医院感染管理制度(92-6)-1034044.docx

《医院感染管理制度(92-6)-1034044.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理制度(92-6)-1034044.docx（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、目 录医院感染管管理制度（92-6）-10 项（+5）一、医院感感染管理制制度二、医院感感染监测管管理制度三、医院感感染的消毒毒隔离制度度四、消毒药药械管理制制度五、一次性性使用无菌菌医疗用品品管理制度度六、医疗废废物管理制制度七、医院感感染的分级级防护管理理制度八、预防重重点部位医医院感染的的制度1.呼吸机机相关性肺肺炎2.血管内内导管所致致血行感染染3.留置导导尿管所致致尿路感染染4.手术部部位感染5.血液净净化（逶析析）相关感感染九、医院感感染管理委委员会的职职责十、医院感感染管理部部门、分管管部门及医医院感染管管理专（兼兼）职人员员主要职责责医院感染管管理制度（92-6）-10 项（+

2、5）一、医院感感染管理制制度1. 医院院要认真贯贯彻执行中中华人民共共和国传染染病防治法法、中中华人民共共和国传染病防治治法实施细细则及医医院感染管管理办法的的有关规定定，医院感感染管理是院长长重要的职职责，是医医院质量与与安全管理理工作的重重要组织部部分；2. 定期期讨论在贯贯彻医院（医医院感染部部分）的质质量方针和和落实质量量目标、执执行质量指标过过程中存在在的问题，提提出改进意意见与措施施，并有反反馈记录文文件。3. 住院院床位总数数在1000 张以上上的医院应应当设立医医院感染管管理委员会会和独立的的医院感染管管理部门。住住院床位总总数在100 张以以下的医院院应当指定定分管医院院感染

3、管理工工作的部门门。其他医医疗机构应应当有医院院感染管理理专（兼）职职人员，建立与完善善医院感染染突发事件件应急管理理程序与措措施。4. 医院院要制定和和实施医院院感染管理理与监控方方案、对策策、措施、效效果评价和和登记报告制度度，确定临临床预防和和降低医院院感染的重重点管理项项目，并作作为医院质量管理的的重要内容容，定期或或不定期进进行核查。5. 将对对医务人员员的消毒、隔隔离技术操操作定期考考核与医院院感染管理理指标的完完成情况，纳入入定期科室室医疗质量量管理与考考核的范围围，并定期期向医务人人员与管理部门通报报。6. 建立立医院感染染控制的在在职教育制制度，定期期对医院职职工进行预预防医

4、院感感染的宣传与教育育。7. 医院院须规范消消毒、灭菌菌、隔离与与医疗废物物管理工作作，严格执执行无菌技技术操作、消毒隔隔离工作制制度，要加加强感染性性疾病科、口口腔科、手手术室、重重症监护室、新生生儿病房、产产房、内窥窥镜室、血血液透析室室、导管室室、临床检检验部门和消毒供供应室等重重点部门的的医院感染染管理与监监测工作。8. 执行行抗菌药药物临床应应用指导原原则，提提高抗菌药药物临床合合理应用水水平。制定和完善善医院抗菌菌药物临床床应用实施施细则，坚坚持抗菌药药物分级使使用。开展临床用药药监控，实实施抗菌药药物用量动动态监测及及超常预警警，对过度度使用抗菌药物的行行为及时予予以干预。9.

5、应当当按照医医疗废物管管理条例医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法的规规定对医疗废物物进行有效效管理，并并有医疗废废物流失、泄泄漏、扩散散和意外事事故的应急方案。二、医院感感染监测管管理制度1. 医院院感染管理理办公室必必须对病人人开展医院院感染监测测，以掌握握本院医院院感染发病率、多多发部位、多多发科室、高高危因素、病病原体特点点及耐药性性等，为医医院感染控制制提供科学学依据。2. 医院院感染管理理办公室应应采取前瞻瞻性监测方方法进行全全面综合性性监测。每每月对监测资料进进行汇总、分分析，每季季度向院长长、医院感感染管理委委员会书面面汇报和反馈。3. 每年年对监测资资料进行评评估，开展展医院

6、感染染的漏报调调查，调查查样本量应应不少于每年监测测人数的110，漏漏报率低于于20。4. 对医医院感染病病原体分布布及其抗感感染药物的的敏感性进进行监测。5. 有条条件的医院院可开展目目标性监测测。监测目目标应根据据本院的特特点、医院院感染的重重点和难点点决定。6. 对重重点部位医医院感染（呼吸机相相关性肺炎炎、留置导导尿管所致致尿路感染染、血管内导管所所致血行感感染、手术术部位感染染）制定监控控指标。7. 消毒毒灭菌效果果的监测医院必须对对消毒、灭灭菌效果定定期进行监监测。灭菌菌效果合格格率必须达达到1000，不合格格物品不得得进入临床床使用部门门。监测方方法执行医医院消毒技技术规范。进入

7、人体无无菌组织、器器官或接触触破损皮肤肤、黏膜的的医疗用品品和接触皮皮肤、黏膜的医疗疗用品，应应符合医医院消毒卫卫生标准8. 血液液透析室：必须每月月对入、出出透析器的的透析液进进行监测。当当疑有透析析液污染或严重重感染病例例时，应增增加采样点点，如原水水口、软化化水出口、反反渗水出口、透析析液配液口口等，并及及时进行监监测。当检检查结果超超过规定标标准值时，须再复查。9. 环境境卫生学的的监测环境卫生学学监测：包包括对空气气、物体表表面和医护护人员手的的监测。手手术室、重症监护病病房、产房房、母婴室室、新生儿儿病房、骨骨髓移植病病房、血液液病房、血液透析室室、供应室室无菌区、治治疗室、换换药

8、室等重重点部门进进行环境卫卫生学监测。当有有医院感染染流行，怀怀疑与医院院环境卫生生学因素有有关时，应应及时进行监测。监监测方法按按国家规定定，卫生标标准符合国国家规定。三、医院感感染的消毒毒隔离制度度1. 医务务人员必须须遵守消毒毒灭菌原则则，进入人人体组织或或无菌器官官的医疗用用品必须灭菌；接接触皮肤粘粘膜的器具具和用品必必须消毒。用用过的医疗疗器材和物物品，应先去污染染，彻底清清洗干净，再再消毒或灭灭菌；其中中感染症病病人用过的的医疗器材和物品品，应先消消毒，彻底底清洗干净净，再消毒毒或灭菌。所所有医疗器器械在检修前应先先经消毒或或灭菌处理理。2. 根据据物品的性性能选用物物理或化学学方

9、法进行行消毒灭菌菌。耐热、耐耐湿物品灭灭菌首选物理灭灭菌法；手手术器械及及物品、各各种穿刺针针、注射器器等首选压压力蒸气灭菌；油、粉粉、膏等首首选干热灭灭菌。不耐耐热物品如如各种导管管、精密仪仪器、人工移植物物等可选用用化学灭菌菌法，如环环氧乙烷灭灭菌等，内内窥镜可选选用环氧乙烷灭菌或或2戊二醛醛浸泡灭菌菌。消毒首首选物理方方法，不能能用物理方方法消毒的方可选选化学方法法。3. 化学学灭菌或消消毒，可根根据不同情情况分别选选择灭菌、高高效、中效效、低效消消毒剂。使用化化学消毒剂剂必须了解解消毒剂的的性能、作作用、使用用方法、影影响灭菌或消毒效果果的因素等等，配制时时注意有效效浓度，并并按要求进

10、进行监测。更更换灭菌剂时，必必须对用于于浸泡灭菌菌物品的容容器进行灭灭菌处理。4. 病人人使用的吸吸氧装置、雾雾化吸入器器、氧气湿湿化瓶、呼呼吸机面罩罩、管路和和婴儿温箱等要要一人一用用一消毒，用用毕终末消消毒并干燥燥保存于消消毒物品柜柜内。湿化瓶应为为灭菌水，每每日更换或或消毒。呼呼吸机的螺螺纹管、湿湿化器、接接头、活瓣通气筏筏等可拆卸卸部分应定定期更换消消毒。5. 手部部皮肤的清清洁和消毒毒执行卫生生部消毒毒技术规范范（20002 年年版）。6. 地面面的清洁与与消毒：地地面应湿式式清扫，保保持清洁；当有血迹迹、粪便、体体液等污染染时，应即即时以含氯氯消毒剂消消毒，消毒毒剂浓度按按要求配制

11、制。拖洗工工具应有不同使使用区域的的标识，使使用后应先先消毒、洗洗净、再晾晾干。7. 医院院应在实施施标准预防防的基础上上，根据不不同情况，对对感染病人人采取相应应隔离措施。四、消毒药药械管理制制度1.医院感感染管理委委员会负责责全院使用用的消毒、灭灭菌药械的的监督管理理。2.医院感感染管理科科（办公室室）按照国国家有关规规定，对拟拟购入的消消毒、灭菌菌药械的资质进进行审核，并并具体负责责医院消毒毒、灭菌药药械的购入入、存储和和使用进行监督、检检查和指导导。3.医院感感染管理科科负责对消消毒、灭菌菌药械使用用效果进行行抽查，对对存在的问问题及时汇报医医院感染管管理委员会会并提出改改进措施。4.

12、采购部部门应根据据临床需要要和医院感感染管理委委员会的对对审核意见见进行采购购，按国家规定定查验所需需证件，监监督进货质质量。5.医院必必须建立消消毒、灭菌菌药械的采采购和出入入库登记制制度并由专专人负责。6.医院自自配消毒药药时，应建建立消毒剂剂使用登记记册，登记记配制浓度度、配制日日期、有效日期、操操作人姓名名等内容，并并严格按照照无菌技术术操作程序序和所需浓浓度配制。7.医院使使用消毒器器械时也应应建立使用用登记册，登登记消毒对对象、消毒毒时间、操操作者和定期期消毒效果果的监测结结果以备查查验。8.使用部部门应严格格按照消毒毒、灭菌药药械的使用用范围、方方法、注意意事项；掌掌握消毒、灭菌

13、菌药械的使使用浓度、配配制方法、消消毒对象、更更换时间、影影响因素等，发现问问题及时报报告医院感感染管理科科。9.禁止医医院使用过过期、淘汰汰、无合格格证明的消消毒、灭菌菌药械。五、一次性性使用无菌菌医疗用品品管理制度度1.医院所所用一次性性使用无菌菌医疗用品品必须统一一采购，临临床科室不不得自行购购入和试用。一一次性使用用无菌医疗疗用品只能能一次性使使用。2.医院感感染管理办办公室认真真履行对一一次性使用用无菌医疗疗用品的采采购管理、临临床应用和回回收处理的的监督检查查职责。3.医院采采购的一次次性无菌医医疗用品的的三证复印印件应在医医院感染管管理办公室室备案，即医医疗器械生生产许可证证、医

14、医疗器械产产品注册证证医疗疗器械经营许可证，建建立一次性性使用无菌菌医疗用品品的采购登登记制度。4.在采购购一次性使使用无菌医医疗用品时时，必须进进行验收，除除订货合同同、发货地地点及货款汇汇寄帐号应应与生产企企业和经营营企业相一一致，查验验每箱（包包）产品的检验合格格证，内外外包装应完完好无损，包包装标识应应符合国家家标准，进进口产品应有中文文标识。5.医院设设置一次性性使用无菌菌医疗用品品库房，建建立出入库库登记制度度，按失效效期的先后后存放于阴阴凉干燥、通通风良好的的物架上，禁禁止与其它它物品混放放，不得将标识不清清、包装破破损、失效效、霉变的的产品发放放到临床使使用。6.临床使使用一次

15、性性无菌医疗疗用品前应应认真检查查，若发现现包装标识识不符合标标准，包装有有破损、过过效期和产产品有无不不洁等不得得使用；若若使用中发发生热原反应、感染染或其它异异常情况时时，应立即即停止使用用，并按规规定详细记记录现场情况，必须须及时留取取样本送检检，均应及及时报告医医院感染管管理办公室室。7.医院发发现不合格格产品或质质量可疑产产品时，应应立即停止止使用，并并及时报告告药品监督管理理部门，不不得自行作作退、换货货处理。8.一次性性使用无菌菌医疗用品品使用后，按按国务院医医疗废物管管理条例规规定处置。9.对骨科科内固定器器材、心脏脏起搏器、血血管内导管管、支架等等植入性或或介入性的的医疗器械

16、，必必须建立详详细的使用用记录。记记录必要的的产品跟踪踪信息，使使产品具有可追溯溯性。器材材条形码应应贴在病历历上。六、医疗废废物管理制制度1. 医院院应应当按按照医疗疗废物管理理条例和和医疗卫卫生机构医医疗废物管管理办法的规定定对医疗废废物进行严严格的管理理，未经消消毒或无害害化处理，不不得排放、清淘或或作农肥。2. 医院院必须设置置污水、污污泥处理装装置，并有有专人负责责。3. 污水水处理人员员必须经过过岗前培训训，正确掌掌握有关卫卫生知识及及设备操作作技术。4. 处理理后的污水水、污泥应应符合国家家医院污污水排放标标准，并并定期检测测。5. 化学学毒性废物物的管理遵遵照危险险化学品安安全

17、管理条条例执行行。放射性性废物的管理遵照照放射性性同位素与与射线装置置放射防护护条例执执行。七、医院感感染的分级级防护管理理制度1. 根据据卫生部医医院感染管管理规范及及消毒技技术规范制制定以下内内容：1.1 工工作人员上上岗着装符符合要求（工工作帽、白白衣，必要要时戴口罩罩、手套、隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩）。1.2 工工作人员的的发生医院院感染事件件以及锐器器伤、化学学烧伤及时时报告医院院感染管理办公公室应立即即报告医院院感染管理理办公室。1.3 在在进行消毒毒工作时工工作人员应应采取自我我防护措施施，防止因因消毒操作作不当可能造成成的人身伤伤害。2. 各类类人员均应应严格执行

18、行医院感染染管理制度度，做好个个人防护和和公共环境境的保护，完成成操作或离离开工作区区域时应及及时摘手套套，严禁工工作人员穿穿工作服进入食堂、宿宿舍和医院院外环境。3. 医院院感染实行行分级防护护的原则3.1 基基本防护适用对象：在医院传传染病区、发发热门(急)诊以外的的从事诊疗疗工作的医医护技人员防护配备：白大衣、工工作裤、内内层圆领工工作服、工工作鞋、戴戴工作帽和和医用口罩。防护要求：按照标准准预防的原原则。3.2 加加强防护防护对象：进行接触触血液、体体液、排泄泄物、分泌泌物等可视视污染物的的操作时的医、护护、技人员员；进入传传染病区的的医护技工工作人员；传染病流行期间的的发热门诊诊、S

19、ARRS 病房房的工作人人员(医、护、技技、工、勤勤)；转运疑似SSARS 和临床诊诊断SARRS 病人人的医务人人员如司机机。着装要求：在基本防防护的基础础上根据诊诊疗危险程程度，使用用以下防护护用品。隔离衣衣（进入传传染病区时时）、防护护镜（进入入传染病区区时，进行行可能被体液喷喷溅操作时时）、外科科口罩（进进入传染病病区时）、手手套（医技技人员皮肤破破损或接触触体液、血血液可能污污染时）、面面罩（有可可能被体液液、血液分泌物物喷溅时、鞋鞋套（进入入传染病房房或病区）。3.3 严严密防护防护对象：进行有创创操作如给给呼吸道传传染病病人人进行气管管插管、切切开吸痰时。防护要求：在加强防防护的

20、基础础上，可使使用面罩。八、预防重重点部位医医院感染的的制度1.呼吸机机相关性肺肺炎1.1 严严格执行人人工机械通通气的适应应症，只有有在必须时时才能使用用，早用早早脱机，尽量量采用无创创通气的措措施。1.2 有有人工机械械通气操作作指南、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员进进行培训与与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。1.3 对对建立人工工气道患者者，有严格格的无菌操操作规程。1.4 重重复使用的的呼吸回路路管道、雾雾化器，达达到灭菌或或高水平消消毒要求，每周更换112 次，回回路管道如如有明显分分泌物污染染则及时更更换。1.5 联联接呼吸机机的管道上上的冷凝水水应及时引

21、引流、倾去去，并有制制度保证。1.6 定定期进作重重点部位病病原学检查查，在符合合“呼吸机相相关性肺炎炎”诊断标准时，应应在4 小时内内获得抗菌菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有有完整的操操作与观察察处置记录录。1.8 有有呼吸机相相关性肺炎炎（发病率率、病原菌菌及其耐药药性）的监监测、分析析与反馈。2.血管内内导管所致致血行感染染2.1 严严格执行留留置血管内内导管的适适应症，只只有在必须须时才能使使用，并尽早拔除。2.2 有有留置血管管内导管（尤尤其是中心心静脉导管管和周围动动脉导管）的的操作指南、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员员进行培训训与授权，使使

22、其能够熟熟知和严格格遵循。2.3 应应用半透明明的半浸透透性的聚亚亚安酯敷料料，覆盖纱纱布或覆膜膜变湿、弄脏时，能能及时更换换。2.4 三三通锁闭保保持清洁，发发现污垢或或残留血迹迹时，能及及时更换。2.5 定定期进作重重点部位病病原学检查查，在符合合“血管内导导管所致血血行感染”诊断标标准时，应应在4 小时内内获得抗菌菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有有完整的操操作与观察察处置记录录。2.7 有有导管相关关血流感染染（发病率率、病原菌菌及其耐药药性）的监监测、分析与反馈。3.留置导导尿管所致致尿路感染染3.1 严严格执行留留置导尿管管的适应症症，只有在在必须时才才能使用，并并

23、尽早拔除。3.2 有有留置导尿尿管的操作作常规、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对相关人员员进行培训训，使其能能够熟知和和严格遵循循。3.3 插插管时应注注意无菌操操作，动作作轻柔，避避免损伤，正正确固定导导尿管，并采用连续续密闭的尿尿液引流系系统。3.4 导导尿管与集集尿袋的接接口不要轻轻易脱开。应应保持尿流流不受阻断断的引流。3.5 不不使用抗菌菌药物作连连续膀胱冲冲洗预防感感染。集尿尿袋低于膀膀胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴部部清洁干燥燥，尤其是是尿道口。3.7 定定期进作重重点部位病病原学检查查，采集尿尿标本作培培养时，应应在导尿管远端接口口处用无菌菌空针抽取取尿液，

24、在在符合“留置导尿尿管所致尿尿路感染”诊断标标准时，应应及时获得得治疗，772 小时时无效重复复病原学检检查。3.8 有有完整的操操作、观察察与处置记记录。3.9 有有留置导尿尿管所致尿尿路感染（发发病率、病病原菌及其其耐药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染4.1 择择期手术病病人，术前前住院日应应少于3 天，I 切口手手术前有感感染症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征，应应术前洗澡澡，并使用用抗菌皂。4.3 避避免不必要要的术前备备皮。或在在手术当天天或手术室室内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱毛毛方法。4.4 严严格按照抗抗菌药物临临床应用指指导原则中中有关围手手术期预防防性

25、抗菌药物的的使用规范范要求使用用抗菌药。4.5 有有手术切口口护理和引引流的操作作规程，并并严格实施施；换药应应严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术风风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的的监测、分分析与反馈馈。5.血液净净化（逶析析）相关感感染5.1 严严格执行血血液净化（逶逶析）的适适应症，只只有在必须须时才能使使用。5.2 有有血液净化化（逶析）的的操作指南南、护理规规范及相关关感染的控控制方法，并对相相关人员进进行培训与与授权，使使其能够熟熟知和严格格遵循。5.3 血血液透析机机与水处理理设备应符符合国家产产品质量规规定的要求求。

26、5.4 严严格按照血血液透析器器及管路产产品说明使使用，对可可重复使用用的产品，有严格的操操作与检测测规范，定定期进行病病原学检查查，有完整整的监测记记录5.5 有有完整的血血液净化所所致的相关关感染应急急管理预案案与处理程程序。5.6 透透析液的配配制符合要要求，透析析用水化学学污染物、透透析液细菌菌及内毒素检测达达标。5.7 有有血液净化化（逶析）所所致相关感感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的监测、分分析与反馈馈。九、医院感感染管理委委员会的职职责1. 认真真贯彻医院院感染管理理方面的法法律法规及及技术规范范、标准，制制定本医院院预防和控制医医院感染的的规章制度度、医院感感染诊断标标

27、准并监督督实施；2. 根据据预防医院院感染和卫卫生学要求求，对本医医院的建筑筑设计、重重点科室建建设的基本标准、基基本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见；3. 研究究并确定本本医院的医医院感染管管理工作计计划，并对对计划的实实施进行考考核和评价；4. 研究究并确定本本医院的医医院感染重重点部门、重重点环节、重重点流程、重重点部位、危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在预防和控控制医院感染工作中中的责任；5. 研究究并制定本本医院发生生医院感染染暴发及出出现不明原原因传染性性疾病或者者特殊病原体感感染病例等等事件时的的控制预案案；6. 建立立会议制度度，定期研研究、

28、协调调和解决有有关医院感感染管理方方面的问题题；7. 根据据本医院病病原体特点点和耐药现现状,配合药事事管理委员员会提出合合理使用抗抗菌药物的指指导意见；8. 其他他有关医院院感染管理理的重要事事宜。十、医院感感染管理部部门、分管管部门及医医院感染管管理专（兼兼）职人员员主要职责责1.定期讨讨论在贯彻彻医院（医医院感染部部分）的质质量方针和和落实质量量目标、执执行质量指标过过程中存在在的问题，提提出改进意意见与措施施，并有反反馈记录文文件。2.对有关关预防和控控制医院感感染管理规规章制度的的落实情况况进行检查查和指导；3.对医院院感染及其其相关危险险因素进行行监测、分分析和反馈馈，针对问问题提

29、出控控制措施并指导导实施；4.对医院院感染发生生状况进行行调查、统统计分析，并并向医院感感染管理委委员会或者者医疗机构负负责人报告告；5.对医院院的清洁、消消毒灭菌与与隔离、无无菌操作技技术、医疗疗废物管理理等工作提提供指导；6.对传染染病的医院院感染控制制工作提供供指导；7.对医务务人员有关关预防医院院感染的职职业卫生安安全防护工工作提供指指导；8.对医院院感染暴发发事件进行行报告和调调查分析，提提出控制措措施并协调调、组织有有关部门进行行处理；9.对医务务人员进行行预防和控控制医院感感染的培训训工作；10. 参参与抗菌药药物临床应应用的管理理工作；11. 对对消毒药械械和一次性性使用医疗疗器械、器器具的相关关证明进行行审核；11.组织织开展医院院感染预防防与控制方方面的科研研工作；12.完成成医院感染染管理委员员会或者医医疗机构负负责人交办办的其他工工作。