长期护理失能等级评定申请表、自评表、评定表、等级划分表.docx

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1、附件1长期护理失能等级评定申请表评 定 对 象 基 本 信 息姓名身份证号性别年龄民族参保地人员身份在职口退休失能原因失能时间（月）是否经过康复治疗口是，治疗月数,否是否首次申请口是 口否联系 保障方式口职工基本医疗保险 口城乡居民基本医疗保险 口特困供养 口最低生活保障口其他：文化程度文盲 小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上居住状况独居 口与配偶/伴侣居住 口与子女居住 口与父 母居住 口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属 关系的人居住 口养老机构 口医院居住地址省市区（县）街道/乡（村）照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：配偶 子女 亲友 口保姆 口护工 口医疗

2、人员口没有任何人口其他：失能状态自评结果护理方式口居家护理口机构护理申 请 人 相 关 信 息本人委托作为申请人，代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。姓名联系 身份证号与参保人关系配偶口子女父母其他亲属口雇佣照护者其他：居住地址居住地址省 市 区（县）街道/乡（村）承 诺 事 项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评定结果在一定范围内 公示。如有不实，本人愿意承当相应法律责任。申请人签字l年月备注：参保人应同时提供医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、相关检查报告等 材料。附件2长期护理失能等级自评表工程独立局部独立（需要帮助）依赖进食独立无须帮助口局部独立口 自己能吃，但需辅助不能独

3、立完成局部或全部考喂食 或鼻饲穿衣独立，无须帮助能独立拿取衣服， 穿上并扣好局部独立能独立拿取衣服及 穿上，需帮助系鞋带不能独立完成n完全不能穿，要靠 u他人拿衣穿衣或自己穿上局部大小便 控制独立自己能够完全控制）-|局部独立 口偶尔失控不能自控n失控，需帮助处理 口大小便（如导尿、灌肠等）用厕独立，无须帮助能独立用厕、便后口拭净及整理衣裤 口 （可用手杖、助步期或轮椅，能处理 尿壶、便盆）不能独立完成 需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理 衣裤）及处理尿壶、 便盆不能独立完成 口不能用厕、山、口 洗深独立，无须帮助n 自己能进出浴室 口 （淋浴、盆浴），独立洗澡局部独立需帮助洗一局部（背 部

4、或腿）不能独立完成不能洗澡、或大部 分需帮助洗进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。床椅转 移独立，无须帮助口 自己能下床，坐上口及离开椅、凳（可用手杖或助步器）n不能独立完成口需帮助上、下床椅n不能独立完成 口卧床不起综合自评失能等级为：级说明说明A级：a类b类所有工程均独立；B级：a类1项或b类1-2项依赖；C级：a类b类各1项或b类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依 赖；F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；G级：a类b类所有工程均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评

5、估，当等级到达E级、F级、G级 时方可申请长期护理失能等级评估。评估对象姓名：监护人/代理人签字:委托经办机构复核意见: 复核人签字：附件3长期护理失能等级评定表3.1 日常生活活动能力评定表序 号指标分值评定标准得分1进食0较大或完全依赖，或留置营养管5需局部帮助（夹菜、盛坂）10自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物， 可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做假）2穿衣0依赖他人5需要局部帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器， 但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）10自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢 或矫形器等）3面部与 口腔清 洁0需要帮助5独立洗脸、梳头、刷牙、剃

6、须（不包括准备洗脸水、 梳子、牙膏等准备工具）4大便控 制0失禁（平均每周叁1次或完全不能控制大便排泄， 需要完全依赖他人）5偶有失禁（每周1次），或需要他人提示或便秘需 要人工帮助取便10能控制5小便控 制0失禁（平均每天叁1次或经常尿失禁，完全需要他 人帮助完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行 管理导尿管）5偶有失禁（每24hl次，但每周1次），或需要他 人提示10能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5需局部帮助（需他人帮助整理衣裤、坐上/蹲上便器 等）10自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）7平地行 走0卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助5在较大程

7、度上依赖他人搀扶（叁2人）或依赖他人 帮助使用轮椅等辅助工具才能移动10需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他 人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常 生活活动范围内独立步行）8床椅转 移0完全依赖他人，不能坐5需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐10需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶 着墙、周围设施，转移是需他人在旁监护、提示）15自理9上下楼0不能，或需极大帮助或完全依赖他人5需要局部帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖 或需他人在旁提示）10独立上下楼（可借助电梯的等，如果使用支具，需 可独立完成穿、脱动作）10洗深0洗澡过程中需他人帮助

8、5准备好洗澡水后，可自己独立完成上述评定指标总分为100分，本次评定得分为分。2.失能评定人员（签章）：1.月 日失能评定机构（签章）：3.2 认知能力评定表序号指标分值评定标准得分11时间定向0无时间观念1时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、 下午或白天、夜间2时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半 年或下半年或季节3时间观念有些下降，年、月、日（或星期几） 不能全局部清（相差两天或以上）4时间观念（年。月）清楚，日期（或星期几） 可相差一天12人物定向0不认识任何人（包括自己）1只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护 者等2能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称 呼或知道关系等3

9、能认识大局部共同生活居住的人，能称呼或知 道关系4认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关 系13空间定向0不能单独外出，无时间观念1不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在 地的地址2不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活 的地址3不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所 在地的地址4能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住 小区内单独外出购物等14记忆力0完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往 事物进行正确的回忆1对既往事物能有局部正确的回忆，没有近期记 忆2能回忆大局部既往事物，记住1个词语3能回忆大局部既往事物，记住2个词语4能够完整回忆既往事物，记住3个词语上述评定指标总分为16

10、分，本次评定得分为 分。失能评定人员（签章）：1.2.年 月 日失能评定机构（签章）：3.3 感知觉与沟通能力评定表序号指标分值评定标准得分15视力0完全失明1只能看见光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可 随物体移动2视力有限，看不清报纸大标题，但能区分较大的 物体3能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体， 识别小物体有一定困难4与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电 视等）基本正常16听力0完全失聪1讲话者大声说话或说话很慢，才能局部听见2正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才 能听到3在轻声说话或说话距离超过2米时听不清4与日常生活相关的听力基本正常（如能听到门 铃、电视、 等声音

11、）17沟通能力0完全不能理解他人的言语，也无法表达1不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手 势表达大概意愿2勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重 复或简化口头表达3能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增 加时间或给予帮助4无困难，能与他人正常沟通和交谈上述评定指标总分为12分，本次评定得分为 分。失能评定人员（签章）：1.2.年 月 日失能评定机构（签章）：附件4天津市长期护理保险失能人员公示单按照我市长期护理保险相关文件规定，现对申请失能状 态评定的结论情况进行公示：参保人姓名：,性别：,身份证号：,年龄：,住址：, 年 月经过（失能 评定机构名称）上门入户评定后到达我市长期护

12、理保险重度 失能标准，现予以公示，公示期自 年 月_日至 年 月 日。如对此有异议，可拨打400-6972-666或至进行投诉举报。我们将对您的举报信息严格 保密!附件5长期护理综合失能等级划分表长期护理失能等级评定指标得分及对应等级一级指标能力完好轻度受损中度受损重度受损日常生活活动能力总分值100分，根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四 个等级。认知能力总分值16分，根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四 个等级。感知觉与沟通能力总分值12分，根据国家医保局相关文件规定按分支划分为四 个等级。表C2/C3失能等级表C1失能等级表C2/表C3 （以失能等级严重的判断）能力完好轻度受损中度受损重度受损能力完好0级0级1级1级轻度受损1级1级1级2级中度受损2级2级2级3级重度受损3级3级4级5级长期护理失能 等级对应0级：基本正常1级：轻度失能2级：中度失能3级：重度失能I级4级：重度失能H级5级：重度失能HI级