医疗质量与医疗安全管理制度汇编brgc.docx

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1、医疗质量与医疗安全管理制度医教科工作职责2医疗质量管理办法3病历质量管管理办法法9医疗质量持持续改进进方案15医疗质量管管理奖惩惩办法19医疗纠纷防防范措施施21病历书写规规定24病案管理制制度27医疗差错、事事故管理理制度30感染管理科科工作职职责31院内感染管管理制度度32医院感染管管理实施施细则34院内感染病病例上报报制度36ICU的医医院感染染管理制制度37手术室的医医院感染染管理制制度38洗衣房的医医院感染染管理制制度40输血科(血血库)的的医院感感染管理理制度41内窥镜室的的医院感感染管理理制度42口腔科的医医院感染染管理制制度43消毒供应室室的医院院感染管管理制度度44法定传染病

2、病管理规规定45法定传染病病、慢性性非传染染性疾病病报告制制度46病区及门、急急诊健康康教育规规范47医院各类报报卡工作作规定47检诊制度49处方制度50医嘱制度52关于电脑医医嘱处理理的规定定53病例讨论制制度53会诊制度55医患沟通制制度57入、出院工工作制度度61转院、转科科制度62住院医师(士)112小时时留院制制度62病人谈话制制度63值班交接班班制度64首诊负责制制度65三级查房制制度66医疗查对对对制度67手术审批制制度69术前准备管管理制度度70术后质量管管理制度度71新技术准入入制度72输血管理制制度72加强住院病病人管理理的若干干规定73抗生素使用用管理制制度74病房药品管

3、管理制度度76手术室管理理制度79麻醉科工作作制度83重症监护室室(ICCU)管管理制度度85医教科工作作职责1、在院长长的领导导下，具具体负责责临床科科室及医医技科室室的医疗疗质量与与医疗安安全管理理，负责责全院的的医学继继续教育育。2、拟定有有关医疗疗业务发发展计划划，经院院长批准准后，组组织实施施，并定定期督促促检查、总总结汇报报。3、协助业业务院长长定期召召集医疗疗质量管管理委员员会、医医院感染染管理委委员会、药药事管理理委员会会、病历历质量管管理委员员会、医医疗事故故处理小小组会议议及科主主任会议议，研究究有关问问题，监监督、检检查、执执行会议议决定。4、深入科科室及时时了解和和掌握

4、危危重病人人及特殊殊病人情情况，负负责组织织重大手手术及危危重病人人的会诊诊、讨论论、治疗疗、抢救救、上报报等工作作。5、修订全全院统一一的医疗疗规章制制度，督督促执行行，定期期检查，努努力减少少医疗差差错，杜杜绝事故故，认真真把好医医疗质量量关。6、对医院院医疗纠纠纷进行行调查，组组织讨论论及申请请医疗事事故鉴定定，并根根据医疗疗事故处处理办法法，提出出处理意意见，上上报院长长批准后后执行。7、负责组组织实施施院外医医疗保健健点及临临时性院院外医疗疗任务等等项工作作(包括括人员调调配、物物品、器器械配备备及医疗疗工作管管理)。8、督促检检查全院院药品、医医疗器械械的供应应、使用用和管理理工作

5、。9、负责全全院医务务人员的的业务培培训和技技术考核核，负责责住院医医师的规规范化培培训以及及各级各各类医务务人员的的医学继继续教育育、晋升升晋级、科科研论文文的管理理。10、制定定医院进进修计划划，安排排来院进进修医生生的临床床实践，具具体办理理进修事事宜，组组织进修修医生的的业务学学习(讲讲课)，监监督检查查各科室室对进修修医生的的培训状状况。11、接待待并及时时处理住住院病人人及亲属属的来信信、来访访和投诉诉。12、负责责联系安安排院外外会诊。指指导对外外联络办办的事务务工作。13、负责责社保、农农保和医医疗保险险等事务务工作的的协调管管理。14、负责责协调干干部医疗疗保健工工作，按按规

6、定办办理医疗疗证，定定期检查查干部保保健工作作情况，参参加干部部保健对对外协调调等项工工作，负负责向上上级单位位汇报病病情等项项工作。16、收集集、整理理本科室室的文件件，做好好档案预预立卷工工作。医疗质量管管理办法法 为为加强医医院医疗疗质量管管理，规规范医务务人员医医疗服务务行为，保保障医疗疗安全，根根据国家家有关法法律法规规，制定定本办法法。一、医疗质质量管理理组织机机构医院设立院院、科二二级医疗疗质量管管理组织织，全面面加强医医疗质量量管理，持持续改进进医疗质质量，保保障医疗疗安全。（一）医疗疗质量管管理委员员会：主任委员：院长副主任委员员：业务务院长委员：医教教科长、护理部主任、院办

7、主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家。医疗质量管管理委员员会工作作职责：1、在院长长领导下下，负责责全院医医疗质量量管理工工作，按按照国家家医疗质质量管理理的有关关要求，制制订医疗疗质量管管理制度度并组织织实施；2、定期召召开医疗疗质量分分析会，组织开展全院的医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，持续医疗质量改进；3、制订医医院医疗疗质量持持续改进进计划、实实施方案案并组织织实施；4、制订医医院临床床新技术术引进和和医疗技技术临床床应用管管理相关关工作制制度并组组织实施施；5、加强对对医务人人员医疗疗质量管管理相关关法律、法法规、规规章制度度、技术术规范的的培训

8、，不断提提高医护护人员医医疗质量量意识。6、办公室室设在医医教科，具具体负责责日常医医疗质量量管理工工作，组组织实施施医疗质量量管理委委员会的的各项决决定；制制定医疗疗质量管管理具体体计划，监监督、检检查、落落实各项项管理措措施。（二）科室室医疗质质量质控控小组：由35人组组成.组长：科主主任副组长：护护士长成员：资深深医师、资深护士科室医疗质质量质控控小组工工作职责责：1、在医疗疗质量管管理委员员会领导导下，负负责本科科室医疗疗质量的的全面管管理与医医疗安全全管理工工作。2、根据医医院医疗疗质量管管理办法法，制定定本科室室医疗质量量管理具具体任务务和实施施方案，负负责自查查、监督督、评估估、

9、分析析。持续续本科室室的医疗疗质量改改进。3、树立全全面、全全过程的的质量意意识，督督促本科科室医护护人员严严格按照照卫生法法律法规规、医疗疗操作常常规依法法行医，为为病人提提供最佳佳的医疗疗服务。 4、定定期召开开科室医医疗质量量分析会会，将每每月科室室医疗质量量自查结结果上报报医教科，并并根据实实际制定定整改措措施，持持续改进进本科室室医疗质量量管理工工作。二、医疗质质量保障障措施1、加强强医务人人员职业业道德教教育，发发扬救死死扶伤的的人道主主义精神神，坚持持“以病人为中中心”，尊重重患者权权利，履履行防病病治病、救救死扶伤伤、保护护人民健健康的神神圣职责责。2、教教育医务务人员恪恪守职

10、业业道德，认认真遵守守医疗质质量管理理相关法法律法规规、规范范、标准准和医院院医疗质质量管理理制度的的规定，规规范临床床诊疗行行为，保保障医疗疗质量和和医疗安安全。 3、按照核准登记的诊疗科目执业。由依法取得执业资质的医务人员开展诊疗活动；按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。4、医医务人员员应当遵遵循临床床诊疗指指南、临临床技术术操作规规范、行行业标准准和临床床路径等等有关要要求开展展诊疗工工作，严严格遵守守医疗质质量安全全核心制制度，做做到合理理检查、合合理用药药、合理理治疗。5、加加强药剂剂科建设设和药事事质量管管理，提提升临床床药学服服务能力力

11、，推行行临床药药师制，发发挥药师师在处方方审核、处处方点评评、药学学监护等等合理用用药管理理方面的的作用。临临床诊断断、预防防和治疗疗疾病用用药遵循循安全、有有效、经经济的合合理用药药原则，尊尊重患者者对药品品使用的的知情权权。5、加加强护理理质量管管理，完完善并实实施护理理相关工工作制度度、技术术规范和和护理指指南；加加强护理理队伍建建设，创创新管理理方法，持持续改善善护理质质量。6、加加强医技技科室的的质量管管理，建建立覆盖盖检查、检检验全过过程的质质量管理理制度，加加强室内内质量控控制，配配合做好好室间质质量评价价工作，促促进临床床检查检检验结果果互认。7、完完善门急急诊管理理制度，规规

12、范门急急诊质量量管理，加加强门急急诊专业业人员和和技术力力量配备备，优化化门急诊诊服务流流程，保保证门急急诊医疗疗质量和和医疗安安全，并并把门急急诊工作作质量作作为考核核科室和和医务人人员的重重要内容容。8、加加强医院院感染管管理，严严格执行行消毒隔隔离、手手卫生、抗抗菌药物物合理使使用和医医院感染染监测等等规定，建建立医院院感染的的风险监监测、预预警以及及多部门门协同干干预机制制，开展展医院感感染防控控知识的的培训和和教育，严严格执行行医院感感染暴发发报告制制度。9、加加强病历历质量管管理，建建立并实实施病历历质量管管理制度度，保障障病历书书写客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。

13、10、医医务人员员开展诊诊疗活动动，应当当遵循患患者知情情同意原原则，尊尊重患者者的自主主选择权权和隐私私权，并并对患者者的隐私私保密。11、医医院开展展中医医医疗服务务，应当当符合国国家关于于中医诊诊疗、技技术、药药事等管管理的有有关规定定，加强强中医医医疗质量量管理。三、医医疗质量量持续改改进1、建建立全员员参与、覆覆盖临床床诊疗服服务全过过程的医医疗质量量管理与与控制工工作制度度。严格格按照卫卫生计生生行政部部门和质质控组织织关于医医疗质量量管理控控制工作作的有关关要求，积积极配合合质控组组织开展展工作，促促进医疗疗质量持持续改进进。按照有有关要求求，向卫卫生计生生行政部部门或者者质控组

14、组织及时时、准确确地报送送本院的的医疗质质量安全全相关数数据信息息。2、加加强临床床专科服服务能力力建设，重重视专科科协同发发展，制制订专科科建设发发展规划划并组织织实施，推推行“以患者者为中心心、以疾疾病为链链条”的多学学科诊疗疗模式。加加强继续续医学教教育，重重视人才才培养、临临床技术术创新性性研究和和成果转转化，提提高专科科临床服服务能力力与水平平。3当加加强单病病种质量量管理与与控制工工作，建建立本院院单病种种管理的的指标体体系，制制订单病病种医疗疗质量参参考标准准，促进进医疗质质量精细细化管理理。4、制制订满意意度监测测指标并并不断完完善，定定期开展展患者和和员工满满意度监监测，努努

15、力改善善患者就就医体验验和员工工执业感感受。5、开开展全过过程成本本精确管管理，加加强成本本核算、过过程控制制、细节节管理和和量化分分析，不不断优化化投入产产出比，努努力提高高医疗资资源利用用效率。6、对对各科室室医疗质质量管理理情况进进行现场场检查和和抽查，建建立医院院医疗质质量内部部公示制制度，对对各科室室医疗质质量关键键指标的的完成情情况予以以内部公公示。7、加加强电子子病历的的医院信信息平台台建设，提提高医院院信息化化工作的的规范化化水平，使使信息化化工作满满足医疗疗质量管管理与控控制需要要，充分分利用信信息化手手段开展展医疗质质量管理理与控制制。建立立完善医医疗机构构信息管管理制度度

16、，保障障信息安安全。8、做做好医疗疗质量管管理执行行情况的的评估，对对收集的的医疗质质量信息息进行及及时分析析和反馈馈，对医医疗质量量问题和和医疗安安全风险险进行预预警，对对存在的的问题及及时采取取有效干干预措施施，并评评估干预预效果，促促进医疗疗质量的的持续改改进。四、医医疗安全全风险防防范1、建建立医疗疗质量（安安全）不不良事件件信息采采集、记记录和报报告相关关制度，并并作为医医疗机构构持续改改进医疗疗质量的的重要基基础工作作。 22、建立立药品不不良反应应、药品品损害事事件和医医疗器械械不良事事件监测测报告制制度，并并按照国国家有关关规定向向相关部部门报告告。3、提高医医疗安全全意识，建

17、建立医疗疗安全与与风险管管理体系系，完善善医疗安安全管理理相关工工作制度度、应急急预案和和工作流流程，加加强医疗疗质量重重点部门门和关键键环节的的安全与与风险管管理，落落实患者者安全目目标。4制订防范范、处理理医疗纠纠纷的预预案，预预防、减减少医疗疗纠纷的的发生。完完善投诉诉管理，及及时化解解和妥善善处理医医疗纠纷纷。病历质量管管理办法法病历不仅真真实反映映患者病病情,也也直接反反映医院院的医疗疗质量、技技术水平平和管理理水平，是是医疗、科科研、教教学的基基础资料料，更是是发生医医疗争议议判定法法律责任任的重要要依据。书书写完整整而规范范的病历历，是培培养临床床医师临临床思维维能力的的基本方方

18、法，是是提高临临床医师师业务水水平的重重要途径径。病历历书写质质量的优优劣不仅仅是考核核临床医医师实际际工作能能力的客客观检验验标准之之一，也也是评价价医院综综合水平平的重要要指标。为为进一步步规范医医疗行为为，不断断提高病病历书写写质量，根根据卫生生行政部部门有关关制度和和规范，结结合我院院实际，制制定本办办法。一、病历质质量管理理组织机机构医院设立院院、科二二级病历历质量管管理组织织，实行行病历全全过程质质量控制制。（一）病案案质量管管理委员员会：主任委员：院长副主任委员员：业务务院长委员：各科科主任及及有关专专家、医医教科长长、护理理部主任任、病案案室质控控医师、医医务科干干事病案质量量

19、管理委委员会工工作职责责：1、在院长长领导下下，负责责全院病病历质量量管理工工作，制制定全院院病历质质量管理理办法，制制定和修修改病历历质控考考核指标标。2、开展全全员质量量教育，不不断提高高医护人人员质量量意识。3、组织、监监督、检检查、评评估、落落实各项项病历管管理制度度和措施施，根据据检查结结果有针针对性地地制定改改进、奖奖惩措施施并监督督执行；保证病病历甲级级率大于于90%，消除除丙级病病历。4、定期召召开病历历质量分分析会，及及时总结结，持续续改进；指导科科室病历历质控小小组开展展病历质质量管理理工作，每每年举办办一次全全院医生生病历质质量评比比展览，表表彰先进进，鞭策策后进。5、办

20、公室室设在医医教科，具具体负责责日常病病历质量量管理工工作，组组织实施施病案质质量管理理委员会会的各项项决定；制定病病历质量量管理具具体计划划，监督督、检查查、落实实各项管管理措施施。（二）科室室病历质质控小组组：由335人人组成.组长：科主主任成员：资深深医师、护护士长病历质控医医师：科科室设病病历质控控医师一一名，由由资深医医师担任任。科室病历质质控小组组工作职职责：1、在病案案质量管管理委员员会领导导下，负负责本科科室病历历的全面面质量管管理与病病历安全全管理工工作。2、根据医医院病历历质量管管理办法法，制定定本科室室病历质质量管理理具体任任务和实实施方案案，负责责自查、监监督、评评估、

21、修修改本科科室病历历，并做做好病历历归档工工作。3、树立全全面、全全过程的的质量意意识，负负责本科科室医护护人员病病历书写写规范的的培训和和病历书书写内涵涵质量的的提高。4、定期召召开科室室质量分分析会，将将每月科科室病历历质量自自查结果果上报医医务科，并并根据实实际制定定整改措措施，持持续改进进本科室室病历质质量管理理工作。二、病历质质量控制制网络构建医院、职职能科室室、临床床科室、个个人四级级病历质质量控制制网络，强强化病历历基础质质量、环环节质量量、终末末质量管管理；不不断提高高病历内内涵质量量，促进进病历管管理网络络化、程程式化。（一）临床床医师一一级病历历质量控控制网即个人自我我质控

22、网网。临床床医师（包包括轮转转医师、实实习医师师、进修修医师）是是病历的的直接书书写者，是是病历质质量的基基础保证证，是病病历书写写质量第第一责任任人。因因此，要要切实提提高病历历质量意意识；严严格按照照浙江省省病历历书写规规范认认真书写写病历；对所书书写病历历进行自自评、自自控；加加强病历历书写规规范和技技能的学学习，不不断提高高病历书书写水平平，把好好病历书书写关。（二）科室室病历质质量控制制网科室病历质质控小组组是病历历质量管管理最基基本、最最重要的的组织，是是病历质质量的根根本保证证。科主主任是病病历质量量的第一一责任人人，科主主任是本本学科本本专业的的技术权权威，对对本科病病历内在在

23、质量评评价更具具有针对对性和权权威性，可可以有效效提高病病历的内内涵质量量。病历历质控医医师是科科室环节节质控第第一责任任人，是是运行病病历的质质量管理理者。运运行病历历是病历历形成的的过程，是是环节质质控的重重点。病病历质控控小组应应经常性性地自检检、自查查、自控控本科的的病历质质量，不不断提高高本科室室各级医医师的质质量意识识、责任任心和病病历内涵涵质量的的书写水水平。对对出科病病历，科科主任和和病历质质控医师师应认真真审阅、修修改并签签字，确确保不合合格病历历不出科科，严格格把好病病历出科科关。对对返修病病历，病病历质控控医师应应督促、指指导临床床医师及及时修改改、在规规定时间间内返还还

24、。如科科室病历历质控医医师变动动，科主主任应指指派临时时负责人人并及时时通报医医务科。（三）病案案室三级级病历质质量控制制网病案室设立立专职病病案质量量监控医医师，对对病案终终末质量量进行严严格审查查，对全全院病历历归档前前进行抽抽检并全全面评审审，每月月检查结结果汇总总上报医医务科，对对发现资资料缺失失、书写写缺陷等等内在、外外在的质质量问题题，下达达病历返返修单，通通知临床床医师限限期修改改和纠正正。对返返修回来来的病历历进行复复审，把把好病历历归档关关。（四）院级级四级病病历质量量控制网网病案质量管管理委员员会是对对全院病病历全面面全过程程质控的的关键点点，具体体工作由由医务科科、门（急

25、急）诊部部负责实实施，重重点抓病病历基础础质量、环环节质量量和终末末质量的的控制。把把好病历历质量控控制关。1、基础质质量控制制：医务务科对实实习医师师、进修修医师、轮轮转医师师进行岗岗前培训训，使之之了解医医院相关关规章制制度，掌掌握病历历书写基基本规范范，并进进行考核核，把好好病历书书写准入入关。依依据住院院医师规规范化培培训要求求，住院院医师三三年完成成住院病病历至少少50份份（特殊殊科室的的住院床床位医师师按实际际工作情情况决定定），每每份病历历要求自自我评分分，必须须自己登登记完成成的病历历住院号号，一式式两份，一一份自己己保留（便便于自己己晋升、晋晋级用），一一份每月月上交医医务科

26、，便便于医务务科抽查查复核。2、环节质质量控制制：医务务科、门门（急）诊诊部每月月深入科科室定期期和不定定期地抽抽检各科科住院病病历和门门（急）诊诊病历，抽抽检病历历时每个个科室不不少于22份，门门（急）诊诊每个科科室不少少于2份份；医务务科定期期监控科科室病历历质控小小组的病病历质量量管理工工作质量量，并做做出评价价。3、终末质质量控制制：医务务科每月月组织相相关科室室质控医医师对出出院病历历归档前前进行抽抽检，配配合病案案质量监监控医师师，把好好病历归归档关。医务科为医医院专门门的病历历质量管管理部门门，对病病历检查查中存在在的问题题进行分分析、总总结，提提出整改改措施，并并及时反反馈给科

27、科室病历历质控小小组，落落实整改改，引以以为戒，避避免问题题再现，使使病质量量稳定地地保持在在良好的的水平。每每年举办办一次病病案展览览，并组组织召开开全院医医师病历历质量分分析会，总总结全年年病历质质量管理理工作。病病案质量量优劣与与晋升、晋晋职、聘聘任相结结合。三、病历质质量检查查方法病历质量检检查纳入入科室量量化考核核指标管管理，并并与科室室奖金分分配和医医师晋升升职称挂挂钩。医医务科每每月采取取定期和和不定期期考核相相结合，将将考核结结果予以以公示和和备案。（一）病历历质量目目标：各各科室病病历甲级级率90%；杜绝绝丙级病病历。（二）病历历检查内内容及标标准：依依据浙江江省病病历书写写

28、规范、住住院病历历评分表表和门门（急）诊诊病历质质量考评评标准。（三）计分分方法：总分缺项分分=应得得分；应应得分扣分=实得分分；实得得分应得分分1000%得得分率。（四）评分分方法：按照评评分所占占百分比比计算,得分率率90%为甲级级病历; 990%800%为乙乙级病历历,80%为丙级级病历.四、病历质质量奖惩惩办法（一）奖励励：每月评出优优秀归档档病历(95分分)书写写医师进进行奖励励并公示示；病历等级住院医师质控医师质控组长优秀300元200元260元（二）处罚罚：每月对病历历检查中中发现的的乙级、丙丙级病历历进行处处罚并公公示：1、运行病病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级150

29、元150元100元丙级300元300元200元2、归档病病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级260元200元150元丙级500元400元300元3、归档病病历抽检检每季度度同一住住院医师师查到22份乙级级病历或或1份丙丙级病历历，给予予该住院院医师暂暂停手术术权和处处方权，并并扣罚该该科室一一个月平平均奖金金，离岗岗培训到到医务科科学习浙浙江省病病历书写写规范不不超出一一个月，并并负责抽抽查评审审40份份归档病病历，经经考核合合格后方方可恢复复临床工工作。如如该住院院医师在在本季度度内一份份优秀病病历可抵抵扣一份份乙级病病历。此此项处罚罚按季度度执行。4、各科病病历质控控医师在在接到病病

30、历返修修单后督督促临床床医师在在规定时时间内取取回各自自问题病病历，返返回科室室的问题题病历（已已复印的的病历除除外），必必须在77天内按按要求修修改完毕毕并及时时归档，延延迟归档档每份病病历扣款款50元元。5、对住院院医师在在任现职职期间所所书写的的病历累累计出现现8份乙乙级病历历或2份份丙级病病历者将将延缓一一轮职称称晋升。对对屡教不不改者，报报院部给给与相应应行政处处分。6、出院病病历一周周内完成成各类书书写并归归档。超超过一周周未上交交每份病病历扣款款50元元。医疗质量持持续改进进方案医疗质量是是医院管理理的核心心。优质质的医疗疗质量必必然产生生良好的的社会效效益和经经济效益益。为保保

31、证我院院在医疗疗市场竞竞争中保保持可持持续、和和谐发展展，减少少医疗纠纠纷，杜杜绝医疗疗事故。特此制定全程医疗质量控制方案，保证医疗质量持续改进，不断提高。一、指导思思想（一）、实实行全面面质量管管理和全全程质量量控制。建建立从患患者就医医到离院院，包括括门诊医医疗、病病房医疗疗和部分分病区外外医疗活活动的全全程质量量控制流流程和全全程质量量管理体体系。明明确质量量内容并并将其纳纳入医疗疗管理部部门的日日常工作作，实施施动态监监控并与与科室目目标责任任制结合合，保证证质控措措施的落落实。（二）、以以各类法法律法规规、规章章制度和和医疗操操作规程程为依据据，并不不断修订订完善质质量考核核体系、考

32、考核标准准。（三）、强强化各种种医疗核核心制度度的执行行力度，如如首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、会诊诊制度和和病例讨讨论制度度、查对对制度、值值班和交交接班制制度等医医疗质量量的核心心制度，将将每个医医务人员员的个体医疗疗行为最最大限地地引导到到正确的的诊疗方方案中。（四）、科科室质控控小组有有计划、有有针对性性地进行行干预，对对多因素素影响或或多项诊诊疗活动动协同作作用的质质量问题题，进行行专门调调研，并并制定全全面的干干预措施施。二、科室质质控小组组职责如如下：（1）、各各科室医医疗质量量控制小小组由科科主任或或副主任任、护士士长和其其他相关关人员33-5人人组成。（2）、结结

33、合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。（3）、定定期组织织各级人人员学习习医疗、护护理常规规，强化化质量意意识。（4）按时时参加医医疗质控控办公室室的会议议，反映映问题。收收集与本本科室有有关的医医疗质量量问题，提提出整改改措施。 三、强化个个人管理理是实现现医疗质量量控制的的源动力力医务人员自自我管理理在医疗疗活动过过程中极极其重要要，医务务人员的的个人行行为具有有较大的的独立性性，其个个人素质质、医疗疗技术水水平对医医疗质量量影响较较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的

34、基基本点。在在质控过过程中，特特别要强强调三级级医师负负责制度度、会诊诊制度和和病例讨讨论等核核心制度度，确保保医疗质质量控制制的正确确实施。对各级医生生的要求求分述如如下：1、门诊医医师（11）严格格执行首首诊医师师负责制制和会诊诊制度。（22）询问问病史详详细、物物理检查查认真，要要有初步步诊断。（33）门诊诊病历书书写完整整、规范范、准确确。（44）合理理检查，申申请单书书写规范范。（55）具体体用药在在病历中中记载。（66）药物物用法、用用量、疗疗程和配配伍合理理。（77）处方方书写合合格。（88）第二二次就诊诊诊断未未明确者者，接诊诊医师应应：a.建议议专科就就诊；bb.请上上级医师

35、师诊治；c.收住入入院。（99）第三三次就诊诊诊断仍仍未明确确者，接接诊医师师应：aa.收收住入院院；b.患者者拒绝住住院需履行行签字手手续。（110）按按专科收收治病人人。（111）按按病情需需要，注注明特殊殊入院方式：车送或或陪护。质质量指标标：（11）按照照门诊医医生开出出的住院院单为依依据，统统计每个个医生的的门诊诊诊断和最最后诊断断符合率率；（22）按照照每天出出诊的各各类医生生（科主主任、主主治医生生、高年年或低年年资医生生）的比比例进行行统计，并并做好平平时的统统计积累累。2、病房住住病医师师（1）病病人入院院30分分钟内进进行问诊诊、体格格检查并并作出初初步处理理。（22）急、

36、危危、重病病人应即即刻处理理并向上上级医师师报告。（33）按规规定时间间完成病病历书写写（普通通病人224小时时、危重重病人66小时内内完成；首次病病程记录录当班完完成，急急诊手术术病人术术前完成成）。（44）病历历书写完完整、规规范，不不得缺项项。（55）244小时内内完成血血、尿、粪化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）

37、。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，开出院医嘱并交代注意事项。3、病房主主治医师师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（22）新入入院的普通通病人要要在244小时内内进行首首次查房房。除对对病史和和查体的的补充外外，查房房内容要要求有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（33）新入入院的急、危危、重病病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报

38、病情情。（44）及时时检查、修修改下级级医师书书写的病病历，把把好病历历书写质量量关，按按规定及及时签名名。（55）入院院3天未未能确诊诊或有跨跨专业病病种的病病例时应应及时举举行科内内或科间间会诊。（66）待诊诊病人在在入院1周内内仍诊断断不明时时，向主主任请示示病例讨讨论或院院内会诊诊。（77）按规规定正确确分级使使用抗菌菌药物和和专科用用药。（88）手术术和介入入治疗前前亲自检检查病人人，做好好术前准准备，按按手术分分级管理理标准拟拟订严密密的手术术方案并并实施。术术后即刻刻完成术术后记录录，244小时完完成手术术记录。（99）术后后严密观观察患者者病情变变化，并并做好术术后病人人管理工

39、工作。（110）负负责治愈愈患者出出院的审批批手续，并并向上级级医师汇汇报。4、病房主主任（副副主任）医医师：（11）组织织或参与与制定本本科质量量管理方方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规。（22）指导导下级医医师做好好医疗工工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。（33）对新新入院的普通通病人要要求488小时内内进行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情变化应应随时查查房；每每周组织织全科查查房2次次。（44）查房房内容除除对病史史和查体体的补充充外，普普通病人人应有：诊断及及其诊断断依据；鉴别诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未未

40、确诊病病人应有有：鉴别诊诊断；明确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。（55）疑难难病例及及入院1周未未确诊病病例，组组织科内内讨论或或院内会诊诊，必要要时向医医务科申申请院外会诊诊或远程程会诊。（66）指导导和监督督下级医医师正确确分级使使用抗菌菌药物和和专科用用药。77）组织织术前和和重要治治疗前病病例讨论论，指导导下级医医师做好好术中、术术后医疗疗工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。（88）审批批未愈患患者出院院，并指指导病人人出院后的继继续治疗疗。（99）审签签主治医医师审查查的转科科、出院院病历。

41、 对护理人员员的质量量要求：科护士长：（1）按按照护士士长职责责组织、协协调科室室护理人人员的工工作。（22）对新新入院患者必必须见面面两次。（33）组织织科护士士必须每每日查房房两次。（44）检查查病区主主管护士士的健康康教育、基基础护理理情况。接诊护士：（1）根根据患者者的病情情等情况况立即安安排好床床位，做做好入院院宣教工工作。（22）建立立病历册册并通知知主管医医生和主主管护士士。（33）新入入院患者者在244小时内内完成清清洁卫生生处置工工作，负负责护士士做好病病人的首首次健康康教育，同同时做好好基础护护理工作作。治疗护士：（1）根根据医生生医嘱及及时领药药、配药药，使患患者得到到及

42、时治治疗。（22）严格格执行无无菌操作作规程，并并仔细观观察治疗疗过程中中的特殊殊反应，及及时向主主管医生生和护士士长反馈馈。夜班护士：（1）必必须对每每位患者者及时见见面，对对未经允允许擅自自离病区区的患者者及时记记录。（22）对新新入院患患者完成成一切准准备和治治疗工作作。（33）按护护理文书书书写要要求的内内容及时时记录护护理内容容。其他检查、治治疗科室室工作人人员质量量要求：工作质质量要求求必须按按照科室室的工作作制度执执行医疗质量管管理奖惩惩办法为加强医疗疗质量管管理，促促进医院院医疗质质量稳步步提高，现现对医疗疗管理各各环节质质量控制制实行奖奖惩制度度，奖优优罚劣，并并制订如如下奖

43、惩惩办法：一、奖励：1、对质量量管理优优秀科室室和个人人实施奖奖励。2、对病历历书写的的优胜者者实施奖奖励。3、 “三三基三严严”理论或或实践技技能考核核前五名名实施奖奖励。4、对全年年无医疗疗纠纷、医医疗投诉诉的科室室实施医医疗安全全奖。二、惩罚：1、运行病病历书写写存在以以下问题题单项否否决：（1）、首首次病程程记录未未在8小小时内完完成、住住院病历历未在224小时时内完成成。（2）、未未按规定定书写病病程记录录（病危危至少11次/11天；病病重至少少1次/2天；病情稳稳定至少少1次/3天）。（3）、上上级医师师查房未未在入院院48小小时内完完成；病病情危重重患者的的查房未未在入院院24小

44、小时内完完成。（4）、副副主任医医师以上上的医师师查房记记录未在在入院772小时时内完成成。（5）、二二级以上上手术、介介入手术术术前无无术前小小结。（6）、甲甲、乙类类手术和和特殊手手术的无无术前讨讨论，或或手术者者未参加加为前讨讨论。（7）、术术后244小时内内未完成成手术记记录，手手术记录录中手术术者未签签名。（8）、术术后首次次病程记记录未在在术后及及时完成成。（9）、无无麻醉后后随访记记录。（10）、特特殊检查查、特殊殊治疗前前未签署署知情同同意书，知知情同意意书中缺缺少患者者或家属属及医师师的签名名，在医医嘱下达达后未及及时完成成。（11）、已已输血病病、病历历中无输输血前常常规检

45、查查报告单单。（12）、输输血治疗疗类病历历未签署署输血同同意书。（13）、抢抢救医嘱嘱与抢救救记录不不一致。（14）、各各种记录录中缺少少医师的的亲笔签签名，不不得有模模仿他人人的签名名。（15）、医医疗记录录与护理理记录内内容不一一致。（16）、诊诊断报告告不符合合报告时时限，未未由执业业医师签签发。发现以上情情况每份份病历扣扣50元元，由此此引起的的医疗纠纠纷、赔赔偿的按按有关规规定处理理。2、各种申申请检查查单出现现不规范范或缺陷陷的，每每张扣申申请医师师5元。3、归档病病历的相相关处罚罚规定：（1）、出出院病历历一周内内完成各各类书写写并归档档。超过过一周未未上交每每份病历历扣款55

46、0元。（2）、出出院归档档病历如如出现缺缺陷，由由病案室室通知科科室修改改，一周周内未及及时完善善。扣款款50元元。（3）、发发现归档档病历为为乙级病病历，每每份扣书书写者2260元元、质控控医师1150元元、质控控组长2200元元，丙级级病历每每份扣书书写者5500元元、质控控医师3300元元、质控控组长4400元元。4、医技科科室相关关相关处处罚规定定：（1）、医医技科室室的质控控重在报报告的准准确，如如出现漏漏诊、误误诊或丢丢失标本本的，每每次扣款款5000元；由由此造成成医疗纠纠纷、医医疗事故故的，按按相关规规定处理理。（2）、各各类工作作（如申申请单、化化验单、处处方、报报告单、药药

47、物发放放）等环环节工作作间衔接接，由相相关科室室工作人人员衔接接及时质质控，如如发现缺缺陷，经经查核属属实的，每每次扣相相关人员员50元元，而由由此引发发医疗纠纠纷或医医疗事故故的按有有关规定定处理。医疗纠纷防防范措施施为提高医务务人员法法律意识识和质量量意识，规规范医疗疗行为，预预防医疗疗缺陷、差差错和事事故发生生，及时时有效的的处理医医疗纠纷纷。根据据医疗疗事故处处理条例例的规规定，制制定本医医疗纠纷纷防范措措施。一、组织机机构：成立医疗质质量管理理委员会会，由院院长，副副院长，医医教科长，护护理部主主任、院办主主任、人人事科长长、信息息科主任任、总务务科长、各科主任及有关专家组成。负责卫生法律、法规培训和医疗技术、职业道德教育，严格执行医疗质量和医疗安全规章制度。成立医疗安安全管理理委员会会，由业业务副院院长、医医务科长长、护理理部主任任、科主主任、护护士长组组成。定定期和不不定期召召开会议议，负责责对医疗疗缺陷