私。6.病理科科要加强科科室建设，不不断完善科科室管理制制度并实施施有效的质质量监控。病病理科医、技技人员必须须严格遵守守医院和科科室制定的的各项管理理制度，坚坚守工作岗岗位，恪尽尽职守，做做好本职工工作。7.病理医医师应严格格执行临临床技术操操作规范病理学分分册有关关的病理诊诊断操作规规程，及时时对标本进进行检查和和出准确确的病理学学诊断报告告书，认真真对待临床床医师就病病理学诊断断提出的咨咨询。8.病理科科技术人员员应严格执执行临床床技术操作作规范病病理学分册册有关的的技术操作作规程，提提供合格的的病理学常常规染色、特特殊染

6、色片片和可靠的的其他相关关检测结果果，并确保保经过技术术流程处理理的检材真真实无误。二、病理标标本送检制制度（一）常规规标本送检检制度1.采取取标本时，注注意勿用有有齿镊或钳钳夹取，勿勿挤压，以以免发生人人为变形。手手术标本送送检前请勿勿自行剖开开，应保持持原形全部部送检。必必须剖开时时，最好邀邀请病理医医师在场；或在病理理检查申请请单中详细细描述剖开开前后情况况。临床对对手术标本本有特殊要要求时（如如照相等），应应提前通知知病理科，以以免在病理理科取材时时破坏其完完整性。2.检材材标本应置置于敞口容容器内，固固定液不少少于标本体体积的710倍。3.送检检科室应建建立送检标标本登记本本，每次送

7、送检标本应应由病理科科人员签收收，以避免免丢失标本本。4.标本本切取、固固定后应尽尽快送往病病理科，以以便于及时时取材、制制片和诊断断，及时发发出病理报报告。（二）填写写送检病理理申请单：1.病理理申请单上上各项内容容均应填写写并由申请请医师签字字确认，以以便诊断时时参阅和存存档保留。2.为加加强收费管管理，请填填清送检单单位，科室室，住院号号，病床号号等。3.请在在标签上注注明患者姓姓名及医嘱嘱号，贴在在送检标本本容器上，便便于核对并并避免发生生错号。4.病理理科验收标标本人员不不得对申请请单中由临临床医师填填写的各项项内容进行行改动。5.病理理医师在取取材时，遇遇送检标本本与临床医医师填写

8、的的申请单有有疑问邀请请临床医师师解疑时，临临床医师最最好应邀到到场。6.病理理医师只对对病理科实实际验收标标本的病理理学诊断负负责。7.病理理科不接待待病人或病病人亲属自自行到病理理科查看手手术切除标标本，以免免发生不必必要的误会会。8.临床床医师对病病理报告有有疑问时应应及时与病病理科医师师取得联系系，因为病病理标本在在病理报告告发出后要要按规定进进行处理，不不再保留。以上事事项请各科科室医护人人员严格遵遵守，以利利于及时、准准确发出病病理告，如如因违反上上述规定出出现的差错错，应由送送检科室及及有关人员员负责。手手术标本应应保持新鲜鲜，不要加加用固定液液或用含水水溶液清洗洗，以免影影响制

9、片和和诊断。（四）细胞胞学检查1细胞学学检查指主主要是通过过人体病变变部位脱落落、刮取及及穿刺抽取取的细胞形形态和性质质的观察，对对某些疾病病进行诊断断。细胞学学检查目前前主要应用用于肿瘤的的诊断，也也可用于某某些疾病的的检查与诊诊断，如对对各种内脏脏器官的炎炎性疾病的的诊断及激激素水平的的判断等。2痰液细细胞学检查查：标本必必须新鲜，应应是从呼吸吸道深部咯咯出，咯痰痰前应先漱漱口，痰中中不应含食食物碎渣和和唾液，一一般连续送送检三天。3胸、腹腹水等体液液细胞学检检查：保持持新鲜，及及时送检。4宫颈刮刮/涂片及及穿刺液应应及时做成成涂片送检检。5上述检检查申请单单填写请参参照病理检检查申请单单

10、的要求，并并在“标本本来源源”一项中中注明标本本的类别：“痰”、“胸胸水”、“涂涂片”等。（五）特殊殊染色检查查特殊染色是是一种传统统的病理诊诊断和鉴别别诊断手段段，是病理理科医师根根据个案的的诊断需要要而实施的的特殊染色色方法。一一般不作为为临床医师师的申请检检查项目。三、诊断室室工作制度度1.病理医医师进行病病理诊断时时，应首先先核对切片片号码、标标本种类及及组织块是是否相符；应认真阅阅读申请单单提供的各各项资料和和大体描述述，全面、细细致地阅片片，切勿遗遗漏任何部部分。注意意各种有意意义的病变变。必要时时应向有关关临床医师师了解更多多的临床信信息。2.进行初初检的病理理医师，应应提出初诊

11、诊意见，送送交主检病病理医师复复查。3.负责复复检的病理理医师应认认真阅读活活检记录单单中关于标标本巨检的的有关描述述，核对切切片数，必必要时亲自自观察标本本，补充或或订正病变变描述，指指导或亲自自补取组织织块。4.应了解解患者既往往病理学检检查情况，及及时调（借借）阅相关关切片等病病理学检查查资料，以以资对比。镜镜检完毕要要提出切片片质量的意意见。5.主检病病理医师对对难以明确确诊断的病病例，应提提请科内上上级医师会会诊，必要要时约见患患者或患者者亲属，了了解病情。6.对各种种病理组织织学变化作作准确的描描述，作为为诊断依据据，但要密密切结合临临床。如与与临床诊断断存在重大大出入时，需需检查

12、取材材、制片过过程中有无无错误；或或再深切蜡蜡块、重取取组织；或或与临床医医师商榷。7.疑难病病例应多取取材，作特特殊染色、免免疫组化或或电镜，并并应请示科科主任或提提请全科会会诊及院外外专家会诊诊。8.主检病病理医师根根据常规切切片的镜下下观察，结结合标本巨巨检、相关关技术检查查结果、有有关临床资资料和参考考病理会诊诊意见等，作作出病理诊诊断或提出出病理诊断断意见（意意向），清清楚地书写写于活检记记录单的有有关栏目中中并亲笔签签名。9.经院外外专家会诊诊的病例，应应将各方面面会诊意见见的原件或或复印件附附贴存档，如如各方会诊诊意见不一一、难以明明确诊断时时，可参考考会诊意见见酌情诊断断，或在

13、病病理学诊断断报告书中中将各方会会诊意见列列出，供临临床医师参参考。10.病理理科自接受受送检标本本至签发该该例病理学学诊断报告告书的时间间，一般情情况下为55个工作日日以内。由由于某些原原因（包括括脱钙、深深切片、补补取材制片片、特殊染染色、免疫疫组织化学学染色、疑疑难病例会会诊或传染染性标本延延长固定时时间等）不不能如期签签发病理学学诊断报告告书时，应应以口头或或延迟报告告形式告知知有关临床床医师或患患方，说明明迟发病理理学诊断报报告书的原原因。11.病理理医师不得得签发虚假假的病理学学诊断报告告书，不得得向临床医医师和患方方人员提供供有病理医医师签名的的空白病理理学诊断报报告书。四、活体

14、组组织检查工工作制度1.认真查查对标本及及送检单（标标本单姓名名与标本瓶瓶是否一致致）。2.认真做做好划价工工作，不多多收、不漏漏收。3.及时编编号、登记记，认真填填写登记本本，并查对对是否合乎乎要求。4.配合医医生记录取取材者，应应将病理标标本单上的的内容告知知取材医生生。5.病理医医生，在取取材时应对对所取标本本进行详细细描述，包包括标本大大小、颜色色、形状，各各个不同切切面的改变变，必要时时应称重。对对于微小标标本应用滤滤纸包好，或或做特殊说说明。6.清点标标本例数，取取材后组织织也应立即即固定。7.技术员员每天应按按规定时间间将切片及及病理单送送交活检值值班医生（对对其切片质质量及数量

15、量做详细的的核对）。8.对活检检中的问题题，应及时时同上级医医师及临床床医师联系系，避免延延误诊断。9.低年医医生，应在在每天规定定时间内将将当天外检检进行初诊诊，并作镜镜下检查记记录，配合合高年医师师进行最后后诊断。10. 病病理诊断报报告需及时时发出。11. 病病理切片应应及时分类类、归档。对对于需要进进一步工作作的病例，应应及时做出出处理（包包括特染、免免疫组化）。12. 病病理报告单单、申请单单、切片、蜡蜡块及时清清点，整理理完毕、归归档。13. 保保留标本须须经常添加加固定液，防防止干涸、腐腐败。五、病理科科实验室规规章制度1.非本室室工作人员员未经科主主任允许不不得随意使使用实验室

16、室。2.实验室室内严禁吸吸烟，在各各项实验操操作中严防防火灾发生生。3.凡属本本室的各种种仪器、工工具原则上上不能外借借、挪作它它用。4.剧毒、易易燃、易爆爆等危险品品和试剂原原则上不能能外借。确确因急需，须须经科主任任批准。5.仪器设设备使用前前，操作人人员应仔细细检查设备备，在确认认无异常后后方可进行行操作。操操作人员要要严格按操操作程序进进行使用。使使用完毕，按按要求关闭闭开关。6.仪器设设备出现故故障要及时时报告技术术组长及科科主任，并并与设备科科联系。7.玻璃器器皿使用时时要求及时时贴好标签签，注明试试剂名称、日日期，避免免误用。玻玻璃器皿使使用完毕要要求清洗干干净，并浸浸泡在清洗洗

17、液内，避避免相互污污染。8.实验室室人员应定定期做好仪仪器设备的的清洁、保保养。9.保持室室内干净、整整洁，不要要乱扔杂物物。六、病理科科技术室工工作制度1.病理科科技术人员员应严格执执行技术操操作规程，提提供合格的的病理常规规染色切片片、特殊染染色切片和和可靠其他他检测结果果，并确保保经过技术术流程处理理的检材真真实无误。2.熟练掌掌握病理科科各种仪器器设备的使使用和维护护，经常检检查脱水机机、包埋、切切片机等设设备有无故故障；使用用时应严格格按照操作作程序进行行。每天取取材后应检检查脱水机机、包埋机机内的试剂剂，定期更更换试剂，并并做好记录录。发现问问题及时报报告。3.在制片片的包埋、切切

18、片、染色色等过程中中应按照操操作常规进进行，严格格执行查对对制度，发发现问题及及时与取材材医师取得得联系。4.负责细细胞学者做做好胸、腹腹水等液体体的离心、沉沉淀、涂片片、固定和和染色。以以及痰、气气管镜刷片片、宫颈刮刮片的固定定、染色。5.病理制制片及病理理诊断工作作是病理科科的中心任任务，每天天应主要保保证常规切切片、冷冻冻切片及细细胞学制片片的按时完完成，常规规切片应每每日14：00以前前出片；冷冷冻切片一一般应在115200分钟以内内出片，传传统细胞学学当日出片片。6.按操作作常规做好好标本的接接收、登记记、编号以以及病理诊诊断报告登登记和送发发。并做好好病理切片片、蜡块及及病理文字字

19、的归档工工作。7.严格执执行北京市市物价局的的收费标准准。8.常用的的特殊染色色项目在112日内内完成，免免疫组化项项目2日内内完成。9.每月由由技术组长长或专职人人员制定各各类试剂及及各种消耗耗品采购计计划。各种种化学试剂剂按防潮、防防变质、易易燃、剧毒毒等分类由由专人负责责，严格管管理。免疫疫组化试剂剂按冷藏、冷冷冻要求存存放。七、特殊染染色室工作作制度1.各种特特殊染色的的操作方法法均以临临床技术操操作规范的的要求执行行。2.各种特特殊染色的的试剂均以以临床技技术操作规规范推荐荐的方法进进行配制。配配制时计量量务必准确确，并在特特殊染色试试剂配制登登记本上登登记配制的的时间，贴贴好瓶签。

20、3.特殊染染色使用的的试剂瓶、量量杯等玻璃璃器皿均按按病理科各各类容器的的清洁标准准进行处处理。4.特殊染染色的种类类由经检医医师根据临临床病理诊诊断的需要要提出申请请，并开出出电子医嘱嘱、计费，技技术员核实实并找出蜡蜡块，必要要时可请经经检医师协协助。5.技术组组制片室在在每天上午午09：000以前所所登记的特特殊染色项项目进行切切片，并根根据特殊染染色的种类类和数量在在蜡片切出后12日完成成染色，并并由执行人人记录完成成的时间、签签字。6.染色中中严格按照照病理科特特殊染色操操作常规执执行。严禁禁将染色后后的试剂倒倒回于试剂剂瓶中。7.染色完完成后的切切片，放入入特染/免免疫组化切切片盒中

21、，由由经检医师师自行取走走。其结果果参照临临床技术操操作规范特特殊染色结结果的标准准。8.染色中中遇试剂缺缺乏或不足足时，应及及时配制补补充，并在在特殊染色色试剂配制制登记本上上登记配制制的时间。9.遇脱片片等特殊情情况需重新新染色的，应应及时告知知经检医师师。八、档案室室管理工作作制度1.档案室室库房（含含资料室），实实行专人负负责整理，非非档案管理理人员不得得进入库房房（资料室室），确因因工作需要要而进入库库房（资料料室），必必须经档案案管理人员员同意，方方可进入档档案室进行行查阅。2.档案库库房要备有有防火、防防盗、防潮潮、防虫、防防尘、防霉霉、防鼠等等项安全设设备和安全全措施。3.档案

22、库库房内严禁禁吸烟或使使用明火，走走廊严禁堆堆放易燃易易爆物品及及其他杂物物，确保畅畅通无阻。4.档案库库房要做到到清洁卫生生，下班要要关好门窗窗，关闭电电源。5.每年年年末要对库库房档案进进行一次清清点，核对对，检查，做做到帐物相相符。对破破损的档案案，要及时时修补和复复制。6.档案排排列要合理理有序，按按循序从下下至上，从从左至右排排列上架。对对归还的档档案资料要要及时归档档，以免丢丢失和损坏坏。7.不定期期对库房“八八防”设备备进行检查查，发现问问题及时查查找，确保保档案的存存放安全。8.档案室室配备的各各种设备，档档案管理人人员要认真真按规程操操作和维护护，使其随随时保持良良好状态。9

23、.要保持持档案设备备清洁卫生生，定期清清理机器的的灰尘及污污秽物。10. 档档案设备是是档案室管管理的专用用品，任何何人不得移移作它用。11. 档档案管理人人员下班前前，要注意意检查设备备的电源的的关闭，确确保设备的的安全。12. 认认真做好档档案统计工工作，建立立健全各种种统计台帐帐。13. 统统计数据要要以原始记记录为依据据，做到准准确、可靠靠。14. 档档案管理人人员对收集集的各种材材料，要及及时整理登登记、编号号入册。15. 档档案管理人人员对每年年需要装订订的档案，要要及时清理理分类，及及时装订，对对装订前后后的档案要要认真检查查核对。16. 本本标准执行行情况，定定期检查与与考核。

24、考考核内容为为本标准规规定的职责责和管理内内容。17.定期期检查库房房安全措施施执行情况况，保持室室内整洁卫卫生。九、病理档档案的借阅阅与查阅制制度1.病理档档案资料为为病理科长长期或“永永久性”保保存资料，是是病理科医医疗行为的的重要医学学证据。2.病理科科档案系指指：病理外外检申请单单、报告单单存根；病病理细胞学学申请单、报报告单存根根；病理外外检登记本本；细胞学学检查登记记本；特染染/重切医医嘱登记本本等文字资资料性档案案（含电子子信息资料料）。病理理外检蜡块块、切片；病理大体体标本。病病理科专用用的图书；各种学术术会议的资资料；各种种设备仪器器的说明书书：病理科科各种工作作制度及操操作

25、常规等等相关资料料均为有价价值的医学学资料，病病理科按照照临床技技术操作规规范病理理学分册规规定的期限限妥为保存存。3.上述档档案资料，病病理科工作作人员因工工作和科研研需要均可可进行查阅阅和借阅。4.查阅：因工作需需要，本科科工作人员员使用上述述档案资料料（不含蜡蜡块资料）短短时或在11个工作日日以内，可可直接到档档案室自行行办理查阅阅手续，用用后及时归归还原处。5.借阅：因工作需需要，本科科工作人员员使用上述述档案资料料2个工作作日以上者者，须经科科主任同意意后，到档档案室由档档案管理人人员办理借借阅手续，方方可借出。但但涉及科研研课题，尤尤其是需动动用蜡块档档案时，使使用者须提提供课题说

26、说明，经科科主任同意意，科务会会论证后，方方可办理借借阅及使用用。6.借阅病病理档案的的时间最长长不得超过过一个月，逾逾期者应到到档案室重重新办理续续借手续。7.院内工工作人员，因因工作需要要使用病理理科档案资资料者，仅仅限于查阅阅，即办即即还，查阅阅者不许将将档案资料料在病理科科以外的的地方进行行查阅。8.院内外外人员需要要复制复印印档案资料料，需经病病理科主任任同意，并并对复制复复印的档案案进行登记记。9.院外相相关人员须须使用病理理科档案资资料时（除除病理切片片另有规定定的外）。须须经医务处处领导批准准，办理借借阅或查阅阅手续。但但对于不可可复制的病病理档案资资料，根据据有关规定定一律不

27、外外借。10.借阅阅或查阅档档案资料时时，应注意意保持档案案资料的完完整、清洁洁，严防损损坏和丢失失。11.本科科工作人员员未经许可可，不得将将病理档案案借与其他他人员查阅阅、复制。违违者将扣出出当事人一一个月奖金金。涉及医医疗差错或或医疗纠纷纷的档案，移移交医院相相关部门处处理。12.医院院相关人员员，因工作作需要，利利用病理档档案资料进进行临床医医学总结、科科学研究时时，因根据据实际应用用的价值，与与其签订科科研协作意意见，方可可利用病理理档案资料料。13.疗纠纠纷或事故故发生时，病病人的病理理切片、病病理蜡块、病病理诊断报报告底单应应立即封存存。涉及医医疗差错、医医疗纠纷的的病理档案案，

28、原则上上不借阅和和查阅。14.病理理资料由科科主任指定定专人管理理，负责病病理检查资资料的归档档、管理、借借用、归还还和登记，并并定期整理理上述资料。十、借阅病病理切片须须知1.病理资资料原则不不得外借，如如患方因诊诊疗需要借借用组织切切片时，必必须由科室室人员审核核同意后，方方可办理借借用手续，并并按时归还还。2.临床医医师、病人人及病人亲亲属均可在在工作日内内到病理科科借出病理理切片（病病理科认为为不能借出出的除外）。3.申请请借用切片片的患方人人员必须：出示病病理报告及及患者本人人或借阅人人身份证等等有效证件件；填写借借片申请单单并签名；支付规规定的借片片押金（每每张切片550元），待待

29、归还切片片时退还。归还切切片时，应应同时附有有会诊医院院的会诊报报告复印件件。4.切片必必须由诊断断医师复查查后方可办办理借出手手续。5.借用的的切片应妥妥善保存，必必须在规定定的期限内内归还（一一个月以内内）。患方方借出的切切片若有破破损、丢失失等，应按按规定支付付赔偿金，并并承担相应应责任。6.除病理理切片以外外，病理科科其他资料料（活检和和尸检的组组织蜡块）是是无法复制制的病理学学检查资料料，属于诊诊断病理学学的重要基基础档案，一一律不外借借。必要时时，病理科科可提供未未经染色的的切片（白白片）。十一、取材材室工作制制度1.取材室室基本设施施：取材台台、取材辅辅助台、病病理标本贮贮存柜、

30、各各类取材用用具、取材材记录台、组组织脱水机机等。2.取材台台基本功能能：照明灯灯、排风机机、取材材板、可移移动淋浴喷喷头、台面面喷淋、水水池、水管管、刀具架架、紫外线线消毒灯。3.取材室室的基本要要求：安全全、清洁，各各类标本按按规定存放放。做到在在取材前和和取材后看看不见标本本。4.取材医医师及技术术人员应熟熟悉取材室室的各种设设备的功能能和操作程程序，保证证各类设备备安全正常常运行，严严禁违章操操作。5.取材时时主要工作作应在取材材台上完成成，取材时时的边角料料应放回该该标本的标标本袋中。6.取材医医师在进行行大体标本本描述时应应尽量使用用病理术语语详细的描描述。特殊殊病例描述述时也可能

31、能使用简捷捷语句。7.取材医医师着隔离离衣时，不不得在取材材室以外的的局域穿行行活动，不不要将标本本拿到取材材室以外地地方进行拍拍照或其他他教学活活动。8.取材辅辅助台，一一般情况下下不做常规规取材时使使用，其活活动标本台台只作为取取材时临时时存放标本本时使用。取取材完后应应将其清洗洗干净以备备下次取材材时使用。9.取材时时应注意标标本与取材材记录台的的距离，防防止污物对对记录台的的污染。10.取材材结束后，应应及时对取取材用具，取取材版正反反两面、取取材台台面面及水池用用清水进行行彻底冲洗洗、擦干。严严禁用淋浴浴头对取材材台的排风风口处进行行冲洗。11.取取材台及取取材辅助台台都设有紫紫外线

32、消毒毒灯，常规规设定在夜夜间自动消消毒。也可可根据需要要进行调整整，临时使使用，应应注意及时时关闭。12.取材材医师在存存放病理标标本时，应应将检查标标本袋是否否遗漏，并并将标本放放入标本袋袋内。13.取材材医师在存存取标本时时应防止固固定液洒漏漏，若发生生洒漏应及及时清理，以以防止甲醛醛液对标本本柜的腐蚀蚀。应定期期清洗病理理标本贮存存柜下层的的托盘。14.各位位医师应在在病理报告告发出后及及时清理病病理标本柜柜的标本。15.取材材台、取材材辅助台及及病理标本本贮存柜为为不锈钢材材料，一般般保养时用用清水擦净净后，再用用棉纱布擦擦干即可。十二、病理理科消毒隔隔离制度1.大体标标本检查室室、尸

33、检室室应与其它它工作室隔隔离，便于于消毒。2.处理标标本时要求求穿隔离衣衣，带帽子子及鞋套等等。处理标标本后及时时沐浴，注注意自身安安全保护。3.大体标标本检查前前将标本分分类，对有有传染性(例如结核核等)标本本需要延长长固定时间间，避免造造成污染及及院内交叉叉感染。4.隔离衣衣定期消毒毒，处理标标本器具每每次使用后后都要进行行消毒。5.大体标标本检查室室、尸检室室和大体标标本检查台台、尸检台台需定期进进行紫外线线及消毒液液消毒，避避免院内交交叉感染。6.对已发发出病理诊诊断的剩余余标本，报报告发出22周后，按按照医用垃垃圾处理规规定进行分分袋包装，由由医院规定定部门统一一处理。十三、病理理科

34、查对制制度1. 收集标本时时，所负责责的技术员员要注意查查对病人的的姓名、性性别、年龄龄、病案号号、送检单位/科室，标标本与申请请单所标送送检部位是是否一致并并核实送检检标本份数数，有无固定液，并并撕下联号号放入标本本瓶中。如如申请单填填写字迹潦潦草或有疑疑问时，病病理科可拒收标标本并请送送检医师或或患者核实实后再送检检。2.取材前前，技术员员应将当日日取材标本本的申请单单编号，标标本排序并并与申请单单、工作单顺序一致致。取材医医师应与技技术员再次次核对标本本的姓名、联联号及送检检标本数。如如有疑问，可可请标本收收取者核对对，无误后后再取材。3.标本取取材时，要要做好大体体标本的描描述及记录录

35、取材块数数，并在工工作单上做做好记录，取材过程中中及取材后后，取材医医师应与技技术员再次次核对取材材的蜡块编编号及蜡块块总数。有脱钙钙、再固定定等应在申申请单及工工作单注明明，标本及及申请单仍仍由该取材材医师负责。4.技术员员包埋组织织蜡块后，蜡蜡块编号及及蜡块总数数应与申请请单及工作作单再次核核对。5.制片后后，切片与与申请单及及工作单核核对无误后后交与诊断断医师，如如有脱片等等特殊情况，在工作作单上注明明，由技术术员负责重重新制片。6.医师在在诊断过程程中，如有有疑问，尤尤其在申请请单填写不不全或与临临床诊断不不符时，应及时与送送检医师联联系。7.诊断医医师在书写写报告时，应应认真复核核患

36、者的姓姓名、性别别、年龄、科科室及病案案号、临床诊断、送送检部位及及送检日期，如项项目不全者者，可用“？”号标明明。十四、病理理诊断复查查、报告签签发制度1.建立病病理诊断三三级复查制制度。住院院医师负责责初检，病病理主治医医师和副主主任医师负负责复检，科科主任或主主任医师负负责科内全全面的病理理诊断和复复查工作。2.满三年年的高年住住院医师才才能签发常常见病、多多发病的病病理报告，对对少见病、疑疑难病、临临床与病理理不相符合合的，必须须由主治医医师及其以以上资职人人员签发。3.冷冻切切片诊断报报告要求副副主任医师师及其以上上资职人员员签发。4.特殊病病例要求由由副主任医医师职称以以上人员签签

37、发。5.经三线线复查仍有有疑问的病病例，可组组织全科讨讨论，并请请专家或安安排外院会会诊。6.院外会会诊均由副副主任医师师职称以上上人员签发发。7.报告的的签发需报报告人亲笔笔签名，未未经签字的的报告无效效。8.病理报报告送达临临床科室时时，由接收收的医、护护人员在登登记簿签收收。9.病理科科已发出的的病理学诊诊断报告书书被遗失时时，一般不不予补发。必必要时，由由所在科室室临床医师师申请，科科主任签字字后，报医医务处审批批同意后，经经病理科主主任同意可可以抄件形形式补发。十五、病理理科会诊制制度1.诊断组组每组有特特殊或疑难难病理切片片，请上级级医师或其其他组会诊诊，并可组组织全科讨讨论。2.

38、若全科科讨论意见见不同，科科请专家会会诊，每周周一次。3.定期请请外院专家家会诊。4.由具有有高级职称称的病理医医师接受病病理科内、外外的病理会会诊。5.接受外外院的病理理会诊时，由由会诊的病病理医师签签发会诊意意见，并留留取病理检检查记录单单，登记归归档。6. 加做做相关技术术检测方能能做出诊断断的会诊病病例，会诊诊医师应在在病理学学会诊咨询询意见书中中予以说明明，并向患患方适当解解释。十六、病理理诊断及制制片质量考考核制度1每季度度由科主任任指定专人人负责以下下考评工作作。（1）随机机抽取200份病理报报告检查以以下几方面面：1)报告告书写及及及时发出是是否按规范范要求。2)字迹迹清晰，有

39、有无涂改。3)有无无执行初查查及复查制制度、疑难难病例会诊诊。4)签发发报告人亲亲笔签名。（2）随机机抽取200份冷冻切切片与石蜡蜡切片病理理诊断报告告切片，检检查是是否符合率率90、报告发发出是否及及时，并查查找分析原原因。（3）随机机抽取200份细胞学学与活检或或手术标本本报告及切切片，检查查符合率及及报告发出出是否及时时，并查找找分析原因因。（4）随机机抽取200例组织切切片，检查查切片质量量优级率及及优良率，并并查找分析析原因。2以上考考评结果交交科主任查查阅并签字字，并在科科室会议上上总结，提提出整改措措施。十七、病理理科差错事事故登记制制度1.病理科科医、技人人员在工作作中应严格格

40、遵守临临床技术操操作规范病理学分分册的有有关规定，严严防差错事事故的发生生。2.严格按按医院差错错事故登记记报告制度度行事，科科内建立预预防差错事事故小组，由由科主任负负责，由诊诊断组与技技术组负责责人参加。3.一旦发发生差错事事故，当事事人应立即即向组长，科科主任汇报报情况，情情节严重者者及时向院院领导汇报报。4.要求保保护现场，科科主任立即即组织科内内力量，研研究采取补补救方法，以以减少损失失，5.及时组组织有关人人员弄清情情况，分析析原因，明明确责任，吸吸取教训制制定避免发发生类似事事件措施。6.根据具具体情况，有有关人员在在科内进行行汇报或检检查，视视情节严重重程度及损损失大小，扣扣发

41、奖金。7.建立病病理科差错错事故登记记本，逐月月进行核对对登记，并并定期分析析总结上报报。8.定期进进行防差错错及安全教教育，奖罚罚有关人员员。十八、病理理科安全管管理制度1.依据医医院下发的的各项安全全管理规章章制度，制制定病理科科安全管理理制度。全全科医、技技人员必须须认真学习习、执行本本规定。2.贯彻预预防为主、消消防结合的的方针，执执行医院颁颁布的各项项消防管理理规章制度度。贯彻安安全消防岗岗位责任制制，谁主管管谁负责，谁谁在岗谁负负责。参加加院里组织织的各项有有关安全防防火内容学学习，掌握握消防知识识和灭火器器材的使用用。发现险情能够够及时报警警、及时扑扑救。3.科内使使用的各种种化

42、学试剂剂尤其是易易燃易爆、有有毒和腐蚀蚀性物品，设设有专人保保管，限量量存放。科科室大部分分化学试剂剂存放在医医院的危险险品仓库储储存，有关关管理遵照照“医院危危险品管理理及危险品品出入库登登记制度”。4.本科取取材、染色色、切片、免免疫组化等等实验室，档档案室，库库房和诊断断室均严禁禁烟、火，并并配备灭火火器材，定定期更换保保证使用有有效。5.本科实实验室、诊诊断室、档档案室和库库房等的安安全日查工工作落实到到专人负责责，工作人人员离开房房间做到随随手关门，每每日下班前前设安全检检查员检查查门、窗、水水、电、空空调等，并并按规定做做好的日查查表每日填填写。6.全科医医、技人员员认真学习习、严

43、格执执行新近颁颁布的临临床技术操操作规范病理学分分册有关关内容，尽尽快熟悉本本岗各项操操作规程，做做好医疗事事故、差错错的防范工工作。7.科内贵贵重仪器设设备设有专专人管理、负负责，并做做好使用登登记。十九、病病理科室工工作量统计计制度1.全科科主要工作作量由科主主任指定专专人负责统统计，统计计的内容：活检、细细胞学、特特染、切片质质量、蜡块块、切片数数量等。2.科里负负责统计的的同志必须须在每月44号前作出出统计报表表交科主任任签字后，再再报院统计计室。二十、病理理科考勤制制度1.病理科科所有工作作人均参加加考勤。2.遵守劳劳动纪律，不不迟到、不不早退，坚坚守工作岗岗位。3.不擅离离工作岗位

44、位，离岗半半小时以上上应向科内内（或周围围同志）说说明去向。4.严格执执行医院制制定之考勤勤制度，休休假以不影影响工作为为原则，科科内人员若若请假需事事先向有关关组长和科科主任提出出，做好工工作安排，获获准假后方方可休假，并并通知考勤勤员登记。5.按时向向医院上报报考勤情况况。6.违反以以上规定，根根据医院有有关条例扣扣发奖金。二十一、病病理科危急急报告制度度及应急工工作预案1.组织脱脱水机：如如果组织脱脱水机在夜夜间突发故故障时，首首先看组织织块停在脱脱水机哪一一个程序中中，停了多多长时间，检检查组织块块是否干燥燥，然后采采用手工程程序脱水。2.组织块块包埋时要要特别小心心，尤其是是小组织，

45、更更应该以谨谨慎态度对对待。如果果遇到小组组织丢失情情况，应及及时汇报到到科里和院院里。3.如遇雷雷雨天气档档案进水后后，应立即即报告院部。4.病理科科日常工作作有排班制制度。5.周六、日日一般为休休息日,但但如果单位位里有急事事,有科室室标本要送送等,则要要来加班,以不影响响科室工作作为准。6.节假日日如有紧急急情况，以以医院为主主,如无特特殊情况,则要安排排出医师来加班班。二十二、病病理科质量量管理小组组的组成和和职能一.病理科科质量小组组的组成：由病理科科主任、技技术组长和和教学干事事组成。二.质量管管理小组的的职能：1定期检检查（每季季度）病理理科病理切切片的优良良率。2定期检检查（每

46、季季度）冷冻冻切片诊断断的复合率率。3定期检检查（每季季度）小标标本与大体体标本诊断断的复合率率。4定期检检查（每季季度）细胞胞学诊断的的准确率。5检查各各类病理报报告完成的的时间（冷冷冻切片、免免疫组化、特特殊染色、细细胞学、尸尸检）。6定期抽抽查病理报报告完成质质量。7检查各各类病理资资料是否按按期归档。8制定和和修订病理理科各类技技术操作常常规和诊断断常规。9制定和和修订病理理科各类技技术操作标标准和诊断断标准。10制定定和修订病病理科各类类管理常规规和管理标标准。11制定定和修订病病理科技术术操作流程程和病理诊诊断流程。12制定定和修订病病理科医疗疗设备操作作和维护常常规。13负责责科室医疗疗安全方面面的工作。14负责责医疗文件件的收集、整整理和归档档。15负责责处理病理理科与相关关科室的医医疗纠纷。16负责责处理病理理科与病人人的医疗纠纠纷。17负责责病理科工工作量的统统计和病理理科医疗质质量总结的的报告。18负责责病