浙江省新型农村合作医疗信息化管理系统52308.docx

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1、浙江省新型农村合作医疗信息化管理系统基本功能规范（试行）一、新型农村合作医疗信息化管理系统的总体要求管理系统必须包包含基础数据据采集管理、结结报流程管理理、财务管理理、系统辅助助管理、信息息公示查询、统统计分析等六六个方面内容容。（一）系统运行行基本要求操作系统、数据据库、网络系系统的选择要要求安全、稳稳定、可靠，开开发单位应提提供该方面的的保证，并提提供技术培训训、技术支持持与技术服务务。1.系统须设置置初始化及各各级权限管理理。2.系统须保证证724小时安安全运行，并并有冗余备份份。3.系统具有友友好的用户界界面，必须设设置为鼠标或或键盘均可单单独操作的方方式，以便提提高操作速度度，减少两

2、者者互换带来的的不便。4.要求系统数数据处理必须须准确无误，否否则为不合格格产品。（二）系统运行行的维护与管管理系统在运行过程程中，必须建建立日志管理理、各项管理理制度 及各种操作作规程。系统统维护应包括括工作参数修修改、数据字字典维护、用用户权限控制制、操作口令令或密码设置置和修改、数数据安全性操操作、数据备备份和恢复、故故障排除等。（三）数据库的的设计和使用用必须确保数据的的准确性、可可靠性、完整整性、安全性性及保密性。在在网络环境下下，需要使用用多种技术手手段保护中心心数据库的安安全。数据的的安全性、保保密性应符合合国家的有关关规定：1.中华人民民共和国计算算机信息系统统安全保护条条例；

3、2.中华人民民共和国保守守国家秘密法法；3.中国计算算机安全法规规标准。在国家没有制定定电子文档合合法性相关法法律之前，用用户必须保留留纸张文档作作为法律依据据。（四）系统数据据技术规范要要求1.数据输入：提供数据输输入准确、快快速、完整性性的操作手段段，实现应用用系统在数据据源发生地一一次性输入数数据技术。2.数据共享：必须提供系系统数据共享享功能。3.数据通信：必须具备通通过网络自动动通信交换数数据的功能，尽尽可能避免通通过介质（如如软盘、磁盘盘、光盘等）交交换数据。4.数据备份：具备数据备备份功能，包包括自动定时时数据备份，程序操作备备份和手工操操作备份。为为防止不可预预见的事故及及灾害

4、，备份份数据必须异异地存放。5.数据恢复：具备数据恢恢复功能，包包括程序操作作数据恢复和和手工操作数数据恢复。6.数据字典编编码标准：数数据字典包括括国家标准数数据字典、行行业标准数据据字典、地方方标准数据字字典和用户数数据字典。为为确保数据规规范，信息分分类编码应符符合我国法律律、法规、规规章及有关规规定，对已有有的国标、行行业标准及部部标的数据字字典，应采用用相应的有关关标准，不得得自定义。使使用允许用户户扩充的标准准，应严格按按照该标准的的编码原则扩扩充。在标准准出台后应立立即改用标准准编码，如果果技术限制导导致已经使用用的系统不能能更换字典，必必须建立自定定义字典与标标准编码字典典的对

5、照表，并并开发相应的的检索和数据据转换程序。（五）系统保密密安全防范措措施1.系统必须有有严格的权限限设置功能。为为方便用户，此此设置应尽可可能灵活。2.数据安全：系统应具备备保证数据安安全的功能。重重要数据，系系统只能提供供有痕迹的更更正功能，预预防利用计算算机犯罪。3.重要数据资资料要遵守国国家有关保密密制度的规定定。从数据输输入、处理、存存储、输出严严格审查和管管理，不允许许通过合作医医疗管理信息息系统非法扩扩散。4.重要保密数数据，要对数数据进行加密密处理后再存存入机内，对对存贮磁性介介质或其它介介质的文件和和数据，系统统必须提供相相关的保护措措施。二、基础数据采采集管理功能能基础数据

6、采集管管理是对本地地区参保人员员的基本信息息管理，包括括以下几个方方面：（一）编码管理理全省统一采用114位数字码码编码规则进进行编制。包包括6位行政政区划代码、22位乡镇编码码、2位行政政村编码和44位户编码组组成。表示形形式如下：行政区划代码（见附表一见附表1）乡镇编码户编码行政村编码XXXXXX XX XX XXXX各县（市、区）行行政区划代码码根据国家有有关规定统一一执行，详见见附表1。乡乡镇、行政村村、户的编号号由各县（市市、区）确定定（二）乡镇、行行政村和家庭庭信息管理乡镇管理包括乡乡镇的编码、乡乡镇名称等，要要实现乡镇的的查询、增加加、删除与修修改等功能。行行政村管理包包括村的编

7、码码、村名称、村村联络员、联联系电话等，要要实现对村的的查询、增加加、删除与修修改等功能。家家庭信息管理理包括户编码码、户主身份份证号码、详详细地址、联联系电话、家家庭属性（正正常、注销）等等信息，要实实现对户的查查询、增加、删删除与修改等等功能。（三）个人信息息管理 包括身份证号码码（唯一识别别码）、姓名名、性别、出出生日期、属属性（正常、低低保、军烈属属等）、户代代码、状态（正正常、注销）等等，要实现对对个人信息的的查询、增加加、删除与修修改等功能，以以便对个人信信息进行统计计、汇总、查查询。乡镇、行政村、家家庭信息及个个人信息管理理要支持批量量导入、导出出，各地在实实际操作中可可从现有公

8、安安系统中导入入。（四）介质管理理 为了方便本地管管理和异地就就诊信息共享享，要求给每每个参保人定定制一本病历历卡，封面内内容包括持卡卡人的姓名、性性别以及照片片和户编码等等基本信息，病病历卡的编号号为个人身份份证号码。病病历卡封面上上印条码，条条码内记录持持卡人的姓名名、身份证号号码和户编码码等信息。有有条件的地区区可以根据实实际情况定制制其他身份识识别介质（如如二维条码卡卡、IC卡、指指纹识别系统统等），任何何身份识别介介质必须包含含姓名、性别别、身份证号号码和户编码码。三、结报流程管管理功能结报流程管理应应根据当地的的新型农村合合作医疗实施施方案，结合合当地参保农农民医药费用用结报的实际

9、际流程进行定定制。必须具具备以下功能能模块：（一）结报数据据审核系统对每一笔业务数数据进行分类类汇总，对汇汇总后的数据据按照现有的的新型农村合合作医疗报销销方案进行核核算，在报销销前要对汇总总信息和核算算信息进行严严格的审核，报报销后要复核核。未经审核核的业务，系系统拒绝报销销。（二）报销管理理系统对每一笔已经通通过审核的业业务，根据核核算情况，如如实完成报销销处理，打印印报销清单。每每张报销清单单要注明报销销金额、领款款人、报销日日期等信息。报报销信息在复复核后不得进进行修改和删删除。（三）业务查询询系统对每一笔业务数数据、报销数数据、业务清清单、审核清清单等信息的的查询、汇总总。（四）数据

10、备案案对每一笔报销费费用的审核清清单、报销清清单等信息进进行完整的备备案。四、财务管理功功能通过财务管理功功能实现对新新型农村合作作医疗资金的的监督和严格格控制。主要要包括以下功功能模块：（一）费用征缴缴管理系统管理每年度的费费用征缴情况况和本地区新新型农村合作作医疗基金资资金来源的构构成情况，包包括上年基金金结转情况，省省、市、县（市市、区）、乡乡镇各级财政政补助经费到到位情况，参参保人个人交交费情况，集集体资金补助助情况，以及及其他资金来来源信息。每每期费用征缴缴结束以后，对对征缴数据进进行公布、确确认。确认后后不得对本期期征缴数据再再进行增加、修修改、删除。（二）基金核算算管理系统包括日

11、常核算和和账户处理两两个部分，具具体要求参照照省财政厅新新型农村合作作医疗基金财财务管理和会会计核算的有有关政策文件件执行。（三）结报中心心支付情况管管理系统对结报中心的支支付情况进行行汇总、审查查。（四）定点医疗疗机构支付情情况管理系统统对本地区新型农农村合作医疗疗定点医疗机机构的支付情情况进行汇总总、审查。（五）非定点医医疗机构支付付情况管理系系统对新型农村合作作医疗非定点点医疗机构的的支付情况进进行汇总、审审查。（六）参保人支支付情况管理理系统对新型农村合作作医疗参保人人员发票总额额、可报金额额、实报金额额、自付费用用、本月累计计报销金额、本本年度累计报报销金额等情情况进行查询询、汇总、

12、公公布。（七）医药费用用分类报销管管理系统根据业务汇总数数据，完成医医药费用分类类汇总。（八）与指定金金融机构的接接口与当地财政专户户或者国有商商业银行接口口，进行业务务交流，加强强新型农村合合作医疗资金金的监管。最最终实现“见账不见钱钱、见钱不见见账”的管理模式式。五、辅助管理主要负责系统的的参数设置、基基础数据库管管理，以完成成系统的初始始化功能，包包括以下模块块：（一）定点医疗疗机构管理包括医疗机构的的登记号、机机构名称、机机构地址、机机构法人等基基本信息。医医疗机构登记记号均采用最最新22位编编码，可从浙浙江省卫生信信息网下载。（二）医院接口口区内定点医疗机机构通过与现现有的医院HHI

13、S系统接接口，保证数数据能够及时时、准确地导导入、导出。区外、非定点医医疗机构根据据省卫生信息息中心制定的的统一数据格格式，将非本本区参保人员员就诊信息，及及时上传至省省级数据中心心，参保对象象所属县（市市、区）结算算中心从省级级数据中心下下载，实现区区外就诊信息息共享。（三）药品字典典管理系统采用全省统一的的药品字典，由由省卫生厅提提供，更新内内容从省卫生生信息网下载载。（四）收费项目目管理系统采用全省统一的的收费项目管管理系统，由由省卫生厅提提供，更新内内容从省卫生生信息网下载载。（五）系统参数数设置为适应本地区的的新型农村合合作医疗方案案调整，系统统通过参数设设置来修改计计算公式及其其他

14、有关内容容。六、信息公示功功能主要实现对合作作医疗整个操操作流程、财财务状况、各各个乡镇、村村有关信息、报报销信息等内内容进行公示示。公示的基基本内容和格格式如下：（一）合作医疗疗报销公布表表统计时间从 至 村序号户主患者姓名发票金额可报金额报销金额本期报销累计总报销累计合计制表单位 打印日日期（二）合作医疗疗参保情况公公布表参保年份 村序号户主参保人姓名制表单位 打印日日期（三）合作医疗疗财务状况公公布表统计日期上年度结转本年度筹资总数数本年度基金总 数省财政补助地市级财政补助助县级财政补助乡镇财政补助村社区筹资参保人员交费其他资金来源本期报销总数基金结余总数本月报销总数本月报销人次本期累计

15、报销人次制表单位 打印日日期七、信息汇总、统统计、分析、决决策管理功能能主要实现对现有有数据进行统统计分析，统统计报表按照照省统一格式式输出，并将将数据通过互互联网按规定定格式上报到到省数据中心心。统计项目目如下：（一）信息月报报将本地区的合作作医疗工作月月度报表，包包括基金运转转情况；在县县、乡两级医医疗机构就医医的报销情况况；在地（市市）及地（市市）级以上医医疗机构就医医的报销情况况等（参照附附表2），逐逐月上报。（二）业务信息息日报 每天对本地区的的新型农村合合作医疗的业业务数据进行行汇总、统计计后，将汇总总信息及时上上报。上报数据采用统统一的格式和和类型，包括括：1.合作医疗参参保情况

16、汇总总表（见附表表3）2.合作医疗筹筹资情况汇总总表（见附表表4）3.合作医疗报报销疾病分布布汇总表（见见附表5）4.合作医疗报报销医院分布布汇总表（见见附表6）5.合作医疗医医药费用分段段报销汇总表表（见附表77）6.合作医疗费费用分布汇总总表（见附表表8）7.合作医疗报报销人员分类类汇总表（见见附表9）8.合作医疗报报销情况汇总总表（见附表表10）各地可根据实际际情况，增加加统计表格，如如合作医疗报报销乡镇分布布汇总表（见见附表11），xxx乡镇各村村合作医疗报报销分布汇总总表（见附表表12）等。附表1 全省地区行行政代码表代码名称330000浙江省330100杭州市330102上城区33

17、0103下城区330104江干区330105拱墅区330106西湖区330108滨江区330122桐庐县330127淳安县330181萧山区330182建德市330183富阳市330184余杭区330185临安市330200宁波市330203海曙区330204江东区330205江北区330206北仑区330211镇海区330225象山县330226宁海县330227鄞州区330281余姚市330282慈溪市代码名称330283奉化市330300温州市330302鹿城区330303龙湾区330304瓯海区330322洞头县330324永嘉县330326平阳县330327苍南县330328文成县3

18、30329泰顺县330381瑞安市330382乐清市330400嘉兴市330402秀城区330411秀洲区330421嘉善县330424海盐县330481海宁市330482平湖市330483桐乡市330500湖州市330501吴兴区330501南浔区330521德清县330522长兴县代码名称330523安吉县330600绍兴市330602越城区330621绍兴县330624新昌县330681诸暨市330682上虞市330683嵊州市330700金华市330702婺城区330721金东区330723武义县330726浦江县330727磐安县330781兰溪市330782义乌市330783东阳市

19、330784永康市330800衢州市330802柯城区330821衢江区330822常山县330824开化县330825龙游县330881江山市330900舟山市代码名称330902定海区330903普陀区330921岱山县330922嵊泗县331000台州市331002椒江区331003黄岩区331004路桥区331021玉环县331022三门县331023天台县331024仙居县331081温岭市331082临海市332500丽水市332501莲都区332502龙泉市332522青田县332523云和县332525庆元县332526缙云县332527遂昌县332528松阳县332529景宁

20、县附表2 浙江省新型型农村合作医医疗工作月度度报表填表单位： 填填表人： 联系电话话： 填报日日期：年 月一、合作医疗基基金运转情况况期 内 在 保保人数（万人）上 年 结 转转资金（万元）当年实际到位资资金（万元）本月发生报销支支出（万元）当年累计发生报销支出（万元元）本月期末剩余资资金（万元）二、在县、乡两两级医疗机构构就医的报销销情况报销人次 数报销者住院发生生医药费总额额（万元）报销者住院可报报销医药费总总额（万元）住院结报医药费费总额（万元元）门诊结报医药费费总额（万元元）特殊病门诊结报报医药费总额额（万元）结报医药费 合合 计（万元）当月当年累计三、在地（市）及及地（市）级级以上医

21、疗机机构就医的报报销情况报销人次数报销者住院发生生医药费总额额（万元）报销者住院可报报销医药费总总额（万元）住院结报医药费费总额（万元元）门诊结报医药费费总额（万元元）特殊病门诊结报报医药费总额额（万元）结报医药费合计计（万元）当月当年累计附表3 合作医疗疗参保情况汇汇总表单位年月乡镇名称分类汇总其中：特殊人群群总人口应参保人数实际参保人数参保比例实际筹资总数低保军烈属其他合计合计制表人 打打印日期附表4 合作医疗疗筹资情况汇汇总表单位 年度 上年度结转本年度筹资总数数本年度基金总 数省财政补助地市级财政补助助县级财政补助乡镇财政补助村社区筹资参保人员交费其他资金来源本期报销总数基金结余总数附

22、表5 合合作医疗报销销疾病分布汇汇总表 单位 年 月 病种编号病种名称报销人数发票合计可报金额报销金额报销比例合计 制表人 打印日期期附表6 合作作医疗报销医医院分布汇总总表单位 年月月报销医疗机构人数费用总数可报金额报销金额报销比例县级定点医院市级定点医院省级定点医院本市非定点医院院省内非定点医院院省外医院乡镇卫生院其他合计制表人 打打印日期附表7 合作医疗医医药费用分段段报销汇总表表单位年月报销分段（元）报销人次发票合计可报金额报销金额报销比例0-500501-100001001-200002001-300003001-400004001-500005001-600006001-70000

23、7001-800008001-900009001-10000010001-22000020001-33000030001-44000040001-55000050001-合计制表人 打印日日期附表8 合作作医疗费用分分布汇总表单位 年 月费用名称发票合计占总费用比例西药费中草药无住院清单其他费用材料费输血费化验费手术费放射费特殊检查费治疗费特殊治疗费检查费住院费合计制表人 打印日期附表9 合作医医疗报销人员员分类汇总表表单位 年月人员类别人数发票合计可报金额报销金额报销比例正常低保军烈属其他07岁817岁1860岁60岁以上合计制表人 打印日日期附表10 合作医疗疗报销情况汇汇总表单位 年月本日报销总人次次本日最低报销金金额本日最高报销金金额本日报销金额达达到封顶人次次数本月累计报销金金额本年度累计报销销金额制表人 打印日日期附表11 合作作医疗报销乡乡镇分布汇总总表 统计时间从 至乡镇报销人次发票合计可报金额报销金额报销比例合计制表人 打印日日期附表12 xx乡镇各村村合作医疗报报销分布汇总总表 统计时间从从 至至 村报销人次发票合计可报金额报销金额报销比例合计制表人 打印日期期