其他制度22118.docx

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1、1、保护患者隐私制度2、留观、入入院、出院院、转科、转转院制度及及流程3、科室没没有空床或或医疗设施施有限时的的处理制度度4、转科、转转院病情病病历资料交交接制度5、出院患患者健康教教育制度6、尊重民民族风俗习习惯和宗教教信仰制度度和具体措措施7、保护患患者合法权权益协调处处置机制8、鼓励患患者参与医医疗安全管管理的规定定9、医嘱制制度与执行行流程10、模糊糊医嘱的澄澄清制度11、紧急急情况下口口头医嘱制制度12、手术术类别区分分规定13、关于于术前准备备的管理规规定14、外请请专家会诊诊/手术管管理制度15、重大大手术谈话话管理规定定16、术前前检查项目目17、手术术用血前评评估18、医疗疗

2、技术管理理制度19、医疗疗技术风险险预警机制制20、医疗疗技术风险险及损害处处置预案21、急诊诊手术管理理制度22、手术术医师能力力评价与再再授权制度度及程序23、大型型手术、高高危手术患患者预防深深静脉血栓栓和肺栓塞塞的常规措措施24、医疗疗技术操作作授权及审审批管理制制度25、院科科两级诊疗疗质量监督督管理制度度26、开展展实验性临临床医疗管管理制度27、开展展实验性临临床医疗的的审核程序序28、临床床科研项目目使用医疗疗技术管理理制度29、临床床科研项目目中使用医医疗技术的的审批程序序30、三基基考核培训训与管理工工作制度保护患者隐隐私制度一、医务人人员应尊重重和保护患患者的个人人基本信

3、息息、机体生生理、病理理特征以及及相关图文文资料信息息等方面的的隐私、不不得泄露患患者的隐私私和秘密。二、执业活活动过程中中医务人员员向患者询询问或向其其他有关人人员介绍病病情时，应应保护患者者在诊疗过过程中向医医务人员公公开的、而而不愿他人人知道的个个人隐私。三、在诊疗疗过程中，门门诊一名医医生一次接接诊一位患患者，做到到“一人一次次一诊室”；做暴露露躯体性体体检、仪器器检查、治治疗时（如如：超声、心心电图、穿穿刺、介入入治疗等）应应做好遮挡挡覆盖；进进行具有穿穿透射线检检查治疗时时（如：XX线拍片、CCT检查、放放疗等）要要做好对患患者检查治治疗部位以以外重点部部位的遮盖盖与保护。四、为病

4、人人体检、检检查及治疗疗时，除医医务人员外外，其他人人员应予回回避。男性性医生为女女性患者做做暴露躯体体性体检、检检查时，应应有女性第第三方在场场。五、做人流流手术，妇妇科检查治治疗等，在在未事先征征得患者同同意的情况况下，严禁禁进修、实实习、见习习医生介入入。六、除相关关法律规定定的上报义义务外，医医务人员不不得将艾滋滋病等传染染病患者或或感染者的的姓名、地地址等信息息公布或传传播。留观、入院院、出院、转转科、转院院制度及流程程一、留观制制度及流程程1、根据病病情需要，必必须留院观察的病病人，可在在观察室进进行观察，观观察时间一一般不超过过72小时时。2、有下例例病情可选选择急诊留留观:(一

5、)暂不不能确诊，病病情又不允允许返回者者。(二)诊断断明确短期期内可治愈愈者。(三)符合合入院条件件病区暂无无床者。(四)其他他需要留观观者。3、凡留观观病人，应应由经诊医医师开具签签署留观意意见的门诊诊病历，办办理收住手手续后，送送入急诊观观察室或监监护室。4、需留观观的患者，医医生应向值值班护士交交待病情、观观察项目、观观察要求、注注意事项，按按规范下达达医嘱，完完成病历书书写。护士士应随时巡巡视，密切切观察病情情，做好治治疗、护理理工作，发发现病情变变化及时报报告医生，及时、准准确完成护护理记录。对对危重患者者，护士应应做到六六掌握:姓名、病病情、诊断断、治疗及及各种检查查告指标和和心理

6、状态态。5、留观患患者根据病病情需要由由值班医生生或护士长长商定陪伴伴人员，人人数不超过过2人。非非陪伴人员员不得在观观察室内逗逗留。6、留观病病人应遵守守本院各项项有关规章章制度，探探视人员和和陪伴人员员不得在观观察室内喧喧哗和吸烟烟。7、患者离离开急诊观观察室或急急诊监护室室，应有医医师的医嘱嘱，护士根根据医嘱为为患者办理理出院、转转科、转院院手续，做做好费用结结算和健康康宣教。8、急性传传染病及精精神病患者者不属留观观范畴。9、对违反反上述流程程造成后果果者，医院院将追究相相关人员的的责任。二、入院制制度及流程程：1、病人住住院，须持持有本院门门诊或急诊诊医师签署署收住院意意见的门诊诊病

7、历或住住院证，持持有效证件件、住院押押金及生活活必需品到到住院处办办理入院手手续（患者者或家属要要保存好有有关收据）。2、接诊新新入院病人人的病房护护士将病人人带到准备备好的病床床及用物的的病室内，对对急诊手术术或危重病病人，须立立即做好抢抢救的一切切准备工作作。3、病人安安置好后，医医护人员应应主动热情情向病人介介绍住院规规则和有关关事项，并并签字。同同时协助病病人熟悉环环境，主动动了解病情情和病人的的心理状态态、生活习习惯等，及及时测体温温、脉搏、呼呼吸、血压压、体重。4、护送危危重病人入入院时应保保证安全、注注意保暖、输输液病人或或用氧者要要防止途中中中断，对对外伤骨折折病人注意意保持体

8、位位，尽量减减少病人的的痛苦。5、病人入入院后应及及时通知负负责医师检检查病人，及及时执行医医嘱，制定定整体护理理计划。6、对违反反上述流程程造成后果果者，医院院将追究相相关人员的的责任。三、出院制制度及流程程：1、患者出出院，须由由经治医师师下出院医医嘱，经上上级医师或或科主任同同意，方可可办出院手手续。办理理出院手续续可在下发发医嘱的当当天下午或或第二天办办理。2、患者出出院前，由由责任护士士及主管医医师告知出出院后注意意事项，包包括：目前前的病情；药物的剂剂量、作用用、副作用用；饮食；活动；复复诊时间；预约等。3、病员出出院时，应应交清公物物，办理医医疗费用结结算手续并并领取出院院带药后

9、方方能出院。在在办理出院院手续时患患者要认真真核对清单单，发现问问题及时与与护士联系系解决。4、责任护护士主动征征求患者对对医疗、护护理等各方方面的意见见及建议，并并协助整理理物品。5、对违反反上述流程程造成后果果者，医院院将追究相相关人员的的责任。四、转科制制度及流程程：1、病人因因病情需要要转科，须须经主管医医生开出病病人转科医医嘱。2、责任护护士根据医医嘱与转入入科室联系系，完成本本病区应实实施的诊疗疗护理措施施及护理文文件书写，并并通知病人人/家属做做好转科准准备。3、护士核核对长期、临临时医嘱，结结算病人在在本病区所所用的药物物及治疗费费用，注销销各种诊疗疗卡（床头头卡、治疗疗卡、给

10、药药卡等）4、责任护护士征求病病人对本科科室的工作作意见，并并协助病人人整理物品品，清点被被服，携带带病历、药药物护送病病人至转入入病区。5、责任护护士与转入入科室的护护士交接病病历及药物物，待转入入科室接收收病历并安安置好病人人，双方在在床边交接接病人的病病情及护理理情况后方方可离开。6、对违反反上述流程程造成后果果者，医院院将追究相相关人员的的责任。五、转院制制度及流程程：1、我院因因限于技术术和设备条条件，无法法诊治的病病人在病情情允许的情情况下，由由经管主治治提出，分分管上级医医师和科主主任同意，上上报医务科科或总值班班，征得同同意后方可可转院。2、转院时时须同时办办好费用结结算，有关

11、关手续与出出院相同。3、转院必必须严格掌掌握指征，转转送途中有有加重病情情导致生命命危险者，应应暂留院处处理，待病病稳定后转转院。重症症病人转院院，病人家家属及单位位应解决好好有关护送送问题，必必要时应由由经管科室室派医护人人员护送，并并与被转医医院有关人人员做好患患者病情及及病历资料料交接手续续。4、转院时时由住院医医师写好详详细病历摘摘要随病员员转去，也也可按照相相关规定复复印带走部部分病历资资料，不得得将原始病病历带走。5、因各种种原因主动动要求转院院的病人，由由其本人、家家属或单位位自行联系系解决，按按自动出院院处理。相相关事宜应应请患者及及其家属签签署知情同同意书。6、对违反反上述流

12、程程造成后果果者，医院院将追究相相关人员的的责任。科室没有空空床或医疗疗设施有限限时的处理制度为了在科室室没有空床床或医疗设设施有限时时，能够及及时为患者者解决入院院、诊疗等等问题，特特制订此制制度。一、做到提提前告知，避避免产生医医患矛盾门诊医生收收入患者时时，所收入入的科室无无空床、所所收入科室室主任及护护士长应立立即启动加加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，并取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。二、合理加加床根据临床各各加床科室室的医务人人员配备、医医疗备品储储备、抢救救设施配备备等情况，依依据科室自自身情况，由由科室酌情情处理，医医务科监督督管

13、理。各各科室在不不推诿病人人的情况下下，为保证证患者的医医疗安全及及诊疗质量量，尽力保保证加床数数量在科室室承受的安安全线内。三、妥善安安排好加床床患者需要要的各种物物品各科室对于于加床患者者要有足够够的重视，甚甚至要给予予比普通患患者更多的的关照和方方便，准备备好患者需需要的各种种生活物品品，以及监监护仪、氧氧气瓶等各各种必备设设施，对于于无法达到到此要求的的科室，要要向相关科科室申领，严严禁在无法法达到监护护基本要求求的情况下下，盲目加加床。四、保证好好加床患者者的医生及及护士的配配备情况要求各科室室负责人安安排好医护护人员负责责加床患者者的临床诊诊疗，及时时安排接诊诊及处置。五、加强周周

14、转做好患者周周转工作，及及时进行床床位调整，保保护好患者者的医疗就就诊权利。六、提高责责任心严格遵守三三级医师负负责制及首首诊负责制制，严格遵遵守“三查七对对”原则，避避免产生医医疗差错及及事故。七、及时进进行辅助检检查患者行辅助助检查时，由由于我院医医疗设施有有限而无法法满足需要要时，相关关科室立即即报告医务务科，由医医务科协调调，联系求求助外援以以完成检查查。转科、转院院病情病历历资料交接接制度一、转科病病情病历资资料交接制制度1.当主管管医生发现现病人患有有其他专业业的疾病并并需要转科科治疗时，经经科主任同同意邀请相相关专业的的专家会诊诊，双方共共同评估病病情，确需需转科治疗疗，才可以以

15、转科。经经治医师应应向患者或或近亲家属属告知转诊诊、转科理理由以及不不适宜的转转诊、转科科可能导致致的后果，获获取患者或或近亲属的的知情同意意。2.转科前前，由主管管医生开出出转科医嘱嘱，完成本本科所有处处置记录，并并书写转科科记录，按按照预定时时间转科。普普通病人由由责任护士士或值班护护士陪送到到转入科室室，危重病病人需由医医师及护理理人员共同同护送，如如有必要需需在转运途途中携带必必要的抢救救器械设备备与药品。3.转科后后，双方科科室医护人人员要对病病人的病情情进行交接接。接诊后后医生、护护士应立即即查看病人人，评估病病情，修订订医疗护理理计划，接接诊医生在在病人转入入后半小时时内，根据据

16、医嘱制制度开出出转科医嘱嘱。并按照照病历书书写规范要要求写好转转入记录。4.病案要要求转出、转入入科室要按按照病历历书写规范范要求完完成相关病病例书写。如如因病历及及医嘱书写写不及时导导致相关科科室对病人人的诊治产产生延误，造造成一切后后果由延误误方承担。二、转院病病情病历资资料交接制制度1.医院因因限于技术术和设备条条件，无法法满足病人人的医疗需需求，如需需转往外院院诊治，由由科内讨论论或由科主主任提出，上上报医务科科或院总值值班，并征征得同意后后方可转院院。2.经治医医生负责写写好详细病病历摘要，内内容包括：病人转院院时的病情情、治疗经经过、有关关诊断性检检查的情况况、诊断、转转院理由，由

17、由患者或家家属携带至至上级医院院便于患者者诊疗时参参考。患者者也可按照照相关规定定复印带走走部分病历历资料，不不得将原始始病历带走走。3.未经科科主任同意意和医务科科批准，病病人及家家家属要求转转院者，按按自动出院院处理。相相关事宜应应请患者及及其家属签签署知情同同意书。出院患者健健康教育制制度为有效发挥挥健康教育育在疾病治治疗和康复复中的作用用，为病人人及其家属属提供健康康管理相关关信息的教教育，以提提高病人、家家属自我护护理能力，改改善健康状状况，特制制订本制度度。一、健康教教育在评估估病人及家家属实际需需求基础上上进行，由由医务人员员、病人、家家属共同确确定完成。二、各病区区完善健康康教

18、育宣传传，为病人人提供健康康教育相关关资料。三、出院指指导的方法法。住院指指导要尽量量符合病人人的个体化化需要，采采用多种方方式进行。1.口头讲讲解和文字字卡片相结结合。将出出院指导写写成卡片，指指导病人学学习，对其其重要项目目加以解释释。2.理解与与讲解相结结合。个别别病人不识识字，无法法接受文字字卡片指导导，专业护护士将出院院指导内容容讲解给病病人及其家家属。3.提问与与讨论相结结合。加强强与病人的的沟通，鼓鼓励病人提提问题，并并将病人关关心的内容容进行讨论论，给予满满意的答案案。4.示教与与指导相结结合。对于于肢体和语语言功能障障碍的病人人，指导并并示范功能能锻炼的内内容和方法法。四、出

19、院教教育主要内内容：1.出院医医嘱，出院院注意事项项。2.药物应应用方面的的指导。主主要让病人人了解所患患疾病的常常用药物的的用法、剂剂量及药物物的不良反反应，用药药的注意事事项。3.生活方方面的指导导。对病人人生活方面面的指导应应努力做到到具体实用用，指导病病人安全有有效的使用用部分便携携式家用医医疗设备。如如高血压、脑脑出血病人人的生活指指导，是在在病人情绪绪稳定后，帮帮助、监督督病人建立立良好的生生活习惯，告告诉病人出出院后生活活要有规律律，注意休休息，适当当参加体育育活动等。4.心理方方面的指导导。首先让让病人了解解其疾病以以进入恢复复期，不久久将痊愈出出院。其次次向病人介介绍疾病的的

20、有关知识识，使病人人对自己的的疾病有一一定的了解解增强战胜胜疾病的信信心，解除除过多的忧忧虑，摆脱脱专业护理理，心情舒舒畅地尽早早回归家庭庭和社会。5.功能方方面的指导导。肢体功功能锻炼的的内容包括括：保持正正确姿势；被动或主主动肌力锻锻炼；坐、跪跪、立、步步行中的平平衡训练；关节活动动度训练；肌肉松弛弛训练；复复合动作及及日常生活活活动训练练；言语刺刺激训练等等。通过锻锻炼，使病病人恢复生生活能力，减减少继发性性障碍。另另外，还应应告诉病人人出院后出出现异常情情况要及时时到医院就就诊，并介介绍复查时时间和方法法。五、出院病病人健康教教育的书写写记录1.在护理理记录单上上记录。2.在出院院病程

21、记录录及出院小小结上记录录。尊重民族风风俗习惯和和宗教信仰仰制度和具具体措施一、制度（一）对待待患者不分分民族、职职业、外貌貌、地位、财财产状况，都都应一视同同仁，认真真履行告知知义务，充充分尊重患患者或家属属的知情权权、选择权权、监督权权，实施医医疗行为应应以尊重患患者的人格格为前提。（二）患者者有宗教信信仰的自由由，医务人人员应尊重重患者的宗宗教信仰。（三）医务务人员应尊尊重患者的的民族风俗俗习惯。（四）当有有少数民族族患者入院院时，责任任护士应向向患者了解解饮食方面面的习惯和和要求，并并告知医院院食堂的情情况让患者者根据自己己的需求进进行选择。二、措施（一）医医院重视宗宗教信仰和和民族风

22、俗俗知识的宣宣教工作，通通过医院网网站、公共共授课等形形式宣传少少数民族风风俗习惯和和宗教信仰仰知识。临临床科室每每年至少组组织一次全全员性的少少数民族风风俗和宗教教信仰知识识要点培训训，重点了了解饮食和和生活习惯惯方面的禁禁忌。（二）医医生在病史史询问过程程中确认患患者系少数数民族或宗宗教信仰者者后，应主主动了解其其在生活和和饮食方面面的禁忌，询询问患者的的需求，并并在病历中中做好相应应记录。（三）在在诊疗过程程中，相关关医务人员员应做好交交接工作，并并通过各种种途径进一一步了解该该民族的风风俗习惯。（四）食食堂应患者者提供适宜宜的饮食。涉涉及饮食禁禁忌的，科科室应提前前通知食堂堂。（五）患

23、患者在院期期间进行的的宗教和民民族活动，凡凡属国家法法律允许的的，医务人人员要尊重重和保护，在在条件许可可时，应主主动提供相相应的服务务。不得嘲嘲笑、歧视视和在公共共场所议论论。（六）当患患者的宗教教和民族活活动已经影影响医院工工作秩序和和其他患者者的就医环环境时，医医务人员因因做好劝导导工作，劝劝导过程注注意方式方方法，避免免粗暴干涉涉。保护患者合合法权益协协调处置机机制为了防范患患者合法权权益受害的的发生，切切实做好保保护患者合合法权益工工作，有效效保障患者者的合法权权益，维护护正常医疗疗秩序，特特结合我院院实际制定定本机制。一、患者合合法权益受受害的防范范1.强化医医务人员的的法律意识识

24、、质量意意识、安全全意识、责责任意识、依依法执业意意识和诚信信服务意识识，树立法法制观念，保保护患者合合法权益。2.加强医医疗管理，提提高医疗质质量。科室室质控小组组及职能部部门要针对对容易出现现患者合法法权益受害害的重点环环节，逐一一排查医疗疗安全隐患患，进行整整改。3.督促各各项规章制制度的落实实，建立患患者合法权权益受害的的长效防范范机制。凡凡发生一起起患者合法法权益受害害，按其责责任大小，分分直接责任任人、间接接责任人和和管理责任任人，进行行内部经济济追偿。4.加强医医患沟通，使使患者了解解自己的权权利和义务务，积极配配合诊疗活活动，保障障自身合法法权益。二、患者合合法权益受受害的协调

25、调处理1.处理原原则：应当当遵循公开开、公平、合合法、和谐谐、效率的的原则，坚坚持实事求求是的科学学态度，做做到事实清清楚、定性性准确、责责任明确、处处理恰当。2.处理途途径：（1）科室室解释、协协调：一旦旦发生患者者合法权益益受害时，医医务人员要要高度重视视，以积极极态度妥善善处理，同同时在第一一时间报告告科主任、护护士长，并并协助科主主任、护士士长协调。科科主任要在在了解事实实的基础上上，必要时时汇报医务务科，负责责向患者及及家属做好好解释、劝劝说工作，尽尽可能化解解矛盾。（2）职能能部门答复复、协调处处理：针对对科室汇报报或患者直直接来信来来访的合法法权益受害害，根据首首诉负责制制由接待

26、患患者的职能能部门会同同监察办公公室一同负负责调查、答答复、协调调。（3）依法法处理：针针对不能协协商解决的的，患方或或医院提出出法院诉讼讼，依照法法律程序进进行处理。 鼓励患者参参与医疗安安全管理的的规定医疗安全是是医患双方方共同的责责任，鼓励励患者参与与医疗安全全管理不仅仅充分体现现了患者的的权利，也也诠释了医医院以患者者未中心的的服务理念念。诊疗过过程中患者者参与医疗疗安全有助助于及时发发现不良因因素，可有有效的避免免医疗缺陷陷、保证医医疗安全，增增加医疗透透明度，对对构建和谐谐医患关系系将起到积积极促进作作用。为此此，制定以以下规定：一、实施任任何诊疗活活动前，医医务人员应应亲自与患患

27、者或家属属沟通，取取得患者或或家属的确确认；其中中特殊检查查（治疗）、创创伤性诊疗疗活动前需需知情同意意签字确认认，作为最最后确认的的手段，以以确保实施施操作等医医疗行为的的顺利进行行。二、引导患患者在就诊诊时应提供供真实病情情和真实信信息，并向向患者宣传传提供真实实病情和有有关信息对对保障诊疗疗服务质量量与安全的的重要性。三、针对患患者的疾病病和诊疗信信息，为患患者和家属属提供相关关的疾病和和健康知识识的教育，协协助患方对对诊疗方案案的理解与与选择。四、主动邀邀请和鼓励励患者参与与医疗安全全管理，尤尤其是患者者在接受手手术、介入入或有创操操作前告知知其目的和和风险，并并请患者参参与手术部部位

28、的确认认。五、需要使使用设备或或耗材的，为为患者提供供设备和材材料的相关关信息。让让患者对操操作有所了了解，以确确认设备及及耗材和患患者身份具具有唯一对对应性，以以及和相应应费用的对对应性。六、药物治治疗时，告告知患者用用药目的与与可能发生生的不良反反应，鼓励励患者主动动获取安全全用药知识识，充分体体现患者的的知情权，并并邀请患者者参加用药药时的查对对。七、护士在在进行护理理和心理服服务时，应应告知患者者护理操作作的目的、操操作的步骤骤、以及如如何配合及及配合治疗疗的重要性性。八、对儿童童、老年、孕孕妇、行动动不便和残残疾患者，用用语言提醒醒、搀扶、请请人帮助和和警示标识识等办法邀邀请患方主主

29、动参与防防止患者跌跌倒时间的的发生。九、定期向向患者举行行医疗健康康教育讲座座，宣传参参与医疗安安全活动。十、医院设设立投诉中中心，建立立投诉机制制，向患方方公开本院院接到患者者投诉的主主管部门，投投诉方式。医嘱制度与与执行流程程一、医嘱制制度1.医嘱必必须有获得得本院处方方权的执业业医生在其其范围内下下达，只有有经医务科科核准，有有处方权资资格的医生生才可以下下达电子医医嘱。没有有处方权的的医生只能能在带教医医生指导下下开医嘱，并并由带教医医生审核后后方可发送送，医嘱所所产生的法法律责任由由带教医生生承担。2.医嘱分分为长期医医嘱、临时时医嘱。住住院病人的的所有医嘱嘱都要记录录在病历中中固定

30、的记记录单，如如医嘱单、麻麻醉记录单单。医嘱单单包括长期期医嘱单、临临时医嘱单单。门诊病病人的所有有医嘱要记记录在门诊诊病历中。3.新入院院病人、转转科、手术术后病人的的医嘱应在在病人达到到病房后11小时内开开出，急诊诊病人、危危重病人一一般要求在在半小时内内开出。例例行查房的的医嘱要求求在上午111点以前前开出。病病情变化可可以随时开开具医嘱。4.医嘱原原则上要求求层次分明明，入院病病人的长期期医嘱、临临时医嘱先先后顺序要要符合要求求。下达医医嘱的时间间要精确到到分。5.药物医医嘱需写明明药物的通通用名称、用用量、用法法、数量。静静脉输液应应分组列出出配方、使使用顺序、输输液速度以以及用药途

31、途径。6.医生开开具医嘱后后，由护士士逐项核对对、执行并并注明执行行时间。7.医生下下达检验医医嘱后所有有检验标本本采集前由由护士贴上上条码标签签，条码标标签上应有有病人姓名名、门诊号号或住院号号、科室、标标本名称、检检验项目。若若检验科工工作人员及及病区工作作人员在核核对标本时时发现异常常情况应及及时相互够够用核实并并记录。8.医生在在开出所有有申请临床床物理检查查（如放射射、超声、心心电图等）、要要在申请单单中注明有有价值的病病史、症状状、体征等等信息资料料，以利于于检查科室室的医生或或其他有资资格的工作作人员根据据现相关信信息资料给给出正确的的检查报告告。开单医医生同时对对申请某些些重要

32、临床床检验及物物理检查的的原因、目目的、结果果及分析、评评估、处理理意见要记记录在病程程记录中。9.长期医医嘱：内容容包括专科科护理常规规、护理级级别、特别别护理、特特殊体位、病病种、饮食食、陪伴人人员、药物物使用、约约束、隔离离等。10、临时时医嘱的书书写顺序：一般先写写三大常规规等诊断性性医嘱，然然后再写用用药、处置置等治疗性性医嘱。12.医生生开出医嘱嘱后要自查查一遍，确确认无错误误、遗漏、重重复。开出出需紧急执执行的医嘱嘱时必须向向当班护士士做特别交交待。护士士应及时查查对、执行行医嘱。13.对明明显违反诊诊疗常规的的错误医嘱嘱，护士有有责任及时时通知医生生进行更改改。对由疑疑问或模糊

33、糊不清的医医嘱，按照照模糊医嘱嘱的澄清流流程执行。14.如本本班护士未未能执行医医嘱，必须须向下一班班护士口头头交班并在在护士交班班本上注明明。15.护士士在抢救病病人生命的的情况下，应应根据心肺肺复苏抢救救程序等规规范对病人人先进行紧紧急处置，并并及时报告告医生。16.口头头医嘱：只只有在抢救救、手术等等紧急情况况下医生可可以下达口口头医嘱，其其中在某些些特殊情况况下，当医医生不能够够立即到达达现场而又又需要立即即处理时可可以执行电电话医嘱。平平诊情况不不允许使用用口头医嘱嘱或电话医医嘱。护士士在执行口口头或电话话医嘱时要要确定患者者姓名、医医嘱内容并并复述遗嘱嘱内容，经经开医嘱医医生确认及

34、及双人核查查无误后主主方可执行行，执行后后记录执行行时间并签签名。在抢抢救或手术术接受后66小时内由由下达口头头医嘱的医医生补写医医嘱内容。17.病人人术后，应应停止术前前医嘱，重重开术后医医嘱。开术术后医嘱时时，必须在在长期医嘱嘱中注明“术后医嘱嘱”，术后医医嘱开出后后，术前医医嘱自动停停止。18.如果果临时医嘱嘱开出后发发现需要更更改，护士士未执行的的情况下，医医生可在医医嘱系统修修改，并确确认。已经经执行过得得临时医嘱嘱不能再取取消，长期期医嘱已生生效但没有有执行需要要取消则按按照长期医医嘱的停止止进行操作作。19由两种种以上的药药物组成的的一组医嘱嘱，如果需需要停止或或取消其中中一种药

35、物物时，则需需要停止或或取消整组组，然后重重新开出整整组医嘱，不不允许只取取消或停止止其中某一一药物。20.医嘱嘱处理过程程中发现的的错误，科科室要进行行登记、总总结、分析析，以便总总结经验，不不断提高医医疗质量。二、执行医医嘱流程1.医嘱处处理护士节节医生下达达的医嘱后后，认真阅阅读及查对对。2.查对医医嘱无质疑疑后确认医医嘱。3.医嘱处处理护士按按医嘱执行行要求的缓缓急分配给给护士执行行。4.医嘱执执行护士接接医嘱执行行单后，认认真查对，严严格按照医医嘱的内容容、时间等等要求准确确执行，不不得擅自更更改。5.医嘱执执行后，应应认真观察察疗效与不不良反应，必必要时进行行记录并及及时与医生生反

36、馈。模糊医嘱的的澄清制度度一、医嘱要要求层次分分明，内容容清楚。如如须更改或或撤销时，应应按以下流流程进行：临时医嘱嘱开出后发发现需要更更改，护士士未执行的的情况下，医医生可在医医嘱系统修修改，并确确认。已经经执行过得得临时医嘱嘱不能再取取消，长期期医嘱已生生效但没有有执行需要要取消则按按照长期医医嘱的停止止进行操作作。临时医医嘱应向护护士交待清清楚。医嘱嘱要按时执执行。医师师写出医嘱嘱后，要复复查一遍。二、模糊不不清、有疑疑问医嘱是是指医嘱书书写有明显显错误（包包括学术语语错误）、医医嘱内容违违反治疗常常规、药物物使用规则则、医嘱内内容与平常常医嘱内容容有较大差差别、医嘱嘱有其他错错误或者疑

37、疑问。三、护士接接医生下达达的医嘱后后，认真阅阅读及时查查对，对模模糊医嘱，必必须查清后后方可执行行。首先询询问开医嘱嘱者；如果果开医嘱者者不在或无无法联系到到则寻找其其上级大夫夫，上级大大夫不在的的情况下联联系值班医医师或总住住院医师；核实后重重新下达并并打印医嘱嘱执行单，医医嘱执行护护士接医嘱嘱执行单后后，认真查查对，严格格按照医嘱嘱的内容、时时间等要求求准确执行行，不得擅擅自更改。四、医嘱执执行后，应应认真观察察疗效与不不良反应，必必要时进行行记录并及及时与医生生反馈。五、如遇抢抢救危重病病人的紧急急情况下，对对于模糊医医嘱，护士士科立即联联系在科室室就近的任任一医师，此此医师有责责任积

38、极了了解病情并并临时给予予相应的紧紧急处置，同同时及时与与患者的主主管医师沟沟通，主管管医师无法法联系到时时应寻找其其上级医师师或总住院院医师，必必要时直接接汇报科室室主任或副副主任，抢抢救结束应应做好相关关的记录。在在此过程中中推诿、延延误抢救者者根据情节节严重情况况和造成的的后果将给给予严厉的的处罚。紧急情况下下口头医嘱嘱制度一、一般情情况下不执执行口头医医嘱，口头头医嘱仅限限于紧急抢抢救、手术术时执行。二、紧急情情况下医生生可下达口口头遗嘱，护护士执行时时必须复诵诵一遍，得得到医生确确认无误后后执行。三、给药时时，须请下下达医嘱者者再次核对对药物名称称，剂量及及给药途径径，以确保保用药安

39、全全。四、保留用用过的空安安瓿，以备备查对。五、在接获获电话医嘱嘱或重要检检查结果时时，接听护护士需对医医嘱内容或或检验结果果进行复述述，确认无无误后方能能记录和执执行。六、抢救结结束后6小小时内，医医生根据抢抢救用药记记录补开医医嘱。七、护士在在医嘱单上上签名。八、对擅自自执行口头头遗嘱行为为视为违规规，一经发发现将给予予严重处理理。手术类别区区分规定根据第七版版外科学学总论编编撰内容，目目前按照手手术的时限限性，外科科手术可分分为三种：一、急诊手手术：例如如外伤性肠肠破裂，在在最短时间间内进行必必要的准备备后立即手手术。如在在胸腹腔内内大血管破破裂等病情情十分紧迫迫的情况下下，必须争争分夺

40、秒地地进行紧急急手术。二、限期手手术：例如如各种恶心心肿瘤根除除术，手术术时间虽然然也可以选选择，但是是应有一定定限度，不不宜延迟过过久，而应应在尽可能能短时间内内做好术前前准备。三、择期手手术：例如如一般良性性肿瘤切除除术及腹股股沟疝修补补术等，可可在充分的的术前准备备后选择合合适时机进进行手术。关于术前准准备的管理理规定一、手术医医师应严格格执行患者者术前准备备工作。术术前准备工工作包括必必要的术前前辅助检查查及具有医医师审核签签字的病历历。未做好好术前准备备工作者，手手术室有权权拒接患者者（绿色通通道的紧急急手术患者者除外）。二、手术室室接到的手手术通知单单必须经科科主任或科科主任授权权

41、人签署后后，方可进进行常规手手术安排，否否则将不予予安排手术术。三、手术科科室负责就就次日手术术患者所需需进行的相相关事宜通通知患者和和家属。手手术前244小时内患患者不得离离开病房，如如果须进行行辅助检查查室，要向向值班护士士说明。麻麻醉医师查查看患者时时，如果患患者不在，麻麻醉医师可可向值班护护士询问患患者去向。值值班护士不不知患者去去向时应及及时汇报给给护理部，同同时值班护护士应通知知手术医师师，如有必必要可调整整其手术安安排，无法法协调时可可汇报给医医务科统一一处理。四、麻醉医医师务必做做好术前访访视工作，在在充分告知知患者（或或其授权人人）麻醉风风险及相关关并发症后后，由患者者（或其

42、授授权人）签签署麻醉同同意书，填填写，并将将麻醉前访访视记录、麻麻醉同意书书放入病历历中。医务务科将组织织二级质控控小组抽查查术前病历历，对于无无相关医疗疗文书者，将将按照医院院规定给予予相应的处处罚。五、手术室室排出工作作人员到手手术科室接接手术患者者时，要核核对术前准准备的相关关项目，相相关项目具具体如下：手术医师师完成病历历、术前小小结、术前前谈话、手手术前风险险评估、必必要辅助检检查、手术术部位标记记（牵涉双双侧器官的的需要标记记），手术术室麻醉医医师需要完完成麻醉前前会诊记录录、麻醉同同意书，并填写统统计表格。医医务科每月月对术前准准备工作进进行统计，并并将按照术术前准备的的项目对手

43、手术科室进进行考核，屡屡次不按规规定执行当当事手术科科室将给予予下月不安安排首台手手术的处理理。六、手术医医师要做好好手术分类类工作，根根据患者手手术的“轻重缓急急”安排患者者手术秩序序，杜绝常常规手术按按照“急诊”手术开台台等事情的的发生。凡凡返现违规规者，医院院将扣除手手术科室和和麻醉科、手手术室的全全部收入，并并全院通报报批评。外请专家会会诊/手术术管理制度度为规范外请请专家会诊诊/手术的的管理，更更好地发挥挥外请专家家作用，提提高医疗水水平，保障障患者安全全，根据卫卫生部执执业医师法法、医医疗机构管管理条例等等，结合我我院工作实实际制定本本制度。一、根据患患者的病情情需要或患患者要求等

44、等原因，需需要邀请上上级医院专专家会诊时时，经治科科室应向患患者说明会会诊费用、医医疗风险等等情况，征征得患者同同意后，报报医务科比比准后方可可实施。二、拟邀请请专家会诊诊需向医务务科提供外外请专家来来院会诊申申请表，内内容应按表表逐项填写写，报医务务科登记后后，加盖公公章，由医医院向被邀邀请医疗机机构医务部部门发出书书面会诊邀邀请函，征征得被邀请请的医疗机机构及被邀邀请人同意意后，方可可来院会诊诊。三、用电话话或电子邮邮件等方式式提出会诊诊邀请时，应应履行上述述的审批手手续后，及及时补办书书面材料。四、邀请会会诊科室将将专家的会会诊意见认认真记录在在病历中。需需在术后记记录中注明明专家姓名名

45、。五、科室须须填写栾栾川县人民民医院邀请请外院专家家会诊/手手术申请审审批表，并并征得患者者或委托家家属同意后后至医务科科备案，需需手术患者者还必须填填写重大大手术审批批表一并并审签，否否则属于私私自外请，由由此所产生生的的一切切后果由科科室负责。六、外请专专家的手术术需完善必必要辅助检检查及术前前准备，并并至少提前前一天将由由科室主任任审签的手手术申请单单送至手术术室并注明明为“专家手术术”，书中所所需的特殊殊要求器械械或用品也也需一并标标注清楚，以以免术中产产生不便。七、有下列列情形之一一，不得提提出会诊手手术邀请：（一）会诊诊邀请超出出我院诊疗疗科目范围围或被邀请请的医院或或人员不具具备

46、相应资资质的；（二）我院院的技术力力量、设备备、设施不不能为会诊诊提供必要要的医疗安安全保障的的；（三）我院院科独立开开展的诊疗疗技术。八、如外请请专家手术术或者诊疗疗出现意外外应立即向向医院报告告，通知专专家本人及及被邀请医医院立即积积极协调处处理，避免免纠纷。栾川人民医医院邀请院外专专家会诊/手术申请请审批表患者姓名性别年龄住院号科 室室床号入院日期目前诊断病历摘要及及会诊/手手术原因邀请专家医院 科室 医师会诊目的协助诊断断 协助治疗疗 协助手术术 协助其他他申请人（患方）意见我自愿申请请：邀请上上级医院专专家会诊， （愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。患方签名： 年年 月月 日日科室审批意意见： 科室主任： 年 月 日医务科审核核意见： 医务科：