门诊处方及用药管理制度2808589959.docx

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1、宁波市医疗疗质量管理理核心制度（试试行）宁波市卫生生局二一年年二月目 录1.门诊处处方及用药药管理制度度12.抗菌药药物使用分分线分级管管理制度53.药事管管理制度（见见甬卫发2200955号）4.护理交交接班制度度75.查对制制度86.护理安安全管理制制度107.护理不不良事件报报告和管理理制度138.抢救工工作制度149.综合医医院分级护护理指导原原则（试行行）（见卫卫医政发2200949号）10.消毒毒隔离制度度15511.供应应室质量管管理制度16612.医院院感染管理理报告制度度17713.抢救救室工作制制度18814.急诊诊抢救室工工作制度19915.危重重病人抢救救制度20016

2、.急诊诊紧急突发发事件处理理制度22217.麻醉醉科质量控控制制度23318.放射射科影像质质量保证方方案28819.放射射科各项管管理制度32220.超声声科质量控控制制度39921.心电电图室工作作制度40022.检验验科技术质质量管理制制度41123.检验验科生物安安全制度42224.临床床检验危急急值报告制制度43325.临床床用血管理理制度44426.输血血科（血库库）质量管管理制度47727.临床床输血申请请及会诊制制度49928.医疗疗器械管理理制度53329.医疗疗仪器设备备管理制度度58830.医用用计量管理理制度69931.植入入性材料和和一次性无无菌卫生材材料管理制制度7

3、4432.首诊诊负责制76633.门诊诊日志管理理制度7934.疑难难危重病例例讨论制度度80035.临床床病例（临临床病理）讨讨论制度8136.死亡亡病例讨论论制度82237.术前前讨论制度度83338.诊断断不明的疑疑难危重患患者自动出出院病例讨讨论制度84439.查房房制度85540.会诊诊制度87741.手术术谈话制度度91142.手术术审批分级级制度96643.手术术准入制度度98844.围手手术期管理理制度99945.病历历书写规范范 100346.病案案管理制度度 100547.病案案借阅制度度 106648.病历历质量管理理制度 100749.术前前必备医疗疗文书制度度 100

4、850.运行行病历管理理制度 100951.医疗疗证明文件件管理制度度 111052.知情情谈话制度度（医患沟沟通制度） 11253.自动动出院病人人管理制度度 118854.交接接班制度 111855.上班班制度 111856.值班班制度 111957.转科科、转院管管理制度 1221门诊处方及及用药管理理制度一、门诊处处方制度(一)处方方标准与处处方领取、保保管制度1.处方标标准由卫生生部统一规规定，处方方内容主要要包括前记记、正文和和后记。（1）前记记：包括医医疗机构名名称、费别别、患者姓姓名、性别别、年龄、门门诊或住院院病历号，科科别或病区区和床位号号、临床诊诊断、开具具日期等。可可添

5、列特殊殊要求的项项目，麻醉醉药品和第第一类精神神药品处方方还应当包包括患者身身份证明编编号，代办办人姓名、身身份证明编编号。（2）正文文：以RPP或R标示示，分药品品名称、剂剂型、规格格、数量、用用法、用量量。（3）后记记：医师签签名或者加加盖专业签签章，药品品金额以及及审核、调调配、核对对、发药药药师签名或或者加盖专专用签章。2.处方颜颜色（1）普通通处方的打打印纸为白白色。打印印后右上角角标注：“普通”。（2）急诊诊处方打印印纸为淡黄黄色，打印印后右上角角标注“急诊”。（3）儿科科处方打印印纸为淡绿绿色，打印印后右上角角标注“儿科”。（4）麻醉醉药品和第第一类精神神药品处方方印刷纸为为淡红

6、色，右右上角标注注“麻、精一一”。（5）第二二类精神药药品处方印印刷纸为白白色，右上上角标注“精二”。3.处方格格式由省、自自治区、直直辖市卫生生行政部门门统一制定定。4.处方领领取与保管管、销毁：（1）医院院使用电子子处方与纸纸质处方相相结合的方方式。（2）麻醉醉及精神类类处方由总总务仓库统统一印刷，由由各科向总总务仓库领领取。（3）处方方由药剂科科妥善保存存。普通处处方、急诊诊处方、儿儿科处方保保存期限为为1年，医医疗用毒性性药品、第第二类精神神药品处方方保存期限限为2年，麻麻醉药品和和第一类精精神药品处处方保存期期限为3年年。（4）处方方保存期满满后，经报报医院主管管院长批准准、登记备备

7、案，方可可销毁。(二)处方方权与处方方开具1.经注册册的执业医医师在执业业地点，经经医院医务务科审批取取得相应的的处方权，并并盖章、签签名留样备备案后，方方可开具处处方。备案案表一式两两份，分别别由医务科科与药剂科科保存备查查。2.本机构构执业医师师和药师经经麻醉药品品和精神药药品使用知知识和规范范化管理的的培训，并并经考核合合格后方可可取得麻醉醉药品和第第一类精神神药品的处处方权，药药师取得麻麻醉药品和和第一类精精神药品调调剂资格。3.医师取取得麻醉药药品和第一一类精神药药品处方权权后，方可可在本机构构开具麻醉醉药品和第第一类精神神药品处方方，但不得得为自己开开具该类药药品处方。4.试用期期

8、人员开具具处方，应应当经本机机构有处方方权的执业业医师审核核，并签名名或加盖专专用签章后后方可有效效。5.进修医医师由本机机构对其胜胜任本专业业工作的实实际情况进进行认定后后授予相应应的处方权权。6.处方开开具应当符符合本机构构制定的处处方评价标标准，字字迹清楚，不不得涂改；如需修改改，应当在在修改处签签名并注明明修改日期期。7.医师应应当将本机机构基本用用药供应目目录内同类类药品相关关信息告知知患者。8.除麻醉醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品和儿儿科处方外外，医疗机机构不得限限制门诊就就诊人员持持处方到药药品零售企企业购药。(三)处方方调剂1.取得药药学专业技技术职务任任职资格的的人员

9、方可可从事处方方调剂工作作。药师签签名与盖章章式样应当当在本医疗疗机构留样样备查。2.具有药药师以上专专业技术职职务任职资资格的人员员负责处方方审核、评评估、核对对、发放以以及安全用用药指导；药士从事事处方调配配工作。3.药师应应当凭医师师处方调剂剂处方药品品，非经医医师处方不不得调剂。4.药师应应当认真逐逐项检查处处方前记、正正文和后记记书写是否否清晰、完完整、并确确认处方的的合法性。5.药师应应当按照操操作规程调调剂处方药药品：认真真审核处方方，准确调调配药品，正正确书写药药袋或粘贴贴标签，注注明患者姓姓名和药物物名称、用用法、用量量、包装；向患者交交付药品时时，按照药药品说明书书或者处方

10、方用法，进进行用药交交待与指导导，包括每每种药品的的用法、用用量、注意意事项等。6.药师调调剂处方时时必须做到到“四查十对对”：查处方方、对科别别、姓名、年年龄；查药药品，对药药名、剂型型、规格、数数量；查配配伍禁忌，对对药品性状状、用法用用量；查用用药合理性性，对临床床诊断。7.药师应应当对处方方用药适宜宜性进行审审核，审核核内容包括括：（1）规定定必须做皮皮试的药品品，处方医师在电电脑上或手手工处方上上注明是否否皮试由注注射室护士士在皮试结结果出来后后在电脑上上或手工处处方上标注注皮试结果果，或告知知医师更换换其他药物物。（2）处方方用药与临临床诊断的的相符性。（3）剂量量、用法的的正确性

11、。（4）选用用剂型与给给药途径的的合理性。（5）是否否有重复给给药现象。（6）是否否存在临床床意义的药药物相互作作用和配伍伍禁忌。（7）其它它用药不适适宜情况。8.药师经经处方审核核后，认为为存在用药药不适宜的的，应当告告知处方医医师，请其其确认或者者重新开具具处方。药药师发现严严重不合理理用药或者者用药错误误，应当拒拒绝调剂，及及时告知处处方医师，并并应当记录录，按照有有关规定报报告。9.药师在在完成处方方调剂后，应应当在处方方上签名或或者加盖专专门签章。10.药师师应当对麻麻醉药品和和第一类精精神药品处处方，按年年月日逐日日编制顺序序号。（四）处方方点评及处处罚为提高处方方质量，促促进合理

12、用用药，根据据处方管管理办法，医医务科、药药剂科及门门诊医疗质质控组要定定期对门诊诊处方以及及病区医嘱嘱进行审核核、点评、反反馈，并列列入医院医医疗质量考考核标准，对对不合格处处方进行公公示和处罚罚。1.医院成成立处方点点评小组，成成员由医务务科、药剂剂科、门诊诊办公室、临临床科室等等部门组成成。2.处方评评价方法：（1）门诊诊药房药师师在调剂过过程中认真真审核处方方，发现问问题及时与与处方医师联系系，每周随随机抽取一一天的部分分处方进行行分析评价价，每月定定期抽查不不少于5%的处方，详详细填写卫卫生部公布布的处方方评价表，并并予登记。对对违规用药药、不合理理用药、滥滥用药物等等情况，应应责令

13、处方方医师改正正。（2）每季季度对全院院麻醉药品品和精神药药品处方进进行抽查。（3）检查查结果及时时在医院内内进行公布布。二、处方注注意事项(一)药学学人员不得得擅自修改改处方，如如遇缺药或或处方错误误等特殊情情况需修改改处方的，要要退回医师师修改签字字后才能调调配。(二)麻醉醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品处方方，遵照国国家特殊药药品管理办办法等规定定执行。(三)处方方一般以三三日量为宜宜，七日量量为限，对对某些慢性性病或特殊殊情况可酌酌情适当延延长。处方方当日有效效，超过期期限需经医医师更改日日期重新签签字方可调调配。医师师不得为本本人开处方方。(四)处方方内容应包包括：医院院全称、

14、门门诊或住院院号、处方方编号、年年月日、科科别、病员员姓名、性性别、年龄龄、住址、药药品名称、剂剂型、规格格及数量、用用法用量、医医师签字、配配方人及核核对人签字字，药价，不不得缺项、漏漏项。(五)处方方书写要清清楚，医师师如修改处处方，必须须在修改处处签字。(六)处方方上药品数数量一律用用阿拉伯数数字书写。药药品用量单单位以克（gg）、毫克克（mg）、毫毫升（mll）、国际际单位（iiu）计算算；片剂、丸丸剂、胶囊囊剂以片、丸丸为单位，注注射剂以支支、瓶为单单位，并注注明含量。(七)普通通处方保存存一年，精精神药品、毒毒性药品处处方保存二二年，麻醉醉药品处方方保存三年年备查。到到期由药剂剂科

15、报医院院主管院长长批准销毁毁。(八)药师师（士）有有权监督、审审核处方，指指导医师合合理用药。抗菌药物使使用分线分分级管理制制度为加强抗菌菌药物临床床应用的管管理，按“非限制使使用”、 “限制使用用”和“特殊使用用”分级管理理规定，建建立抗菌药药物分线分分级管理制制度，明确确医师使用用抗菌药物物的处方权权限，预防防和纠正不不合理使用用抗菌药物物的现象。一、抗菌药药物分级原原则（一）第一一线药物：抗菌谱相相对较窄、疗疗效肯定、不不良反应小小、价格低低廉、货源源充足的抗抗菌药物，依依临床需要要使用。（二）第二二线药物：抗菌谱较较广、疗效效较好但不不良反应较较明显或价价格较昂贵贵的药物，例例如第三代

16、代头孢菌素素等，应控控制使用。（三）第三三线药物：疗效独特特但毒性较较大、价格格昂贵、新新研制上市市的抗菌药药物以及一一旦发生耐耐药即会产产生严重后后果的品种种，例如万万古霉素、第第四代头孢孢菌素、碳碳青霉烯类类、两性霉霉素B、恶恶唑烷酮类类等，应严严格控制使使用。各医疗机构构应根据医医院具体情情况制订一一、二、三三线药物名名录，并定定期调整、更更新。二、抗菌药药物分级使使用管理（一）对轻轻度与局部部感染患者者应首先选选用非限制制使用抗菌菌药物进行行治疗（一一般为一线线药物，主主治医师及及以下专业业职称可使使用）。（二）根据据患者病情情需要，按按临床治疗疗用药方案案需要二线线药物治疗疗时，由药

17、药敏结果证证实；若无无，应由高高级职称医医师签名，无无高级职称称医师的科科室须由科科室主任签签名或有感感染专科医医生会诊记记录。（三）根据据患者病情情需要，按按临床治疗疗用药方案案需要三线线药物治疗疗时，应由由具有高级级职称科主主任签名或或有感染专专科医生会会诊记录，或或有全院疑疑难病例讨讨论意见，或或报“合理使用用抗菌药物物专家咨询询小组”批准。选选用特殊使使用抗菌药药物应从严严控制，须须经医疗机机构药事管管理委员会会认定、具具有抗感染染临床经验验的感染或或相关专业业专家会诊诊同意，由由具有高级级专业技术术职务任职职资格的医医师开具处处方后方可可使用。（四）下列列情况可直直接使用一一线以上药

18、药物进行治治疗，但若若培养及药药敏证实第第一线药物物有效时应应尽可能改改为第一线线药物。1感染病病情严重如如：败血症、脓脓毒血症（SSepissis）等等血行感染染，或有休休克、呼吸吸衰竭、DDIC等合合并症；中枢神经经系统感染染；脏器穿孔孔引起的急急性腹膜炎炎、急性盆盆腔炎等；感染性心心内膜炎、化化脓性心包包炎等；严重的肺肺炎、骨关关节感染、肝肝胆系统感感染、蜂窝窝组织炎等等；重度烧伤伤、严重复复合伤、多多发伤及合合并重症感感染者；有混合感感染可能的的患者。2.免疫功功能低下患患者发生感感染时，包包括：接受免疫疫抑制剂治治疗；接受抗肿肿瘤化学疗疗法；接受大剂剂量肾上腺腺皮质激素素治疗者；血W

19、BCC1109/L或中中性粒细胞胞0.55109/L；脾切除后后不明原因因的发热者者；艾滋病；先天性免免疫功能缺缺陷症；老年患者者。3.病原菌菌只对二线线或三线抗抗菌药物敏敏感的感染染。（五）紧急急情况下临临床医师未未经会诊或或越级使用用高于权限限的抗菌药药物，处方方量不得超超过一日用用量，并做做好相关病病历记录。（六）在经经验使用三三线抗菌药药物前，应应做细菌培培养与药敏敏试验，获获得药敏试试验结果后后，参照药药敏试验结结果调整抗抗菌药物。护理交接班班制度一、目的保证临床医医疗护理工工作的连续续性，预防防事故的发发生。二、要求（一）交接接班要求 11.交班者者在交班前前应完成本本班的各项项工

20、作，按按护理文书书书写规范范要求做好好护理记录录。 22.交班者者整理及补补充常规使使用的物品品，为下一一班做好必必需用品的的准备。 33.交接班班必须按时时。接班者者提前到科科室，完成成各种物品品清点、交交接并签名名，阅读重重点病人(如危重、手手术、新病病人)的病病情记录。 44.交接班班必须做到到书面写清清、口头讲讲清、床前前交清。接接班者如发发现病情、治治疗、器械械、物品交交待不清，应应立即询问问。接班时时如发现问问题应由交交班者负责责，接班后后发生问题题应由接班班者负责。 55.交接双双方共同巡巡视病房，注注意查看病病人的病情情是否与交交班相符，重重病人的基基础护理、专专科护理是是否符

21、合要要求以及病病室是否达达到管理要要求等。 66.对特殊殊情况者，如如情绪、行行为异常和和未请假外外出的病人人，应及时时与主管医医生或值班班医生联系系，并采取取相应的措措施，必要要时向院部部汇报。除除向接班护护士口头交交班外，还还应做好记记录。（二）交班班方式 11.书面交交班：每班班书写护理理记录单，进进行交班。 22.口头交交班：一般般患者采取取口头交班班。 33.床边交交班：与接接班者共同同巡视病房房，重点交交接危重病病人及大手手术者、老老年与小儿儿患者及异异常心理状状态的患者者。（三）交班班内容1.病人动动态：包括括病人总人人数，出入入院、转科科、转院、分分娩、手术术等人数，重重危病人

22、、抢抢救病人、一一级护理病病人、大手手术前后或或者有特殊殊变化的病病人及死亡亡等情况。2.病人病病情：包括括病人的意意识、生命命体征、症症状和体征征、与疾病病密切相关关的检查结结果，治疗疗、护理措措施及效果果(如各种种引流管是是否通畅，引引流液的色色、性状、量量；输液的的内容及滴滴速；注射射部位有无无红肿、渗渗漏)；病病人的心理理变化，病病人对疾病病的态度，家家庭、单位位的态度和和支持情况况等。3.物品：包括常备备毒、麻药药品、抢救救物品、器器械、仪器器等数量及及完好。查对制度一、医嘱查查对制度开具医嘱、处处方或者各各种申请单单、治疗单单、手术单单等医疗文文件，应查查对病员姓姓名、性别别、年龄

23、、床床号、住院院号（门诊诊号）以及及相关信息息资料，加加以核实。(一)处理理医嘱时，应应查对医嘱嘱是否符合合书写规范范，并在确确认无误后后方可执行行。（二）各班班应查对医医嘱。输入入电脑或处处理医嘱者者、查对者者均需签全全名，每日日必须总查查对医嘱一一次，并有有记录（尚尚未取消医医嘱本的，每每班查对新新医嘱，每每周总查对对一次）。（三）对有有疑问的医医嘱，应查查清后执行行。二、服药、注注射、输液液查对制度度（一）服药药、注射、输输液须严格格执行三查查七对。三三查指备药药前查、备备药中查、备备药后查；七对指对对床号、姓姓名、药名名、剂量、浓浓度、时间间和用法。（二）备药药前要检查查药品质量量，注

24、意有有无变质，针针剂有无裂裂痕、失效效。如不符符合要求或或标签不清清者，不得得使用。（三）备药药后必须经经第二人核核对后方可可执行。配配药时应注注意配伍禁禁忌。（四）凡需需做过敏试试验的药物物，在试验验前，应详详细询问过过敏史。试试验结果应应由执行者者和复查者者双签名。阴阴性者方可可使用。（五）发药药和注射时时，病人如如提出疑问问，应及时时查清，核核对无误后后执行。三、输血查查对制度（一）抽血血交叉配血血查对制度度1.认真核核对交叉配配血单，病病人床号、姓姓名、性别别、年龄、病病区号、住住院号及原原始血型。2.抽血（交交叉）时要要有两名护护士（一名名护士值班班时，应由由值班医师师协助），一一人

25、抽血，一一人核对，核核对无误后后执行。3.抽血（交交叉）后须须在试管上上贴条形码码，写上病病区（号）、床床号、病人人的姓名，字字迹必须清清晰无误，便便于进行核核对工作。4.血液标标本按要求求抽足血量量，不能从从正在补液液肢体的静静脉中抽取取。5.抽血时时对化验单单与病人身身份有疑问问时，应与与主管医生生、责任护护士重新核核对，不能能在错误化化验单和错错误标签上上直接修改改，应重新新填写正确确化验单及及标签。（二）输血血查对制度度1.输血前前病人查对对：须有两两名医护人人员核对病病历与交叉叉配血报告告单上病人人床号、姓姓名、住院院号、血型型、血量、核核对供血者者的姓名、编编号、血型型与病人的的交

26、叉相容容试验结果果，核对血血袋上标签签的姓名、编编号、血型型与配血报报告单上是是否相符，相相符的进行行下一步检检查。2.输血前前用物查对对：检查采采血日期，血血袋有无外外渗，血液液外观质量量，确认无无溶血、凝凝血块，无无变质后方方可使用。检检查所用的的输血器及及针头是否否在有效期期内。血液液自血库取取出后勿震震荡，勿加加温，勿放放入冰箱速速冻，在室室温放置时时间不宜过过长。3.输血时时，由两名名医护人员员（携带病病历及交叉叉配血单）共共同到病人人床旁核对对床号、询询问病人姓姓名，查看看床头卡，询询问血型，以以确认受血血者。4.输血前前、后用静静脉注射生生理盐水冲冲洗输血管管道，连续续输用不同同

27、供血者的的血液时，前前一袋血输输尽后，用用静脉滴注注生理盐水水冲洗输血血器，再继继续输注另另外血袋。输输血期间，密密切巡视病病人有无输输血反应。5.完成输输血操作后后，再次进进行核对医医嘱，病人人床号、姓姓名、血型型、配血报报告单、血血袋标签的的血型、献献血编号、献献血者姓名名、产品号号、采血日日期，确认认无误后签签名。将输输血记录单单（交叉配配血报告单单）贴在病病历中。护理安全管管理制度 一一、严格执执行各项规规章制度及及操作规程程，确保治治疗、护理理工作的正正常进行。二、严格执执行查对制制度，坚持持医嘱班班班查对，每每天总查对对，护士长长每周总查查对一次并登登记、签名名。三、 毒、麻、限限

28、、剧药品品做到安全全使用，专专人管理、专专柜保管并并加锁。四、内服、外外用药品分分开放置、瓶瓶签清晰。五、各种抢抢救器材保保持清洁、性性能良好；急救药品品符合规定定，用后及及时补充；无菌物品品标识清晰晰，保存符符合要求，确确保在有效效期内。六、 供应室供应应的各种无无菌物品经经检验合格格后方可发发放。七、对于所所发生的护护理不良事事件，科室室应及时组组织讨论，并并上报护理理部。八、对于跌跌倒、压疮疮、坠床做做好高危因因素的评估估与防范措措施的落实实。九、对于发发现有异常常心理状况况的患者要要加强监护护及交接班班，防止意意外事故的的发生。十、认真执执行突发事事件的应急急处理预案案和危重患患者抢救

29、护护理预案。十一、严格格执行手术术确认制度度与工作流流程。十二、严格格执行消毒毒隔离制度度。十三、认真真执行危急急值报告制制度。十四、配合合医院做好好安全用电电、防火、防防盗等安全全管理工作作。附件1 坠床/跌倒倒/压疮防防范制度一、病房与与过道设置置安全保障障措施，如如床档、手手扶栏、地地面防滑警警示标识。二、住院患患者入院时时实施坠床床、跌倒评评估，告知知患者或家家属有关防防范坠床、跌跌倒的安全全事项，并并及时评估估患者掌握握情况。三、有发生生坠床、跌跌倒高危可可能性的患患者在床头头有警示标标识，加用用床栏，必必要时实施施约束带保保护性约束束，以保证证患者安全全。四、病房洗洗手间有预预防滑

30、倒的的安全告知知内容或警警示标识，保保持洗手间间地面干燥燥。五、对年老老体弱及高高危患者要要告知改变变体位时动动作宜缓慢慢，防范跌跌倒事件发发生。六、患者不不慎坠床、跌跌倒，立即即协助医生生进行检查查，遵医嘱嘱正确处理理；通知患患者家属，同同时向护士士长汇报；认真记录录患者坠床床、跌倒的的经过及处处理过程。七、实施压压疮高危评评估，防范范压疮实行行三级监控控。附件2 管道安全护护理制度一、导管按按风险程度度分三类：不管哪一一类均要做做好安全教教育、加强强固定。（一）高危危导管：（口口/鼻）气气管插管、气气管切开套套管、T管管、脑室外外引流管、胸胸腔引流管管、动脉留留置针、吻吻合口以下下的胃管（

31、食食道、胃、胰胰十二指肠肠切除术后后）、鼻胆胆管、胰管管、腰大池池引流管、透透析管、漂漂浮导管、心心包引流管管、鼻肠管管、前列腺腺及尿道术术后的导尿尿管。（二）中危危导管：三三腔二囊管管、各类造造瘘管、腹腹腔引流管管、深静脉脉置管、PPICC。（三）低危危导管：导导尿管、普普通氧气管管、普通胃胃管、外周周静脉导管管。二、导管评评估、记录录要求（一）评估估内容：留留置时间、部部位、深度度、固定、是是否通畅、局局部情况、护护理措施（包包括宣教）等等。（二）评估估：高危导导管至少每每4小时评评估一次，有有情况随时时评估。中危导管至少每每班评估一一次，有情情况随时评评估低危导管至少每每天评估一一次，有

32、情情况随时评评估（三）记录录：评估内内容应及时时记录于导导管评估单单上，评估估单上的内内容与一般般护理记录录不必重复复；发生导导管滑脱、拔拔除各类导导管必须及及时记录。（四）上报报要求：高高危、中危危导管发生生滑脱者，224小时内内上报护理理部。三、导管标标识高危导管用用红色标识识、中危导导管用黄色色标识 、低低危导管用用蓝色标识识，一律使使用黑色字字体标明导导管名称。 附件3患者身份识识别制度一、护理人人员应严格格执行查对对制度，急急诊危重及及住院患者者必须使用用腕带，提提高对患者者身份识别别的准确性性。二、护理人人员在执行行医嘱、实实施检查、治治疗、护理理之前，必必须认真核核对和识别别患者

33、身份份，应至少少同时使用用两种患者者身份识别别方法，禁禁止仅以房房间号或床床号作为识识别的依据据。三、为患者者实施任何何护理操作作前，实施施者应亲自自与患者或或家属沟通通，确认患患者身份，并并请患者自自己说出姓姓名，确保保对患者实实施正确的的治疗。四、在重危危患者转运运及转科、全全麻四类手手术病人转转运时使用用重危患者者转运交接接单，认真真识别患者者身份；手手术患者同同时使用手手术交接单单，并按要要求核对记记录。护理不良事事件报告和和管理制度度一、各护理理单元应建建立护理不不良事件登登记本，一一旦发生应应及时报告告护士长，科科室在244小时内汇汇报护理部部，若发生生严重事故故应立即上上报护理部

34、部及医务科科。二、发生护护理不良事事件后应积积极采取补补救措施，以以减少或消消除对病人人造成不良良后果。三、发生护护理不良事事件后，护护士长应组组织本病房房、本科或或院内有关关人员进行行讨论，分分析原因，提提高认识，提提出防范措措施，并将将事情经过过及讨论结结果详细填填写在登记记表中及时时报护理部部。四、与护理理不良事件件有关的各各种文书资资料、药品品、器械等等均应妥善善保管，不不得擅自涂涂改、销毁毁。五、护理部部定期组织织护理不良良事件分析析，确定性性质，提出出处理意见见及防范措措施。六、鼓励护护理人员主主动呈报护护理不良事事件，如发发现有隐瞒不报则从从严处理。抢救工作制制度一、目的及时、迅

35、速速、有效地地抢救病人人的生命，提提高抢救成成功率。 二、要求（一）抢救救工作在科科主任、护护士长领导导下进行。护护士长负责责组织和指指挥护理人人员对重危危病人进行行抢救护理理。参加人人员必须全全力以赴，明明确分工，紧紧密配合，听听从指挥，坚坚守岗位。（二）如遇遇重大抢救救，护士长长应及时向向护理部汇汇报，并接接受护理部部的组织、调调配和指导导。（三）当抢抢救病人的的医生尚未未到达时，护护理人员应应立即监测测生命体征征，严密观观察病情，积积极抢救。根根据病情及及时给氧、吸吸痰、建立立静脉通道道，必要时时立即进行行心肺复苏苏、止血等等，并为进进一步抢救救作准备。（四）抢救救病人执行行口头医嘱嘱时

36、，执行行者必须口口头复述一一遍，核对对无误后方方可执行，并并将使用后后的空安瓿瓿、药瓶或或者相关包包装等物品品保留备查查。对病情情变化、抢抢救经过、抢抢救用药等等要详细、及及时记录和和交班，抢抢救后请医医生及时补补开医嘱。（五）护理理人员必须须熟练掌握握各种器械械、仪器的的性能及使使用方法。（六）各护护理单元应应备有抢救救车，抢救救车内抢救救物品、器器械、药品品应按医院院统一规定定放置，标标记清楚。定定位、定量量放置，定定人保管，检检查无误后后可用封条条(或一次次性锁)封封存并签名名，以保证证应急使用用。启用后后必须及时时补充、清清点、检查查、封存。每每月至少清清查一次。（七）做好好抢救登记记

37、及抢救后后的处置工工作。消毒隔离制制度根据卫生部部颁布的医医院感染管管理规范(试行)和和医疗卫卫生机构消消毒技术规规范制定定本制度。一、医务人人员上班时时间要衣、帽帽、鞋整齐齐，并保持持清洁。不不着工作服服进食堂或或离院外出出。二、无菌操操作时严格格执行无菌菌操作技术术规范。接接触病人和和治疗、诊诊疗、换药药处置等前前后均要洗洗手或手消消毒，建议议使用洗手手液和擦手手纸。三、无菌器器械、容器器、器械盘盘、敷料罐罐、持物钳钳等要定期期灭菌。消消毒剂、灭灭菌剂定期期更换和定定期监测浓浓度。四、严格遵遵守消毒灭灭菌原则，进进入人体组组织或器官官的医疗用用品必须灭灭菌，接触触皮肤黏膜膜的器具和和用品必

38、须须消毒。五、用过的的医疗器材材和物品，应应先去污，彻彻底清洗干干净，再消消毒或灭菌菌，其中被被朊病毒、气气性坏疽及及突发原因因不明的传传染病病原原体污染的的诊疗器械械、器具和和物品应先先消毒，彻彻底清洗干干净，再消消毒或灭菌菌。所有医医疗器械在在检修前先先应消毒或或灭菌处理理。六、病人使使用的各种种导管、连连接管、医医疗用品等等，做到一一人一更换换。连续使使用时应定定期更换消消毒。病人人体腔内的的各种导管管定期更换换。七、无菌物物品要标明明灭菌日期期和失效日日期。无菌菌盘使用时时间为4小小时。无菌菌物品与污污染物品严严格分开放放置。八、病房应应定时通风风换气。每每日擦拭病病室床头桌桌、凳子、

39、餐餐桌、门、卫卫生洁具等等。地面每每日应湿打打扫，如被被血迹、粪粪便、体液液等污染时时，即时用用消毒液就就地消毒拖拖洗。各区区域的拖把把、抹布等等用具须专专用，使用用后立即消消毒。病人人出院、转转院、转科科、死亡后后应进行终终末消毒。九、传染病病病人按传传染病防治治法的要要求执行。因因为其他疾疾病不能转转到传染病病医院治疗疗的传染病病人，应根根据传染病病传播的途途径选择隔隔离种类和和措施。十、医疗废废物处理按按医疗废废物管理条条例和医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法执行行。供应室质量量管理制度度一、严格遵遵守和执行行消毒、灭灭菌、隔离离制度和物物品保管制制度。二、供应室室人员应熟熟练掌握各各

40、种器械、物物品的性质质，严格执执行清洁、消消毒、灭菌菌、保养等等规则。三、严格区区分污染、清清洁、灭菌菌三类物品品。灭菌物物品应在专专室有序安安放，并保保持清洁干干燥。每日日检查有效效日期(通通常7天，霉霉季5天)。消毒期期限已过或或疑有污染染的物品应应重新消毒毒灭菌。无无菌室内不不放任何杂杂物，非本本室工作人人员不得擅擅自入室。进进入无菌室室应洗手、更更衣、换鞋鞋。四、各种器器械包、治治疗包应按按操作规程程包装。所所用包布要要每次换洗洗，器械治治疗包两人人核对后包包装，并注注明名称、灭灭菌有效期期，器械包包装不超过过7kg，敷敷料包不超超过5kgg，无菌包包体积预真真空不超过过30cmm30

41、cmm50cmm；下排气气不超过330cm30cmm25cmm。灭菌包包内应有灭灭菌指示卡卡测定灭菌菌效果，包包外应有指指示胶带，未未达到灭菌菌要求应重重新灭菌。盘盘、盒、器器皿类物品品应单件包包装，若确确需将不同同类型的器器皿包装在在一起时，要要打开盖子子，所有器器皿开口朝朝一个方向向，器皿之之间用吸湿湿毛巾隔开开。不用破破损包布和和有孔金属属盒。五、做好灭灭菌物品的的清洁灭菌菌监控。灭灭菌物品每每月抽样作作细菌培养养一次。六、每日定定时下收下下送，灭菌菌物品与污污染物品分分车放置，下下送车每次次使用后应应清洗、消消毒，干燥燥备用。每每季下科室室核对物品品帐目，并并听取意见见，以便改改进工作，提提高供应质质量。七、物品的的清洗应按按照规定步步骤和操作作程序。凡凡是接触过过病原微生生物的物品品，应先以以酶类制剂剂浸泡后，清清洗机清洗洗、包装、灭灭菌。管腔腔类器械常常规处理后