医院核心制度(全)34105.docx

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1、首诊负责制 11、病人首首先就诊的的科室为首首诊科室，接接诊医师为为首诊医师师，应对病病人的检查查、诊断、治治疗、抢救救、转科和和转院等工工作负责。 22、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行必要的体体格和辅助助检查，做做出初步诊诊断和处理理，并认真真书写病历历。对诊断断明确的病病人应及时时抢救治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症及安安全治疗的的同时，及及时请本科科上级医师师和专科医医师会诊。 33、严格执执行交班制制度，对新新收病人及及重症病人人，首诊医医师下班前前，应与值值班医师进进行病床边边交接，将将病人的病病情及诊疗疗注意事项项交接清楚楚，并认真真做好交接接班记

2、录。 44、对急、重重、危症病病人，首诊诊医师应负负责采取积积极措施及及时实施抢抢救；若需需检查、住住院，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同检查查、护送；经院内会会诊因本院院诊疗技术术条件所限限需转院者者，首诊医医师应做好好护送转院院的相关工工作安排。 55、门、急急诊首诊医医师在处理理病人尤其其是急、危危、重症病病人时，有有组织相关关人员会诊诊、决定收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。 66、首诊医医师应对病病人的去向向或转归进进行登记备备查。 77、首诊科科室应建立立病人住院院档案，严严格按照服服务工作流流程对病人人进行诊治治，不

3、得推推诿病人；对急诊抢抢救病人应应争分夺秒秒，任何科科室和个人人不得以任任何理由拒拒绝救治或或延迟救治治。 88、首诊科科室诊治过过程中若发发现病人有有其他科室室专业疾病病存在，应应履行医院院会诊制度度，及时明明确病人的的诊断，并并作出相应应的处理，有有转科必要要的由会诊诊科室书面面提出意见见。 99、首诊科科室通过检检查发现病病人非本科科疾患时，在在给予病人人对症处理理的同时行行必要的辅辅助检查，及及时邀请相相关专业科科室会诊并并作出书面面意见，并并告知病人人及家属目目前病情及及转科要求求，必须派派医务人员员护送病人人完成转科科工作。 110、对未未办理入院院手续、急急诊科留观观病人需转转上

4、级医院院的，由急急诊科医生生护送转院院；首诊科科室对新收收入院病人人，经科内内或院内会会诊无诊疗疗处置条件件须转上级级医院的，由由书面提出出转院意见见的科室派派医生护送送转院；对对涉及多学学科、多专专业的危重重病人由首首诊科室报报医务科（中中、夜、节节假日报总总值班）协协调安排相相关专业医医生护送转转院。 111、凡在接接诊、诊治治、抢救病病人或转院院过程中未未执行上述述规定，推推诿病人者者，要追究究首诊医师师、当事人人和当事科科室的责任任。三级医师查查房制度医疗机构应应建立三级级医师治疗疗体系，实实行主任医医师（或副副主任医师师）、主治治医师、住住院医师查查房制度。1、住院医医师查房制制度（

5、1）住院院医师查房房的主要任任务是密切切观察病情情变化，在在诊疗计划划原则下对对病情作对对症处理，遇遇到疑难复复杂问题及及时报告上上级医师决决定，住院院医师对所所有病人每每日至少查查房二次。住住院医师查查房应按时时进行（上上午、下午午各一次），上上午查房可可以在主治治医师的带带领下同时时进行，下下午主要对对重点病人人查房。接接到护士报报告或病人人反映，应应随时查房房。（2）应重重视病人的的主诉，并并作相应的的检诊，不不允许不检检查病人就就处置。（3）查房房发现的病病情变化情情况，应在在病程记录录中记载，并并向上级医医师报告。（4）落实实医嘱执行行情况和检检查报告单单，分析检检验结果，提提出进一

6、步步检查和治治疗意见。（5）加强强与病人的的沟通，做做好病人的的思想工作作，督促病病人配合执执行医嘱，如如按时服药药、卧床休休息、适宜宜运动、饮饮食要求等等。（6）做好好上级医师师查房前的的准备，备备好病历、影影像检查胶胶片、检验验报告和所所需检查器器材，上级级医师查房房时要报告告病情，提提出要解决决的问题，及及时做好查查房记录。2、主治医医师查房制制度每日上午带带领住院医医师对所管管病人进行行系统查房房一次，接接到下级医医师或护士士报告应随随时到场重重点查房。（1）听取取住院医师师报告和护护士的反映映，倾听病病人的陈述述。（2）对新新入院、危危重、诊断断未明、治治疗效果不不好的病人人进行重点

7、点检查和讨讨论，必要要时报告主主任（副主主任）医师师或提交科科室病例讨讨论。（3）检查查病历并纠纠正其中错错误的记录录。（4）检查查医嘱执行行情况及治治疗效果，决决定病人出出院、转院院等。3、主任（副副主任）医医师查房制制度每周查房至至少2次。主任任（副主任任）医师查查房前，主主治医师应应督促经管管医师作好好有关准备备，查房时时经管医师师简要报告告病情后，作作必要的补补充。主任任（副主任任）医师应应认真听取取下级医师师的报告和和需要解决决的问题，可可在病人面面前质询、答答疑问题，可可当场质询询或答疑，对对下级医师师严格要求求。主任（副主主任）医师师查房内容容包括：（1）审查查新入院、危危重病人

8、的的诊断、治治疗计划。（2）解决决疑难病例例诊疗问题题。（3）决定定重大手术术及特殊检检查治疗。（4）进行行必要的教教学工作。（5）审查查和决定会会诊，讨论论病例。疑难病例讨讨论制度疑难病例：入院一周周诊断不明明确；住院院期间实验验室或其他他辅助检查查有重要发发现，将导导致诊断、治治疗的变更更；治疗效效果不佳；院内感染染者；疑难难重大手术术。 重危病例：病情危重重或病情突突然发生变变化者。 1、科室进进行讨论，讨讨论会由科科主任或副副主任主持持，病区医医师均参加加。 2、讨论前前，主管的的住院医师师或进修医医师负责收收集病例资资料，住院院医师汇报报病史，介介绍病情和和诊疗过程程；主治医医师应补

9、充充汇报病史史、分析病病情、提出出讨论目的的及观点；主任医师师、副主任任医师结合合诊疗规范范、国内外外资料分析析制定诊治治措施。 3、如科室室讨论后诊诊断仍不明明确，需将将患者病情情报告医务务科，由医医务科根据据具体情况况组织全院院进行讨论论。 4、全院讨讨论时，患患者所在科科室将患者者病情摘要要送至拟参参加讨论的的相关科室室专家和医医务科，医医务科负责责通知并组组织讨论。5、认真进进行讨论，尽尽早明确诊诊断，修订订治疗方案案。讨论经经过由经治治医师记录录整理，经经主任医师师（副主任任医师）或或主治医师师审查后，分分别记入病病程记录和和疑难危重重讨论记录录本。会诊制度会诊是发挥挥有关专业业人员

10、的集集体智慧，更更恰当地解解决疑难病病例的诊疗疗，提高医医疗质量、保保障医疗安安全的重要要环节。会会诊也是各各科室之间间或各医院院之间协作作的重要形形式。1、在病人人诊疗过程程中，以下下情况应及及时提出会会诊，以保保障医疗质质量和医疗疗安全。（1）住院院病人住院院时间超过过7天，经科科内三级医医师查房后后仍未能明明确诊断或或尚没有相相对明确的的提示诊断断线索者。（2）病人人虽已确诊诊，但经治治疗疗效不不佳或在治治疗上遇到到困难者。（3）病人人住院期间间出现其他他专业的病病情变化或或伴发其他他专业的疾疾病者。（4）病人人病情复杂杂，同时伴伴有多系统统症状或多多器官功能能损害者。（5）手术术时出现

11、需需要其他专专业的医师师配合者。（6）门诊诊或急诊就就诊的病人人因病情需需要其他专专业的医师师协助诊疗疗者。（7）病人人或家属提提出要求者者。（8）因其其他特殊情情况，病人人所在科的的科主任或或医务科认认为需会诊诊者。2、各级医医师应严格格掌握各类类会诊的指指征，不应应滥用会诊诊，以免影影响其他正正常的医疗疗工作。更更不应流于于形式。3、会诊按按照会诊的的性质分为为科内会诊诊、科间会会诊、门（急急）诊会诊诊、手术会会诊、院内内多科会诊诊和院外会会诊，各类类会诊的组组织必须严严格按照相相应的程序序。（1）科内内会诊：由由主管医师师提出，科科主任召集集有关医务务人员参加加。（2）科间间会诊：由由主

12、管病人人治疗组的的主治医师师提出，主主任（副主主任）医师师同意，填填写会诊申申请单。如如因本科诊诊疗设备的的限制，在在病人病情情允许的情情况下，可可带病人到到相应专科科检查（如如需携带病病历的，科科室派医务务人员携病病历一同前前往）。（3）门（急急）诊会诊诊：由首诊诊医师提出出，医生或或护士电话话通知被邀邀请科室的的医师到指指定诊室会会诊。首诊诊医师须写写好门（急急）诊病历历及初步诊诊断意见。（4）手术术会诊：是是指在手术术过程中需需要请其他他专业医师师协助处理理的会诊。由由主刀医师师或其上级级医师提出出，电话通通知相应专专业的医师师，应邀者者得通知后后应立即到到场（如因因事不能到到场应说明明

13、原因，并并提出代替替人）。（5）院内内多科会诊诊：是指需需要同时邀邀请3个科或以以上的医师师进行会诊诊的情况。由由病人所在在科的科主主任提出会会诊的目的的和要求，并并将会诊通通知书送医医务科，医医务科确定定参加会诊诊的科室（部部门）人员员，并通知知有关人员员在指定的的时间参加加会诊。会会诊申请书书放在病人人住院病历历的最前面面备阅。会会诊的主持持人根据病病人的具体体情况、会会诊的参加加人员等，可可相应确定定由病人所所在科的科科主任、医医务科科长长或医院领领导主持。（6）院外外会诊：本本院一时不不能诊治的的疑难病例例，由专科科主任提出出，填写会会诊邀请函函及会会诊申请单单报医务务科审批同同意并存

14、档档。若病情情危急，科科主任可直直接电话邀邀请上级医医院专家后后，立即报报医务科，并并明确会诊诊时间、被被邀请专家家的单位和和姓名等信信息，再由由医务科通通知对方医医院医务科科。会诊由由申请科的的专科主任任主持。必必要时，携携带病历，陪陪同病员到到院外会诊诊。但须在在医务科备备案。4、会诊（院院外会诊除除外）根据据时限要求求分为普通通会诊和紧紧急会诊。（1）普通通会诊在发发出会诊邀邀请后244小时内完完成。（2）紧急急会诊须在在确定会诊诊后10分钟内内执行，需需要紧急会会诊时，上上述第三条条所规定的的组织程序序均可简化化，责任医医师（主管管医师、值值班医师或或首诊医师师）应用电电话通知被被邀请

15、人，之之后邀请人人应补发会会诊申请单单给被邀请请会诊医师师。（3）属于于抢救病人人生命的紧紧急会诊，被被邀请人必必须在接到到通知后以以最快的速速度到达会会诊指定地地点。5、会诊邀邀请科室必必须做好以以下各项工工作：（1）责任任医师要认认真、清楚楚的填写会会诊申请单单的每项内内容，尤其其对通知单单中的诊断断意见、会会诊目的、时时间、地点点、邀请人人员、属普普通或紧急急会诊、申申请时间等等。（2）责任任医师要认认真、清楚楚的填写会会诊申请书书内容：包包括病人姓姓名、住院院号、病历历摘要、必必要的辅助助检查及化化验结果、初初步诊断、会会诊目的、书书写日期等等项。并根根据第三条条所规定的的会诊邀请请人

16、权限，由由申请会诊诊邀请人审审阅后亲笔笔签名。（3）会诊诊时，病人人的主管医医师及与被被邀请会诊诊医师相应应级别的上上级医师必必须全程陪陪同会诊并并详细介绍绍病人的情情况。如主主管医师因因特殊情况况不能在场场时，其上上级医师必必须指定专专人或亲自自负责代替替其陪同会会诊的工作作。如上级级医师因特特殊情况不不能在场时时，本科的的二线值班班医师必须须在场陪同同会诊。（4）责任任医师要做做好会诊前前的准备和和会诊记录录，并实事事求是地实实施会诊意意见提出的的诊疗行为为。6、会诊被被邀请人必必须做好的的工作：（1）未指指名的普通通会诊，由由本院主治治医师以上上医师负责责。（2）指名名的普通会会诊，原则

17、则上由指定定的被邀请请人负责，如如被邀请人人不能执行行，应与邀邀请人协商商后另行安安排其他医医师负责。（3）紧急急会诊原则则由被邀请请科室的本本院主治医医师以上医医师或二线线值班医师师负责。（4）普通通会诊在接接到会诊通通知后244小时内完完成。紧急急会诊被邀邀请人须在在10分钟到到位。属于于抢救病人人生命的紧紧急会诊，被被邀请人必必须在接到到通知后以以最快的速速度到达会会诊指定地地点。（5）应邀邀会诊医师师在会诊时时应做到如如下几点：详细细阅读病历历，了解患患者的病情情，亲自诊诊察患者，补补充、完善善必要的检检查；会诊诊医师须详详细记录会会诊意见，提提出具体诊诊疗意见并并开出本科科医嘱，会会

18、诊记录包包括会诊意意见和建议议、会诊医医师的科室室、会诊时时间及会诊诊医师签名名等；必须须充分尊重重病人的知知情权，对对患者需要要自费或部部分自费的的药物或医医用材料以以及特殊用用法须在会会诊意见记记录中注明明，并告知知患者和患患者授权代代理人履行行签字手续续；对疑疑难病例、诊诊断不明确确或处理有有困难时，须须及时请本本科上级医医师协助会会诊；会诊诊过程中要要严格执行行诊疗规范范；严禁禁会诊医师师不亲自查查看病人电电话会诊。术前讨论制制度为了确保医医疗质量和和保证医疗疗安全，病病人住院期期间在施行行手术前手手术分级管管理制度中中规定的三三级、四级级和特殊手手术均应进进行术前讨讨论（急诊诊手术除

19、外外），一级级、二级手手术和其他他手术根据据病情由科科主任决定定是否进行行术前讨论论。1、术前应应认真进行行讨论和周周密准备，每每次术前讨讨论原则上上全科人员员参加。如如新开展的的手术或重重大手术则则要求麻醉醉医师及有有关人员要要参加。讨讨论时，必必须事先做做好准备，主主管医师应应收集齐备备有关材料料加以整理理（必要时时做出书面面摘要，事事先发给参参加讨论的的人员，预预作发言准准备）。讨讨论时由科科主任或科科主任委托托的主持人人（副主任任医师以上上）主持，主主管医师报报告病案（包包括一切检检查资料），提提出诊断、鉴鉴别诊断、手手术指征及及术前准备备情况，然然后由主治治医师补充充。2、术前讨讨论

20、重点为为术前评估估、术前准准备、手术术方案，预预计手术中中和手术后后可能出现现的意外及及其并发症症，订出手手术方案、术术后观察事事项、护理理要求以及及相应的预预防措施等等。3、讨论时时应充分发发表意见，全全面分析，任任何意见均均应有充分分的理论依依据，最后后尽可能达达到意见统统一，并作作出明确结结论。主持持人总结科科内讨论意意见。4、术前讨讨论记录由由主管医师师书写。讨讨论须即时时记入科室室相关记录录本中，整整理后的术术前讨论意意见及结论论记录须在在病程记录录中另立专专页，并标标明“术前前讨论记录录”，由科科主任或科科主任委托托的主持人人审阅、并并亲笔签名名以示同意意主管医师师的记录。并并随病

21、历归归档。5、术前讨讨论记录内内容包括：讨论时间间、讨论地地点、主持持人和参加加者的姓名名、职务（职职称）。病病人姓名、性性别、年龄龄、入院时时间、拟进进行手术时时间、最后后诊断。参参加者发言言纪要，重重点记录手手术的可行行性、术前前准备、手手术方案、麻麻醉方式、麻麻醉和手术术中及手术术后可能发发生的危险险及意外、防防范措施、术术后观察事事项、护理理要求等。术前总结按按病历书书写规范的的规定执行行。死亡病例讨讨论制度 1、各科对对每例死亡亡病例必须须进行详细细讨论，总总结经验、吸吸取教训，提提高临床诊诊疗水平。 2、死亡病病例讨论必必须在病人人死亡后一一周内完成成，尸检病病例在有病病理报告后后

22、二周内进进行。 3、死亡病病例讨论必必须由科主主任或副主主任医师以以上职称的的医师主持持，全体医医师和护士士长参加。 4、主管医医师汇报病病史；负责责抢救的经经治医师汇汇报抢救经经过，陈述述死因；主主治医师补补充诊治过过程，分析析死因，指指出可能存存在的问题题；副主任任、主任医医师重点对对诊断、治治疗、死因因和存在的的不足进行行进一步综综合分析，提提出改进措措施。 5、讨论记记录由主管管医师书写写，在病程程记录中另另立专页，并并标明“死死亡病例讨讨论记录”。内内容包括讨讨论日期、主主持人及主主要参加人人员姓名、专专业技术职职务、死亡亡病例讨论论分析记录录随病历归归档。急危重患者者抢救报告告制度

23、 1、急危重重患者的抢抢救工作，一一般由科主主任或正（副副）主任医医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医医师主持抢抢救工作，但但必须及时时通知科主主任或正（副副）主任医医师，特殊殊病人或需需多学科协协同抢救的的病人，应应及时报告告医务科、护护理部和主主管院长，以以便组织有有关科室共共同进行抢抢救工作。 2、对急危危重患者严严格执行首首诊负责制制，不得以以任何借口口推迟抢救救，必须全全力以赴，分分秒必争，各各种记录及及时全面，对对有他科病病情由主诊诊科负责邀邀请有关科科室参加抢抢救。 3 、参加加危重患者者抢救的医医护人员必必须明确分分工，紧密

24、密合作，各各司其职，坚坚守岗位，要要无条件服服从主持抢抢救人员的的指挥及医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议，可提提请主持抢抢救人员认认定后用于于抢救病人人。 4、参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救人人员的医嘱嘱，并严密密观察病情情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变变化报告主主持抢救者者；执行口口头医嘱时时应复颂一一遍，并与与医师核对对药品后执执行，防止止发生差错错事故。 5、严格执执行交接班班制度和查查对制度，各各班应有专专人负责，对对病情抢救救经过及各各种用药要要详细交班班，所用药药品的空安安瓿瓶经二二人核对方方可离开，各各种抢救药药品，器械械用后应及及时

25、清理，清清毒，补充充，物归原原处，以备备再用。 6、需多学学科协作抢抢救的危重重患者，原原则上由医医务科或医医疗副院长长等组织抢抢救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。7、病危、病病重病人要要填写病危危通知单，一一式两份，一一份放入病病历中，一一份交病人人家属。要要及时、认认真向病人人家属讲明明病情及预预后，填写写病情告知知书，以期期取得家属属的配合。 8、因纠纷纷、殴斗、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员及形迹可可疑的伤病病员，除应应积极进行行抢救工作作外，同时时执行特殊殊情况报告

26、告制度，在在正常工作作日应向医医务科和保保卫科汇报报，非工作作日向医院院总值班汇汇报，必要要时报告公公安部门。 9、不参加加抢救工作作的医护人人员一般不不进入抢救救现场，但但须做好抢抢救的后勤勤工作。 10、抢救救工作中，药药房、检验验、放射或或其他辅助助科室及后后勤部门，应应满足临床床抢救工作作的需要，要要给予充分分的支持和和保证。传染病报告告管理制度度一、 贯彻执行传传染病防治治法，坚坚持预防为为主方针，做做好各级传传染病疫情情报告管理理工作。二、各报告告单位严格格按照卫生生部颁发的的法定传传染病诊断断标准，及及时、准确确、完整的的报告传染染病疫情，报报告卡填写写清楚，不不缺项。三、建立健

27、健全传染病病登记报告告及疫情分分析制度，固固定专人（或或兼职）人人员负责疫疫情收集、核核对及上报报，区疾控控中心每月月出一期疫疫情简报，每每季、半年年、年终写写出各地疫疫情分析，年年终写出传传染病防治治实施情况况小结。四、各法定定疫情报告告单位，一一旦发现乙乙、丙类类类疑似或确确诊传染病病，有网络络直报条件件的应在112至244小时内进进行网络直直报，无网网络直报条条件的及时时填写报告告卡向区疾疾控中心或或所在地卫卫生院进行行报告。五、各法定定疫情报告告单位，一一旦发现甲甲类传染病病和乙类传传染病中的的传染性非非典型肺炎炎（SARRS）、艾艾滋病、肺肺炭疽、脊脊髓灰质炎炎、高致病病性禽流感感病

28、人、疑疑似病人或或病原携带带者，城镇镇应于2小小时内、农农村应于66小时内用用最快通讯讯方式向区区疾控中心心报告，核核实并经区区卫生局审审核后再进进行网络直直报。区疾疾控中心接接到报告并并核实后，应应及时向区区卫生局、上上级业务主主管部门报报告。六、各法定定疫情报告告单位，一一旦发现传传染病暴发发流行、新新发传染病病以及原因因不明的传传染病疫情情，应以最最快的通讯讯方式向区区疾控中心心报告。区区疾控中心心接到报告告并核实后后，应及时时向区卫生生局、上级级业务主管管部门报告告，并及时时派相关人人员进行流流行病学调调查和疫点点处理，达达到突发公公共卫生事事件标准的的，按有关关规定进行行网络直报报。

29、七、对瞒报报、迟报、谎谎报或授意意他人不报报传染病疫疫情，造成成传染病传传播、流行行或其他严严重后果的的，由卫生生主管部门门根据传染染病防治法法和其他法法律法规对对相关责任任人和分管管领导进行行惩处。分级护理制制度 住院病病人由医师师根据病情情决定护理理等级并下下达医嘱，分分为、级护护理及特别别护理四种种。 一、特别护护理 (一)病情情依据： 1.病情危危重、随时时需要抢救救和监护的的病人。 2.病情复复杂的大手手术或新开开展的大手手术，如脏脏器移植等等。 3.各种严严重外伤、大大面积烧伤伤。 (二)护理理要求： 1.严密观观察患者病病情变化，监监测生命体体征。2.根据医医嘱，正确确实施治疗疗

30、、给药措措施。 3.根据医医嘱，准确确测量出入入量。 4.根据患患者病情，正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、 压疮护理理、气道护护理及管路路护理等，实实施安全措措施。 5.保持患患者的舒适适和功能体体位。 6.实施床床旁交接。二、一级护护理 (一)病情情依据： 1.重病、病病危、各种种大手术后后及需要绝绝对卧床休休息、生活活不能自理理者。 2.各种内内出血或外外伤、高烧烧、昏迷、肝肝肾功能衰衰竭、休克克及极度衰衰弱者。 3.瘫痪、惊惊厥、子痫痫、早产婴婴、癌症治治疗期。 (二)护理理要求： 1.每小时时巡视患者者，观察患患者病情变变化。2.根据患患者病情，测测量生命体体征。 3

31、.根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施。 4.根据患患者病情，正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、 压疮护理理、气道护护理及管路路护理等，实实施安全措措施。 5. 提供供护理相关关的健康指指导。 三、二级护护理 (一)病情情依据： 1.病重期期急性症状状消失，特特殊复杂手手术及大手手术后病情情稳定及行行骨牵引，卧卧石膏床仍仍需卧床休休息，生活活不能自理理者。 2.年老体体弱或慢性性病不宜过过多活动者者。3.一般手手术后或轻轻型先兆子子痫等。(二)护理理要求： 1.每2小小时巡视患患者，观察察患者病情情变化。2.根据患患者病情，测测量生命体体征。 3.根据医医嘱，正确确实施治疗

32、疗、给药措措施。4.根据患患者病情，正正确实施护护理措施和和安全措施施。5.提供护护理相关的的健康指导导。 四、三级护护理 (一)病情情依据： 1.轻症、一一般慢性病病、手术前前检查准备备阶段、正正常孕妇等等。 2.各种疾疾病术后恢恢复期或即即将出院的的病人。 3.可以下下床活动，生生活可以自自理。(二)护理理要求： 1.每3小小时巡视患患者，观察察患者病情情变化。 2.根据患患者病情，测测量生命体体征。3.根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施。 4. 提供供护理相关关的健康指指导。查对制度 一、临床科科室 1、开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对患者姓姓名、性别别、床号、住住院号(门

33、门诊号)。 2、执行医医嘱时要进进行“三查查七对”：操作前、操操作中、操操作后；对对床号、姓姓名、药名名、剂量、时时间、用法法、浓度。 3、清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。 4、给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。 5、输血时时要严格三三查八对制制度，确保保输血安全全。 二、手术室室 1、接患者者时，要查查对科别、床床号、姓名名、年龄、住住院号、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位(左左、右)

34、。 2、手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药。 3、凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前、后后清点所有有敷料和器器械数。 4、手术取取下的标本本，应由巡巡回护士与与手术者核核对后，再再填写病理理检验送检检。 三、药房 1、配方时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌。 2、发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签(药袋)与与处方内容容是否相符符；查对药药品有无变变质，是否否超过有效效期；查对对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。 四、血库 1、血型鉴

35、鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双双查双签”，一一人工作时时要重做一一次。 2、发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配血试试验结果、血血瓶(袋)号、采血血日期、血血液种类和和剂量、血血液质量。 五、检验验科 1、采取标标本时，要要查对科别别、床号、姓姓名、检验验目的。 2、收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。 3、检验时时，查对试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符。 4、检验后后，查对目目的、结果果。 5、发报告告时，查对对科别、病病房。 六、病理科科 1、收集标标本时，查查对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、

36、固定定液。 2、制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。3、诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。 4、发报告告时，查对对单位。 七、放射科科 1、检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片号号、部位、目目的。 2、治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、条件件、时间、角角度、剂量量。3、发报告告时，查对对科别、病病房。八、康复理理疗科1、各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。2、低频治治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。 3、高频治治疗时，检检查体表、体体内有无金金属异常。 4、针刺治治疗前，检检查针的数数量

37、和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。 九、特殊检检查室(心心电图、脑脑电图、基基础代谢等等部门)1、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检验验目的。 2、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。 3、发报告告时查对科科别、病房房。 其他科室亦亦应根据上上述要求，制制定本科室室工作的查查对制度。 十、供应室室 1、准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。 2、发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。 3、收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。 4、高压消消毒灭菌后后的物件要要查验化学学指示卡是是否达标。手术分级管管理制度 为了确保手手术的安

38、全全和质量，加加强我院各各级医师的的手术分级级管理，根根据医疗疗机构管理理条例、中中华人民共共和国执业业医师法，参参照医院院管理评价价指南（试试行）的的要求，制制定本制度度。（一）手术术分级手术指各种种开放性手手术、腔镜镜手术及介介入治疗（以以下统称手手术）。依依据其技术术难度、复复杂性和风风险度，将将手术分为为四级：四级手术：技术难度度大、手术术过程复杂杂、风险度度大的各种种手术。三级手术：技术难度度较大、手手术过程较较复杂、风风险度较大大的各种手手术。二级手术：技术难度度一般、手手术过程不不复杂、风风险度中等等的各种手手术。一级手术：技术难度度较低、手手术过程简简单、风险险度较小的的各种手

39、术术。（二）手术术医师分级级依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的分级级。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。1、住院医医师（1）低年年资住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以内内，或获得得硕士学位位、曾从事事住院医师师岗位工作作2年以内内者。（2）高年年资住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以上上者，或获获得硕士学学位、取得得执业医师师资格、并并曾从事住住院医师岗岗位工作22年以上者者。2、主治医医师（1）低年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以内内，或获得得临床博士士学位、从从事主治医医师岗位工工作

40、2年以以内者。（2）高年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以上上，或获得得临床博士士学位、从从事主治医医师岗位工工作2年以以上者。3、副主任任医师（1）低年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年年以上者。（2）高年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年年以上者。4、主任医医师：受聘聘主任医师师岗位工作作者。（三）各级级医师手术术权限1、低年资资住院医师师：在上级级医师指导导下，可主主持一级手手术。2、高年资资住院医师师：在熟练练掌握一级级手术的基基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手

41、术。3、低年资资主治医师师：可主持持二级手术术，在上级级医师临场场指导下，逐逐步开展三三级手术。4、高年资资主治医师师：可主持持三级手术术。5、低年资资副主任医医师：可主主持三级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展四级手手术。6、高年资资副主任医医师：可主主持四级手手术，在上上级医师临临场指导下下或根据实实际情况可可主持新技技术、新项项目手术及及科研项目目手术。7、主任医医师：可主主持四级手手术以及一一般新技术术、新项目目手术或经经主管部门门批准的高高风险科研研项目手术术。8、资格准准入手术，除除必须符合合上述规定定外，手术术主持人还还必须是已已获得相应应专项手术术的准入资资格者。9

42、、任何级级别医师所所作的外科科手术类别别，均不可可超出所受受聘医院的的外科手术术执业范围围。（四）手术术审批权限限手术审批权权限是指对对拟施行的的不同级别别手术以及及不同情况况、不同类类别手术的的审批权限限。1、常规手手术（1）四级级手术：科科主任审批批，由高年年资副主任任医师以上上医师签发发手术通知知单。（2）三级级手术：科科主任审批批，由副主主任医师以以上医师签签发手术通通知单。（3）二级级手术：科科主任审批批，高年资资主治医师师以上人员员签发手术术通知单。（4）一级级手术：主主管的主治治医师以上上医师审批批，并可签签发手术通通知单。2、高风险险手术高度风险手手术是指手手术科室科科主任认定

43、定的存在高高度风险的的任何级别别的手术（含含70岁以以上高龄患患者的手术术）。须经经科内讨论论，科主任任签字同意意后报医务务科，由医医务科负责责人审批或或提交业务务副院长审审批，获准准后，手术术科室科主主任或高年年资副主任任以上医师师负责签发发手术通知知单。3、急诊手手术拟作手术的的级别在值值班医师手手术权限级级别内时，可可通知并施施行手术。若若属高风险险手术或拟拟作手术超超出自己手手术权限级级别时，应应紧急报责责任规定的的上级医师师审批，需需要时再逐逐级上报。原原则上应由由具备实施施该项手术术资格的医医师主持手手术。在紧紧急抢救生生命的情况况下，而上上级医生又又暂时不能能到场主持持手术期间间

44、，任何级级别的值班班医生在不不违背上级级医生口头头指示的前前提下，有有权、也必必须按具体体情况主持持其认为合合理的抢救救手术，不不得延误抢抢救时机。急急诊手术如如发现需施施行的手术术超出自己己的手术权权限时，应应立即口头头上报请示示。4、新技术术、新项目目、科研手手术（1）一般般新技术、新新项目手术术及重大手手术、致残残手术须经经科内讨论论、由科主主任填写“术术前小结及及审批表”，签签署同意意意见后报医医务科备案案，并由医医务科负责责人审批或或提交业务务副院长或或院长审批批。（2）高风风险的新技技术、新项项目、科研研手术参照照卫生部卫卫生部医疗疗技术临床床应用管理理办法执执行。5、其他特特殊手

45、术（1）被手手术者系执执外国或港港、澳、台台护照的人人员。（2）被手手术者系特特殊保荐对对象、著名名专家学者者、知名人人士及各党党派负责人人。（3）700岁以上的的高龄病人人的手术。（4）器官官摘除手术术。（5）可能能导致毁容容或致残的的。（6）已经经或预期可可能引致医医、患或司司法纠纷的的。（7）在本本院发生的的因手术后后并发症需需再次手术术的。（8）外院院医师会诊诊主持手术术的（异地地行医必须须按执业医医师法和卫卫生部第442号令医医师外出会会诊管理暂暂行规定执执行）。6、外出会会诊手术本院执业医医师受邀请请到本市外外单位或外外地手术，必必须按执执业医师法法和卫生生部第422号医师师外出会

46、诊诊管理暂行行规定的的要求执行行。外出手手术医师所所主持的手手术不得超超出其按本本制度规定定的相应手手术级别。7、外籍医医师在本院院行医手术术的执业手手续按国家家有关规定定审批。（五）行政政管理1、各科室室和各级医医师必须严严格执行本本制度。2、在急诊诊手术、探探查性手术术或非预期期的中转手手术中，如如必须施行行超手术权权限的手术术时，在不不影响病人人安全的前前提下，应应请示上级级医师，如如有必要应应报科主任任及医务科科，术毕一一周内补办办相关手续续。3、对违反反本规范超超权限手术术的责任人人，一经查查实，将追追究责任人人的责任；对由此而而造成医疗疗事故的，依依法追究相相应的责任任。明确各级医

47、医师手术权权限，是规规范医疗行行为，保障障医疗安全全，维护病病人权益的的有力措施施，各临床床科室及各各级医师必必须严格遵遵照执行。交接班制度度 1、各科在在非办公时时间及节假假日，须设设有值班医医师，可根根据科室大大小和床位位多少，单单独或联合合值班。 2、值班医医师每日在在下班前到到科室，接接受各级医医师交办的的医疗工作作，交接班班时，应巡巡视病房，对对危重病人人应做好床床旁交接。 3、各科医医师在下班班前应将新新入院病人人情况，危危重病人的的病情及处处理事项，手手术病人情情况及需要要特殊观察察的患者情情况记入交交班本，并并做好口头头交班工作作。 4、值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病人病病情变化的的临时处理理，对急诊诊入院的病病人及时检检查，书写写病历，给给予必要的的医疗处理理，参加急急诊手术。5、值班医医师遇有疑疑难问题时时，应及时时请示上级级医师。