妇产医院急诊科规章制度214778.docx

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1、目录一、廉洁行行医制度2二、请示报报告制度3三、急诊科科工作制度度3四、急诊科科预检分诊诊制度5五、急诊抢抢救室工作作制度5六、急诊留留观制度6七七、急诊出出诊抢救制制度7八、涉及法法律问题伤伤病员处理理办法7九、急诊科科突发公共共卫生事件件处置预案案8十、急诊观观察室工作作制度8十一、救护护车使用制制度9十二、危重重病人救治治绿色通道道制度9十三、病历历书写制度度10十四、处方方书写制度度11十五、医嘱嘱制度13十六、差错错、事故登登记报告处处理制度14十七、医疗疗缺陷管理理制度151.医疗缺缺陷管理制制度152.医疗缺缺陷范围说说明173.医疗缺缺陷登记、报报告、处理理制度19十八、出、入

2、入院制度21十九、知情情告知谈话话制度21二十、病人人知情同意意签字制度度23二十一、医医务人员履履行告知义义务制度24二十二、无无菌操作制制度26二十三、消消毒药械管管理制度27二十四、合合理使用抗抗生素制度度28二十五、医医务人员职职业防护工工作制度30二十六、药药品不良反反应报告制制度32二十七、首首诊负责制制度33*妇产医医院急性心心肌梗死质质量控制评评价流程36*妇产医医院心力衰衰竭质量控控制评价流流程37*妇产医医院肺炎质质量控制评评价流程38*妇产医医院脑梗死死质量控制制评价流程程39*妇产医医院发生输输血反应处处理流程40*妇产医医院医嘱执执行工作流流程41*妇产医医院医疗不不

3、良事件报报告、处理理流程42一、廉洁行行医制度1、遵守医医德规范，救救死扶伤，实实行社会主主义人道主主义，尽职职尽责，全全心全意为为病人服务务，任何时时候不准以以冷、硬、推推、拖的态态度对待病病人。2、坚持原原则，不以以医谋私，不不开人情处处方、人情情病假或病病情不相符符合的诊断断书或假报报告。3、严格执执行医疗护护理常规，按按病情选用用恰当药物物和必要检检查，不得得小病大治治，开大处处方，乱检检查，增加加病人或单单位经济负负担。4、不收受受和索取病病人或家属属的红包与与礼物，不不接受病人人宴请，如如无法谢绝绝，可通过过组织妥善善处理。5、根据医医院管理条条例，严格格控制乱用用滥检等损损害病人

4、利利益的行为为，不得以以患者名义义为自己或或熟人开“搭车”药，做“搭车”检查。不不得为拉关关系，把自自费项目改改为公费项项目，或少少收费，不不收费。6、遵守药药品管理法法和医院规规章制度，不不私自向病病人销售药药物或推销销非医疗性性商品。7、未经批批准不得在在外兼职或或利用业余余时间在院院外行医，谋谋求私利。8、爱护医医院仪器设设备、药品品及其它公公共财物，不不浪费、不不侵吞、不不损坏，不不以公物做做人情。9、遵守劳劳动纪律和和医院各项项规章制度度，坚守岗岗位，不擅擅自离岗或或上班办私私事。二、请示报报告制度凡有下列情情况，必须须及时逐级级向有关部部门及院领领导请示报报告。1、遇有严严重工伤、

5、重重大交通事事故、大批批中毒、法法定传染病病及突发公公共卫生事事件，必须须动员全院院力量抢救救的病员时时。2、凡有重重大手术，重重要脏器切切除、截肢肢、首次开开展的新手手术、新疗疗法、新技技术应用时时。3、紧急手手术而病员员的单位领领导和家属属不在时。4、发生医医疗事故或或严重差错错时。丢失失或损坏贵贵重器材和和贵重药品品，发现成成批药品失失效或变质质时。5、收治涉涉及法律和和政治问题题及有自杀杀迹象的病病人时。6、重大经经济开支报报批时。7、增补、修修改医院规规章制度、技技术操作常常规时。8、工作人人员因公出出差、院外外会诊、接接受院外任任务时。9、参加院院外进修学学习、接受受来院业务务进修

6、人员员时。三、急诊科科工作制度度 11、医院应设设置急诊科科，实行224小时开开放随时应应诊，节假假日照常接接诊。根据据医院的功功能任务，设设置相应内内部工作部部门，医院院并能为急急诊患者提提供药房、检检验、医学学影像等及及时连贯的的服务。 22、医院应由由业务副院院长负责与与协调医院院急诊工作作，加强对对急危重症症患者的管管理，提高高急危重症症患者抢救救成功率。提提高急诊科科能力，做做到专业设设置、人员员配备合理理，医务人人员相对固固定，值班班医师胜任任急诊抢救救工作。 33、急诊科应应配有经急急诊专业培培训的专职职医师、护护士，固定定人员不少少于60，各临床床科室应选选派有临床床工作3年年

7、以上的医医师参加急急诊工作，轮轮换时间不不少6个月月。实习期期医师与护护士不得单单独值急诊诊班。进修修医师至少少应经科主主任批准方方可参加值值班。 44、医疗、护护理管理部部门应加强强急诊工作作的监督管管理，定期期召开联席席会议，开开展协调工工作。 55、急诊科一一入院一手手术“绿色通道道”畅通，急急诊会诊迅迅速到位。对对急诊病员员应以高度度的责任心心和同情心心及时、严严肃、敏捷捷地进行救救治，严密密观察病情情变化，做做好各项记记录。疑难难、危重病病员应即请请上级医师师诊视或急急会诊。 66、对危重不不宜搬动的的病员，应应在急诊室室就地组织织抢救，待待病情稳定定后再护送送病房。对对立即须行行手

8、术的病病员应及时时送手术室室施行手术术。急诊医医师应向病病房或手术术医师直接接交班。 77、急诊室各各类抢救药药品及器材材要准备完完善，保证证随时可用用。由专人人管理，放放置固定位位置，便于于使用，经经常检查，及及时补充、更更新、修理理和消毒。 88、急诊室工工作人员必必须坚守岗岗位，做好好交接班，严严格执行急急诊各项规规章制度和和技术操作作规程。要要建立各种种危重病员员抢救技术术操作程序序和突发公公共卫生事事件应急预预案。 99、急诊室应应设立留院院观察病床床，病员由由急诊医师师和护士负负责诊治护护理，认真真写好病历历，开好医医嘱。密切切观察病情情变化，及及时有效地地采取诊治治措施。留留院观

9、察时时间一般不不超过三天天(72小小时)。 110、要建立突突发公共卫卫生事件应应急预案，遇遇重大抢救救，需立即即报请科主主任和院领领导亲临参参加指挥。凡凡涉及法律律、纠纷的的患者和无无名氏者，在在积极救治治的同时，及及时向有关关部门报告告。 111、急诊病人人不受地域域与医院等等级的限制制，对需要要转院的急急诊病人须须事先与转转去医院联联系，取得得同意后，方方得转院。 四、急诊诊科预检分分诊制度 11、预检分诊诊处护士必必须熟悉业业务，责任任心强。 22、预检护士士必须坚守守岗位，临临时因故离离开时必须须由护士长长安排能胜胜任的护士士代替。 33、预检护士士应热情接接待每一位位前来就诊诊的患

10、者，简简要了解病病情，重点点观察体征征，进行必必要的初步步检查，尽尽量予以合合理的分诊诊。遇有分分诊困难时时，可请有有关医生协协助，及时时做好分诊诊登记。 44、根据“重病优先先”的原则，优优行安排病病情危重患患者诊治，危危急病人先先抢救后挂挂号。 55、对危重患患者，一边边予以紧急急处理，一一边及时通通知有关医医护人员进进行抢救。 66、遇有严重重工伤事故故或成批伤伤病员时，应应立即通知知科主任及及医务科或或院总值班班，组织抢抢救工作。对对涉及刑事事、民事纠纠纷的伤病病员，应及及时向有关关部门报告告。 77、掌握急诊诊范围，做做好解释工工作，对婴婴幼儿及老老年患者酌酌情予以照照顾。 五、急诊

11、诊抢救室工工作制度 11、抢救室专专为抢救病病员设置，其其他任何JJ睛况不得得占用，设设有危重症症抢救流程程图。 22、一切抢救救药品、物物品、器械械、敷料均均须放在指指定位置，并并有明显标标记，不准准任意挪用用或外借。 33、药品、器器械用后均均需及时清清理、消毒毒，消耗部部分应及时时补充，放放回原处，以以备再用。 44、每班核对对一次物品品，班班交交接，做到到帐物相符符。 55、无菌物品品须注明灭灭菌日期，超超过一周时时重新灭菌菌。 66、每周须彻彻底清扫、消消毒一次，室室内禁止吸吸烟。 77、抢救时抢抢救人员要要按岗定位位，遵照各各种疾病的的抢救常规规程序，进进行工作。 88、每次病员员

12、抢救完毕毕后，主持持者要及时时做现场评评论和初步步总结。 六、急诊诊留观制度度 11、留观察对对象： 11)病情需需要住院，但但无床位且且一时不能能转出，病病情允许留留院观察。 22)不能立立即确诊，离离院后病情情有可能突突显变化者者。 33)某些病病症如：高高热、哮喘喘、腹痛、高高血压等经经治疗病情情未稳定者者。 44)其他特特殊情况，如如：已明确确诊断但经经短期治疗疗能恢复者者，但传染染病、精神神病患者不不予留观察察。 22、留院观察察病人应建建立留观察察记录，及及时记录病病情变化、检检查、治疗疗、护理等等情况。留留观记录在在急诊科保保管一般保保管一年。 33、观察室内内环境要清清洁、安静

13、静；被服要要随时更换换；值班护护士要及时时巡视病房房，按医嘱嘱进行诊疗疗护理；严严密观察病病情，及时时发现病人人病情变化化，及时处处理和报告告医生并做做好记录，及及时排除输输液故障。 44、留院观察察时间一般般为24小小时一7天天，特殊情情况除外。 55、危重病人人，值班医医生应及时时向病人家家属交代病病情，取得得家属的理理解并下达达病危通知知书，请家家属签字，如如处理上有有困难或家家属有意见见时，应及及时向科主主任汇报。 66、值班医师师下班前应应巡视一遍遍病人，写写好交班记记录，并在在床旁交接接班。 77、对可以离离院的病人人，值班医医师应视情情况予以带带药并详细细交代注意意事项，在在急诊

14、病历历和留观记记录上做好好记录。七、急诊出出诊抢救制制度 11、急诊科安安排好每日日的出诊人人员，值班班人员要坚坚守岗位，随随时待命，保保证随叫随随到。急诊诊电话确保保24小时时通畅。 22、当接到出出诊电话时时，应问清清出诊地点点、姓名及及基本情况况，并详细细做好记录录。出诊班班在接到通通知后必须须在510分钟钟内出诊。 33、到达出诊诊地点后立立即检查病病人并进行行相应的处处理，病情情特别危重重或不宜搬搬动的病人人要就地进进行抢救，待待病情稳定定后再行护护送。护送送途中密切切监护病情情的变化，病病人到院后后要协助急急诊医师进进行处理，并并做好病历历书写及交交接班工作作。 44、参加大批批伤

15、员急救救出诊任务务时，要服服从急救现现场指挥，协协同其他医医院急救出出诊人员共共同做好抢抢救工作。 55、救护车、出出诊箱及药药品、器械械要随时保保证完备无无缺，随时时处于待命命状态。每每日交接班班时必须逐逐样清点。八、涉及法法律问题伤伤病员处理理办法 11、对于刀枪枪伤、他杀杀、交通事事故、斗殴殴致伤及其其他涉嫌法法律问题的的伤病员，医医护人员应应实行人道道主义精神神积极救治治，同时应应增强法制制观念，提提高警惕。 22、预检分诊诊护士应详详细的做好好分诊登记记，并立即即报告保卫卫处。病历历书写应尽尽量实事求求是、准确确清楚，检检查应全面面仔细。 33、开具诊断断证明时要要实事求是是。对医疗

16、疗工作以外外的问题不不随便发表表自己的看看法。 44、若系昏迷迷病人，必必要时须请请保卫处人人员与陪送送者共同检检查其财物物，有家属属在场时应应交给家属属，若无家家属由保卫卫处代为保保管，但同同时应有两两人签字写写财物清单单。 55、若是吸毒毒病人，必必要时须将将病人呕吐吐物、排泄泄物留下，送送毒物鉴定定。6、涉及法法律问题的的伤病员在在留观察期期间，应有有家属或公公安人员陪陪护。九、急诊科科突发公共共卫生事件件处置预案案 11、急诊科全全体人员服服从医院突突发公共卫卫生事件领领导小组统统一领导。 22、科室存有有全科医护护人员号码码要求全科科医护人员员保持通讯讯通畅，离离开本市必必须报告科科

17、主任、护护士长。 33、接到有关关突发公共共卫生事件件警报后，值值班人员立立即报告医医务处科院院值班。 44、科主任及及护士长遵遵照领导小小组的指示示安排科室室医护人员员，科室医医护人员必必须无条件件服从科主主任或护士士长的临时时安排。 55、急诊科的的任务： 11)出动救救护车到救救灾现场，寻寻找并救护护伤员；检检伤分类；现场急救救(根据不不同的伤情情、给予不不同的处理理)；运输输和疏散伤伤病员。 22)对送到到急诊科的的病人进行行院内救治治。十、急诊观观察室工作作制度 11、对不符合合住院条件件，但根据据病情尚须须观察的和和必须就地地抢救的病病人，可留留观察室进进行观察和和救治。 22、各

18、种收容容于留察室室的病人，由由各科急诊诊医师严密密观察病情情和治疗。凡凡此类病人人必须建立立正规病历历，开好医医嘱，随时时记录病情情及处理经经过，留察察不宜超过过三天。 33、对留察病病人由急诊诊医师早晚晚各查房一一次，重病病随时诊视视。必要时时应请求上上级医师指指导。疑难难危重病例例，应及时时报告上级级医师查诊诊，及时修修订诊疗计计划。 44、急诊室值值班护士，随随时主动巡巡视病员，按按时进行诊诊疗护理并并及时记录录、反映情情况。 55、值班医护护人员对观观察病员的的临时变化化，要随找找随到，床床边看视，以以免贻误病病情。 66、严格执行行交接班制制度，坚守守岗位，保保证病人得得到及时治治疗

19、。十一、救护护车使用制制度 11、救护车专专供抢救运运送病人使使用，兼拿拿血和送住住院病人回回家。 22、司机要轮轮流值班。救救护车一般般由急诊科科调度，特特殊情况时时要通过院院办调度。3、值班救救护车平时时停放于绿绿色通道门门口，做好好检修保养养和必要的的消毒工作作，保证及及时、安全全使用。 44、建立车辆辆出车登记记，每次出出车均应由由司机将出出车地点、开开车时间、到到达时间、到到院时间、公公里数、耗耗油量登记记清楚并签签名。5、救护车车外出救护护应按标准准收费。十二、危重重病人救治治绿色通道道制度1、开设绿绿色通道的的目的为认真贯彻彻执行“三个代表表”的重要思思想，把人人民群众的的利益放

20、在在首位，保保障急危重重病人得到到有效救治治，提高危危重病人抢抢救成功率率，最终达达到提高人人民健康水水平的目的的。2、医院绿绿色通道的的范围1）心肺骤骤停2）直接危危急生命的的各科急危危重疾病（如如各种原因因引起的休休克、昏迷迷、严重中中毒、严重重复合伤、大大出血、严严重心肺功功能衰竭等等）。3）1100、1200、1222所送病情情较严重病病员，无家家属陪护者者。3、医院绿绿色通道的的措施符合医院绿绿色通道范范围病员来来院接诊后后，应采取取下述措施施：1）接诊后后即开通静静脉通道及及监测生命命体征。2）及时传传呼相关临临床、医技技室医生。3）对危重重病员由医医生或护理理人员陪同同边抢救、边

21、边检查，并并在处方、检检验、用血血及辅助检检查申请单单上加盖绿绿色通道章章，优先付付款，优先先检查和治治疗。4）及时请请上级医生生及多科会会诊，必要要时通知总总值班及医医院急诊抢抢救小组。需住院或手手术病员，及及时与相关关科室联系系并由医生生或护理人人员送达。十三、病历历书写制度度1、病历书书写的一般般要求：1）病历记记录一律用用钢笔（蓝蓝或黑墨水水）书写，力力求字迹清清楚、用字字规范、词词句通顺、标标点正确、书书面整洁。如如有药物过过敏，须用用红笔标明明。病历不不得涂改、补补填、剪贴贴、医生应应签全名。2）各种症症状、体征征均须应用用医学术语语，不得使使用俗语。3）病历一一律用中文文书写，疾

22、疾病名称或或个别名词词尚无恰当当译名者，可可写外文原原名。药物物名称可应应用中文、英英文或拉丁丁文，诊断断、手术应应按照疾病病和手术分分类等名称称填写。4）简化字字应按国务务院公布的的“简化字总总表”的规定书书写。5）度量衡衡单位均用用法定计量量单位，书书写时一律律采用国际际符号。6）日期和和时间按224小时制制书写，如如19999年7月330日166:52。7）病历的的每页均应应填写病人人姓名、住住院号和页页码。各种种检查单、记记录单均应应清楚填写写姓名、性性别、住院院号及日期期。2、门诊病病历书写要要求：1）主诉、现现病史、既既往史、各各种阳性体体征和阴性性体征、诊诊断或印象象及治疗处处理

23、意见等等，均需记记载于病历历上，由医医师签全名名。2）初诊必必须系统检检查体格，时时隔三个月月以上复诊诊，应作全全面体检，病病情如有变变化可随时时进行全面面检查并记记录。3）重要检检查化验结结果应记入入病历。4）每次诊诊疗完毕做做出印象诊诊断，如与与过去诊断断相同亦应应写上“同上”或“同前”。两次不不能确诊应应提及上级级医师会诊诊或全科会会诊，详细细记载会诊诊内容及今今后诊断计计划，以便便复诊时参参考。5）病历副副页及各种种化验单，检检查单上的的姓名、年年龄、性别别、日期及及诊断用药药，要逐项项填写。年年龄要写实实足年龄，不不准写“成”字。十四、处方方书写制度度1、医师处处方权，由由科主任提提

24、出意见，经经医务科审审查，报业业务院长批批准，办理理手续，并并将字样留留于药剂科科。2、药剂人人员不得擅擅自修改处处方，如处处方有错误误应通知医医师更改后后配发。凡凡不合规定定处方，药药剂人员有有权拒绝调调配发药。3、有关毒毒、麻、限限制药品管管理，遵照照毒麻、限限制药品管管理制度及及国家有关关管理麻醉醉药品的规规定执行。具具有主治医医师以上职职称或从事事临床工作作5-7年年以上的医医师，经院院长批准，可可授予麻醉醉处方权。4、处方项项目必须填填写齐全，用用药正确，医医师签全名名配方，发发药划价都都要签名或或盖章，对对项目不全全，字迹潦潦草，签名名不清者，药药剂人员有有权拒绝发发药。5、一般处

25、处方药品以以三日用量量为限，对对某些慢性性疾病或特特殊情况可可酌情增加加。处方当当日有效，过过期须经医医师更改日日期，重新新调配。6、医师不不得为自己己及直系亲亲属开处方方。7、处方由由药房严格格把关，药药剂人员按按处方分类类、分组权权限对照签签字留样卡卡片严格执执行，不准准超过权限限范围使用用，对无处处方权的处处方或不合合格的处方方应拒发药药并于登记记。8、药房每每月对全院院处方进行行抽查并做做出分析，对对重大错方方应及时汇汇报，及时时解决。9、处方一一般用签字字笔、圆珠珠笔书写，一一式两份，字字迹要清楚楚，不得涂涂改，如涂涂改须医师师在涂改处处签字，一一般用中文文和拉丁文文书写。急急诊用急

26、诊诊专用处方方书写。10、药品品及试剂名名称、使用用剂量，应应以中国药药典及卫生生部、省厅厅颁发的药药品标准为为准。如因因医疗需要要必须超过过剂量时，医医师必须在在剂量旁重重加签字方方可调配，对对于国家未未规定的药药品名称，可可用通用名名。11、处方方药品数量量；一律用用阿拉伯字字码书写，用用量以克（gg）、毫克克（mg）、毫毫升（mll）、国际际单位（IIU）计算算；片、丸丸、胶囊剂剂，以片、丸丸、粒为单单位；注射射剂以支、瓶瓶为单位，并并注明容量量和（或）剂剂量；合计计要标明数数量和单位位，溶液不不许注明含含量浓度，以以瓶为单位位，标明数数量。12、一般般处方保持持一年，毒毒、麻药品品处方

27、保存存三年，麻麻醉处方保保存五年，到到期请示院院长批准销销毁。13、医师师处方药自自己签名，不不准代签，更更不准在空空白处方上上预先签名名交给无处处方权者使使用，一经经发现即于于严肃处理理。14、药剂剂师（士）有有权监督医医生科学用用药，合理理用药，对对于违反规规定，乱开开处方、滥滥用药者，药药剂人员有有权拒绝发发药，情节节严重者，应应报告医务务科检查处处理。15、药剂剂人员及医医技科室人人员不得开开专业用药药之外的处处方，特殊殊情况报请请业务院长长批准后，方方有处方权权。十五、医嘱嘱制度医嘱一一般在上班班后二小时时内开出，要要求层次分分明，内容容清楚。转转抄和整理理必须准确确，一般不不得涂改

28、。如如须更改或或撤销时，应应用红笔填填“取消”字样并签签名。临时时医嘱应向向护士交代代清楚。医医嘱要按时时执行。开开写、执行行和取消医医嘱必须签签名并注明明时间。医师写写出医嘱后后，要复查查一遍。护护士对可疑疑医嘱，必必须查清后后方可执行行。除抢救救或手术中中不得下达达口头医嘱嘱，下达口口头医嘱，护护士需复诵诵一遍，经经医师查对对药物后执执行，医师师要及时补补记医嘱。每每项医嘱一一般只能包包含一个内内容。严禁禁不看病人人就开医嘱嘱的草率作作风。护士每每班要查对对医嘱，夜夜班查对当当日医嘱，每每周由护士士长组织总总查对一次次。转抄、整整理医嘱后后，需经另另一人查对对，方可执执行。手术后后和分娩后

29、后要停止术术前和产前前医嘱，重重开医嘱，并并分别转抄抄于医嘱记记录单和各各项执行单单上。凡需下下一班执行行的临时医医嘱，要交交代清楚，并并在护士值值班记录上上注明。医师无无医嘱时，护护士一般不不得给病员员做对症处处理。但遇遇抢救危重重病人的紧紧急情况下下，医师不不在，护士士可针对病病情临时给给予必要处处理，但应应做好记录录并及时向向住院医师师报告。7.试用期期医师医嘱嘱必须经上上级医师签签名后方可可执行。8.每月225日定为为重整医嘱嘱日（如遇遇星期日可可提前或延延迟一天）。十六、差错错、事故登登记报告处处理制度1、医务科科、护理部部及医疗、医医技科室都都应建立医医疗差错、事事故登记、讨讨论报

30、告制制度。由科科主任护士士长或指派派专人登记记发生差错错、事故的的经过、原原因及后果果，务必做做到及时、准准确并及时时组织讨论论总结。2、凡发生生医疗差错错、事故或或可能是医医疗差错、事事故的事件件，当事人人应立即向向本科室负负责人报告告。科室负负责人及时时向医务科科或护理部部报告。发发生严重差差错或医疗疗事故后，应应立即组织织抢救，并并报告医务务科、院领领导。对重重大事故，应应做好善后后工作。当当事人及所所在科室应应主动填写写差错登记记表或医疗疗事故登记记表。3、差错、事事故发生后后，如不及及时（当即即）汇报，或或有意隐瞒瞒，事后发发现，要根根据情节轻轻重予以严严肃处理。4、差错、事事故发生

31、后后，医务科科护理部及及其它有关关部门，要要认真调查查事发的详详细经过，并并必须于当当班或当时时完成调查查经过（含含讨论），尽尽快做出准准确的科学学结论。由由医院依照照有关规定定进行处理理，并上报报上级卫生生行政部门门。5、医务科科、护理部部在组织调调查处理医医疗事故或或医疗纠纷纷过程中，应应有专人保保管有关病病案和资料料，任何人人不得涂改改、伪造、隐隐藏、销毁毁、丢失，违违者按情节节轻重予以以严肃处理理。6、查明事事故和医疗疗纠纷原因因，必要时时由医务科科、护理部部向死者家家属及时提提出尸检要要求，要有有书面要求求及家属的的书面答复复意见。如如拒绝和拖拖延尸检而而影响对死死因的判断断，由拒绝

32、绝和拖延一一方负责。为为确保尸检检结果的可可靠性和准准确性，夏夏秋季不得得超过 224 小时时，冬春季季不得超过过 48 小时。7、情况检检查清楚后后，由院、科科向家属、单单位做详细细说明。任任何人不得得随意向其其家属及单单位解释。必必须严格遵遵守保护性性医疗措施施。8、各科室室要严格执执行各项规规章制度，积积极采取措措施，有效效地防止和和避免重大大差错事故故的发生。十七、医疗疗缺陷管理理制度1.医疗缺缺陷管理制制度凡是违反医医疗质量标标准及诊疗疗规范、操操作规程、常常规的问题题，都可称称医疗缺陷陷。医疗缺缺陷范围非非常广泛，在在整个医疗疗护理过程程中都可出出现，涉及及到医疗管管理、诊断断、治

33、疗、手手术、护理理等方面。控控制医疗缺缺陷的发生生，只有对对可能出现现的医疗缺缺陷都进行行有效的控控制，才能能最大限度度的保证医医疗质量。为为有效防范范或减少医医疗缺陷的的发生，特特制定此管管理制度。（1）加强强医德教育育1）医院各各级领导要要把医德教教育，搞好好医德医风风建设列入入重要的议议事日程，要要认真贯彻彻推行医医务人员职职业道德规规范。2）科主任任要以身作作则，从思思想上重视视医疗工作作，经常结结合本科实实际工作情情况进行医医德医风和和医疗教育育，树立“以病人为为中心，以以质量为核核心”的观念，努努力改善服服务态度，全全心全意为为病人服务务。（2）加强强医疗技术术管理，做做到防微杜杜

34、渐1）健全规规章制度，明明确各级人人员职责，制制定合理的的技术操作作规程和质质量标准并并严格执行行，努力改改变有章不不循的恶习习是防止医医疗缺陷的的关键，培培养医务人人员认真负负责、一丝丝不苟的工工作作风是是防止医疗疗缺陷的重重要保障。2)加强医医师病历书书写、病种种质量管理理和手术操操作规范化化，严格执执行手术术分级管理理办法及分分级标准及及三级医医师查房制制度等规规定制度。3）严格按按照中华医医学会的临临床技术操操作规范，医医务人员在在医疗工作作中应严格格执行。4）加强年年轻医务人人员“三基”培训，练练好基本功功。5）抢救危危重病人、重重大手术、开开展新技术术及疑难重重症病例讨讨论，分管管

35、领导和医医务科要亲亲临参加，及及时发现问问题给予解解决。（3）抓住住关键和薄薄弱环节，重重点防范1）急危重重和疑难病病人是医疗疗安全的重重点，医务务科要深入入检查和协协调好此类类病的诊治治工作。经经治医师要要向科主任任或上级医医师汇报诊诊治情况，若若需全院会会诊，科主主任向医务务处告，由由医务科负负责组织全全院会诊。2）外科、妇妇产科、急急诊科、儿儿科是发生生医疗差错错和医疗事事故的高危危科室，要要重点加强强管理，增增加防范意意识。3）节假日日医务人员员思想不集集中，容易易放松警惕惕，工作忙忙乱时失误误率高，应应及时提醒醒或采取必必要的措施施，防患于于未然。（4）要抓抓好医疗差差错的管理理，对

36、发生生的差错，科科室要认真真组织讨论论，找出原原因，吸取取教训，制制定防范措措施1）严禁跨跨专科、跨跨专业收治治病人，病病人的诊治治涉及几个个科室时，要要认真贯彻彻执行“首诊负责责制”和提倡协协作精神，严严禁发生科科室间相互互推诿，相相互扯皮。2）严格新新技术临床床应用的管管理，新技技术开展前前，临床科科室要填写写“申请书”经科主任任审查，经经医院分管管院长或医医务科批准准后方可实实施。3）完善差差错、事故故报告制度度，严格检检查考察，认认真处理，并并与奖金挂挂钩。对隐隐瞒不报或或多次发生生差错事故故者应给予予相应处理理。2.医疗缺缺陷范围说说明医疗缺陷包包括医疗差差错、医疗疗事故等。（1）医

37、疗疗差错凡在医疗工工作中，由由于工作人人员未按制制度及常规规执行，造造成了医疗疗错误，但但未给病人人造成严重重不良后果果，即未构构成医疗事事故者，属属医疗差错错。查体中遗漏漏重要体征征或记录不不符，影响响诊断或治治疗者。病程记录对对病情变化化未及时反反应，影响响刀病人诊诊断治疗及及预后者。对上级医师师查房指示示、医嘱未未执行或执执行错误；对上级医医师查房无无记录或记记录不及时时；或上级级医师对下下级医师的的报告不按按规定处理理者。开错医嘱和和处方（包包括姓名、药药名、药剂剂、计量、部部位、用法法等）已用用于病人，未未造成严重重后果者。各种检查治治疗未按操操作常规进进行，增加加病人痛苦苦或影响病

38、病人检查结结果者。入院记录、再再次或多次次入院记录录未在患者者入院244小时内完完成；出院院记录未在在患者出院院后24小小时内完成成；死亡记记录未在患患者死亡后后24小时时内完成；为抢救急急危患者未未能及时书书写病历的的，未在抢抢救结束后后6小时内内据实补记记。误遗异物在在病人体内内，未造成成严重后果果者。术中误伤其其它器官，经经及时处理理未造成严严重后果者者。手术通知单单开错床位位或接错病病人，已将将病人送进进手术室，经经及时发现现纠正者。麻醉选择不不当，用错错药，麻药药过量，经经及时纠正正未造成不不良后果者者。麻醉操作不不当，损伤伤其他组织织未构成事事故者。硬膜外麻醉醉术后遗忘忘拔管，将将

39、病人送回回病房者。（2）医疗疗事故医疗机构及及其医务人人员在医疗疗活动中，违违反医疗卫卫生管理法法律、行政政法规、部部门规章和和诊疗护理理规范、常常规，过失失造成患者者人身损害害的事故。擅离职守，贻贻误诊治和和有效的抢抢救时间。对危、急、重重病人不积积极抢救，随随意转院、转转科而贻误误，丧失有有效的抢救救时机。对不能诊治治的疑难病病症或不能能胜任的技技术操作，不不按规定请请示上级医医师，不执执行上级医医师指导擅擅自处理，或或上级医师师对下级医医师的报告告不按规定定及时处理理。手术中违反反操作规程程，开错部部位、摘错错器官、损损伤其它组组织器官，或或遗留器械械、纱布等等异物在病病人体内。助产中不

40、认认真观察产产程进展，违违反助产原原则和操作作规程。麻醉中选错错麻醉方式式、部位、用用错麻药、麻麻药剂量错错误。不实行消毒毒隔离制度度和无菌技技术操作规规程，引起起严重感染染或交叉感感染。诊疗用药违违反禁止或或过敏试验验规定。药剂工作中中配错药方方，发错药药物，标错错用法，用用量。护理工作中中违反查对对制度和技技术操作规规程，不按按时交接班班，或不遵遵医嘱，护护理错误。检验、病理理、理疗、放放射、同位位素等检查查治疗工作作中不负责责任、发生生差错、直直接影响及及时准确诊诊治。行政、后勤勤系统管理理混乱，常常用急救药药、物质配配备不足，设设备及其它它设施维修修保养不善善，直接影影响及时准准确治疗

41、。3.医疗缺缺陷登记、报报告、处理理制度（1）各级级医务人员员必须以高高度的责任任心，严格格执行各项项规章制度度及临床诊诊疗操作规规范，严防防差错事故故发生。（2）院科科必须建立立差错事故故的防范措措施和登记记工作，及及时登记发发生的差错错、事故的的经过、原原因、后果果。科室负负责人及时时组织讨论论，总结经经验，吸取取教训，提提出整改措措施，防止止再度发生生。（3）发生生严重差错错、事故后后，要积极极组织抢救救措施，以以减少或消消除由于差差错、事故故造成的不不良后果，并并按医疗疗事故处理理条例和和重大医医疗过失行行为和医疗疗事故报告告制度的规规定报告告程序逐级级上报。（4）发生生严重差错错或事

42、故后后及时做好好各种有关关记录，在在规定时间间内完成病病历，病历历资料、病病人的标本本、检验报报告及造成成事故的药药品、器械械等均应妥妥善保管，不不得擅自涂涂改、销毁毁，若需要要封存时，医医患双方共共同对实物物进行封存存和启封，并并通知质控控办参加，实实物由医院院保管。（5）差错错、事故发发生后，按按其性质与与情节，分分别组织医医院学术会会或有关人人员进行讨讨论，以提提高认识，吸吸取教训，改改进工作，并并确定事故故性质，提提出处理意意见。（6）发生生差错、事事故的科室室或个人，如如不按规定定报告，有有意隐瞒，事事后经领导导或他人发发现时，须须按情节轻轻重给予处处理。（7）为弄弄清事实真真相，并

43、注注意倾听科科室和当事事人的意见见，讨论时时可允许人人参加，允允许个人发发表意见。决决定行政处处分或经济济赔偿时，领领导应进行行思想工作作，并达到到教育的目目的。（8）院科科两级应定定期组织分分析差错事事故发生的的原因，应应提出防范范措施。（9）对已已发生的医医疗事故，按按医疗事事故处理条条例的有有关规定处处理。（10）对对已处理终终止的医疗疗纠纷、事事故案例的的材料，要要妥善保管管，整理装装订，年终终归入医院院档案室。十八、出、入入院制度1门诊或或急诊医师师按病情决决定病人住住院。门诊诊医师与住住院处、病病房联系，酌酌情安排病病人入院。病病人持住院院证到住院院处办理住住院手续。2. 病人人住

44、院应登登记联系人人姓名、住住址、电话话号码，入入院后，医医务人员要要主动、热热情地接待待并介绍住住院规则和和病房有关关制度。3. 危重重病人需立立即抢救者者，可直接接入院救治治或手术，同同时补办手手续。4. 住院院处建立病病房住院一一览表，负负责办理有有关住院手手续。5. 入院院病人病情情轻者，可可自己办理理住院手续续进入病房房。如病情情危重者，由由急诊或门门诊医师或或护士护送送至病房，并并详细交代代有关事宜宜。6. 主治治医师或负负责医师决决定病人出出院，并通通知病人，应应出具出院院后休息证证明和交代代出院后注注意事项，并并提前通知知住院处办办理出院手手续。病房房护理人员员应凭结账账单签发出

45、出院证，并并清点收回回病员住院院期间所用用医院的物物品。7. 病人人自动出院院者，应在在病历中记记载清楚，告告知病人家家属预后及及出现意外外医院慨不不负责。应应出院而不不愿出院者者，应通知知有关部门门接回或由由医院送回回。十九、知情情告知谈话话制度1、病人入入院或在实实施各种检检查、治疗疗、手术时时，医务人人员应本着着正确、真真实、准确确告知的原原则，以通通俗易懂的的语言将病病人的病情情、医疗措措施、医疗疗风险、医医疗费用等等告知病人人或其家属属，及时解解答其咨询询，但应避避免对患者者产生不利利后果。2、病人入入院时，接接待护士要要告知病人人住院须知知、注意事事项、应遵遵守的诊疗疗秩序和规规章

46、制度、责责任护士及及护理职责责。主管医医师要告知知病人目前前病情、初初步诊断，目目前需做哪哪些检查，可可采取的治治疗方案和和方法，拟拟实施方案案和方法的的评价及影影响病情转转归的因素素和注意事事项。3、治疗过过程中，应应常规报告告病人入院院后各项检检查结果，进进一步治疗疗方案、用用药情况、副副作用、注注意事项、病病情变化情情况等，并并将告知内内容记入病病历。4、改变治治疗方案时时，治疗过过程中需改改变治疗方方案、方法法，应及时时将更改的的原因、依依据告知病病人并征得得病人同意意。5、创伤性性诊断、治治疗前，要要将创伤操操作的名称称、方式、目目的、必要要性、风险险（并发症症、意外损损害后果）、风

47、风险的防范范、操作的的医师、时时间、要求求病人注意意配合的事事项等详细细告知病人人及家属，并并签署同意意书。6、特殊用用药、大型型检查、输输血前，要要告知病人人或家属其其目的、指指征、副作作用、费用用等情况，并并征得病人人或其家属属的同意后后方可进行行。7、病人出出院时，必必须告知病病人目前的的健康状况况，出院后后注意事项项、用药、饮饮食及复查查时间等。8、对无行行为能力及及限制行为为能力人及及特殊状况况下的病人人，住院时时要特别告告知，应告告知家属或或监护人，要要求他们做做好院护与与监护。明明了的语言言，注意说说话的方式式和态度，要要耐心、体体贴和关怀怀，态度亲亲切和蔼，语语言温和，避避免恶性