《重庆市职业病诊断与鉴定管理办法》附件ccf.docx

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1、重庆市职业病诊断与鉴定管理办法附件附件1：重庆市职业病诊断鉴定流程图附件2：申请职业病诊断鉴定须知附件3： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病病诊断鉴鉴定工作作流程记记录附件4： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室诊断鉴鉴定材料料移交记记录表附件5： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病病诊断鉴鉴定申请请表附件6： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病病诊断鉴鉴定申请请回执附件7： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室申请职职业病诊诊断鉴定定材料补补充通知知书附件8： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室受理职职业病诊诊断鉴定定申请通通知书附件9： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室不予受受理职业业病诊断断鉴定申申请通知知书

2、附件10： 职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业业病诊断断鉴定专专家抽取取委托书书附件11：职业病病诊断鉴鉴定回避避申请书书（当事事人）附件12：职业病病诊断鉴鉴定回避避申请书书（专家家）附件13： 职业病病诊断鉴鉴定办公公室抽取取专家名名单确认认书附件141： 职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定记录附件142： 职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定记录附件143： 职业业病诊断断鉴定委委员会职职业病诊诊断鉴定定记录附件15： 职业病病诊断鉴鉴定委员员会职业业病诊断断鉴定当当事人陈陈述与答答辩记录录附件16：职业病病诊断鉴鉴定书（首首次）附件17：职业病病诊断鉴鉴定书（再再次）

3、附件18：职业病病诊断鉴鉴定体检检复查通通知书附件19： 职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业业病诊断断鉴定证证明书送送达回执执附件20： 职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业业病诊断断鉴定资资料袋附件1重庆市职业业病诊断断鉴定流流程图附件2申请职业病病诊断鉴鉴定须知知一、当事人人对职业业病诊断断有异议议的，应应在接到到职业病病诊断证证明书之之日起330日内内，向职职业病诊诊断机构构所在地地区县职职业病诊诊断鉴定定办公室室申请首首次鉴定定，对首首次鉴定定结论有有异议的的可在115日内内向市职职业病诊诊断鉴定定委员会会申请再再鉴定。二、申请职职业病诊诊断鉴定定必须如如实提交交以下各各项材料料：（一）职业业病

4、诊断断鉴定申申请书； （二二）职业业病诊断断证明书书； （三三）职业业史、既既往史； （四四）职业业健康监监护档案案复印件件； （五五）职业业健康检检查结果果； （六六）工作作场所历历年职业业病危害害因素检检测、评评价资料料； （七七）用人人单位证证明该劳劳动者为为该单位位员工的的资料； （八八）劳动动者身份份证复印印件；（九）其他他必要的的有关材材料。 当事人人应对所所提供的的一切材材料内容容的真实实性和正正确性负负责。如如所提供供的材料料为复印印件（除除身份证证复印件件外），应应加盖提提供材料料单位的的公章，并并注明“此件与与原件相相符”。三、当事人人在鉴定定办公室室规定的的期限内内不能提

5、提供必要要的材料料，而又又没有书书面说明明正当理理由的，鉴鉴定办公公室可不不受理当当事人的的职业病病鉴定申申请。 四、提交交的材料料齐全并并缴纳职职业病诊诊断鉴定定费用后后方能办办理正式式受理手手续。 五、职业业病诊断断鉴定需需要用人人单位提提供有关关职业卫卫生和健健康监护护等资料料时，用用人单位位应当如如实提供供，劳动动者和有有关机构构也应当当提供与与职业病病诊断鉴鉴定有关关的资料料。六、职业病病鉴定费费用以及及相应医医学观察察期间的的费用，由由用人单单位承担担。 附件3 职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业病诊断断鉴定工工作流程程记录 职职鉴 号 鉴 定 对 象象鉴定结论序号工 作作 流流 程经

6、 办 人办理时间备 注1接收申请职职业病诊诊断鉴定定材料2职业病诊断断鉴定材材料审核核3发出受理通通知书4抽取职业病病诊断鉴鉴定专家家5推举产生鉴鉴定委员员会主任任主任：6职业病鉴定定办公室室向鉴定定委员会会移交有有关材料料7职业病诊断断鉴定8草拟职业病病诊断鉴鉴定书初初稿9鉴定委员会会主任审审核职业业病诊断断鉴定书书初稿10鉴定委员会会向职业业病鉴定定办公室室移交有有关材料料11鉴定办公室室审核职职业病诊诊断鉴定定书（初初稿）并并编号12鉴定领导小小组审核核并签发发13职业病诊断断鉴定书书盖章14职业病诊断断鉴定书书送达15资料整理、归归档附件4 职业病病诊断鉴鉴定办公公室诊断鉴定材材料移交

7、交记录表表 职鉴 号 鉴定对象用人单位职业病鉴定定办公室室向鉴定定委员会会移交有有关材料料当事人提交交的材料料：（ ）职职业病诊诊断申请请书 份份；（ ）职职业病诊诊断证明明书 份份；（ ）首首次职业业病诊断断鉴定书书 份；（ ）职业业史、既既往史 份份；（ ）职职业健康康监护档档案 份份；（ ）近近期职业业健康检检查结果果 份;（ ）工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测评评价资料料 份；（ ）用用人单位位证明材材料 份份；（ ）当当事人身身份证复复印件 份；（ ）其其他必要要的有关关材料 份。记录性材料料：（ ）鉴鉴定工作作流程记记录 11份 （ ）材材料移交交记录 1份；（ ）有有申请

8、人人签名的的申请鉴鉴定须知知 1份份（ ）鉴定定受理通通知书 1份；（ ）抽取取专家名名单确认认书 1份份。办 公 室室人员签名鉴定委员会会主任 签 名移 交时 间 鉴定委员会会向职业业病鉴定定办公室室移交有有关材料料当事人提交交的材料料：（ ）职业业病诊断断申请书书 份；（ ）职业业病诊断断证明书书 份；（ ）首次次职业病病诊断鉴鉴定书 份；（ ）职业业史、既既往史 份份；（ ）职业业健康监监护档案案 份；（ ）近期期职业健健康检查查结果 份;（ ）工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测评评价资料料 份；（ ）用用人单位位证明材材料 份；（ ）当当事人身身份证复复印件 份份；（ ）其其他必

9、要要的有关关材料 份份。记录性材料料：（ ）鉴鉴定工作作流程记记录 11份； （ ）材材料移交交记录 1份；（ ）有有申请人人签名的的申请鉴鉴须知 1份份（ ）鉴鉴定受理理通知书书 11份；（ ）抽抽取专家家名单确确认书 1份。（ ）鉴鉴定过程程记录 1份;（ ）职职业病诊诊断鉴定定书 1份份；（ ）鉴鉴定证明明书审核核记录 1份。鉴定委员会会主 任 签签 名办 公 室室人员签名移 交时 间 附件5 职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业病诊断断鉴定申申请表鉴 定定 对对 象象性 别身份证号码 申 请 人 与鉴定对象象关系联 系 电电 话话申 请日 期 申请诊断鉴定次数通 信 地地 址址邮政编码工 作

10、 单单 位位邮政编码单 位 联联 系 人联 系 人人 电 话原诊 断 机 构构诊 断 结 论申请诊断鉴鉴定原因因：职业接触史史：提交的资料料名称及及份数： 11、职业业病诊断断鉴定申申请书 22、职业业病诊断断证明书书 33、职业业史、既既往史 44、职业业健康监监护档案案 55、近期期职业健健康检查查检验结结果 66、工作作场所历历年职业业病危害害因素检检测、评评价资料料 77、用人人单位证证明当事事人在本本单位基基本情况况的材料料 88、身份份证复印印件 99、其他他必要的的有关材材料份；份；份；份；份；份；份；份； 份。备注： 申请人签签名经办人签名名注：本表格格一式一一份，由由鉴定机机

11、构存档档。附件6 职业病病诊断鉴鉴定办公公室职业病诊断断鉴定申申请回执执 （当当事人）： 你于 年 月月 日向我我办提出出职业病病诊断鉴鉴定申请请，并提提供以下下打“”部分的的材料：（ ）职职业病诊诊断证明明书 份；（ ）职职业病诊诊断鉴定定书 份（首首次）；（ ）职职业病诊诊断鉴定定申请书书 份份；（ ）职职业史、既既往史 份；（ ）职职业健康康监护档档案 份；（ ）职职业健康康检查结结果 份；（ ）工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测、评评价资料料 份；（ ）用用人单位位证明材材料 份；（ ）身身份证复复印件 份；（ ）其其他必要要的有关关材料 份： 我办将将于100个工作作日内对对你

12、所提提供的材材料进行行审核。请请在100日后前前来办理理有关手手续。 年年 月 日日 （盖章）领取人签名名： 年年 月月 日日 注：本通知知一式二二份，一一份交申申请人，一一份由鉴鉴定机构构存档。附件7 职业业病诊断断鉴定办办公室申请职业病病诊断鉴鉴定材料料补充通通知书 （当事事人）：你于 年年 月 日向向我办提提出职业业病诊断断鉴定申申请材料料收悉。根根据有关关规定，你你还须补补充以下下“”部分材材料，并并会同用用人单位位到我办办缴交职职业病诊诊断鉴定定费用人人民币叁叁仟伍佰佰元（￥35000.000元）整整，以便便办理职职业病诊诊断鉴定定受理手手续。补补充材料料请于330日内内提交，不不能

13、提交交的请给给予书面面说明。特此通知。 附附：需补补充提供供的材料料： （ ）职业业病诊断断证明书书 份；（ ）职职业病诊诊断鉴定定书 份（首首次）；（ ）职职业病诊诊断鉴定定申请书书 份份；（ ）职职业史、既既往史 份； （ ）职业业健康监监护档案案 份； （ ）职业业健康检检查结果果 份； （ ）工作作场所历历年职业业病危害害因素检检测、评评价资料料 份； （ ）用人人单位证证明材料料 份； （ ） 身身份证复复印件 份； （盖盖章） 年年 月 日领取人签名名： 年 月月 日注：本通知知一式三三份，一一份交鉴鉴定对象象或代理理人，一一份交用用人单位位，一份份由鉴定定机构存存档。附件8 职业

14、业病诊断断鉴定办办公室受理职业病病诊断鉴鉴定申请请通知书书 （当当事人）：你于 年年 月 日向我我办申请请对 职业病病诊断进进行鉴定定，并提提交有关关申请材材料。 经审核核，符合合受理条条件，我我办同意意受理你你的职业业病诊断断鉴定申申请。 特此通通知。年 月月 日（盖 章） 领取人签名名： 年 月 日 注：本通知知一式三三份，一一份交鉴鉴定对象象或代理理人，一一份交用用人单位位，一份份由鉴定定机构存存档。附件9 职业病病诊断鉴鉴定办公公室不予受理职职业病诊诊断鉴定定申请通通知书 （当事事人）： 你你于 年 月 日向我我办提出出职业病病诊断鉴鉴定申请请，并提提交部分分材料。 因你未未能按时时提

15、交所所需补充充的材料料，又没没有就此此作出合合理的书书面解释释，我办办不予受受理你的的职业病病诊断鉴鉴定申请请。 特此通通知。 年 月月 日（盖 章） 领取人签名名： 年 月月 日注：本通知知一式三三份，一一份交鉴鉴定对象象或代理理人，一一份交用用人单位位，一份份由鉴定定机构存存档。附件10 职业业病诊断断鉴定办办公室职业病诊断断鉴定专专家抽取取委托书书 职业业病诊断断鉴定办办公室： 本本人自愿愿委托贵贵办公室室代理从从市职业业病诊断断鉴定专专家库中中抽取职职业病诊诊断鉴定定委员会会组成专专家，特特此委托托。 当事人人签名： 年 月 日附件11职业病诊断断鉴定回回避申请请书（当当事人） 职业业

16、病诊断断鉴定办办公室：因 专家家与病人人（用人人单位）之之间存在在利益关关系，特特申请 专家家回避，请请批准为为荷。申请人签名名：年 月月 日附件12职业病诊断断鉴定回回避申请请书（专专家） 职业业病诊断断鉴定办办公室：因 病人（用用人单位位）与本本人之间间存在利利益关系系，特申申请 病人的的专家鉴鉴定会回回避，请请同意为为荷。申请人签名名：年 月月 日附件13 职业病病诊断鉴鉴定办公公室抽取专家名名单确认认书 当事人人： 本本次随机机抽取职职业病诊诊断鉴定定专家 名名，候补补职业病病诊断鉴鉴定专家家2名，名名单已进进行封存存归档。 如如无异议议，请签签名确认认。 年年 月月 日日（盖章） 当

17、事人签名名： 年 月 日 附件141 职职业病诊诊断鉴定定委员会会鉴定对象姓 名性 别身份证号码码 用 人 单单 位 名 称称原诊断机构构诊断结论本 次 鉴鉴 定 时 间间本次鉴定地地点参 加加鉴 定定专 家家姓 名名工作单位职 务务备 注邀 请请专 家家申请职业病病诊断鉴鉴定原因因：职业史、既既往史：职业病诊断断鉴定记记录 共 页 第 页 附件142 职职业病诊诊断鉴定定委员会会 职业病病诊断鉴鉴定记录录鉴定对象姓 名用 人单 位鉴定所用资资料的名名称和数数目： 1、职职业病诊诊断申请请书 2、职职业病诊诊断证明明书 3、职职业史、既既往史 4、职职业健康康监护档档案 5、职职业健康康检查结

18、结果 6、工工作场所所历年职职业病危危害因素素检测、评评价资料料 7、用用人单位位证明该该劳动者者为该单单位职工工的资料料 8、当当事人身身份证复复印件 9、其其他必要要的有关关材料份；份； 份；份；份；份；份；份；份。鉴定委员会会专家意意见：共 页页 第 页 附件1443 职业业病诊断断鉴定委委员会职业病诊断断鉴定记记录鉴定对象姓 名用 人单 位表决情况：鉴定结论：参加鉴定人人员签名名：备 注：记录人签名名： 共共 页 第第 页页附件15 职职业病诊诊断鉴定定委员会会职业病诊断断鉴定当当事人陈陈述与答答辩记录录当事人姓名名：询问人姓名名：询问 地 点：询问 时 间：_ _ _ _ 当事事人签

19、名名： 记记录人签签名： 共 页 第 页 附件16职业病诊断断鉴定书书（首次次） _职职鉴 号姓名： 性别别： 出生年年月：工作单位：申请鉴定主主要理由由：职业接触史史：临床表现：实验室检查查结果：综合分析：鉴定意见：鉴定专家（签签名）：职业病诊断断鉴定委委员会 （公公章）年 月 日年 月 日注：对本鉴鉴定结论论不服可可在收到到本鉴定定书155日以内内向重庆庆市职业业病诊断断鉴定委委员会申申请鉴定定，联系系电话：6888071110。 附件17职业病诊断断鉴定书书（再次次） 渝渝职鉴 号姓名： 性别别： 出生年年月：工作单位：申请鉴定主主要理由由：职业接触史史：临床表现：实验室检查查结果：综合

20、分析：鉴定意见：鉴定专家（签签名）：职业病诊断断鉴定委委员会 （公公章）年 月 日年 月 日注：本鉴定定结论为为最终鉴鉴定。附件18职业病诊断断鉴定体体检复查查通知书书 当事人人： 鉴鉴定委员员会于 年 月月 日日，组织织专家对对你申请请的 职业病病诊断进进行了鉴鉴定，经经专家讨讨论认为为你需要要进一步步进行复复查，现现将具体体事宜通通知如下下。 11、复查查内容： 22、复查查时间：特此通知。如如你不能能按期进进行复查查，所造造成的后后果自行行承担。 鉴定委员会会年 月月 日附件件19 职职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊断断鉴定证证明书送送达回执执 送达诊断鉴鉴定证明明书编号号：鉴定对象：受送达方：送达方式：送达地点：送 达 人人：送达时间： 年 月月 日（以下由受受送人填填写）受送达人签签名：受送达人身身份证号号码：受送达人与与受送达达方关系系：接受时间： 年年 月 日备注：附件20 编号： 职职业病诊诊断鉴定定办公室室职业病诊断断鉴定资资料袋当事人姓名名：用 人 单单 位： 鉴 定结 论： 鉴 定时 间：资 料整 理：