工程质量保证资料表式样张22665.docx

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1、2.2.3 工程质量保保证资料表式式样张材料、构配件进进场检验记录录表 T083 工程名称检验日期序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果备注合格证号检验结论：建设（监理）单 位施工单位：专业质检员专业工长检验员合 格 证 贴贴 纸 T084 材料名称合格证编号合格证代表数量量进货数量工程总需要量材料验收单编号号抽样试验委托单单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情情况 合格证收到日期期（合格证粘贴处处）复印件（或抄件件）贴纸 T0855 材料名称合格证原件编号号合格证复印件代代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号号抽样试验委托单单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验

2、收情情况 合格证复印件收收到日期合格证原件存放放单位复印（抄件）单单位（盖章）复印（抄件）人人签字（复印件或抄件件粘贴处）钢材合格证和复复试报告汇总总表工程名称： T0086序号钢材、规格、品品种、级别生产厂家合格证编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及及有关说明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：水泥出厂合格证证（含出厂试试验报告）、复复试报告汇总总表工程名称： T0087序号水泥品种及等级生产厂家合格证、出厂检检验报告编号号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及及有关说明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：砖（砌块

3、）出厂厂合格证、出出厂检验报告告、复试报告告汇总表工程名称： T0088序号品种、等级生产厂家合格证、出厂检检验报告编号号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及及有关说明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：混凝土外加剂（及及其他材料）产产品合格证、出厂检验报告、复复验报告汇总总表工程名称： T0089序号外加剂品种、名名称生产厂家产品合格证及出出厂检验报告告编号进场数量进场日期进场检验编号复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及及有关说明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：防水和保温材料料合格证、复复试报告汇总总表工程名称： T0990序号

4、材料品种牌号、标标号生产厂家合格证、出厂试试验报告编号号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及及有关说 明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：其他建筑材料合合格证、复试试报告汇总表表工程名称： T0091序号产品名称及规格生产厂家合格证、试验报报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说 明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：混凝土试块试压压报告汇总表表工程名称： 试验验收批设计等等级： T0092序号cui （MPa）代表部位代表方量（m33）取样日期养护条件报告日期试验报告编号试验结论试件性质注 1cuui第组

5、混凝土抗抗压强度代表表值。2不同验收批批的混凝土、标标准养护和与与结构实体同同条件养护的的混凝土应分分别汇总评定定。试验报告告分别附本汇汇总表后。 项目（专业业）技术负责责人： 质质量检查员：日 期：混凝土试块强度度统计评定记记录 T0093工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年 月 日日至 年 月 日结构部位试块组数强度标准值（MPa）平均值（MPa）标准差（MPa）最小值（MPa）合格判定系数每组强度值（MPa）评定界限统计方法（二二）非统计方法0.901.150.95判定式0.9001.150.95结果结论：批 准审 核统 计 报告日期年 月 日砂浆试块试压报报告汇总表工程名称： 试验

6、收批设设计等级： T0094序号各组代表值代表部位代表方量（m3）取样日期养护条件试验日期试验报告编号试验结论试件性质注 不同验收收批砂浆、标标准养护和与与结构实体同同条件养护的的砂浆应分别别汇总评定试试验报告，分分别附本汇总总表后。 项目（专专业）技术负负责人： 质量量检查员：日 期：砌筑砂浆试块强强度统计评定定记录 T0095工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年 月 日日至 年 月月 日结构部位试块组数强度标准值（MPa）平均值 （MPa）最小值（MPa）0.75每组强度值（MPa）判定式2,m0.75结果结论：批准人审 核统 计报告日期年 月 日钢筋连接试验报报告汇总表工程名称： T

7、096序号钢筋型号规格连接方式代表部位代表接头数量取样日期试验报告编号报告日期试验结论试件性质 注 机机械连接接头头、焊接接头头应按规范要要求进行工艺艺检验和施工工检验。 项目（专专业）技术负负责人： 质量检查查员：日 期：土壤试验记录汇汇总表工程名称： T0997序号土的类别厚度取土部位试验报告编号报告日期试验结果设计要求及说明明项目（专业）技技术负责人： 质质量检查员： 日 期：钢筋代换审批单单 T098分项工程名称工程部位施工单位施工日期设计图纸名称编编号原设计钢筋代换后钢筋强度增减（%）编号钢号直径（mm）根数（根）面积钢号直径（mm）根数（根）面积增加（+%）减少（-%）代换原因：

8、提出人 项目总总工程师 年 月月 日 年 月月 日 设计单位意见：设计工程师（或或工代）签字字：年 月 日日 建设（监理）单单位审批意见见：监理工程师总监理工程师年 月 日日钢筋力学性能及及工艺性能试试验报告 T0099委托单编号： 试验记录编编号： 试验验报告编号： 委托日期： 年 月 日 试验日日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 委托单位： 工程程名称： 钢筋种类级 别牌 号强度等级代号公称直径到货日期到货数量生产厂家出厂合格证编号号供货单位炉号或批号拉 伸 试试 验试件编号截面积（mm2）屈服强度（kNN）抗拉强度（MPPa）伸延率（ ）%标准值测试值标准值测试值标准值测试值试件

9、编号弯 曲 试试 验弯心直径（）弯曲角度（）试 验 结 果果依据标准结 论主要计量器具编号备 注试验单位： 批批准： 审核： 试验：水 泥 试 验验 报 告 TT100委托单编号： 试验记录编编号： 报告告编号： 委托日期： 年 月 日 试验日日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 委托单位： 工程程名称： 生产厂家出厂日期年 月 日日牌 号出厂编号品种、代号进场数量 t强 度 等 级级取样日期 年年 月 日出厂报告编号取样地点试 验 项项 目标 准 值值测 试 值值细 度筛余不得超过110%（800m方孔筛） %标准稠度用水量量 %凝结时间初 凝不得早于 miinh minn终 凝不得迟

10、于 h mmin h min安 定 性必 须 合合 格抗 压强 度（MPa）3d不得低于28d不得低于抗 折强 度（MPa）3d不得低于28d不得低于依据标准结 论备 注试验单位： 批批准： 审核： 试验：普通烧结砖检验验报告 T101工程名称委托单位报告编号试验委托人委托编号种 类试验编号生产厂试样编号强度等级密度等级代表数量试件处理日 期年 月 日日来样日期年 月 日日试验日期年 月 日日力学性能抗折强度（MPPa）抗折强度（MPPa）5块平均值单块最小值5块平均值单块最小值耐久性能抗冻试验结果经15次冻融 单块干重损损失石灰爆裂试验结结果满足 等砖要要求指标泛霜试验结果吸水率试验结果果结

11、 论试验单位批 准审 核试 验报告日期防水卷材试验报报告 T1022工程名称及部位位委托单位报告编号试验委托人委托编号种类等级牌号试验编号生产厂试件编号代表数量来样日期年 月 日日试验日期年 月 日日试验结果一、拉力试验1.拉力(N)纵横2.拉伸强度纵MPa横 MPa二、断裂伸长率率（延伸率）纵%横%三、剥离强度（屋屋面） MPa四、粘合性 MPa五、耐热度温度()评定六、不透水性（抗抗渗透性）七、柔韧性（低低温柔性）（低温弯折性）温度()评定八、其他结论试验单位批 准审 核试 验报告日期年 月 日防水涂料试验报报告 T103工程名称及部位位委托单位报告编号试验委托人委托编号种类、牌号试验编号

12、生产厂试件编号代表数量来样日期年 月 日日试验日期年 月 日日试验结果一、延伸性 mmm二、拉伸强度MPa三、断裂伸长率率 %四、粘结性 MPa五、耐热度温度（）评定六、不透水性七、柔韧性（低低温）温度（）评定八、固体含量九、其它结论试验单位批 准审 核试 验报告日期年 月 日砂 子 试 验验 报 告 T1104 报告单单编号：委托单位工程名称产 地进场数量品 种取样特点规 格报告日期年 月 日日试验项目试验结果附 记试验项目试验结果附 记比重（g/cmm3）云母含量（%）容重（kg/ccm3）SO3含量（%）含泥量（%）泥块含量（%）有机物含量轻物质含量（%）颗 粒 级级 配筛 尺 寸寸10

13、.05.002.501.250.6300.3150.160试验结果累计筛余一区010035565358571958010090细度模数二区010025050107041927010090三区01001502504016855510090级配区属实际累计筛余（%）区砂执行标准结 论备 注试验单位： 批准准： 审核： 试试验：碎 石 试 验验 报 告 T1005 报告单单编号：委托单位工程名称产 地进场数量品种、规格报告日期年 月 日日试验项目试验结果附 记试验项目试验结果附 记比重（g/cmm3）压碎指标值（%）容重（kg/ccm3）泥块含量（%）空隙率（%）含泥量（%）针片状颗粒含量量（%）颗 粒 级级 配筛孔尺寸（mmm）标准颗粒级配范范围累计筛余余（%